Psykosens anatomi: skisse til en subjektivitetsmodell

Transkript

1 Psykosens anatomi: skisse til en subjektivitetsmodell Vi mangler en prinsipiell debatt om psykoseforståelse og hva som gjør en slik forståelse legitim. Det er et spørsmål om psykologien og psykiatrien har noen holdbar forståelse av psykose og schizofreni i dag. Paul Møller 1

2 2 For å gjøre godt faglig arbeid i psykosefeltet er det en forutsetning å forstå ikke bare mennesket, men også kjernefenomenet - det spesifikt psykotiske - som utspiller seg i mennesket. Ingen av de to perspektivene er fullgode alene. Kjennskap til subjektiv psykopatologi ved psykose og schizofreni er et humanistisk imperativ og avgjørende for godt relasjonelt arbeid. For å trekke en parallell: Det er vel og bra å forstå hele mennesket som får en alvorlig infeksjon, men det hjelper lite hvis man ikke forstår selve infeksjonen også. Psykoseforståelse i dag Den kognitive (atferds-) modellen står i dag sterkt. Den er en god praktisk måte å hjelpe pasienten til å mestre sine symptomer og leve med sin sykdom, men den gir ingen tilfredsstillende forståelse av patogenesen. I Norge har de psykodynamiske modeller lang tradisjon som allmenn referanseramme overfor alle typer psykiske lidelser, også psykoser. Men det er primært som en generell forståelse av de allmenne krefter og sammenhenger i menneskelig motivasjon og atferd at denne modellen har sin berettigelse. Overfor mennesker med psykose har den derfor en annen og noe mer begrenset nytte fordi den ikke tilbyr en empirisk basert forståelse, verken av patogenesen eller av kjernefenomenet, det spesifikt psykotiske, særlig de såkalt bisarre fenomener ved schizofreni. Den mer klassiske psykoanalytiske tilnærming er praktisk talt ikke lenger i bruk ved de alvorlige psykotiske lidelser. Den tilbaketrukne terapeutiske stilen og fokus på tolkninger av det ubevisste er særdeles lite egnet ved psykotiske forstyrrelser av identitetsopplevelsen. Andre tilløp til psykoseforståelse finnes ikke i dag. Stress-sårbarhetsmodellen er ikke en forståelsesmodell i den aktuelle forstand, men en overordnet modell for samvirket mellom alle de biopsyko-sosiale faktorer som influerer på psykoseutviklingen. Kvalitativ klinisk forskning (Parnas et al., 1998; Moller & Husby, 2000) har gjenoppdaget klassisk europeisk kunnskap om deler av schizofreniens dypere vesen og kjennetegn (Blankenburg, 1971; Blankenburg, 2001; Urfer, 2001). Denne kunnskapen gir grunnlag for en sammenhengende og logisk forståelse av patogenesen ved psykose og schizofreni. Den er rikt omtalt i blant annet dansk (Parnas, 2000) og annen europeisk faglitteratur. Kunnskapen er imidlertid så å si ikke å finne i de norske læreverk for psykologer og psykiatere. Den mangelfulle opplæring av spesialister i Norge som naturlig følger av dette kan føre til sviktende forståelse og innlevelse overfor mennesker med schizofreni og psykose, og sannsynligvis også til svakere rekruttering og interesse for psykosefeltet. Konsekvensene kan også avleses i samfunnssektorer utenfor psykisk helsevern, for eksempel i kriminalomsorgen og i alminnelig folkeopplysning og rettsoppfatning. Når tragiske og fatale handlinger begås av mennesker i psykose, inneholder medienes omtale nesten aldri bidrag til en egentlig forståelse av hvordan et menneske kan handle slik (jfr. oppslag i VG nylig) (2008). Det henvises vanligvis bare til vanskelig oppvekst, alvorlig omsorgssvikt, traumatiserende krigsopplevelser og strafferettslig utilregnelighet. Behov for en utdypet psykoseforståelse Psykosefeltet er et gåtefullt felt hvor fagfolks synsing og omtrentlighet har hatt et foruroligende fotfeste i mange år. Forståelse, utredning, diagnostikk og behandling har forekommet i et urimelig antall vari-

3 anter. Den viktigste grunnen til at det har vært slik, er fraværet av en egentlig grunnforståelse som er allment kjent, empirisk dokumentert, forståelig, sammenhengende og akseptabel også for pasienten og pårørende og som fungerer innsiktsfremmende i samtale. God psykoseforståelse må gi mening også for hovedpersonen. Den vanlige måten å utlegge psykose og schizofreni på i dag, er en beskrivelse, ikke en forståelse. Jeg skal i korte trekk presentere en grunnforståelse av psykose og schizofreni som er rikt beskrevet i klassisk kontinental psykiatrisk litteratur gjennom mer enn 100 år - se Parnas & Handest (2003) - men som fortsatt er lite kjent i angelsaksisk og derfor norsk psykiatri i dag. Utgangspunktet for denne forståelsen er kjernen i den menneskelige eksistens, det menneskelige selvet. Dette selvbegrepet defineres og de basale elementene i schizofreni beskrives dernest som en forstyrrelse av selvet. Schizofreni betraktes derfor som en selvforstyrrelse, eller en grunnleggende identitetsforstyrrelse (Sass & Parnas, 2003). Det er ofte mange dører inn til viktige rom. Den