Samhandlingspasienten endrer helhetlige forløp fastlegens rolle? J. Kolnes Spesialrådgiver Helse Bergen.

Transkript

1 Samhandlingspasienten endrer helhetlige forløp fastlegens rolle? J. Kolnes Spesialrådgiver Helse Bergen.

2 Pasientopplevelsen av samhandling i dag

3 Oppgavene som skal løses i fellesskap: I en generisk modell bør det omfatte: Forebygging Helseopplæring Diagnose Prognostisering Behandling Rehabilitering Oppfølgning

4 Grunnleggende tenkning : Kommunens helse og omsorgstjeneste Pårørende Samhandlingspasientens sykdom Pasient Allmennlege Foretak

5 Målsetting: Den selvgående pasient Autonom Egenmonitorering Bemyndiget til egen behandling Bor i sitt eget hjem Høyt faglig nivå Faggruppene støtter og kvalitetssikrer

6 Horisontal integrasjon bedres vanligvis ved hjelp av forløpsanalyser: Hjem Kommune Sykehus Kommune Hjem? Mottak Endoskopi Intensiv Sengepost Klin.us Blodpr. Rtg

7 Hvordan ser det helhetlige forløpet ut?

8 Dagene kom og dagene gikk ikke visste jeg at det var selve livet (Ordtak)

9 Ny visualisering av helhetlige forløp Den gode dagen Pasientforløp

10 De ulike ansvarsområdene: Den kommunale sfære: Bolig Sosialt nettverk Meningsfylt aktivitet Forebygging Rehabilitering Oppfølgning Den gode dagen Sykehussfæren: Diagnostisering Behandling Rehabilitering Oppfølgning Pasientforløp Allmennlegen: Observasjon Symptomavklaring Forebygging Diagnostisering

11 Hvordan bruke dette redskapet når det gjelder: Definere mengden av pasienter Fordele oppgaver konkret mellom kommune, foretak og fastlege

12 Eksempel på mulig arbeidsfordeling - psykiatri Den kommunale sfære: Botrening Sosiale aktiviteter Sysselsettingstiltak Sykehussfæren: Epidemiologisk kartlegging Tung psykiatri Opplæring Veiledning Den gode dagen Pasientforløp Allmennlegen: Allmenn psykiatri

13 Ventelister

14 Ventelister

15 Gangen i arbeidsfordelingen Epidemiologisk kartlegging Kartlegging av egen kapasitet Konsultasjoner Dagbehandling Døgnbehandling Møte mellom foretak, kommune og allmennpraktiserende leger Enighet om sykdomsforekomst Oversikt over kapasitet tilgjengelig Ønsket/ideell kapasitet Prioritering og fordeling av oppgaver Fortløpende dialog Stemmer kart og terreng? Opplæringsbehov? Omfordelinger?

16 Epidemiologisk kartlegging (1) Forekomst - studie fra Finland (%) (livstidsprevalens) gir for en standard kommune X antall personer med diagnosen Innsidens 15 pers/ utgjør for kommune på Schizofreni 1.0 % 100 personer 15 pers/ nysyk person per mnd Psykotiske lidelser (inklusiv schizofreni og Bipolar affektiv) Psykotiske lidelser (eksklusiv schizofreni og Bipolar affektiv) Spiseforstyrrelser (anorexia og bulimi) 3.5 % 350 personer 1.4 % 140 personer Norske studier basert på spørreskjema - punktforekomst (%), gir for Sveio kommune, X antall personer med diagnosen livstidsprevalens fra samme undersøkelse (%) gir for Sveio kommune X antall personer med diagnosen 4.0 % 400 personer 10 % 1000 personer Demens Ca 20 % av befolkningen over 60 år vil øke til 35 % innen 2050 Forekomsten av demens er 5.4 % ved 60 år Alzheimers utgjør halvparten av alle demenstilfellene

17 Epidemiologisk kartlegging (2) LIDELSE Oslo studien (12 mnd prevalens) oppgitt i % gir i en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Folkehelseinstituttets tvillingstudie (livstidsprevalens) oppgitt i % gir en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Oslo studien (livstidsprevalens) oppgitt i % gir en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Angstlidelser Spesifikk fobi pers 18.6 % 1860 personer 14.4 % 1440 personer % Sosial fobi 7.9 % 790 pers 4.0 % 400 personer 13.7 % 1370personer Agorafobi (uten panikk) 3.1 % 310pers 4.8 % 480personer 6.1 % 610 personer

18 Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Lett: Tvangslidelser Angst

19 Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Lett: Tvangslidelser Angst Foretakets kapasitet Kommunenes kapasitet

20 Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Foretakets kapasitet Hvordan dekke kapasitetsgapet? Lett: Tvangslidelser Angst Kommunenes kapasitet= 70% av totalt antall konsultasjoner = kons (Landsgjennomsnitt)= til psykiatri

21 Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Foretakets kapasitet Bygge alternative tilbud: Opplæring Veiledning Grupper Kommunenes kapasitet Lett: Tvangslidelser Angst

22 Hvordan øke pasientens egen mestring?

23 Kronikerforløp: Den gode dagen Pasientforløp

24 Den nye forløpsmodellen - sett fra et annet perspektiv: Gode dager Dårlige dager Egenmonitorering av: Diabetes Kols Astma Stemningslidelse Hypertensjon Tromboemboli Hjertesvikt

25 Ansvarsfordeling: Helseforetaksansvar Kommunalt ansvar Gode dager Dårlige dager Pasientens ansvar Helseforetaksansvar Allmennlegens ansvar

26 En ny funksjon for den kompetente pasienten Gode dager Dårlige dager Statistisk prosesskontroll kan gi pasienten et nytt beslutningsgrunnlag: Eksempel Astma med måling av FEV

27 Hva skjer hvis vi får signifikant avvik:??? Gode dager Dårlige dager???

28 Da legges det inn et sykehusforløp:??? Gode dager Dårlige dager???

29 Oppsummert Tenk nytt om Samarbeidsrelasjonen med kommuner og foretak Plangrunnlag Pasienten fra belastning til ressurs Vær konkret learning by doing