grunnforståelsen av psykose som skal presenteres her, kan vi på samme måte nærme oss fra flere sider, og slik lettere få øye på de sentrale karakteristika på ulike bakgrunner. Dette er også langt på vei nødvendig, fordi det er et komplekst bilde som skal fremtre. Behovet for en utdypet psykoseforståelse blir tydelig på bakgrunn av følgende: Standard tilnærming svikter. Det er et velkjent og alvorlig faktum at behandling og andre tiltak i standard tilnærming til schizofreni oftest ikke fungerer særlig godt og at det oppstår uvanlig sterke relasjonshinder i det daglige kliniske arbeid. At relasjonen og kontakten er svak og skjør handler imidlertid oftest ikke om dårlig kjemi eller uvilje, men om noe fundamentalt som skjer med pasientens selvopplevelse, og som er ualminnelig lite egnet for verbalt uttrykk, og derfor vanskelig tilgjengelig i samtale. Uforståelige opplevelsesutsagn er karakteristiske. Pasienter med schizofreni og psykose uttrykker svært spesielle, uforståelige, paradoksale, eller såkalt bisarre opplevelser, men disse er like fullt karakteristiske for det schizofrene spektrum og er ytret på tilnærmet samme måte av pasienter så lenge vi kjenner til. Mange uforståelige, uklare eller rare opplevelser er ikke nødvendigvis av psykotisk karakter i seg selv, men snarere forutsetninger for psykose og uttrykk for en karakteristisk type primær fordreining av opplevelsens struktur, som kan inntreffe lenge før et eventuelt psykotisk stadium. Subjektivitet som opplevelsesfundament. Nyere fenomenologiske, eksistensfilosofiske og bevissthetsteoretiske innsikter fremhever subjektivitet som det dypeste i den alminnelige menneskelige natur, - det helt grunnleggende i vår eksistens og opplevelse (Christensen & Zahavi, 2003; Zahavi, 2003). Kunnskap om dette gir mening til det fenomenologiske selvbegrepet, og slik kunnskap kan utgjøre fundamentet i en forståelse av de forandringer som skjer hos mennesker med schizofreni. Autentisk interesse skaper relasjon. Det er en klinisk erfaring at en sterk autentisk interesse og positiv nysgjerrighet på pasientens opplevelse av mening eller meningstap og gåtefulle forestillinger leder oppmerksomheten mot karakteristiske ikke-psykotiske fenomener vel så mye som mot konvensjonelle symptomer. Å stille detaljerte spørs- 3

4 mål om disse, og hvordan det kan ha seg at pasienten virkelig opplever dette, viser seg å fremme kontakt og relasjon. Prodromet som innfallsport til forståelse. Det er overveiende sannsynlig at gåten schizofreni, nesten som et slags logisk prinsipp gjemmer sine hemmeligheter i de tidligste stadier. Prodromalfasen er med andre ord innfallsporten til forståelse av patogenese og psykopatologi i det schizofrene spektrum (Møller, 2008b), og forvarselfasens innhold bør derfor klargjøres best mulig. Den menneskelige kjerne her og nå Schizofreni benyttes som eksempel og bakteppe gjennom denne artikkelen. Det betyr ikke at det fenomenologiske selvbegrepet kun er anvendelig for mennesker med schizofreni, men at de karakteristiske opplevelsesendringene ved schizofreni er unike og informative, egnet til å vise hva som skjer når de mest basale forutsetninger for menneskelig opplevelse svekkes eller fordreies. Fordi disse basale fenomenene normalt er implisitte og tause, er det i opplevelsesendringene de blir tilgjengelige. Schizofreni byr så og si på en kopernikansk vending (Kopernikus, , fratok jorden status som sentrum i universet), ved at den beste forklaringsretningen kan vise seg ikke å gå fra normalitet til varianten schizofreni, men snarere motsatt vei, fra schizofreni til normalitet. For å si det veldig forenklet: Ved schizofreni svekkes noen av de elementer i vår psyke som utgjør selve fundamentet i harmonisk menneskelig bevissthet, opplevelse og eksistens. Uttrykket selvet kan i utgangspunktet betraktes som en samlebetegnelse på en rekke beslektede, til dels overlappende begreper, som bevissthet, ego, sjel, subjekt, person, moralsk instans osv. Det finnes angivelig rundt 25 ulikt definerte selvbegrep beskrevet i litteraturen (Strawson, 1999). Dette er å forvente, fordi det er selve kjernen eller essensen i den menneskelige psyke man på ulike vis har prøvd å gripe, en instans med sentral betydning for både natur-, human- og sosialvitenskapene. Fenomenologi er en filosofisk disiplin, en basisvitenskap som god psykologi og psykiatri ikke klarer seg uten. Det er derfor en ulykke at filosofi og psykiatri har skilt lag i blant annet Norge i etterkrigstiden, og at psykologien og psykiatrien i en viss grad synes å se på seg selv som selvtilstrekkelige vitenskaper. Det fenomenologiske selvet er i vid forstand naturligvis det samme menneskelige selvet som for eksempel selvpsykologien beskriver. Forskjellene fremtrer når vi spør hvilke aspekter ved dette selvet, det være seg statiske eller dynamiske, man velger å analysere og beskrive, og når vi spør hvilken teoretisk forankring man har. Er det selvets innhold, med andre ord det tematiske som er i fokus? Er det selvets infrastruktur, altså dets rammeverk og visningsmåter som er mest interessant? Eller er det prosessen, i betydningen dannelse eller kollaps av selvet som er sentralt i begrepet? Fordi fenomenologien og eksistenialismen har menneskets umiddelbare opplevelse av den ytre og indre tilværelsen i sentrum inntar denne fremstillingen en fenomenologisk-eksistensiell posisjon mer enn en psykologisk. Det medfører et sterkt fokus på her-og-nå-selvet, den nåværende øyeblikkelige opplevelsen av seg selv og verden, - mer enn på f.eks. utviklingsmessige, fasespesifikke forutsetninger for utvikling av et modent eller umodent selv. Den kan- 4

5 skje tydeligste måten å illustrere kontrasten på ligger i det fenomenologien kaller førstepersonperspektivet, selvopplevelsen som et uinnskrenket og absolutt rent subjektivt forekommende fenomen til forskjell fra en karakterisering av individets kjerne ved hjelp av teoretiske begreper og psykologiske instanser og nivåer, som i seg selv ikke er direkte opplevelsesmessig tilgjengelig for mennesket. I SUM ønsker vi å belyse det selvet, eller de sidene ved selvet, som representerer den rene, direkte, umiddelbare subjektive opplevelsen av seg selv og sin eksistens - her og nå samt hvilke mentale deltemaer og infrastrukturer som inngår i og former denne opplevelsen. Tre kilder til kunnskap om selvet På hvilke måter, og med hvilke kunnskapskilder, kan man studere og utforske selvet? Igjen, det er naturligvis mange, og som i all forskning må spørsmålet avgjøre metoden. Et overordnet poeng i vår sammenheng er at jo lenger bort fra opplevd virkelighet undersøkelsene av selvet foregår, jo lenger blir også veien tilbake til klinisk anvendelighet av vedkommende begrep. Et fenomenologisk selvbegrep tar derfor konsekvent utgangspunkt i menneskers egne rapporter om sin selvopplevelse. Til dette opplevelsesmessige råmaterialet trekkes relevante vitenskaper eller fagfelt inn for å systematisere innsiktene. Tre sentrale kilder til kunnskap om selvet skal meget kort nevnes, kilder som alle peker mot en og samme kjerne i det menneskelige selv: filosofi, bevissthetsforskning og nevrovitenskap, - og til slutt nevnes basalkliniske studier av prodromalfasen. Filosofien spør etter eksistensens kjerne, nevrovitenskapen spør hva bevissthet egentlig er, og kliniske dybdestudier har bedt pasienter beskrive hvordan selvopplevelsen forandres før psykosen bryter ut. Selvet på en filosofisk plattform Den eldste kilden til kunnskap om selvet er filosofien og dens flere tusenårige søken etter eksistensens grunnlag. I særlig grad har kontinental filosofi, med fenomenologi og eksistensfilosofi som hoveddisipliner, i nyere tid hatt menneskets opplevelses- og bevissthetsbetingelser som sitt hovedtema. Vår tids begreper på selvet og bevisstheten stammer fra René Descartes ( ) beskrivelser av det menneskelige subjekt som bestående av på samme tid ånd og materie (mind and body, res cogitans og res extensa,) som to gjensidig utelukkende grunndomener (Descartes, 1998). Han forsøker å føre bevis for at the natures of mind and body not only are different from one another, but even, in a manner of speaking, are contraries to one another. (s.54) På mange måter er dette fortsatt et av de største uløste vitenskapelige dilemmaer. Til tross for at kroppen er konkret og psyken/sjelen abstrakt, ser vi i dag likevel kropp og sjel snarere som uatskillelige enn som motsetninger. To hundre år etter Descartes, men fortsatt ett hundre år før Kohut ( ) grunnla selvpsykologien, skrev Søren Kierkegaard ( ) at den største trussel et menneske kan oppleve, er det å miste seg selv (Kierkegaard, 1849). Han forklarte det menneskelige selvet som et forhold som forholder seg til seg selv. Altså et forhold, nemlig den psykofysiske enhet mellom kropp og sinn, som forholder seg til seg selv, dvs. til forholdet. Dette tilsvarer enkelt sagt den løpende indre dialog med 5

6 oss selv, om oss selv (altså vår kropp og sinn) når vi erindrer eller planlegger, bekymrer, gleder eller beveger oss, får en innskytelse eller en lyst osv. I dag vil fagmiljøene kalle det som Kierkegaard beskrev for selvbevissthet, kjernen i menneskelig liv, det å ha en bevissthet om sin egen eksistens (Thielst, 1996). Selvbevissthet må ikke forveksles med de kvalitativt annerledes og høyere mentale funksjoner som selvrefleksivitet, mentalisering, observerende ego, mindfulness osv. Selvbevissthet er mer å betrakte som en forutsetning for de nevnte funksjoner. En må først kjenne at en er seg selv, levende og tilstede, før en kan observere, overveie og reflektere over tankers og følelsers innhold. Selvet og selvbevissthet er derfor i denne rammen uunnværlige begreper for å forstå, ikke bare beskrive, schizofreni og prodromet som for all menneskelig opplevelse. Poenget her er at de fenomenologiske termene selvet og selvbevisstheten i stor grad hviler direkte på fenomenet subjektivitet. Filosofiens egen essens er selvrefleksjon. Evnen til å reflektere over og vurdere våre egne tanker, følelser, sansninger og handlinger gjør oss antakelig enestående blant skapningene. Og denne selvrefleksive evne hviler altså nettopp på selvbevissthet, som igjen er avhengig av subjektiviteten. Subjektivitet er følgelig fra filosofisk vinkel en av de viktigste, spesifikt menneskelige kvaliteter - konstituerende for all naturlig menneskelig opplevelse. Selvet på en bevissthetsteoretisk plattform En yngre kilde til kunnskap om selvet er den nyere bevissthetsforskning og nevrovitenskap, som i økende grad anerkjenner det subjektive perspektiv (opplevelsen) som helt nødvendig for bredest mulig å forstå hva menneskelig bevissthet er (Christensen & Zahavi, 2003). Forståelse av psykotisk bevissthet knytter an til allmenn bevissthetsteori. Jeg skal bare så vidt berøre det såkalte bevissthetsproblemet: hvordan kan rent biologiske, fysiske, nevrofysiologiske prosesser gi opphav til totalt abstrakt, psykisk bevissthet? Dette utgjør en av de helt store tilbakevendende utfordringer for vitenskapen (Crick & Koch, 1995) og er også en variant av Descartes gamle dilemma. Bevissthetsforskning og nevrovitenskap har sammen med eksistensfilosofi, fenomenologi og andre disipliner etter mange år igjen satt subjektivitet på den vitenskapelige dagsorden. De som følger godt med på feltet, sier at også behaviorister nå erkjenner at subjektivitet må være en del av en tilfredsstillende bevissthetsteori. Dette er med andre ord blitt en sentral bevissthetsteoretisk tese i det 21. århundre (Christensen & Zahavi, 2003). En kort argumentasjonsrekke for betydningen av subjektivitet kunne se slik ut: Bevissthet finnes ikke i ren form, som sådan, isolert, i seg selv, men må alltid være en bevissthet om noe, rettet mot noe. Vi sier at bevisstheten er intensjonal, den har en rettethet, og denne rettetheten bæres av opplevelsene. Summen av alle våre opplevelser på ethvert tidspunkt = (målrettet) bevissthet. Sagt på en annen måte, opplevelser er det vår bevissthet består av. Bevisstheten er operativ kun i kraft av opplevelsene, som i sin tur hviler fullt og helt i det subjektive domene. Bevissthet er her ikke ment å bety det å være våken eller ved bevissthet, altså motsatsen til å være bevisstløs, men det å være seg selv og sin egen eksistens bevisst. 6

7 Selvet på en fenomenologisk-psykiatrisk plattform Endelig er også systematiske basalkliniske studier særlig av de tidlige faser i schizofreniutviklingen, altså prodromalfasen med forankring i kontinental fenomenologisk psykiatri de siste 100 år, en avgjørende empirisk kilde til kunnskap om den menneskelige kjerne. Slike kliniske studier gir i dag et godt empirisk grunnlag for å forstå schizofreni og relaterte lidelser (spektrumtilstandene) som fundamentale selvforstyrrelser, dvs forstyrrelser i de grunnleggende forutsetninger for identitets- og selvopplevelse. Hva er da subjektivitet i praksis, hvor kommer den fra, og hvordan kommer den klinisk til syne? Svært forenklet kan vi forestille oss subjektiviteten bygget opp gjennom menneskets livslange, kontinuerlige interaksjon med dets sosiale og fysiske omverden. Titusenvis av ganger ser vi et tre, kjenner vi en begeistring, minnes vi en hendelse, relaterer vi med blikk, ord og på andre måter til familie og venner osv. Visse nevronpopulasjoner kan antas å sørge for at slike opplevelser gradvis manifesterer seg som mine opplevelser. Slik blir menneskets kropp og psyke etter hvert mettet og gjennomvevd med det som engelskspråklig litteratur kaller selfhood eller ipseity, et dårlig norsk uttrykk kunne være selvhet. Selvheten gjør at mennesket: - føler at det har en kjerne (basic self, minimal self) - føler seg som seg selv (self-presence, self-awareness) - føler seg tilstede, i seg selv og i omverdenen (primary presence) - føler at det eier sine opplevelser og handlinger (ipseity, automatic mineness). - opplever en jevn og uhindret bevissthetsstrøm (stream of consciousness) Disse aspektene ved selvhet og subjektivitet er igjen forutsetninger for neste, aggregerte nivå av selvopplevelse: - opplevd vitalitet og vital kontakt medomgivelsene og virkeligheten;samt opplevelsen av å være menneskelig (vital connectedness). - automatisk og uproblematisk forståelse av tilværelsens uendelig mange selvfølgeligheter (common sense) Om opplevelser kan vi derfor generelt si: Enhver harmonisk opplevelse består av to komponenter som er fullkomment innvevd i hverandre: Først et innhold, et tema, for eksempel en aktuell tanke eller følelse. Dernest en struktur, en måte, eller en visningsmodus, som dette aktuelle temaet (tanken, følelsen) manifesterer seg på for meg, nemlig som min. Vår alminnelige følelse av intakt subjektivitet er en selvfølgelighet som vi tar for gitt, vi sier at den er prerefleksiv, taus, ikke-bevisst. Dersom opplevelsenes subjektivitet blir svekket eller deformert (av grunner vi fortsatt ikke kjenner), rammes nettopp selvheten og alle opplevelsesdomenene nevnt ovenfor. Konsekvensene kan oppleves som det å miste seg selv, - et av de vanligste utsagn fra pasienter i prodromalfasen. I SUM ser vi altså at 1) eksistensfilosofi, 2) nyere bevissthetsforskning og 3) klinisk psykiatrisk (schizofreni)forskning sammen fremhever at subjektiviteten er en grunnstein i den menneskelige eksistens. De to førstnevnte diskuterer fenomenet som normalforekomst, sistnevnte beskriver opplevelseskonsekvenser av svekkelse, tap eller deformering av subjektiviteten. 7

8 Subjektivitetens kliniske ytringer I klinisk praksis har mange pasienter fortalt om prodromalfasens hovedtema som en fundamental og vedvarende følelse av fremmedhet, uvirkelighet og perpleksitet (meningsfragmentering). En bred fenomenologisk vitenskapelig litteratur, i hovedsak kontinental, bekrefter dette. For pasientene føles det som om mentale og fysiske hendelser mister sin ekthet, livaktighet, umiddelbarhet og harmoni. Opplevelsenes integritet og forståelighet svekkes ved at komponenten selvhet ikke lenger gjennomsyrer hele mennesket. Subjektiviteten er kompromittert. Også andre vitenskaper, kunst og kultur, har gjennom mer enn 150 år sitert og skildret mennesker med schizofreni. På en slående konsistent måte er det demonstrert at nettopp den basale selvopplevelsen ofte er sterkt og vedvarende forstyrret ved denne lidelsen (Sass, 1992). Det er også viktig å merke seg at denne særegne forstyrrelsen av bevissthetens konfigurasjon ikke er en simpel uttynning av konvensjonelle psykosefenomener (attenuated psychosis). Den er snarere en svært tidlig, ikke-psykotisk premiss for en eventuell seinere full psykoseutvikling. Dersom bevissheten (strømmen av opplevelser) begynner å miste sin subjektivitet altså sin sterke tilknytning til vår kjerne som subjekt, sin tilknytning til bevissthetens tyngdepunkt - vil opplevelsene først begynne å fremstå som underlige og litt uvirkelige ( det er som om beina ikke er mine, tingene ikke lenger de samme, umulig å kjenne igjen ), eventuelt som direkte fremmede og forvirrende ( tilværelsen er snudd på hodet, alt virker nytt og annerledes ), slik at betydninger som ellers er fullstendig åpenbare nå blir uklare ( det jeg har mistet er på en måte så smått og trivielt at ethvert barn har det ). Det som sees, høres, tenkes eller føles er ikke nødvendigvis endret i sin ytre fremtoning eller innhold ( det er som om jeg har vært her tusen ganger før, likevel er alt nytt ), men oppleves like fullt markant annerledes fordi det kjennes løsrevet og derfor på et vis også uten klar betydning og relevans for den som opplever det ( jeg liksom betrakter min egen sansning, og lever den ikke direkte ). I den videre utvikling kan opplevelsene virke fragmenterte, fordreide, uekte, uautentiske, usannsynlige ( alt er blitt til ingenting ). Over tid vil nemlig den primære uvirkeligheten og forvirringen gradvis devitalisere det opplevde ytterligere, og den indre og ytre verden får et mer manifest fordreid preg ( det har skjedd noe som gjør at jeg ikke forstår noen ting ). I et ytterligere tidsforløp vil en selv og verden virke direkte livløs ( jeg eksisterer nesten ikke, alt virker kunstig og usannsynlig ), og med nesten tapt forståelighet og mening ( forstår ingen ting, alt er blitt meningsløst og uforklarlig ). En tilværelse som oppleves endimensjonal, oppstykket og anonym vil naturligvis også føles inhuman (noe inni meg har blitt umenneskelig). I et komplett psykoseforløp vil til slutt opplevelsene kunne fortone seg som totalt kaotiske, det skjer en full oppløsning, apokalypse ( kroppen henger ikke sammen, hodet og armene er bare satt på ). Hele tilværelsen en selv og ens omverden har dermed gått fra gåte (prodrom) til kaos (fulminant psykose). Sitatene i ovenstående avsnitt er med få unntak hentet fra forfatterens kvalitative doktoravhandling om prodromalfasen (Møller, 2000). Her er et eksempel på hvordan såkalt bisarre symptomer ved schizofreni kan forstås i en subjektivitetsmodell. Influensfe- 8

9 nomenet innebærer forestillinger og overbevisninger om at tanker, følelser, sansninger eller bevegelser styres og kontrolleres av noe utenfor en selv. Fenomenet er velbeskrevet og ansett som et kjernesymptom ved schizofreni, men det finnes fortsatt ingen allment akseptert måte å forstå hvordan en så umulig overbevisning kan oppstå, og hvorfor den oppstår relativt hyppig og ensartet ved noen typer psykotiske lidelser, men sjelden ved andre. Dersom subjektivitet knyttet til bevissthetsstrøm og tankeprosess svekkes, vil tankene litt etter litt oppleves som uvanlige, rare og uvirkelige, på en subtil måte. Tankeinnholdet vil virke litt ukjent, fjernt og upersonlig (tankeipseitet), som om de ikke er mine. Pasienten blir opptatt av å registrere og følge med på det forvirrende som skjer på det indre plan og blir innesluttet og virker fjern. Dersom dette vedvarer og intensiveres, melder det seg snart en sterk undring hos pasienten over hvorfor tankene hans er så annerledes, både i innhold og forløp. Det kan dessuten hende at helt fremmede, uventede tanker plutselig begynner å komme inn og forstyrre den pågående tenkning (interferens), eller at tankene begynner å gå både fortere enn vanlig (tankepress), og dessuten litt usammenhengende og hakkete (tankeblokk), så det hele tidvis blir litt kaotisk. Til alt overmål får kanskje tanken også av og til et blaff av akustisk kvalitet (perseptualisering), slik at det forekommer både stille tanker og tanker med lyd side om side, eller det kan føles som om tankene samler seg på den ene siden av hjernen (spatialisering). Hvis slike endringer øker stabilt og gradvis over måneder og år, blir pasienten naturligvis i alvorlig tvil om det er han som tenker tankene, eller om det er hans tanker i det hele tatt, selv om han erkjenner at de tenkes i hans hode. Menneskets sterke instinktive søken etter forståelse og mening i alt vi erfarer medfører at mange pasienter stiller seg det samme logiske spørsmålet: Siden disse tankene nå har et for meg helt ukjent innhold, og de tenkes i mitt hode men nesten uten min styring og kontroll, og det virker som om det popper opp nye og ukjente tanker, noen av dem også med lyd - kan det da være at noen eller noe faktisk styrer min tenkning eller putter tanker inn i mitt hode? Over 100 års klinisk erfaring har vist oss at nettopp denne forklaringen (feilattribusjon) blir den gjeldende for svært mange pasienter. Vi ser tydelig av det ovenstående at det er attribueringen som har psykosekvalitet, ikke de tilgrunnliggende fordreiningene av subjektivitet. Den prepsykotiske transformasjonen av tanker som er beskrevet ovenfor, kan også gjelde følelser, sansning, kroppbevissthet og allmenn forståelse (common sense), og tar ulike retninger hos ulike mennesker. Hos noen fører subjektivitetsendringene for eksempel til at lyden på tankene øker så mye at pasienten etter hvert lurer på om andre også kan høre tankene, og hvis han blir overbevist om dette dreier det seg om psykosefenomenet tankekringkasting. Andre former for sansefordreininger kan medføre at pasienten kommer inn i en grandios, selvhenførende eller paranoid tolkning av sin situasjon. Subjektivitetsendringer i kroppsbevissthet kan gi en opplevelse av at de to armene har byttet plass, at hodet ikke sitter skikkelig fast på kroppen, at det ene beinet tilhører en annen, eller lignende. De biologisk forankrede endringene av bevissthetens prosesser vil alltid bli tolket av pasienten, og det er denne meningsforståelse vi i samtale med pasienten må få 9

10 10 tak i, for derfra å bidra til alternativ forståelse (reattribusjon) av verden og seg selv. Norsk autobiografi om prodromalfasen I boka I morgen var jeg alltid en løve skriver Arnhild Lauveng, i dag praktiserende psykolog, om sitt eget liv gjennom mer enn 10 år med en schizofrenidiagnose (Lauveng, 2005). Bokens første kapittel er en svært interessant og unik autobiografisk redegjørelse for nettopp prodromalfasen, en utpreget sjeldenhet i skjønnlitteraturen. Først skriver hun om en uspesifikk del av fasen (s.18) for på de videre sider å beskrive langt mer karakteristiske sider ved prodromet: Det jeg i ettertid tenker på som det tydeligste varselsignalet, var at identiteten min, tryggheten på at jeg var et jeg, begynte å smuldre opp (s.19). Så illustrerer hun denne opplevelsen detaljert over de kommende sidene med en rekke sentrale spørsmål og refleksjoner: Er jeg et jeg? Finnes jeg egentlig? Jeg er redd for ikke å være til. Hvem styrer tankene og handlingene mine? Jeg er redd for at tankene ikke er mine egne. Er jeg egentlig i live? I dagboka si erstattet hun jeg med hun. Med andre ord svekkes førstepersonperspektivet, etter hvert blir det så og si borte, og hun spør seg: Er hun fortsatt meg? Det kan hun ikke være, fordi hun er trist, men jeg er jo ingenting. En kveld gav jeg helt opp og erstattet alle jeg med en x, for ukjent. Jeg følte at jeg hadde opphørt å eksistere. Det innledende kapittelet i denne boka overgår det meste som finnes av fagstoff om prodromalfasen ved schizofreni. På grunn av subjektivitetens forankring i dype og tause lag av bevisstheten byr det på utfordringer å arbeide klinisk med subjektivitet. Fenomenene kan ha en flytende, flyktig og skiftende karakter som kompliserer pasientenes verbalisering av endringene. Å få fram slike opplevelser i samtale med pasienter krever derfor kunnskap, erfaring og tid. Lukkede strukturerte spørsmål fører sjelden fram. Disse fenomenenes karakter medfører derfor tidvis et reliabilitetsproblem i forskning; forekommer fenomenet, eller ikke? slik som illustrert ved dette sitatet: Jeg får igjen og igjen denne flytende følelsen av at det bare er jeg og det jeg kan se som eksisterer (=solipsisme), - men nesten umiddelbart skjønner jeg at det er nonsense. De vanskelige utfordringene med klinisk (og forskningsmessig) tilgang til disse subjektive fenomenene veies imidlertid delvis opp gjennom deres direkte og nyttige forankring i selvopplevelse, selvforståelse og innsikt. EASE en ny sjekkliste for subjektiv psykopatologi For å avhjelpe utfordringene er det utviklet et instrument, EASE Examination of Anomalous Self-Experience, en symptomsjekkliste over subjektiv patologi i dette spekteret (Parnas et al., 2005). Spekteret spenner over prodromalfasen, schizotypi, schizofreniene og de schizofreniforme og schizoaffektive lidelser. Skalaen har sitt empiriske utgangspunkt i særlig to nyere dybdeundersøkelser av det initiale prodromet (Parnas et al., 1998; Moller & Husby, 2000), samt den tyske Basic Symptom-tradisjonen (Gross, 1989). Manualen presenterer fem hoveddomener av selvforstyrrelser, som alle er velkjente enheter i kontinental fenomenologi. Her er subjektiv psykopatologi satt systematisk inn i et etablert og overordnet humanvitenskapelig rammeverk. Et forhold ved EASE det er vesentlig å være oppmerksom på når man tar den i bruk

11 klinisk, er den uunngåelige, naturlige overlappingen mellom fenomenene. Dette kan forvirre, men opplevelsene er ikke mulig å avgrense tydelig fra hverandre slik den detaljerte inndelingen kan synes å innebære, men inndelingen er likevel nyttig didaktisk, for å berike skalaens deskriptive egenskaper, og for lettere å kunne skille mindre fra mer karakteristiske anomalier. EASE-manualen inneholder generelle retningslinjer for intervjuet, detaljerte definisjoner og utfyllende beskrivelser av hvert fenomen og et utvalg pasientsitater som illustrerer forstyrret selvopplevelse. I appendix finnes graderingsveileder for skåringer, en praktisk oppstilling av alle symptomene til hjelp under intervjuet, og en liste som viser overlappingen mellom EASE og den beslektede tyske skalaen BSABS (Gross et al., 1987). Skalaen er enten oversatt, eller under oversettelse, fra engelsk til 6 språk: tysk, fransk, spansk, italiensk, portugisisk og nederlandsk. Her hjemme er første utkast til norsk oversettelse av manualen klar, og det er utviklet en norskspråklig strukturert intervjuguide (Møller, 2008a). Et doktorgradsprosjekt ved Sykehuset Innlandet (overlege, stipentiat Elisabeth Haug) benytter nå EASE på alle nye tilfeller av psykoselidelse (bipolar og schizofreni) for bl.a. å undersøke den relative forekomst av selvforstyrrelser (Haug et al., 2008). Avslutning Det er av stor betydning for både pasienten, familien og terapeuten å forstå selve det psykotiske materialet man lever og arbeider med. Den kognitive modellen for schizofreni er veldokumentert på mestrings- og behandlingssiden, men har etter min vurdering klare mangler i forståelsen av fenomenene. Det er for eksempel en fare for å forveksle livshendelsers betydning for symptomenes genese med betydningen for symptomenes tematiske innhold. Hendelser i pasientens liv vil alltid farge innholdet i hallusinasjoner og forestillinger, men det er ikke dermed gitt at disse hendelser forårsaker symptomene. Vi må huske at de fleste mennesker som opplever traumer og overgrep blir aldri psykotiske. At en eller flere sårbarheter forklarer dette skillet, besvarer ikke spørsmålet om hva denne sårbarheten egentlig består i. En psykoseforståelse kan dermed være tilsynelatende, og egentlig mest en beskrivelse, på et narrativt nivå, basert på antatte årsakssammenhenger mellom livshendelser og symptomer. Dette blir ikke en grunnleggende patogenetisk forståelse. Bruken av selve ordet forståelse synes dessuten i den kognitive tradisjon ofte å trekke mer i retning av forståelig, en slags innlevelse av typen det forstår jeg godt, mer enn en forståelse av trinnene i en mental patogenetisk prosess. Likevel er subjektivitetsmodellen kompatibel med både de kognitive og de psykodynamiske modellene, og bør supplere disse. Modellen er godt egnet for både den terapeutiske og den pedagogiske samtale ved at den kan deles, og den oppleves som gyldig og nyttig for alle parter. Ved Utredningsenhet for psykose ved Sykehuset Buskerud har modellen vært integrert i hele enhetens program siden 2002 (Falck-Pedersen, 2007; Møller, 2005). Programmet har vært systematisk evaluert siste 1.5 år av pasientene, hovedsakelig med nyoppstått schizofreni og bipolar psykose, og deres familier (Møller et al., 2007). På en skala fra 1-5 viser foreløpige analyser 11

12 12 at en stor overvekt av pasientene bedømte programmet som tilfredsstillende i stor (4) eller svært stor (5) grad. Dette er oppmuntrende respons fra en pasientgruppe som alt for sjelden kommer til orde. Denne artkkelen ble trykket i Impuls Fotograf: Torgeir Moberget Referanser: (2008) Følelsene settes til side. Verdens Gang : side 17 Blankenburg, W. (1971). Die Verlust der Natürlichen Selbstverständlichkeit: Ein Beitrag zur Psychopathologie Symptomarmer Schizophrenien. Stuttgart : Ferdinand Enke Verlag. Blankenburg, W. (2001). First steps toward a psychopathology of common sense. Philosophy, Psychiatry and Psychology, 8 (4), Christensen, G. & Zahavi, D. (2003). Subjektivtet og naturalisering: En introduktion. In Subjektivitet og videnskab. Bevidsthetsforskning i det 21. århundre (pp. 5-12). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag. Crick, F. & Koch, C. (1995). Why neuroscience may be able to explain consciousness. Scientific American, 273, Descartes, R. (1998). Discourse on Method and Meditations on First Philosophy. Translated by Cress, D.A. Originally published in 1637 and 1641 resp. (4 ed.) Indianapolis/Cambridge: Hackett Publishing Company. Falck-Pedersen, T. (2007). Buskerud-modellen for psykoseutredning: Selvopplevelse og selvforståelse i sentrum. Artikkel basert på intervju med Paul Møller og Aina Jansen. Medisinsk Informasjon.Kunnskapsbasert helsefaglig oppdatering, 21, Gross, G. (1989). The basic symptoms of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 155, Gross, G., Huber, G., Klosterkotter, J., & Linz, M. (1987). BSABS Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen. Heidelberg: Spriniger Verlag. Haug, E., Møller, P., Melle, I., Lien, L., & Andreassen, O. (2008). Can assessment of self-experience improve the diagnostic process in first episode psychosis? PhD protocol. A project within the TOP (Thematic Organized Psychosis) research group (Forskningsgruppe Helse SørØst), supported by the Network for EarlyStage Psychosis Research (Helse SørØst Kjernekompetansemiljø). Kierkegaard, S. (1849). Sygdommen til Døden: en christelig psychologisk Udvikling til Opbyggelse og Opvækkelse. København: Reitzel. Lauveng, A. (2005). I morgen var jeg alltid en løve. Oslo: Cappelen. Møller, P. (2000). The phenomenology of the initial prodrome and untreated psychosis in first-episode schizophrenia. An exploratory naturalistic case study. Department of Psychiatry, Ullevå University Hospital and Deparment Group of Psychiatry, University of Oslo, Oslo. Møller, P. (2005). Schizofreni og selvet - eksistensielle perspektiver på forståelse og utredning. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening, 125, Møller, P. (2008a). EASE - Norsk intervjuguide for undersøkelse av forstyrret selvopplevelse ved schizofreni og relaterte lidelser. Upublisert arbeide, tilgjengelig fra forfatteren. Møller, P. (2008b). Prodromalfasen - innfallsporten til forebygging og psykopatologisk forståelse. In B.R.Rund (Ed.), Schizofreni (3 ed., pp ). Stavanger: Hertervig forlag / Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning. Moller, P. & Husby, R. (2000). The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior. Schizophrenia Bulletin, 26, Møller, P., Lindaas, M., & Mjøsund, N. H. (2007). Opplevd kvalitet ved psykoseutredning. Systematisk evaluering av fenomenologisk orientert utredning ved Utredningsenhet for psykose, Sykehuset Buskerud. Prosjektbeskrivelse tilgjengelig fra forfatterne. Parnas, J. (2000). Det skizofrene spektrum. In R.Hemmingsen, J. Parnas, A. Gjerris, N. Reisby, & P. Kragh-Sørensen (Eds.), Klinisk psykiatri (2 ed., pp ). København: Munksgaard. Parnas, J. & Handest, P. (2003). Phenomenology of anomalous self-experience in early schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 44, Parnas, J., Jansson, L., Sass, L. A., & Handest, P. (1998). Self-experience in the prodromal phases of schizophrenia: A pilot study of first admissions. Neurology, Psychiatry and Brain Research, 6, Parnas, J., Moller, P., Kircher, T., Thalbitzer, J., Jansson, L., Handest, P. et al. (2005). EASE: Examination of Anomalous Self-Experience. Psychopathology, 38, Sass, L. A. & Parnas, J. (2003). Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophrenia Bulletin, 29, Sass, L. A. (1992). Madness and modernism : insanity in the light of modern art, literature, and thought. New York: BasicBooks. Strawson, G. (1999). The Self and the SESMET. Journal of Consciousness Studies, 6, Thielst, P. (1996). Livet forstås baklæns, men må leves forlæns : historien om Søren Kierkegaard. København: Gyldendal. Urfer, A. (2001). Phenomenology and psychopathology of schizophrenia: the views of Eugene Minkowski. Philosophy, Psychiatry and Psychology 8 (4), Ref Type: Journal (Full) Zahavi, D. (2003). Første-persons perspektivets betydning. In Fænomenologi (pp ). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag.