Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune

Transkript

1 Prosjekt Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år del Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune STFK Kommunesektorens organisasjon Rapport Vibeke Olufsen

2

3 Forord Denne rapporten beskriver resultatene fra delprosjekt II i prosjektet Tilgjengelig skolehelsetjeneste i Sør- Trøndelag. Det første delprosjektet var en kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i fylket og viste at kommunene på administrativt og politisk nivå ikke hadde tilstrekkelig opplysninger om skolehelsetjenesten til å kunne styre tjenesten på en optimal måte. Kartleggingen viste også at det var uavklarte ledelsesstrukturer mellom fagansvarlig for skolehelsetjenesten 1 og øvrig ledelse. Dette kan i verste fall påvirke praksisfeltet slik at barn og unge i skolehelsetjenesten 6-20 år ikke får en faglig forsvarlig tjeneste i henhold til de myndighetskravene i gjeldende lov 2 og forskrift 3, samt føringer gitt i Nasjonale faglige retningslinjer. Delprosjekt II beskriver bruken av 4 indikatorer som kan gi nødvendig styringsinformasjon om tjenesten både for tjenesten selv og for det administrative og politiske nivået i kommunen. Det elektroniske journalsystemet som pilotkommunene bruker gir dessverre i liten grad mulighet for å hente inn nødvendige data om volum og kvalitet på tjenestene. Registrering av de forskjellige variablene i indikatorene gir et godt grunnlag for å kunne vurdere ressursbruk og måloppnåelse, men det er tidkrevende arbeid når dataene ikke kan hentes inn automatisk. På tross av dette vil deltakerne fra begge pilotkommunene anbefale andre kommuner å ta indikatorene i bruk. Helsestasjon og skolehelsetjenesten er et viktig tjenestetilbud rettet mot barn og unge, og er i dag et viktig satsingsområde for regjeringen. 4 For å kunne forvalte og utvikle gode helsefremmende og forebyggende helsetjenester kommunalt, må både lokale og nasjonale helsemyndigheter ha kunnskap om en rekke forhold. For å kunne styre en tjeneste forsvarlig trengs kunnskap for å planlegge, dimensjonere, evaluere og korrigere tjenesten. Prosjektet viser at registreringen kan gi svært nyttig informasjon, men at det fortsatt er viktig å videreutvikle indikatorsettet. Det bør være et krav til leverandørene av elektronisk pasientjournal til helsestasjon at det bygges opp på en slik måte at datauthenting kan gjøres med få tastetrykk. Forbedringer av KOSTRA kan også være viktig for å sikre at data er sammenlignbare mellom kommuner. Det pågår i dag et nasjonalt arbeid i Helsedirektoratet etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utvikle indikatorer for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Vi håper at arbeidet som er gjort i Sør- Trøndelag kan være et viktig bidrag også inn i det nasjonale arbeidet. Fylkesmannen i Sør- Trøndelag vil bidra i året som kommer i dialog med kommuner og fylkeskommunen med å spre erfaringer i arbeidet som er gjort i dette prosjektet. Jan Vaage Fylkeslege Sør-Trøndelag Fylkeskommune 1 Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunen 2 Helse- og omsorgstjenesteloven 3 Forskrift om kommunenes helsefremmede og forebyggende tjeneste i helsestasjon og skolehelsetjeneste 4 Meld. St.26- Fremtidens primærhelsetjeneste- nærhet og helhet 3

4 4

5 Tittel Institusjon Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Ansvarlig Vaage, Jan Fylkeslege. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Prosjektleder Olufsen, Vibeke «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år» Forfattere Olufsen, Vibeke Prosjektleder. Høyskolelektor, Institutt for sykepleievitenskap ved Høgskolen i Sør-Trøndelag Publikasjonstype Sider Oppdragsgiver Publisert Sitering Rapport på oppdrag 1 sider med vedlegg Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Olufsen V, Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune. Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Trondheim august Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Oktober

6 Sammendrag Bakgrunn Kunnskapsgrunnlaget om aktivitet og kvalitet i skolehelsetjenesten er for dårlig. Våren 2014 besluttet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag å bevilge skjønnsmidler til prosjektet «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag». Prosjektet er delt i tre delprosjekter, og er del 2. Delprosjekt 2 har teste ut og vurdere fire indikatorer utviklet av Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller i prosjektet «Den gode skolehelsetjenesten». Indikatorene heter «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper». Formålet med prosjektet «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er å vurdere om disse indikatorene kan bidra til å målrette fagutvikling og kvalitetsforbedring i skolehelsetjenesten. Tre spørsmål er blitt undersøkt; 1. Hvilke erfaringer har ansatte i skolehelsetjenesten med å benytte og registrere informasjon i regnearkene; «Konsultasjonsprogram», «Tjenestebeskrivelse», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» med tilhørende veiledere? 2. Beskriver indikatorene egenskaper ved innholdet i skolehelsetjenesten på en god måte? 3. Kan indikatorene benyttes til å måle kvalitet i skolehelsetjenesten? Metode Dette er et intervensjonsprosjekt, gjennomført i perioden høst 2014 til høst Designet er inspirert av teori om aksjonslæring. Det ble forankret på alle nivå i de to pilotkommunene Oppdal og Melhus. Utvalget var to fagledere og 13 helsesøstre. Prosjektleder inngikk samarbeidsavtale med utviklerne av tjenesteindikatorene; Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller. Det ble planlagt å gjennomføre 4 samlinger med utviklerne. Mellom samlingene jobbet deltakerne selvstendig med å registrere data i indikatorene, og å vurdere og diskutere funn opp mot egen praksis. Evaluering av prosjektet er inspirert av aksjonsforskning. Prosjektet har benyttet tre metoder for å samle inn data; indikatorene, notater fra dialog i samlinger og møter i kommunene og et evaluerings spørreskjema. 6

7 Resultat Erfaringer med å registrere data Registering av data i indikatorene «Tjenesteproduksjon» og «Konsultasjonsprogram» var tidkrevende fordi informasjon måtte hentes fra flere kilder og telles opp manuelt. Informasjon kan ikke hentes fra tjenestens elektroniske journalsystem (EPJ). Brukermanualen/veilederen er brukervennlig. At den inneholdt kunnskap om formål og eksempler ble opplevd som avgjørende for å få konsistente registeringer av data. Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» representerer bredden i de oppgaver skolehelsetjenesten skal gjennomføre. Det blir imidlertid foreslått en utvidelse i regnearket knyttet til måling av helsefremmende tiltak og brukermedvirkning. Noen pekte på faren ved å sette målbare størrelser på enkelte oppgaver. Det kan styre oppmerksomheten fra brukere, helsesøstre, ledere og politikere mot disse tilbudene/tiltakene. Da kan viktige tilbud for barn og unges helse utilsiktet nedprioriteres. Omfanget av tilbudet ut over det faste programmet er ukjent Skolehelsetjenestene i pilotkommunen registrerte ikke faste og ekstra konsultasjoner eller oppfølgingsgrupper i EPJ. Omfang av tilbud og tiltak registreres som «fri tekst» på hver enkelt elev i EPJ. Pilotkommunene begrunner praksisen med at fagsystemet i EPJ ikke byr på muligheter for å ta ut statistikk slik at de kan å få oversikt over omfanget og innholdet i det tilbud elever får fra skolehelsetjenesten ut over det faste programmet. Fange opp og håndtere elever med oppfølgingsbehov Pilotkommunen foreslår at definisjonen i indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» bør utvides til å omfatter grupper og undervisning. Indikatoren kan da måle to forhold; omfanget av tjenesteproduksjonen utenom det faste programmet og omfanget av hver enkelt elevs treffpunkt med skolehelsetjenesten. For det første kan man tallfeste skolehelsetjenestens kommunal beredskapsfunksjon, og forholdet mellom innsatsen av det arbeidet skolehelsetjenesten gjør i det faste programmet (faste konsultasjoner) og det de gjør utenom det faste programmet (ekstra konsultasjoner). For det andre kan man tallfeste omfanget av «alle» kontaktpunkter hver enkelt elev har med skolehelsetjenesten. Sammen med andre registre (skolens og ungdata) kan skolehelsetjenestens innhold predikere helseeffekten det har for elevene. Denne tilpasnings må gjøres i EPJ, manuell registering blir for omfattende. 7

8 Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» kan måle antall barn og unge som får et utvidet tilbud. Det vil gi en tilnærmet komplett registrering av et viktige helsemål om skolehelsetjenestens fanger opp barn og unge som er i riksikon og har behov for støtte fra skolehelsetjenesten, samt hvordan de følges opp. Indikatoren sikrer tilgang til data fra hele befolkningen innenfor rammen av ordinær virksomhet og kan gi grunnlag for å fastslå behov for innsats og evaluere intervensjoner. Det foreslås en utvidelse av antall oppfølgingsgrupper, og tydeligere inklusjons og eksklusjons krav. Denne tilpasnings må gjøres i EPJ, manuell registering blir for omfattende. Fagutvikling ved skolehelsetjenesten Prosjektet har skapt en endring i helsesøstrenes og fagledernes forståelse av hvordan man måler kvalitet i egen praksis. Helsesøstrene opplevde at indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram» bidro til økt oversikt over prioriteringer av innholdet, tilbud/tiltak og effektiv ressursutnyttelse i skolehelsetjenesten. Det skapte forståelse for felles minimumstilbud, prosedyrer, rutiner og fagopplegg. Seminarene bidro til refleksjon og en bevisstgjøring på at indikatorene kan underbygge erfaringskunnskap med kontrete tall om brukerbehov. Det var krevende for pilotkommunene å ta i bruk både et nytt verktøy med krav til økt metodekunnskap, og å introdusere nye begrep i utviklingsarbeidet. Likevel ville helsesøstrene og begge faglederne anbefale andre kommuner å implementere indikatorene. Begge kommunene vil fortsette å benytte indikatorene for å evaluere og planlegge tjenesten. Styringsdata for administrativ og politisk ledelse Prosjektet har gitt skolehelsetjenesten faktabasert kunnskap om alle dimensjoner av kvalitet i skolehelsetjenesten. Indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram» har gitt begrepene ressursinnsats, tjenesteprofil, tjenesteproduksjon, resultatprofil og behovsberegning innhold. Det har fremmet skolehelsetjenestens kommunikasjon/styringsdialog med administrativ- og politiske ledelse. Pilotkommunene opplever at administrativ leder i større grad etterspør kunnskap om skolehelsetjenesten, og deltar på kvalitetsutviklingsmøter i skolehelsetjenesten. Faglederne i pilotkommunene engasjere seg i dimensjonering og registering i KOSTRA. Pilotkommunene har vedtatt uavkortet å benytte regjeringens ekstrabevilgning til helsestasjons- og skolehelsetjenesten både for 2014 og På den måten har helsesøstre i helsestasjons- og skolehelsetjenestenes kommet i posisjon til å være med på utvikle rollen skolehelsetjenesten skal ha i det helsefremmende- og forebyggende arbeidet blant 8

9 barn og unge i kommunen. Det anbefales at data som registreres i indikatorene også legges inn i det nye nasjonale helseregister. 9

10 Innhold Forord... 3 Sammendrag... 6 Innhold Innledning Formål Avgrensning Bakgrunn Metode Design og utvalg Gjennomføring Innsamling av data Intervensjon Tjenesteutvikling Tjenestebeskrivelse Konsultasjonsprogram Faste- og ekstra konsultasjoner Oppfølgingsgrupper Resultat og drøfting Erfaring med å registrere data i indikatorene Vurdering av indikatoren «Tjenestebeskrivelse» og skolehelsetjenestens innhold Gir indikatorene kunnskap om kvalitet i skolehelsetjenesten Indikatoren «Konsultasjonsprogram» Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» Indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» Implementering av indikatorene og konsekvenser for skolehelsetjenesten Medarbeidernes erfaringer med å implementere indikatorene Resultat fra skriftlig evaluering Erfaring med å lære å bruke indikatorene Konsekvenser for kommunikasjon med administrativ ledelse og politikere Konsekvenser for dimensjonering, kompetanse, organisering og strategi Krav til fagsystemene i EPJ Bærekraftig videreføring av implementering av indikatorene i Sør-Trøndelag og nasjonalt Implikasjoner på nasjonalt nivå

11 6.2 Implikasjoner på Fylkesmannen/Fylkeslegen Implikasjoner på fylkeskommunalt nivå Implikasjoner for kommunene Implikasjoner for universitet og høgskoler Referanser Vedlegg

12 1. Innledning Våren 2014 besluttet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag å bevilge skjønnsmidler til prosjektet «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag» (1). Formålet med prosjektet er å synliggjøre og tydeliggjøre skolehelsetjenesten, et lovpålagt tjenesteområde, på en slik måte at beslutningstakerne i kommunene får tilstrekkelig kunnskap til å kunne vurdere om tjenesten er faglig forsvarlig og av god kvalitet. Prosjektet er delt i tre delprosjekter, og «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er del 2. Delprosjekt 2 har teste ut og vurdert fire indikatorer utviklet av Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller i prosjektet «Den gode skolehelsetjenesten» (2). Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» har definert formelle krav til skolehelsetjenesten og etablert en modell med de fire indikatorene for å beskrive tjenesteproduksjon, ressursinnsats og effektivitet i skolehelsetjenesten. Et verktøy med brukermanualer/veiledere for indikatorene er utviklet og det trenger ytterligere utprøving i praksis for å verifiseres. Prosjektet har vart fra høsten 2014 til høsten Formål Formålet med prosjektet «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er å vurdere dimensjonene av kvalitet i de fire indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» måler. Prosjektet skal undersøke om disse data kan bidra til å målrette fagligutvikling og kvalitetsforbedring i skolehelsetjenesten i pilotkommunene. Tre spørsmål skal undersøkes; 1. Hvilke erfaringer har ansatte i skolehelsetjenesten med å benytte og registrere informasjon i regnearkene; «Konsultasjonsprogram», «Tjenestebeskrivelse», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» med tilhørende veiledere? 2. Beskriver indikatorene egenskaper ved innholdet i skolehelsetjenesten på en god måte? 3. Kan indikatorene benyttes til å måle produktivitet, resultat og kvalitet? 1.2 Avgrensning Kvalitet er et begrep som må defineres i en sammenheng, og kan tolkes på ulike måter. I dette prosjektet defineres kvalitet som egenskaper ved tjenesten som vedrører dens evne til å 12

13 tilfredsstille myndighetskrav, brukerbehov og kompetansekrav. Det er vanlig å skille mellom kvalitet og kvantitet. Kvalitet forståes som egenskaper ved tjenesten, snarere enn omfanget. En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. Dette prosjektet følger Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem definisjon av kvalitet (3). Den er hentet fra kvalitetsstrategien «Og bedre skal det bli!» som gir føringer for hva som er god kvalitet i helsestasjon- og skolehelsetjenesten (4). Tjenester av god kvalitet defineres som: Virkningsfulle Trygge og sikre Involverer bruker Samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressurser Tilgjengelige og rettferdig fordelt Det er også vanlig å skille mellom typer kvalitet slik som strukturkvalitet, prosesskvalitet, produktkvalitet og resultatkvalitet (se definisjon i kapittel 2). De ulike typer kvalitet kjennetegnes ved at de har ulik «nærhet» til brukerne. I dette prosjektet vurderes hovedskillet å gå mellom struktur og prosesskvalitet på den ene siden, og produkt- og resultatkvalitet på den andre siden. Produkt- og resultatkvalitet beskriver henholdsvis egenskaper ved skolehelsetjenesten som er viktig for elevene og det resultat tjenesten har for elevens fysiske-, psykiske- og sosiale helse. Struktur- og prosess kvalitet beskriver forhold som ressursbruk og organisering. De har en mer indirekte effekt på elevene. Indikator kommer fra verbet indikere som betyr «å anvise, angi». Indikatorer benyttes for å angi eller beskrive forhold som er for kompliserte eller for kostbare å måle direkte. Ved å forenkle kompliserte forhold skal en indikator gi et tydelig signal om en tilstand eller endring i tilstand. Kvalitetsindikatorer tar utgangspunkt i en eller flere av dimensjoner kvalitet og kan for eksempel måle helsetjenestens tilgjengelige ressurser, pasientforløpet og resultat av helsetjenestene for pasientene. Kvalitetsindikatorer bør ses i sammenheng og kan samlet gi et bilde av kvaliteten i tjenesten. Det er vanlig å dele inn i tre typer indikatorer: 13

14 Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m) Prosess- og produktindikatorer (tjenestetilbud, oppfølging og samarbeid) Resultatindikatorer (vaksinedekning, tilfredshet, livsmestring, helseatferd m.m.) I tillegg til ulike typer kvalitet, kan det også skilles mellom objektive og subjektive kvalitetsindikatorer. Dette prosjektet vil ikke omfatte indikatorer som beskriver subjektiv opplevd kvalitet i form av brukerundersøkelser der elevene blir bedt om å vurdere egen helsetilstand, livskvalitet, mestring og hvor fornøyd de er med skolehelsetjenesten. Avgrensinger i dette prosjektet innebærer helsepersonells erfaringer, vurderinger og refleksjoner av indikatorenes betydning for skolehelsetjenesten, og det tilbudet som gis barn og unge og deres foreldre. Dette må ikke forståes som at subjektiv kvalitet ikke er relevant eller interessant. For å få et helhetlig bilde av kvaliteten og kvalitetsutviklingen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det helt avgjørende å ta hensyn til, og å komme frem til gode indikatorer for subjektiv resultatkvalitet. Dette momentet tas opp i del tre av prosjekt «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag»; «Samarbeidsprosjekt for å analysere og implementere «ungdata» i kommunene i Sør-Trøndelag» (5). 2. Bakgrunn Kommunene skal sørge for at skolehelsetjenesten 6-20 år er en sentral aktør i det helsefremmende- og primærforebyggende arbeidet til barn og unge (6,7). Videre skal kommunen sørge for at tjenesten oppfyller lov, forskrift, faglige retningslinjer og følge veileder med anbefalt program (8,9,10,11). En faglig forsvarlig helsetjeneste forutsetter riktig kompetanse og dimensjonering, samt nødvendige ressurser. Skolehelsetjenesten skal være kommunens hjørnesten i folkehelsearbeidet til barn og unge (7). Rapport om samfunnsutvikling for god folkehelse påpeker at helsetjenestene må satse på det brede folkehelsearbeidet. Det vil si innsats som ikke primært er rettet mot de som allerede har det vanskelig (12). Kommunen skal sørge for et helhetlig tjenestetilbud ved at skolehelsetjenesten styrker samhandlingen og inngår formelle samarbeidsavtaler med skolene, helseforetakene, fastlegen, tannhelsetjenesten, kommunale instanser og andre (10,11). 14

15 I merknad til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenestens 1.1 fremheves det at helsestasjons- og skolehelsetjenesten i et tverrfaglig samarbeid skal bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom (10). Tjenesten skal styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, fremme gode livsstilsvalg, styrke barn og unges mestring av utviklingsoverganger og livsutfordringer, samt fremme et godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i barnehagen og i skolen (12,13,14). Myndighetskrav forplikter rektor (15) og skolehelsetjenesten (10) til å inngå et systematisk samarbeid for å fremme elevers helse og et godt psykososialt skolemiljø. I rapporten fra NOU «Å høre til», understrekes skolehelsetjenestens betydning for elevene (16, side 319); «Utvalget ser på denne tjenesten som helt sentral i det forebyggende arbeidet med å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever. Tjenesten skal ha et helhetlig blikk og kompetanse om helse, oppvekst og livskvalitet. Den skal bidra til økt trivsel og mestring for barn og unge og legge til rette for et godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i skolen. Videre skal den være en støtte for barn og unge i en sårbar fase og bidra til å forhindre frafall i videregående opplæring. I ungdomsskoler og videregående skoler blir tjenesten benyttet av om lag halvparten av elevene. Dette gjør det mulig å avdekke problemer tidlig og nå frem til alle barn og unge uavhengig av sosial bakgrunn». Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» har identifisert at skolehelsetjenesten ikke er stigmatiserende, den har høy brukeroppslutning og høy brukertilfredshet (2). Myndighetene har gjennom flere år tillagt helsestasjons- og skolehelsetjenesten stadig flere nye oppgaver, samt krav til helsepersonells formelle kompetanse for at kommunen skal drifte tjenesten faglig forsvarlig, for eksempel anbefalt minstenorm for helsesøster, jordmor, lege og fysioterapeut (17). Som et ledd i oppbyggingen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten har denne tjenesten vært prioritert og styrket av Regjeringer og et samlet Storting gjennom flere år (18). Samhandlingsreformen har ført til at skolehelsetjenesten allerede har overtatt mye av oppfølgingsansvaret for barn og unge, et ansvar som tidligere lå hos spesialisthelsetjenesten (19,20). Det er fornuftig at flere barn, ungdom og familier får tidlig og god hjelp via skolehelsetjenesten i kommunen, men tjenesten må dimensjoneres ut fra skolehelsetjenestens samfunnsmandat, behov i målgruppen (årsverk, fagkompetanse og metoder/verktøy) og kunnskapsbasert praksis. Regjeringen tildelt kommunene en ekstrabevilgningen på

16 millioner kroner som frie midler i budsjettet 2014 og 2015, for ytterligere å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten (21,22). Til tross for stor satsning på oppbygging av helsestasjons- og skolehelsetjenestens ansvarsområde og ressurstilgang fra sentrale myndigheter blir ikke denne tjenesten prioritert i budsjettforhandlingene i mange kommuner. Rapport fra barneombudet 2014 (23), viser at skolehelsetjenesten er lite synlig og lite tilgjengelig for mange barn og unge. Helsesøstre har formidlet bekymring over at de ikke klarer å gjennomføre de lovpålagte helseundersøkelsene, oppfølging av barn og familier, og andre lovpålagte oppgaver, spesielt i skolehelsetjenesten (24). Tilbakemelding fra en landsomfattende kartlegging og tilsyn med helsestasjonsvirksomheten i 2011 og 2013, påpeker at kommunens ledelse ikke etterspør planer for måloppnåelse og prioriteringer, og at rutiner og prosedyrer mangler eller ikke følges (19,25). En undersøkelse utført i regi av Norsk sykepleierforbund (NSF) avdekket at under halvparten av kommunene benyttet ekstrabevilgningen fra regjeringen til helsestasjons- og skolehelsetjenesten (26). Prosjekt «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag» del 1: «Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag» undersøkte utøvelse av ledelse med hensyn til internkontroll, kvalitetskrav, dimensjoner og avvikshåndtering (27). Kun 9 av 25 enhetslederne oppga at deres kommune benytter regjeringens «frie midler» på helsestasjons- og skolehelsetjenesten i 2014/15. Enhetsledere dimensjonerer ikke helsesøsterårsverk i skolehelsetjenesten. Dette har over tid medført store forskjeller i ressursen kommunene benytter per barn i alderen 6-20 år, noe som gir elevene i Sør-Trøndelag et svært variabelt skolehelsetjenestetilbud. Kartleggingen viste at kommuneledelsen, både administrativt og politisk, har utfordringer i å kjenne til tjenestens funksjon og arbeidsoppgaver, og hva som skal til for å gjøre den bærekraftig, effektiv og av god kvalitet (27). En mulig årsak kan være at mange kommuner har avsatt svært begrensede ressurser til ledelse generelt, og spesielt til fagledelse og styring av denne tjenesten. En annen mulig årsak kan være mangel på helseregistre som måler kvalitet. Dette kan igjen føre til utfordringer når økonomiske og faglige prioriteringer skal gjøres med hensyn til kompetanse krav og faglig forsvarlig kvalitetsutvikling mot mer helsefremming og primærforebygging i skolehelsetjenesten. Et eksempel på dette er at myndighetenes kvalitetskrav til kommunene om å følge anbefalt minstenorm for helsesøsterårsverk (17) i mange kommuner i Sør-Trøndelag ikke ble ivaretatt før personer med behandler kompetanse tilsettes (27). 16

17 KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner (28). KOSTRA er ønsket fra kommunene for å få økt innsikt og styring med blant annet kvaliteten i helsestasjons og skolehelsetjenesten. I KOSTRA defineres de ulike typene kvalitet på følgende måte: Strukturkvalitet omfatter forhold som knyttes til institusjonen som produserer tjenesten, og defineres ved den standarden som finnes på innsatsfaktorer. Dette er for eksempel økonomiske rammebetingelser, personalets kompetanse og utdanning. Prosesskvalitet er knyttet til produksjonsprosessen, og defineres som den smidighet og effektivitet som ligger til grunn for tjenesteproduksjonen. Det kan dreie seg om organisering av arbeidet, oversiktlige rutiner, metodebruk og klare ansvarsforhold. Produktkvalitet er egenskaper ved tjenesten som er viktig for brukeren, og defineres ved tjenestens innhold og service. Resultatkvalitet er den virkningen eller resultat leveransen av tjenesten har for brukeren. Resultatkvalitet defineres gjerne ved den behovsdekning som er oppnådd ved hjelp av tjenesten. KOSTRA er i dag den best egnede kilden for å sammenligne ressursbruk på tvers av kommuner. I KOSTRA rapporteres årsverk, timer og driftsutgifter i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (funksjon 232) (28). Utfordringen er at den gir lite data om innhold, tjenesteproduksjonen og kvalitet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Av aktivitetsdata i skolehelsetjenesten er det kun antall førskoleundersøkelser som rapporteres. KOSTRA skiller heller ikke på årsverk til ledelse, svangerskapskontroller, følgetjeneste (jordmor), helsestasjonen 0-5 år og skolehelsetjenesten i barneskolen, ungdomsskolen og videregående skole. I rapport «Bedre måling av kvalitet i kommunen» gjennomført av Senter for økonomisk forskning AS Trondheim, foreslåes det en rekke nye indikatorer som er velegnet til å si noe om resultatkvaliteten ved noen få deltjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (29). Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» har utviklet indikatorer for tjenestebehov, tjenesteproduksjon og kvalitet. Disse indikatorene beskriver innholdet i skolehelsetjenesten har bidratt med gode kvalitative styringsdata for fagledere, administrative ledere og politikere i kommuner i Telemark fylke (2). I statsbudsjett for 2015 er det bevilget 30 millioner kroner til å utvikle et samlet helseregister for de kommunale helse- og omsorgstjenestene (KOHOR). Dette 17

18 begrunnes med at kunnskapsgrunnlaget om aktivitet og kvalitet er for dårlig i blant annet helsestasjon og skolehelsetjenesten. 3. Metode 3.1 Design og utvalg Dette er et intervensjonsprosjekt som skal testet ut en modell med fire indikatorer for tjenesteproduksjon i skolehelsetjenesten. Indikatorene heter «Konsultasjonsprogram», «Tjenestebeskrivelse», «Faste og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper». Intervensjonen omtales i kapittel 4. Designet er inspirert av teori om aksjonslæring. Aksjonslæring defineres som en kontinuerlig lærings- og refleksjonsprosess. Hensikten er å bidra til kvalitets- og kompetanseheving, og ordet aksjon viser til handling og aktivitet i egen praksis. I dette prosjektet vil det si å benytte de fire indikatorene for å beskrive egenskaper ved skoletjenesten. Deretter tolke og vurdere resultatet opp mot tidligere erfaringer og forståelse. Tom Tiller fremholder at forutsetninger for aksjonslæring et at et utvalg setter i verk konkrete tiltak for å utvikle kvaliteten på virksomheten og fornye handlingskompetansen (30). Utvalget i dette prosjektet bestod i utgangspunktet av grunnbemanningen i skolehelsetjenesten i begge pilotkommune. Fagpersoner i skolehelsetjenesten er fagleder, helsesøster, skolelege og fysioterapeut. Faglederne i begge kommunene besluttet at kun helsesøstrene skulle delta i prosjektet. Begrunnelsen var at både ressursene innenfor fysioterapi og lege er små og må forbeholdes elevene. Utvalget i prosjektet var to fagledere og 13 helsesøstre. Alle helsesøstrene jobbet både i skolehelsetjenesten og på helsestasjon. I følge Tiller (30) er styrken i aksjonslæring at de som jobber i organisasjonen blir mer oppmerksomme på og kan nyttiggjøre seg den kunnskapen som allerede finnes. Det generer læring ut av de foreliggende erfaringer ved at man refortolker tidligere erfaringer i lys av dagens og morgendagens kunnskap og utfordringer. Evaluering av prosjektet er inspirert av aksjonsforskning. Dette er en intervensjon der deltakerne blir introduserer for nye begrep for å beskrive kvalitet. Deltakerne får opplæring i å registrere og å tolke dataene fra indikatorene. Man ønsket å få ny kunnskap om deltakernes forståelse, erfaringer, innspill og refleksjoner i denne læringsprosessen. I tillegg ble det 18

19 gjennomført en skriftlig evaluering. Dette for å komplementere, og for at alle deltakerne skulle få en anledning til å bli hørt. Det som kjennetegner aksjonsforskning er at forskeren deltar sammen med utvalget i evalueringsprosessen. «Forskerne» er i dette prosjektet; utviklerne av indikatorene - Janne G Ljosåk og Geir Møller, og prosjektleder - Vibeke Olufsen. Aksjonsforskningsprosessen består av både aksjon og forskning. Aksjonen er intervensjonen (kapittel 4), felles samlinger og møter i kommunene. Prosjektets «forskningsdel» skal evaluere prosessen ved å beskrive og analysere det som foregår. Resultatet fra dette arbeidet skal vurdere sammenheng med foreliggende kunnskap på området. I evalueringsprosessen skal alle aktørene inviteres til å lære av sine erfaringene. Det forutsetter at erfaringer systematisk samles inn og deles underveis (31). 3.2 Gjennomføring Prosjektleder inngikk samarbeidsavtale med utviklerne av tjenesteindikatorene; Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag inngikk samarbeidsavtaler med Pilotkommunene Oppdal og Melhus. Prosjektleder forankret prosjektet i skolehelsetjenesten i pilotkommunene i samarbeid med fagansvarlig/ledende helsesøster. Det ble planlagt å gjennomføre 4 samlinger. Mellom samlingene jobbet utvalget selvstendig med registrering av data, samt å vurdere og diskutere funnene. Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller har hatt regien på det faglige innholdet og bistått kommunene mellom samlingene med faglige- og tekniske spørsmål. De har også bistått pilotkommunene med å sette sammen resultatene fra registreringene til tolkbare data. Prosjektleder har satt opp agenda og koordinert samlingene, fulgt opp kommunene og deltatt på fagmøte i pilotkommunene. Prosjektleder har invitert nøkkel etater/personer med interesse av at skolehelsetjenesten produserer kvalitets- og styringsdata fra skolehelsetjenesten. Det er avgjørende at dette utviklingsarbeidet etter avslutning blir bærekraftig og forankres i kommunenes ledelse og etater som har sammenfallende interesse av å bistå kommunene generelt og skolehelsetjenesten spesielt med kunnskap, teknisk bistand, råd og veiledning. Samlingen 1. Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 1). 19

20 Deltakere: utvalget i pilotkommunene, utviklerne, prosjektleder og nøkkel- etater/personer. Alle deltakerne fikk en felles introduksjon om bakgrunn, behov for og utvikling av styringsdata. Deretter delte gruppen seg i to. De ansatte i skolehelsetjenesten fikk opplæring i bruk av regnearkene for tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram. Resten av gruppen, med representant for Helsedirektoratet, FMST, STFK, KS, folkehelsekoordinator for pilotkommunene, samt spesielt inviterte ledere fra andre kommuner fikk en introduksjon om hvordan indikatorene kan bidra til å målstyre effektive helsetilbud av god kvalitet til barn og unge. Samling 2 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 2). Deltakerne: utvalget i pilotkommunene, utviklerne og prosjektleder. Erfaringer og data fra registeringen av tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram ble diskutert. Utvalget fikk en introduksjon om indikatorene «Individuelle- og ekstrakonsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» og tilhørende verktøy. Samling 3 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 3). Deltakere: utvalget i pilotkommunene, utviklerne, prosjektleder og nøkkel etater/personer. Alle deltakerne fikk en felles introduksjon om barn og unges helseutfordringer, tjenesteproduksjon og kommunens planarbeid. Deretter delte gruppen seg i to. De ansatte i skolehelsetjenesten diskuterte og reflekterte over bruk av indikatoren «Individuelle- og ekstra-konsultasjoner», samt strategi og prioriteringer i skolehelsetjenesten. Resten av gruppen med representanter fra FMST, STFK, KS, KoRus - Midt, folkehelsekoordinator for pilotkommunene, samt spesielt inviterte ledere fra andre kommuner fikk en utvidet introduksjon om hvordan styringsdata fra skolehelsetjenesten kan benyttes i kommunenes oversiktsarbeid ( 5, 4) og planarbeid ( 6, 4) i pilotkommunene sammen med «ungdata». Alle disse instansene har ifølge Folkehelseloven et ansvar for å bidra med kunnskap for å fremme og styrke kommunenes systematiske folkehelsearbeid (3). Samling 4 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 4). 20

21 Deltakerne: fagledere i pilotkommunene, utviklerne og prosjektleder. Ny registering av tjenesteproduksjon ble kun gjennomført i en av pilotkommunene. Den andre kommunen måtte utsette registreringen grunnet langvarig sykdom. Samling 4 ble derfor utsatt til høsten I tillegg ble det bestemt at oppfølging skjer separat i hver kommune og prosjektleder deltar. Analyse av forholdet mellom planlagt og faktiske gjennomførings tiltak, skal danne bakgrunn for evaluering av skolehelsetjenesten for 2014/2015. Det vil bli diskutert hvordan indikatorene «Tjenesteproduksjon» og andre data om barn og unges helse kan trekkes inn når det skal utvikles ny strategi for skolehelsetjenesten 2015/2016. Slike data er oversiktsdata fra nasjonale registre, analyserte «ungdata» og data fra egen tjeneste. Navn på deltakere i prosjektet er i Vedlegg Innsamling av data Prosjektet har benyttet tre metoder for å samle inn data; Registreringer i indikatorer, notater fra samlinger/møter og spørreskjema. Deltakerne registrerte data i spesifikke regneark utviklet for hver av de fire indikatorene; 1. Konsultasjonsprogram 2. Tjenestebeskrivelse 3. Individuelle og ekstra konsultasjoner 4. Oppfølgings grupper 0-4 Dataene ble sammenstilt i søylediagram, radardiagram og tjenesteprofiler, og fremstilt på en slik måte at de var lett tilgjengelige for utvalget. Hver samling bestod av kunnskapsutveksling, erfaringsdeling, diskusjon, vurdering og refleksjon mellom alle aktørene i prosjektet. Momenter fra diskusjoner og refleksjoner fra samlingene, erfaringseksempler, fornyet innsikt blant utvalget, utviklerne og prosjektleder ble notert av prosjektleder. Det ble i tillegg gjennomført en skriftlig tilbakemelding om deltakernes erfaringer med å ha deltatt i prosjektet. Informantene var fagledere og helsesøstre i pilotkommunene. Tidspunkt for gjennomføringen var etter 3. samling. Evalueringsskjema bestod av fem åpne og tre lukkede spørsmål (Vedlegg 21

22 6). Prosjektleder Vibeke Olufsen har hatt ansvar for å sammenstille notatene til resultat, og er ansvarlig for rapportens vurderinger og konklusjoner. 4. Intervensjon Tjenesteutvikling Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller har i prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» utviklet en modell for å illustrere fire indikatorer som måler kvalitet på flere nivå i skolehelsetjenesten. Figur 1 viser modellen. Figur 1. Modell av sammenhengen mellom indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstrakonsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» i skolehelsetjenesten. Et verktøy skal sørge for at data som registreres er standardisert (2). Verktøyet er basert på regneark (Excell) med tilhørende brukermanual/veileder og består av fire hoveddeler, en del for 22

23 hver av følgende indikatorer; «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper». Hver av de fire hoveddelene beskrives under. 4.1 Tjenestebeskrivelse Formålet med indikatoren «Tjenestebeskrivelse» er å beskrive skolehelsetjenestens totale tilbud. Skolehelsetjenesten får en profil på sitt tjenestetilbud basert på registrering av tiltak og grad av gjennomføring. Indikatoren er utformet på en slik måte at den skal beskrive skolehelsetjenestens praksis. Den er basert på Myndighetskrav og Helsedirektoratets anbefalinger (10,11) og ivareta samtidig lokale variasjoner og tilpasninger. De tiltakene som er beskrevet er ikke uttømmende, men samlet antas det at de beskrevne tiltakene vil gi en rimelig god beskrivelse av skolehelsetjenestens innhold. Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» er delt inn i følgende 11 ulike oppgaver: 1. Helseundersøkelse (oppgave 1) 2. Forebyggende psykososialt arbeid (oppgave 2) 3. Opplysningsvirksomhet og veiledning individuelt og i grupper (oppgave 3) 4. Hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet (oppgave 4) 5. Tiltak som fremmer psykososialt lærings- og arbeidsmiljø (oppgave 5) 6. Bistand og undervisning i grupper/klasser/foreldremøter (oppgave 6) 7. Samarbeid om å habilitere barn og ungdom (oppgave 7) 8. Informasjon og tilbud om barnevaksinasjonsprogrammet (oppgave 8) 9. Oversikt over helsetilstanden (oppgave 9) 10. Miljørettet helsevern/smittevern (oppgave 10) 11. Tverrfaglig samarbeid (oppgave 11) Verktøyet (regnearket) består av fire arkfaner: 1. Elevdata, Figur 2 2. Skolehelsetjenesten, Figur 3a-e 3. Radardiagram, Figur 4 4. Produktivitet, Figur 5 23

24 I arkfanen «Elevdata», Figur 2, registreres antall elever fordelt pr klassetrinn. Det anbefales å bruke GSI tall. Alle skolene rapporterer til Utdanningsdirektoratet pr hvert år på elevantall. Se link: Figur 2. Arkfane Elevdata I arkfane «Skolehelsetjenesten», Figur 3a-e, registreres de 11 oppgavene for skolehelsetjenesten. Regnearkets 11 oppgaver består av ulike tiltak. Oppgavene med tilhørende tiltak er listet opp i regnearkets rader. Hver oppgave har sitt grunnlag i «skal oppgavene» i «Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten» (10), med tilhørende veileder (11) og «Miljø i barnehage og skole. Veileder til forskrift om miljørettet helsevern» (14). For hvert tiltak registreres tilbud og gjennomføring. - Med tilbud menes om det aktuelle tiltaket er en del av skolehelsetjenestens planlagte aktivitet. - Med gjennomføring menes om tiltaket faktisk er gjennomført. For å beregne gjennomføringsgrad (gjelder både universelle og målrettede tiltak), er det i høyre kolonne beregnet antall elever i målgruppen. Dersom tiltaket er universelt, vil antall elever totalt på trinnet vises i høyre kolonne. Dersom tiltaket er målrettet, vil det i høyre kolonne beregnes et antall elever som antas å utgjøre målgruppen. Normen for målrettede tjenester er satt på 25% av totalt antall elever, men den kan justeres opp/ned dersom annet behov er kjent (se eget felt øverst i skjemaet). På landsbasis vil man anta at 25% av barn og unge i befolkningen befinner seg i risiko for utvikling av uhelse og har behov for kontakt med skolehelsetjenesten (2). 24

25 Figur 3a. Arkfane Skolehelsetjenesten (1 av 5) 25

26 Figur 3b. Arkfane Skolehelsetjenesten (2 av 5) 26

27 Figur 3e. Arkfane Skolehelsetjenesten (3 av 5) 27

28 Figur 3d. Arkfane Skolehelsetjenesten (4 av5) 28

29 Figur 3e. Arkfane Skolehelsetjenesten (5 av 5) I arkfane «Radardiagram», Figur 4, viser skolehelsetjenestens tjenesteprofil. Radardiagrammet baserer seg på en verdi (score) som er utarbeidet for hver av hovedoppgavene i registreringsskjemaet. Disse verdiene inngår som parameter i radardiagrammet og danner grunnlaget for profilen. For hver hovedoppgave kan det maksimalt oppnås en verdi på 5. På bakgrunn av radardiagrammet er det også mulig å beregne et samlet mål for tjenesten. Det blir kalt tjenestevolum. Tjenestevolum vil da være et mål på det samlede arealet i diagrammet. Figur 4. Arkfane Radardiagram 29

30 Tjenestevolumet er her beregnet ved å ta gjennomsnittet av verdiene på alle oppgavene. I arkfanen er det oppgitt to mål på tjenestevolum. Det ene målet er ikke vektet og det andre er vektet. Det ikke vektede målet er beregnet ved å ta et gjennomsnitt av verdiene på alle oppgavene. Det vektede målet baserer seg på en beregning der de ulike oppgavene teller ulikt i forhold til forventet tidsbehov i beregningen av gjennomsnittsmålet. Hensikten med vektingen er å beregne en verdi som bedre forteller noe om den samlede arbeidsinnsatsen i tjenesten. Sammenligning av verdiene på tjenestevolumet må ses i forhold til ressursinnsatsen (stillinger). I arkfanen «Produktivitet», Figur 5, viser diagrammet forventet og faktisk tjenestevolum, og beregner tjenestens produktivitet. Med produktivitet menes hvor «mye» tjeneste skolehelsetjenesten får ut av ressursene (stillingene). På bakgrunn av ressursinnsatsen og antall elever, beregnes verdien «ressursinnsats per 1000 elever». I den nest nederste ruten i skjemaet finner vi verdien for «faktisk tjenestevolum». Denne verdien er hentet fra arkfanen «Radardiagram» (vektet verdi). I den nederste ruten i arkfanen «Produktivitet» beregnes «forvente tjenestevolum». Denne er beregnet på bakgrunn av ressursinnsatsen (stillinger per 1000 elev). Forventet tjenestevolum betyr med andre ord det tjenestevolumet som man burde forventet at tjenesten klarte å yte med de tildelte ressursene. Verdien på faktisk og forventet tjenestevolum fremgår i Figur 5. Det betyr at man her kan se om man faktisk ligger over, på linje med eller har lavere tjenestevolum enn det man skulle forvente ut fra avsatte ressurser. Figur 5. Arkfane Produktivitet Sammenligningen av faktisk og forventet ressursbruk gir en pekepinn på hvor godt ressursene utnyttes i kommunen/på den aktuelle skole. Dersom faktisk tjenestevolum er høyere enn forventet kan vi si at ressursene utnyttes over det forventede. Dersom faktisk tjenestevolum er lavere enn forventet, er det grunn til å tro at det er mulig å utnytte ressursene bedre. 30

31 Prikkdiagrammet (nederst til høyere i Figur 5) viser på en noe annen måte forholdet mellom faktisk og forventet tjenestevolum. Dersom kommunen/skolen (målt som en prikk i diagrammet) befinner seg over den diagonale linjen, utnyttes ressursene bedre enn forventet. Motsatt, dersom kommunen/skolen befinner seg under den diagonale linjen, er det grunn til å anta at ressursene kan utnyttes bedre. 4.2 Konsultasjonsprogram Formålet med indikatoren «Konsultasjonsprogram» er å få en tjenesteprofil på helsestasjonsog skolehelsetjenestens faste tilbud/program til barn og elever. Med program menes både undersøkelsesprogram, vaksinasjonsprogram, helseopplysningsprogram (undervisning og/eller annen gruppevirksomhet), som tjenesten tilbyr etter en fastlagt plan. Verktøyet (regnearket) tar utgangspunkt i anbefalt nasjonalt helsestasjonsprogram 0-5 år og anbefalt nasjonalt program for skolehelsetjenesten 5-20 fra Helsedirektoratet (11). Verktøyet (regnearket) har tre arkfaner: 1. Program, Figur 6 2. Resultat ressursinnsats, Figur 7 3. Resultat profil, Figur 8 I arkfanen «Program», Figur 6, skal det registreres: Hva slags konsultasjoner helsestasjonen/skolehelsetjenesten benytter Hvilken form konsultasjonen har Hva slags fagressurser som benyttes Hvilke aktiviteter konsultasjonen består av 31

32 Figur 6. Arkfane Program - Registreringsskjema 32

33 Arkfanen «Resultat ressursinnsats», Figur 7, viser en oversikt over hvor mye ressurser kommunen samlet legger i konsultasjonsprogrammet, dvs. hvilke konsultasjoner som benyttes, formen på konsultasjonene, personalinnsats og aktivitet. Verdiene på de ulike søylene kan tolkes som ressursenheter. For hver av søylene utgjør én ressursenhet følgende: - Konsultasjoner: én konsultasjon - Konsultasjonsform: én individuell konsultasjon (gruppesamtaler/undervisning utgjør en halv ressursenhet, mens ett hjemmebesøk utgjør 2 ressursenheter) - Fagressurser: én fagperson (uansett stilling) - Aktivitet: to aktiviteter (f.eks. somatisk helseundersøkelse + foreldreveiledning/ individuell råd og veiledning) Total: Totaltallet er summen av ressursinnsatsen for hver av konsultasjonene i programmet. Summen for hver konsultasjon er beregnet på følgende måte: Konsultasjon * ((Konsultasjonsform + fagressurser + aktiviteter) /3) I det samme regnearket er det også utarbeidet egne søylediagram for helsestasjon og skolehelsetjenesten, og et diagram med alle aktiviteter. Figur 7. Arkfane Resultat ressursinnsats for helsestasjon og skolehelsetjenesten Arkfanen «Resultat profil», Figur 8, viser mer detaljert hvor mye ressurser som er lagt inn i hver enkelt konsultasjon. Dette fremstilles som et liggende søylediagram for hver av konsultasjonene. Hver søyle viser ressursinnsatsen kommunen har lagt inn i hver konsultasjon. 33

34 Hver av konsultasjonene vektes i forhold til: Om den aktuelle konsultasjonen gjennomføres Hva slags konsultasjonsform som benyttes Hvor mye fagressurser som legges inn Hva slags aktiviteter som inngår Det betyr at en konsultasjon som ikke gjennomføres får verdien 0. En konsultasjon med verdien 1 er å betrakte som en standard konsultasjon. En standard konsultasjon består av én helsesøsterressurs og to aktiviteter. Figur 8. Arkfane Resultat profil for helsestasjon og skolehelsetjenesten 34

35 4.3 Faste- og ekstra konsultasjoner Formålet med indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» er todelt. For det første å tallfeste omfanget av konsultasjoner gjennomført i «Konsultasjonsprogrammet» i forhold til antall barn/elever. Disse konsultasjonene kalles faste konsultasjoner. Det andre formålet er å tallfeste omfanget av ekstra konsultasjoner i forhold til faste konsultasjoner. Med ekstra konsultasjoner menes alle konsultasjoner som ikke er en del av det planlagte programmet (11). Janne G Ljosåk og Geir Møller har foreslått at fastkonsultasjon defineres som en konsultasjon der den aktuelle personen innkalles som en del av det anbefalte programmet, der det i alt er 14 konsultasjonstrinn på helsestasjonen og 8 i skolehelsetjenesten (11). Konsultasjoner hvor flere fagpersoner er til stede regnes som èn konsultasjon. De tre konsultasjonsformene som er angitt i anbefalt program for helsestasjonen er foreldreveiledning/helseopplysning, somatisk helseundersøkelse og vaksinasjon. De fire konsultasjonsformene i anbefalt program for skolehelsetjenesten er individuell rådgivning og veiledning, helseopplysninger i grupper for elever og foreldre, somatisk helseundersøkelse, vaksine (11). Dersom man slår de ulike konsultasjonsformene i helsestasjon og skolehelsetjenesten sammen, får man i alt seks «nye konsultasjonsformer», se Tabell 1. En entydig definisjon av faste konsultasjoner vil bidra til å trekke opp en tydeligere grense til det som er ekstra konsultasjoner. I utgangspunktet vil da ekstra konsultasjoner være alle de konsultasjonene som ikke er faste. Janne G Ljosåk og Geir Møller har foreslått kriterier for å avgrense ekstra konsultasjoner og annen aktivitet som ikke skal betraktes som en konsultasjoner, se skravert felt i Tabell 1. En ekstra konsultasjon defineres da som alle former for individuell konsultasjon/informasjon til enkelt individer eller tjenester og alle former for deltakelse i samarbeidsmøter som angår individuelle saker. 35

36 Tabell 1. Janne Ljosåk og Geir Møllers definisjon av en ekstra konsultasjon (skravert felt) og aktiviteter som ikke er konsultasjoner. Konsultasjon til/med Konsultasjonsform Arbeid uten kontakt med eksterne Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid via skriftlig/elektronisk medium Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid via telefonsamtale Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid ansikt til ansikt Deltakelse i (gruppe-) møter Gruppetilbud (helseopplysning i grupper/klasser) Ingen bestemt Barn Foreldre Andre tjenester Sjekk av vaksinasjonsstatus. Etterregistrerin g av vaksine. Referat Innkalling til møte. Telefon med elev. Veiledning av barn Samarbeids -møte vedrørende elev. Gruppetilbud til barn. Helseopplysning i klasse Telefon med foresatte. Veiledning av foreldre. Veiledning av foreldre. Samarbeids -møte vedrørende elev. Gruppetilbud til foreldre. Foreldremøte 1-7 trinn. Henvisning til annen instans. Uttalelser til barneverne t (skriftlig). Vedlegg til henvisning. Telefon med samarbeids -partnere. Samarbeids -møte vedrørende elev. Andre tjenester og foreldre/ barn Samarbeidsmøt e vedrørende elev. Tverrfaglige møter på skolen (m/foreldre). Ansvarsgruppe med koordinator. Ansvarsgruppe uten koordinator. Verktøyet (regnearket) er et skjema hvor faste og ekstra konsultasjoner registreres, se Tabell 2 og 3. Det er lagt inn arkfaner for hver måned. 36

37 Tabell 2. Regneark. Faste og ekstra konsultasjoner for grunnskolen. Tabell 3. Regneark. Faste og ekstra konsultasjoner for videregående skole. 37

38 4.4 Oppfølgingsgrupper Formålet med indikatoren «Oppfølgingsgrupper» er å tallfeste effektiviteten i skolehelsetjenesten. Dette gjøres ved å benytte et verktøy (regneark) for å måle omfang og gjennomstrømningen av tjenestemottakere. Janne Ljosåk og Geir Møller utviklet kriterier for en mer entydig definisjon av oppfølgingsgruppene 0-4. Dette innbefatter både vilkår for å plassere personer i en gruppe og vilkår for å ta dem ut eller flytte til andre grupper. Dette for å kunne benytte oppfølgingsgrupper som et resultat mål med hensyn til; - Hvor godt håndterer skolehelsetjenesten de barn/unge som har helse-, sosial-, eller atferdsproblemer - Hvor gode er skolehelsetjenesten til å fange dem opp Bakgrunnen for dette utviklingsarbeidet er at analyser av oppfølgingsgrupper forutsetter lik forståelse og registrering mellom helsepersonell, kommuner og fylker. 5. Resultat og drøfting Design og evaluering av prosjektet er inspirert av teorier om aksjonslæring og aksjonsforskning. Av den grunn blir resultat fra indikatorene og notatene fra seminarer og møter i kommunene presentert og drøftet i samme kapittel. Resultatet fra den skriftlige evalueringen presenteres og drøftes i underkapittel Erfaring med å registrere data i indikatorene Her diskuteres helsesøstre og fagledernes erfaring med å registrere data i indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper». Høsten 2014 registrerte pilotkommunene data i indikatorene «Tjenestebeskrivelse». Helsesøstrene registrerte data på aktivitet i skolehelsetjenesten for skoleåret 2013/2014. Både faglederne og helsesøstrene fremhevet at det var svært nyttig å ha en gjennomgang av indikatoren og arkfanen «skolehelsetjenesten» før de selv skulle registrere data i regnearket. En 38

39 del misforståelser og usikkerhet ble på den måten oppdaget og avklart. Helsesøstrene fikk praktiske tips om innhenting av data, for eksempel for å beregne gjennomføringsgrad. De fikk råd om å ta for seg klasselistene, markere ut alle elever skolehelsetjenesten har fulgt opp selv og henvist videre til andre tjenester. På den måten fikk de oversikt over hvor mange elever skolehelsetjenesten hadde vært i kontakt med på hvert klassetrinn. Helsesøstrene var av den oppfatning at det var helt avgjørende at foreleseren som hadde denne gjennomgangen, også selv hadde benyttet indikatorene og erfart utfordringen med å skaffe til veie pålitelige data. Helsesøstrene opplevde det som svært tidkrevende å gå gjennom egen tjeneste for å skaffe til veie data indikatoren etterspør. All den stund registeringen ble gjennomført retrospektivt, måtte helsesøstrene ikke bare huske, men også tallfeste aktiviteter i skolehelsetjenesten for et helt år. Det var av den grunn ikke mulig å få helt eksakte data, dette bekymret noen. Det skal bemerkes at den informasjon som etterspørres i indikatoren ikke kan hentes direkte fra tjenestens elektroniske journalsystemet (EPJ). Data måtte hentes fra flere kilder og telles opp manuelt. Likevel oppga flere helsesøstre at denne innsamling gjorde dem oppmerksom på «hvor mye de hadde gjennomført og hvor mange elever de hadde vært i kontakt med». Helsesøstrene fremhevet at det for dem var viktig å forstå hvordan de resiterte dataene kan tolkes for å få praktisk nytteverdi. Et eksempel kan være at data om gjennomføringsgrad gir et tall på om skolehelsetjenesten når elever med behov eller er i risiko. For eksempel; ved en skole har under 20 % av elevene i 9. klasse benyttet skolehelsetjenesten i løpet av skoleåret 2013/2014. Helsesøstrene kom frem til at skolehelsetjenesten ble benyttet av færre elever enn de 25 % det forventes er i risiko eller har behov for et tilbudet fra skolehelsetjenesten. En slik vurdering kalles behovsberegning. På bakgrunn av behovsberegningen kan skolehelsetjenesten vurdere om tjenesten har et lavterskeltilbud. Fordi kun 20 % av elevene i 9. klasse benyttet skolehelsetjenesten er det ikke et lavterskeltilbud. Flere helsesøstre ble da også beroliget med at om de ikke resisterte helt eksakte tall fra sin skolehelsetjeneste, så senket det ikke nytteverdien. Helsesøstrene ble oppfordret til å komme med forslag på tilbud/tiltak de har erfart kan ha betydning for om elevene får et lavterskel tilbud fra skolehelsetjenesten. De nevnte helseundersøkelse i 8. klasse, ansattes kompetanse, samarbeidsrutiner med skolen, tilgjengelighet, undervisning i klasser og grupper, og samarbeid med elevrådet. Foreleserne gjorde helsesøstrene og faglederne oppmerksomme på at alle disse tilbudene registreres i 39

40 indikatorene. Indikatorene kan gi dem tall som beskriver om og i hvilket omfang deres skolehelsetjeneste har de nevnte tilbudene. På den måten kan indikatorene blir et hjelpemiddel til å identifisere sårbare og sterke sider ved tjenestetilbudet i skolehelsetjenesten. Indikatoren gir faglederne og helsesøstrene mulighet til å undersøke hva som karakteriserer skolehelsetjenester som når alle elever som har behov, og de som ikke gjør det. Dette resonnementet viser hvordan behovsberegning blir et uttrykk for produktkvalitet i skolehelsetjenesten. Altså indikatoren kan for det første hjelpe praksis med å finne effektive tiltak for at elevene i risiko eller med behov oppsøker skolehelsetjenesten. Ikke alle deltakerne forsto resonnementet. De som forsto fikk økt forståelse for utviklernes valg av data. Det igjen hadde positiv innvirkning på deres motivasjon til å bruke tid på å registre data. Tilbakemeldingen fra faglederne er at registeringen for skoleåret 2014/2015 i indikatoren «Tjenestebeskrivelse» var mye mindre tidkrevende og mer pålitelig. Dette fordi kommunene hadde utviklet felles systemer for å registrere aktuelle data til indikatoren manuelt gjennom hele skoleåret. Andregangs registrering gjorde også at både fagledere og helsesøstre oppdaget nye muligheter verktøyet ga for å tolke og få kunnskap om egen skolehelsetjeneste. To fagledere registrerte data for indikatoren «Konsultasjonsprogram» med kun brukermanual/veilederen som hjelpemiddel. Å registrere dataene opplevde de som forholdsvis selvforklarende, men arbeidskrevende. Ved usikkerhet ga veilederen dem stort sett den informasjon de trengte. Faglederne løftet frem at en gjennomgang av indikatoren på forhånd muligens hadde lettet arbeidet med registeringen. På den andre siden var det usikkert om de på det tidspunktet hadde klart å stille presise og relevante spørsmål. For eksempel erfarte de at det var uklart om pålagte møter for ansatte, slik som fag-, avdelings- og personal møter, skal inkluderes i stillingsressursen på skolen. Registrering av fagressurs «andre» bød også på utfordringer. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i begge kommunene hadde samarbeidspartnere som deltok på konsultasjoner i det faste programmet. «Andre» i denne sammenheng er fagressurs (årsverk eller timer) som kommunene har lagt inn i aa-registeret på en slik måte at de faller inn under helsestasjons- og skolehelsetjenesten driftsutgifter i KOSTRA (punkt 232) (28). I pilotkommunene hadde ikke fagleder/enhetsleder vært involvert i registrering av KOSTRA. De fikk god hjelp av lønn- og økonomikonsulenter for å innhente data om respektive kommuners registering i KOSTRA. Begge oppdaget at KOSTRA tallene for både fagressurs og driftsutgifter ikke stemte med tallene de selv opererte med. 40

41 Janne G Ljosåk og Geir Møller fikk positiv tilbakemelding på brukermanual/veilederen til indikatorene «Tjenesteproduksjon» og «Konsultasjonsprogram», som brukervennlige og til dels selvforklarende. Selv om brukermanualen/veilederen er forholdsvis omfattende mente helsesøstrene og fagledere at det er viktig at den inneholdt både formål og eksempler. Helsesøstre og fagledere foreslo ingen store endringer i brukermanual/veilederen med hensyn til resistering av data, kun et par stedforslag om ytterligere presiseringer. Skolehelsetjenestene i pilotkommunen registrerte ikke faste og ekstra konsultasjoner i EPJ. De hevdet at det ikke er mulig å ta ut statistikk om tilbudet. De får ikke data som bidrar til å utvikle bedre tjenester til brukerne eller i dialog med administrativ og politisk ledelse. I prosjektet registrerte helsesøstrene data i indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» i en måned (Figur 2 og Figur 3). Foreleserne gikk igjennom indikatoren og forslaget til definisjonen av faste og ekstra konsultasjoner. Registrering av faste konsultasjoner var konsistent. Registrering av ekstra konsultasjoner var ikke konsistent. Helsesøstrene og faglederne reflekterte over årsaken til avvik i registreringene. De kom frem til at flere av deltakerne var uenig i utviklernes definisjon av en ekstra konsultasjon. De ønsket å synliggjøre omfanget av forebyggende ekstra konsultasjoner på universelt- og gruppenivå, og ble derfor «kreative» i registeringen. Fagledere og helsesøstre er usikre på nytteverdien av manuell registering. De hevder fagsystemene i EPJ må utvikles slik at det både blir enkelt å registrere data og å kunne ta ut nødvendig statistikk. Hensikten med oppfølgingsgrupper er å få oversikt over omfanget og bidra til bedre oppfølging av barn og unge i risiko. Dette gjelder barn og unge som har psykososiale problemer, medisinske tilstander, funksjonshemming eller kronisk/langvarig sykdom (32). Skolehelsetjenesten i pilotkommunene registrerte ikke oppfølgingsgrupper i EPJ. Helsesøstre og fagledere hevdet at fagverktøyet i EPJ kun gir statistikk på antall barn i de gitte oppfølgings gruppene. Informasjonen følger ikke «pasienten» og det vil dermed være umulig å måle antall barn og unge som får et utvidet tilbud, og hvordan de beveger seg mellom gruppene. Omfang av tilbud og tiltak registreres som «fri tekst» i EPJ. Helsesøstrene og faglederne var av den oppfatning at dersom «Oppfølgingsgrupper» skal være en indikator, må det foretas tilpasninger i fagsystemet i EPJ. 41

42 Det ble derfor bestemt at i dette prosjektet skulle helsesøstrene kun vurdere veilederen til indikatoren «Oppfølgingsgrupper», og om den kan beregne omfang og gjennomstrømning (resultat). Omfanget av dokumentasjon og rapportering av aktivitet i skolehelsetjenesten må balanseres mot nytteverdien for praksis. Det ble hevdet at relevans for praksis skaper lojalitet til å registrere pålitelige data i indikatorene. Konsistente registreringer er avgjørende for kunne sammenlikne data mellom skoler, kommuner, fylker og nasjonalt. 5.2 Vurdering av indikatoren «Tjenestebeskrivelse» og skolehelsetjenestens innhold Dette kapittelet beskriver helsesøstrenes og fagledernes diskusjoner og vurderinger med hensyn til om indikatoren «Tjenestebeskrivelse» beskriver bredden i det totale tilbudet i skolehelsetjenesten, samt myndighetenes intensjonen med tjenesten. Fagledere og helsesøstre ble bedt om å vurdere om indikatoren beskriver skolehelsetjenestens funksjon og oppgaver. De mente indikatoren registrerte data som både var relevante og representative for skolehelsetjenesten. De fremholdt at innholdet er i tråd med myndighetskrav og anbefalinger for å sikre en faglig forsvarlig tjenesten (10,11). Dette er avgjørende for at alle barn og unge skal få et minimumstilbud fra skolehelsetjenesten. Å dele tjenestens innholdet i 11 oppgaver ble oppfattet som hensiktsmessig (kapitel 4.1). Det ble imidlertid påpekt mangler i regnearket knyttet til å registrere helsefremmende tiltak og tilbud på bakgrunn av elevenes behov lokalt. Det ble diskutert hvordan nytt styrende lovverk (6,7) med økt fokus på folkehelse, å fremme helse, mestring og brukermedvirkning kan få mer oppmerksomhet i indikatoren «Tjenestebeskrivelse». Det var bred enighet om at intensjonen med skole helsetjenesten er å sikre god barne- og ungdomshelse gjennom fysisk, psykisk og sosial trivsel. De fremhevet at helsesøster har en arbeidsform med en salutogen tilnærming. Salutogenese handler om prosessen som gjør at man beveger seg i en helsefremmende retnings gjennom livet. I Antonovsky`s salutogene teori om helse er opplevelse av sammenheng et nøkkelbegrep. Han fremhever at «opplevelsen av sammenheng (OAS) er en global innstilling som uttrykker i hvilken grad man har en gjennomgående, varig, men også dynamisk følelse av tillit til at (1) stimuli som kommer fra ens 42

43 indre og ytre miljø er strukturert, forutsigbart og forståelig, (2) man har ressurser nok til rådighet til å kunne takle kravene som disse stimuliene stiller, og (3) disse kravene er utfordringer som det er verdt å engasjere seg i» (33, side 41). Lindstrøm og Eriksson (34) påpeker at veien til god helse kan oppfattes som en livslang læringsprosess der vi reflekterer over hva som skaper helse og hvilke muligheter vi har til å øke livskvaliteten. De hevder at personer med en sterk OAS har bedre livskvalitet og psykisk helse, tar gode valg i forhold til helseatferd og håndterer stress og negative livshendelser bedre enn de med lav OAS. Ergo ser det ut til at OAS-nivået til personer som opplever stress bestemmer om utfallet blir skadelig, nøytralt eller helsebringende (33). Helsesøstrene fremhevet at de ikke kan forutse hvilke barn og unge som reagere med «uhensiktsmessig stress» på livet de lever og får problemer. Videre kan ikke helsesøster forutse hvilke problemer barn og unge vil utvikle, med hensyn til fysiske problemer slik som; ME, overvekt, undervekt, obstipasjon, mage smerter, muskelsmerter, tretthet, seksuell dysfunksjon, psykiske problemer; søvnvansker, angst, depresjon, selvskading, rus og sosiale; atferdsproblemer, skolevegring, mobbing med mer. Derfor er det avgjørende at helsesøstre (som eneste helsepersonell) bidrar med å styrke barn og unges generelle motstandsressurser eller som en helsesøster sa: «fylle elevenes ryggsekk med selvtillit, selvrespekt, empati, og tro på at ting løser deg». Dette er faktorer for å unngå eller mestre et stort spekter av stressorer gjennom livet, inklusive alvorlige livshendelser som omsorgssvikt, død, alvorlig sykdom og ulykker. Dette er tiltak som går på å styrke alle elevenes selvforståelse og mestring av livsutfordringer, og å senke terskelen for å ta gode livsstils valg, som gir økt livskvalitet. Eksempel på lokale programfestede helsefremmende tiltak fra Oppdal kommune er «Jenter i fokus», «Gutter i fokus» og «Førskoleuka». Helsesøstrene og prosjektleder diskutert hvordan det helsefremmende perspektivet kan komme bedre frem i indikatorene «Tjenesteproduksjon». Anbefaling til utviklerne er en utvidelse av oppgave 5a «TILTAK SOM FREMMER GODT PSYKOSOSIALT LÆRINGS- OG ARBEIDSMILJØ FOR ELEVER I SKOLEN» og oppgave 5b «SKOLEHELSETJENESTENS INVOLVERING I TILTAK SOM FREMMER GODT PSYKOSOSIALT LÆRINGS- OG ARBEIDSMILJØ PÅ SKOLEN. Forslag til nye punkter er; 5a.6 Program for trivsel, 5a.7 Andre helsefremmende tiltak, 5a.8 Program for livsmestring (for eksempel psykologisk førstehjelp, avslapningsøvelser, søvnhygiene), 5b.8 Andre helsefremmende tiltak (for eksempel skilsmissegrupper, sorggrupper, grupper for overvektige). 43

44 Helsesøstrene og prosjektleder løftet frem at barn og unge må medvirke når tema og tiltak utvikles i skolehelsetjenesten. Det ble satt spørsmålstegn ved om indikatorene klarer å fange opp nye innovative tiltak. Et eksempler kan være når skolehelsetjenesten introduserer seg ved skolestart og foretar de en enkel anonym survey på mobil. Deretter kan skolehelsetjenesten skreddersy «kurs» elevene kan delta på. Disse kursene kan være frivillige «åpne tilbud» eller obligatoriske «i klassen». Kursene må ha vitenskapelig basert kunnskap om tema, tilby elevene konkrete verktøy og tilby kontakt med skolehelsetjenesten ved behov. Tema for slike kurs kan være nok søvnbehov, balanse i hverdagen, avslapningsøvelser, studieteknikk, kroppsoppfatning, seksuell trakassering m.m. Man kan også tenke seg å foreta en enkel anonym survey på mobil for å undersøke «hvem» som deltar på disse kursene, eks, kjønn, alder, studieretning, risiko, ønsker. En slik survey kan igjen være styrende for tema for gruppe tilbud slik som depresjonsmestring, avspenningsøvelser, søvnrutiner og selvhevdelse. Å måle brukermedvirkning er en utfordring, fordi tiltaket må være avtalefestet mellom skole og skolehelsetjenesten, og samtidig ha en grad av fleksibilitet. Anbefalingen til utviklerne er en utvidelse av oppgave 4 «HJEMMEBESØK/ OPPSØKENDE VIRKSOMHET» og oppgave 6 «BISTAND OG UNDERVISNING I GRUPPER/ KLASSER/ FORELDREMØTER». Forslag til nye punkter er «4.4.3 Lokal brukerundersøkelse» og «6.2 Tilbys annen bistand og undervisning på bakgrunn av lokal brukerundersøkelse?». Figur 9. Radardiagram av tjenestevolumet i skolehelsetjenesten i kommunene Oppdal og Melhus Geir Møller analyserte rådataene fra pilotkommunene. De fikk radardiagrammene for hver skole og totalt for kommunen. Figur 9 viser radardiagrammene for tjenesteinnholdet i skolehelsetjenesten i kommunene Oppdal og Melhus. Tilbakemelding fra helsesøstre var at 44

45 radardiagrammet bidro til at de fikk økt oversikt over innholdet i skolehelsetjenesten og prioritering av oppgaver. Flere hevdet at diskusjonen rundt prioriteringer skapte refleksjon og en bevisstgjøring på hvilke oppgaver man selv og kolleger er god og mindre god på, hvordan man skal samarbeide, hva det kan gjøres mindre av, og hvor innsatsen bør styrkes. Spesielt ble oppsøkende virksomhet og hjemmebesøk nevnt som svært effektive tiltak, som utilsiktet i liten grad ble benyttet. Noen helsesøstre hevdet også å ha fått ny innsikt med hensyn til hvorfor de selv prioritert oppgaver høyt eller lavt. Flere hevdet at travle dager gjør at helsesøstre sjelden diskuterer hvordan hver enkelt «legger opp arbeidet». Dette fører til at helsesøstre i samme kommune har ulike rutiner. Dette legges merke til av elevene, foreldre, samarbeidspartnere og lærerne på skolene og rektorer. Felles gjennomgang på seminarene og i egen kommune, bidro til diskusjoner, utveksling av tips med hensyn til mer effektiv og målrettet måte for elevene og deres foreldre. Fagledere fremholdt at slike diskusjoner letter deres arbeid med å skape forståelse for felles prosedyrer, rutiner og fagopplegg. Flere mente diskusjonene hadde økt deres bevissthet rundt helsesøsters ansvar for å snakke «elevenes» sak og kreve gode tjenester for dem. Noen påpekte imidlertid faren ved å sette målbare størrelser på enkelte oppgaver. Det kan styre oppmerksomheten fra brukere, helsesøstre, ledere og politikere. Resultatet kan være at viktige oppgaver det er vanskeligere å måle ikke bli prioritert. Dette kan få utilsiktet uheldige konsekvenser for helse tilbudet til barn og unge i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 5.3 Gir indikatorene kunnskap om kvalitet i skolehelsetjenesten Dette kapittelet diskutere om fagledere og helsesøstre opplever at indikatorene måler struktur-, prosess-, produkt,- og resultatkvalitet i skolehelsetjenesten Indikatoren «Konsultasjonsprogram» Indikatoren «Konsultasjonsprogram» angir resultatprofil for samlet ressursinnsats i helsestasjons- og skolehelsetjenesten faste program, Figur 10. Dette søylediagrammet initierte både utveksling av erfaringer og refleksjon over «gjør vi de rette tingene?». Spesielt ble det utvekslet informasjon om bakgrunnen for og innhold i Oppdal kommunes store satsning på 7. trinn og Melhus kommunes store satsning på 8. trinn. Fagledere og helsesøstre viste stor interesse, nysgjerrighet og respekt for hverandres argumenter med hensyn til; elvenes behov, 45

46 lokale forhold, dimensjonering, utvikling av innhold i tilbudet til elevene, utvikle elevers livskunnskap, finne elever med behov og i risiko, og erfaringer med gjennomføring. Figur 10. Søylediagram resultatprofil for samlet ressursinnsats i helsestasjon og skolehelsetjenesten Indikatoren «Konsultasjonsprogram» angir ressursinnsats i skolehelsetjenesten faste program, Figur 11. Helsesøstre og fagledere fikk i oppdrag å tolke søylediagrammet. Figur 11. Resultatinnsats for helsestasjon og skolehelsetjenesten i Melhus og Oppdal kommune Figur 11 viser at Melhus kommune hadde høyere aktivitet på det faste tilbudet i skolehelsetjenesten, mens Oppdal kommune hadde den høyeste fagressursinnsatsen. 46

47 Diskusjonen og refleksjonen fikk helsesøstrene til å anta at Melhus kommune i stor grad følger veileder til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten anbefalinger (8), benytter flere konsultasjonsformer i hvert møte med brukerne. Oppdal kommune følger også helsedirektoratets anbefalinger. De har i større grad økt fagressursen mot noen helsefremmende tiltak på enkelte års trinn. Både fagledere og helsesøstre ga tilbakemelding om at ressursinnsats og resultatprofil ikke var begrep de vanligvis benyttet når de omtalte helsestasjons- og skolehelsetjenesten. De fremholdt at å reflektere sammen med foreleserne over ulik dimensjonering, ressursbruk, prioriteringer og aktivitet på de forskjellige konsultasjonene ga begrepene innhold og relevans for egen tjeneste. Faglederne fikk et verktøy for å måle standarden som finnes på innsatsfaktorene i det faste programmet og pilotkommunene får dermed data på helsestasjons og skolehelsetjenestens strukturkvalitet Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» ga grunnlag for å beregne produktivitet ved hjelp av en regresjonsmodell. Avhengig variabel var tjenesteproduksjon (gjennomsnittlig verdi av 11 oppgaver) og uavhengig variabel var ressursinnsats (antall stillinger per 1000 barn). Den diagonale linjen illustrere hvor mye det forventes at tjenesten klarer å yte med tildelte ressurser, se Figur 12. Utregningen av forventet tjenesteproduksjon for pilotkommunene fremgår av Figur 13. Figur 12. Produktivitet i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune 47

48 Melhus hadde ikke inkludert pålagte fag- og personalmøter i stillingsressursen i skolehelsetjenesten. Produktiviteten beregnet i denne indikatoren vil av den grunn ligger noe lavere og nærmere «den diagonale linjen». Utviklerne Janne G Ljosåk og Geir Møller foreleste om indikatoren «Tjenestebeskrivelse»; hvordan den ble utviklet, hvordan produktivitet beregnes, og hvordan indikatoren kan/skal tolkes. Det var få helsesøstrene som helt klarte å følge utviklernes resonnement fra utvikling til beregning. Figur 13. Beregning av forventet tjenesteproduksjon i Oppdal og Melhus kommune Engasjementet tok seg opp da det ble snakk om hvordan Figur 12 kan og skal tolkes. Manglende forståelse for beregning av tjenestevolum og produktivitet kan føre til feiltolkninger. Det er derfor helt avgjørende at fagledere får en kontaktperson/personer som kan bidra med metodeforståelse, samt et diskusjonsfora for tolkning av datamaterialet. Figur 12 viser at både Melhus og Oppdal kommune utnyttet ressursene over det forventede. En helsesøster sa at å jobbe med tjenesteproduksjons indikatoren var: «Bevisstgjørende, synliggjørende og har gitt en forståelse for hvorfor en har det for travelt!». Pilotkommunene har ved hjelp av analyse av indikatoren «Tjenestebeskrivelse» fått et tall som beskriver hvor effektiv deres skolehelsetjeneste er. Det vil si fakta basert informasjon om skolehelsetjenestens prosesskvalitet. Helsesøstrene i pilotkommunene ble bedt om å diskutere og reflektere over to senario (faglederne var ikke til stede); Gitt at kommunene bevilger mer penger til tjenesten slik at dere får 3 stillinger per 1000 barn (fra i dag 2,1 for Oppdal og 0,85 for Melhus). Hvordan vil dere benytte ressursene? Gitt at Oppdal og Melhus har høyere produktivitet enn forventet, og dere finner ut at arbeidspresset er for stort, hva slags tjenester vil dere kutte for å redusere til en 48

49 produksjon i tråd med det forventede; Oppdal: fra 3,3 i dag til forventet 2,68 og Melhus: fra 2,6 i dag til forventet 1,68? Helsesøstrene fra begge kommuner hadde mange forslag på hva de kunne benytte ekstra bevilgingene til. Selv etter flere oppfordringer kom ikke helsesøstrene frem til konkrete tiltak eller tilbud de sammen ville satse på. De benyttet ikke radardiagrammet for å diskutere tjenesteinnholdet. Tjenestevolum, søylediagram, resultatprofil og samlet ressursinnsats i skolehelsetjenesten ble ikke benyttet for å diskutere prioriteringer av tilbud/tiltak. De benyttet kjente informasjonskilder slik som myndighetskrav og egne erfaringer. Det samme skjedde da de fikk i oppdrag å redusere tilbud. Istedenfor å redusere tilbudet ville de heller forsøke å gjennomføre alle tiltakene ved å jobbe «litt fortere» og «litt smartere». En helsesøster sa at dette var fagleders oppgave og at hun selv var glad for ikke å måtte ta slike beslutninger. Fagledere og helsesøstre fremhever at å «se» skolehelsetjenesten med nye begrep og ny tilnærming er krevende. Å benytte indikatorene for å prioritere tilbudet i skolehelsetjenesten er en modningsprosess. I følge fagleder ble indikatorene i mye større grad benyttet i evaluering av året 2014/ Indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» Helsesøstrene reagerte på at utviklernes definisjon av ekstra konsultasjoner var snevrere enn for faste konsultasjoner. Det vil si at ekstra konsultasjoner ikke omfatter grupper og undervisning. Helsesøstrene hevdet at indikatoren dermed ikke målte omfanget av en viktig funksjon skolehelsetjenesten har. Omfanget ble diskutert med hensyn til to forhold; omfanget av tjenesteproduksjonen utenom det faste programmet og omfanget av hver enkelt elevs treffpunkt med skolehelsetjenesten. Det ble diskutert om regnearket «Tjenesteproduksjon» oppgave 5b SKOLEHELSETJENESTENS INVOLVERING I TILTAK SOM FREMMER GODT PSYKOSOSIALT LÆRINGS- OG ARBEIDSMILJØ PÅ SKOLEN registering 5b.5 Andre primærforebyggende tiltak, med svaralternativ deltar ved behov/forespørsel kan ivareta og gi nok data om tjenesteproduksjon ut over det faste programmet. Det ble fremholdt at i denne indikatoren ble det kun målt om skolehelsetjenesten har et tilbud. Flere mente at registering av ekstra konsultasjoner i tillegg kan tallfeste omfanget av det forebyggende «ad hoc» tilbudet i skolehelsetjenesten til alle eller grupper av elever. Helsesøstrene påpeker at skolehelsetjenesten 49

50 har en kommunal beredskapsfunksjon i skolen, for eksempel ved smitteoppsporing, ved ulykker, mobbing, klasseinformasjon ved sykdom og død, seksuell trakassering, pandemier, tagging/hærverk på skolen, selvskading, selvmord, med mer. De mente at denne beredskapen er alt for lite synlig for kommuneledelsen og derfor er det viktig å synliggjøre omfanget med «et tall». Regnearket «Konsultasjoner» måler ressursinnsats i det faste programmet. Flere helsesøstre mente at det var viktig å få frem forholdet mellom innsatsen av det arbeidet skolehelsetjenesten gjør i det faste programmet (faste konsultasjoner) og det de gjør utenom det faste programmet (ekstra konsultasjoner). Indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» produsere tall på egenskaper ved tjenesten som definerer skolehelsetjenestens innhold og service. Det vil si faktabasert informasjon om på produktkvalitet. Et annet argument for å utvide registreringen i ekstra konsultasjoner med grupper og undervisning er å produsere data på omfanget av «alle» kontaktpunkter hver enkelt elev har med skolehelsetjenesten. Det ble løftet frem at kontinuitet og mange treffpunkter med alle barn og unge er skolehelsetjenestens viktigste redskap for å bygge god helse i barne- og ungdomsbefolkningen. Noen helsesøstre reflekterte over muligheten det kan gi skolehelsetjenesten å få standardiserte data på det samlede tilbudet elever får fra skolehelsetjenestene. De undret seg over om det samlede tilbudet fra skolehelsetjenesten kan predikere bedre helseutfall på områder som; frafall, fravær, skoleprestasjoner, psykisk og fysisk helse, helseatferd og helsevaner. En helsesøster sa; «da kan vi få data på om skolehelsetjenesten virker». Det forskes lite på slike sammenhenger både på populasjons og individ nivå. Dette er informasjon praksis, ledere og politiker etterspør. Indikator «Faste og ekstra konsultasjoner» kan således bidra med nær komplett registrering av tilbudet hver enkelt eleven får fra skolehelsetjenesten. Sammen med andre registre (skolens og «ungdata») kan skolehelsetjenestens innhold predikere helseeffekten det har for elevene. Indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» gir faktabasert informasjon om resultatkvalitet i skolehelsetjenesten Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» Helsesøstrene skulle kun vurdere om indikatoren «Oppfølgingsgrupper» er egnet til å måle omfang og gjennomstrømningen av tjenestemottakere. Janne Ljosåk og Geir Møller utviklet kriterier for en mer entydig definisjon av oppfølgingsgruppene 0-4. Dette innbefatter både vilkår for å plassere personer i en gruppe og vilkår for å ta dem ut eller flytte dem til andre 50

51 grupper. Bakgrunnen for å innføre en indikator er muligheten for å ta ut statistikk og å analysere gjennomstrømningen i oppfølgingsgruppene. Det forutsetter lik forståelse og registrering av helsepersonell ved hver enkelt skolehelsetjeneste, kommune og fylke. Journalføring av helsehjelp i skolehelsetjenesten skal styrke ledelsen i å vurdere om; barn og unges rettsikkerhet ivaretas, tilgang på faglige forsvarlige tjenester og bidra til kvalitetsforbedrende arbeid (10, 11, 32). Helsesøstrene var svært opptatt av å fange opp barn og unge så tidlig som mulig når en uheldig livssituasjon eller helseutfordring debuterer. De hadde erfart at barn og unge lar seg reparere bare man er tidlig nok inne med rett hjelp. Det var bred enighet om viktigheten av god oversikt og å jobbe systematisk internt og i samarbeid med andre for å gi barn og unge rett hjelp til rett tid. Helsesøstre og fagledere trakk frem eksempler fra praksis for å illustrere utfordringer ved bruk av oppfølgingsgrupper. Et eksempel var barn som pårørende; en gutt som har en psykisk syk mor og trenger helsesøster som mentor for støtte i hverdagen og for å «rydde i hodet». Gutten er i risiko og skal tilbys et utvidet tilbud fra skolehelsetjenesten. Tilbudet er ikke å «ferdigbehandle», men å være en støtte, introdusere nye løsninger, ta imot frustrasjon så lenge det er nødvendig. Gutten har ikke utviklet symptomer. Han reagerer normalt på en utfordrende livssituasjon, og skal ikke i oppfølgingsgruppe 2. Helsesøster ønsker å diskutere guttens utfordringer i et konsultasjonsteam. Praksis løfter frem at konsultasjonsteam er en måte å få flere fagpersoner til å vurdere om et barn eller ungdom skal være i oppfølgingsgruppe 1 eller flyttes til gruppe 2. For praksis kunne det vært aktuelt å få data på omfanget av barn som deltar på konsultasjonsteam og utfallet. Dersom gjennomstrømning i oppfølgingsgrupper skal bli et nyttig verktøy for praksis må dette kunne synliggjøres. Det kan lede til faglige diskusjoner om det er de «riktige elevene» som tilmeldes og om andre tjenester har et tilbud/tiltak til eleven. Et annet eksempel som ble diskutert livlig var en jente med skilte foreldre. Hun er i risiko men vurderes til ikke å ha er behov for individuell oppfølging. Hun takker ja til tilbud om å delta i PIS- gruppe (barn fra to hjem grupper). Spørsmålet er om hun skal i oppfølgingsgruppe 0 eller 1? Dersom hun skal i gruppe 1, når skal hun ut? En utfordring av en litt annen karakter var uklare formuleringer i journalveilederen om oppfølgingsgrupper (32). «Å tilby et utvidet tilbud», betyr ikke nødvendigvis at tilbudet tas imot. «Å avdekke et behov» fører ikke nødvendigvis til at barn/ungdom får et tilbud fra kommunen. Helsesøstre og fagleder så på det som svært nyttig for skolehelsetjenesten å kunne tallfeste antall elever i kommunen som tar imot og som ikke tar imot et tilbud, samt tilfeller der 51

52 kommunen ikke har ressurser til å gi et individtilpasset tilbud. Det vil kunne skape diskusjoner om skolehelsetjenesten er et lavterskeltilbud og om brukermedvirkning i beslutningsprosesser. Noen helsesøstre reflekterte over muligheten for at oppfølgingsgrupper på sikt kan være en hjelp til å melde avvik om manglende tilbud om oppfølging til utsatte barn og unge. Oppfølgingsgrupper i EPJ blir ikke oppfattet som et verktøy for å kvalitetssikre oppfølgingen av barn og unge med behov for utvidet tilbud fra skolehelsetjenesten og andre tjenester. Helsesøstrene og faglederne oppfattet at gruppeinndelingen 0-4 ikke er hensiktsmessig eller fungerer i dagens praksis. Ikke alle barn og unge i oppfølgingsgruppe 1 skal tilbake til gruppe 0. God helsehjelp er å forbli i gruppe 1 og få støtte fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten over lang tid. Altså forebygge at disse barn og unge ikke får symptomer og havner i gruppe 2. Flere helsesøstre mente at gjennomstrømning i oppfølgingsgruppene kan være et mål på effektivitet i skolehelsetjenesten. Dersom oppfølgingsgrupper bli en indikator som kan beskrive produkt- og resultatkvalitet, foreslår helsesøstrene å utvide gruppe 1 med flere kategorier slik som; a. Det er behov for tettere oppfølging fra helsestasjon/skolehelsetjenesten og eleven får, f.eks et individuelt tilbud fra skolehelsetjenesten b. Det er behov for oppfølging fra helsestasjon/skolehelsetjenesten og eleven får, f.eks tilbud om å delta i gruppe fra helsestasjon/skolehelsetjenesten c. Det er risiko som tilsier behov for oppfølging fra helsestasjon/skolehelsetjenesten og eleven får, f.eks tilbud om oppfølging over tid d. Det er behov for vurdering av oppfølging fra andre enn helsestasjon/skolehelsetjenesten elevens situasjon tas opp i konsultasjonsteam. Eleven får tilbud fra. Eller eleven får ikke et tilbud Hvem eleven får tilbud fra i alle disse punktene bør fremkomme av alternativer i EPJ. Det samme gjelder om eleven får et tilbud, tar imot et tilbud, kommunen har et tilbud, kommunen har ikke et tilbud og eventuelt andre alternativer. Noen helsesøstre mente at indikatoren «Oppfølgingsgrupper» gir en mulighet for tilnærmet komplett registrering av et viktige helsemål om effektive tiltak til alle, og utsatte barn og unge. 52

53 Indikatoren sikrer tilgang til data fra hele befolkningen innenfor rammen av ordinær virksomhet og kan gi grunnlag for å fastslå behov for innsats og evaluere intervensjoner. Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» kan gi skolehelsetjenesten faktabasert informasjon om struktur-, prosess, produkt- og resultatkvalitet. Noen helsesøstre og faglederes fremtidsdrøm var at skolehelsetjenesten skal invitere til forskning i samarbeid med utdannings- og/eller forskingsinstitusjoner. Andre igjen sa de blir inspirert til å ta mastergrad i helsesøsterfaget for å få enda mer kunnskap om hvordan de kan utnytte dataene i utvikling av skolehelsetjenesten. 5.3 Implementering av indikatorene og konsekvenser for skolehelsetjenesten Dette kapittelet beskriver og diskuterer erfaringer pilotkommunene har hatt med å delta i prosjektet. På hvilken måte har implementering av indikatorene påvirket faglig og administrativt utviklingsarbeidet i kommunene. Å implementere indikatorer som måler kvalitet i skolehelsetjenesten kan være truende for både medarbeidere og ledere på flere nivå i kommunen. Fra et profesjonsperspektiv sikres kvalitet i sektoren best gjennom utdanning og etterutdanning, og følgelig bør yrkesutøveren ha stor grad av selvstendighet i hvordan arbeidet skal utføres. Fra et administrativt styringsperspektiv sikres kvalitet i større grad gjennom regulering av standarder og dokumentasjon av resultater. Prosjektet har skapt en endring i helsesøstrenes og faglederes forståelse av hvordan kvalitet kan måles i egen praksis. De har fått erfaring med at begrepene ressursinnsats, tjenesteprofil, tjenesteproduksjon, resultatprofil og behovsberegning kan gi dem kunnskap om egen praksis i skolehelsetjenesten. Ansatte i skolehelsetjenesten har fått begrep som administrativ ledelse og politikere kan benytte når de skal legge planer og prioritere i budsjetter. I tillegg har faglederne i løpet av prosjektperioden erfart at administrativ og politisk ledelse etterspør tall fra skolehelsetjenesten. På den måten kan helsesøstre i helsestasjons- og skolehelsetjenestenes være med på utvikle rollen skolehelsetjenesten skal ha i det helsefremmende- og forebyggende arbeidet blant barn og unge i kommunen. En slik tankegang er inspirert av teorier om en lærende organisasjon. En lærende organisasjon er en organisasjon som har en kultur, systemer og leder stil som motiverer sine medarbeidere til å lære av sine handlinger, dele lærdommen med andre og bruke den til å løse fremtidige problemer og utfordringer på et strategisk-, taktisk- og 53

54 operativt nivå. Lederens oppgave i en lærende organisasjon er å bygge en organisasjon med en læringsprosess der medlemmene enkelt kan se sammenhengen mellom egne mål, tiltak, handlinger og de resultater disse fører til. Peter M Senge beskriver fem disipliner som skaper en lærende organisasjon; personmestring, synliggjøring og endring av mentale modeller, skape felles visjoner, gruppelæring og system tenkning (35). De fem disiplinene utvikles parallelt og det er system tenkningen som integrerer komponentene og smelter dem sammen til en enhet av teori og praksis. Den lærende organisasjon er ifølge Docherty (36) betegnelsen på en organisasjon som understøtter læring hos samtlige av sine medlemmer og kontinuerlig utvikler seg til å nå strategiske mål. Målet er ikke å endre seg fra en tilstand til en annen, men å være proaktiv med hensyn til kontinuerlig å ta opp utfordringer og foreta de nødvendige tilpasninger til, for eksempel elevenes behov, ressurstilgang, nye myndighetskrav og kommunens overordnede strategi. Ledere skal i større grad inspirere og motivere medarbeidere framfor å kontrollere dem Medarbeidernes erfaringer med å implementere indikatorene Resultat fra skriftlig evaluering I dette kapittelet gjengis pilotkommunenes erfaringer med å ha deltatt i prosjekt;. Utvalget bestod av15 personer, hvorav to fagledere og 13 helsesøstre. To personer ble sykmeldt og en person valgte ikke å delta. Evalueringen ble derfor foretatt av 12 personer. Evalueringsskjemaet hadde fem lukkede spørsmål med svaralternativene; «i stor grad», «i noe grad», «i liten grad» og «vet ikke». I tillegg var det tre åpne spørsmål. Hvordan utvalgets svart fordelte seg på de fem lukkede spørsmålene er gjengitt i Tabell 4. Flest svar er gitt på svaralternativ «i noe grad». Det har begrenset verdi for å vurdere forbedring. Spørsmål 3 og 4 omhandler diskusjon rundt prioriteringer i skolehelsetjenesten. Svarene viser ytterpunkter i erfaringer og må drøftes. Svarene på spørsmål 5 viser at informantene er positiv til å anbefale andre kommuner til å ta i bruk indikatoren «Tjenestebeskrivelse». Ingen informanter har svart «vet ikke». Det er en styrke at alle har en mening om forbedringsarbeidet. 54

55 Tabell 4. Evalueringsskjemaets fem første spørsmål og hvordan utvalgets svar fordelte seg på svaralternativene; «i stor grad», «i noe grad», «i liten grad» og «vet ikke». Spørsmål\Svar 1. Synes du det har vært en styrke for skolehelsetjenesten å delta i prosjektet? 2. Har registreringen bidratt til å synliggjøre ressursinnsats og kvalitet? 3. Har registreringen i skjema tjenesteproduksjon ført til diskusjoner rundt prioriteringer av tilbud i tjenesten? 4. Oppdal og Melhus har høyere produktivitet enn forventet, har dere diskutert om tjenestetilbudet i skolehelsetjenesten kan være for omfattende? 5. Vil du anbefale andre å ta i bruk tjenesteproduksjonsskjema i skolehelsetjenesten? I stor grad I noe grad I liten grad Vet ikke Undersøkte man de to kommunenes tilbakemeldinger separat, synliggjøres det at alle informantene i den ene kommunen oppgir å ha langt flere positive erfaringer med å delta i prosjektet. De oppgir i større grad å ha diskutert tjenesteproduksjon og produktivitet internt. Informantene ble, i spørsmål 6, bedt om å beskrive egne erfaringer med å ha deltatt i prosjektet. Det kom ingen negative innspill, noen som fremkommer fra følgende sitater; «Det har gitt en mer/bedre oversikt over ressurssituasjonen/tjenesteproduksjon i skolehelsetjenesten som kan brukes i planlegging og synliggjøring av tjenesten». «Jeg har blitt mer bevist på hva man bruker tiden på. Jeg har satt spørsmålstegn ved om jeg skal fortsette å gjøre alt jeg gjør». «Har fått øynene opp for hvor viktig det er å synliggjøre innholdet og omfanget av det vi holder på med i skolehelsetjenesten». «Innsett at vi får til mye i skolehelsetjenesten med lite ressurser». «Jeg har fått bedre oversikt over tilbudet og krav til tilbudet». «Lærerikt, men tidkrevende viktig for enheten, og har vært med på å lage oversikt for oss internt et viktig redskap. Det har skapt oversikt og forståelse for videre arbeid». 55

56 «Nyttige diskusjoner og refleksjoner både med kolleger på arbeidsplassen og kolleger på andre arbeidsplasser». «Har ført til gode faglige diskusjoner. Har bidratt med ny kunnskap». «Bevisstgjørende og synliggjøring med økt forståelse for hvorfor en føler at en har det for travelt». Informantene ble bedt, i spørsmål 7, om å beskrive hvilke konsekvenser det har fått for skolehelsetjenesten at kommunen har deltatt i prosjektet. Her er noen sitater: «Gjort oss bevisst på hvor/hvordan vi bruker tiden og hvor vi har hull og mangler». «Mer fokus på å tilby et likt minimumstilbud for alle barn og unge, uansett hvor i kommunen de bor». «Kan synliggjøre behov for ressurser i skolehelsetjenesten». «Fått frem tidsbruk og prioriteringer på en helt ny måte vi har reflektert over at vi har mye å hente på økt innsats på gruppe/befolknings/forebyggende tiltak». «Mer bevisst i forhold til tidsprioriteringer og hva det er forventet at vi skal «produsere» og hva vi har lite tidsressurser til». «Har bidratt til å avdekke styrker ved tjenestetilbudet, sårbarhetsområder og forbedringsområder. Forbedringsområder er videre tatt med inn i planarbeidet for 2015/2016». «Bidratt økonomisk ved at kompetanseheving også for 2015 muliggjøres». «Foreløpig er prosjektet alt for dårlig til at det har hatt noen følger for skolehelsetjenesten» Det var et negativt utsagn på spørsmålet 7. Det er vanskelig å tolke svaret, men det betyr kanskje at det er for tidlig til å se noen følger. Informantene ble, i spørsmål 8, bedt om å gi prosjektledelsen anbefalinger om tilrettelegging når nye kommuner skal inviteres til å benytte skjema for tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram. Her er noen sitater: «God informasjon ved oppstart med tydelige mål og fremdriftsplan for prosjektet». «Viktig med tett oppfølging slik vi har fått». «Supert med god dialog og involvering av alle ansatte, fortsett med det!» «Fint å kunne være med å komme med innspill og prøve ut noe nytt nyttig og lærerikt». «Gulrot» - økonomi var viktig for oss motiverende! «Lengre tidsfrister». 56

57 «Ikke ha med alle helsesøstre på alt i samlingene». «Jeg synes hele gjennomføringen av prosjektet var alt for dårlig planlagt og vi fikk alt for lite informasjon om hva vi skulle. Siden prosjektet ikke var ferdig og foreløpig for tungvint til å bruke vil jeg ikke anbefale det for noen. Jeg synes prosjektet har et stort potensiale og med god planlegging og bearbeiding kan det bli bra». «Jeg synes kommunen selv må tilpasse hvordan de utformer skolehelsetjenesten, både med hensyn til møteomfang og struktur, gruppetilbud og hvilke tilbud man skal ha». «Ved registrering av helseopplysning/undervisning i grupper/klasse bør det klargjøres om målet er å registrere antall barn som har fått tilbudet eller helsesøsters tidsbruk ved å registrere antall klasser som har fått tilbudet». «Veilederne til tjenesteproduksjons- og konsultasjonsprogrammet, spesielt faste- og ekstra konsultasjoner må bli mer brukervennlig og målsetningen må komme tydeligere frem, gjerne punktvis». «Skjema om individuelle- og ekstra konsultasjoner må spesifisere mer i forhold til tidsbruk på de ulike konsultasjonene». «Veldig viktig å ha med fagprogramleverandørene slik at tanker og ønsker blir lagt inn i fagprogram for å utvikle systemet videre på nasjonalt nivå». Utsagnene på spørsmål 8 viser engasjement og det ble gitt gode tilbakemeldinger på hva man bør fortsette med og områder man bør forbedre og videreutvikle Erfaring med å lære å bruke indikatorene Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» valgte å benytte et etablert nettverk for ledende helsesøstre/fagledere i Telemark fylke, for å utvikle og å implementere indikatorene i skolehelsetjenesten. Dette utviklingsarbeidet har gått over flere år, og ikke alle kommunene har deltatt. I dette prosjektet skal helt ukjente indikatorer implementeres i skolehelsetjenesten og evalueres i løpet av et år. Prosjektet ble forankret på alle nivå i pilotkommunene. Fagleder/enhetsleder, helsesøstre og folkehelsekoordinator fikk samme informasjon om indikatorene. Helsesøstrene fikk opplæring i hvordan de skulle registrerte dataene. I opplæringen ble det lagt stor vekt på at indikatorene skal gi kunnskap om hva som gir en god skolehelsetjeneste. Peter Senge påpeker personlig mestring som en viktig faktor i lærende organisasjoner (35). En helsesøster sa «bare jeg hører tall og statistikk går rullgardinen ned». 57

58 Hensikten med felles seminarer var å senke terskelen for først å sette rullgardinen på gløtt, for så å heise den helt opp og til slutt å la medarbeidere, samarbeidspartnere og ledelsen titte inn. En slik tankegang om personlig mestring på arbeidsplassen er hentet fra Bandura og hans forskning på tema selvregulerende motivasjon. Han introduserte begrepet mestringstro. Han definerer mestringstro slik (37): «Mestringstro er egen tro på å mestre en bestemt oppgave/situasjon» Mestringstro kan forståes som troen på at man selv har evnen til å organisere og utføre den handling som kreves for å nå det ønskede målet. Mestringstro er den mekanismen som er mest virkningsfullt med hensyn til å styre eget initiativ til handling (38). Gjennom sin forskning fant Bandura at økt mestringstro førte til økt innsats for å løse utfordringer. Undersøkelser viste at stress og depresjon i mange tilfeller kommer som følge av mangel på mestringstro (39). Å jobbe med fagutvikling og kvalitet i tjenesten betyr å justere atferd og endring foregår over tid. I dette prosjektet skulle de ansatte endre måten å jobbe på ved å ta i bruk både et nytt verktøy og benytte nye begrep i utviklingsarbeidet. De måtte tilegne seg metodekompetansen, se sin egen tjeneste med nye «øyne» og det kan for noen virke krevende. Dette til tross har de fleste helsesøstrene og begge faglederne stor tro på at dette skal de klare. De har oppdaget nytteverdien av å implementere indikatorene. Noen er glad for å være med på å bidra til å gjøre indikatorene enda bedre og mer brukervennlige. En helsesøster oppsummerte slik; «Indikatorene er svært nyttige i utvikling av tjenesten. De har gitt oss mye selvtillit fordi de viser at vi gjør veldig mye bra! Samtidig er det utfordrerne når andre stiller spørsmål ved de prioriteringen en gjør!» I seminarene og i oppfølgingen av pilotkommunene har det blitt lagt vekt på å styrke troen på egen evne til å lære, forbedre egne evner og ferdigheter, samt å endre handlings- og tankemønstre. Det er fordi mestringstro påvirker den enkelte (37,38,39); Medarbeidernes selvbilde og selvtillit, som igjen påvirker deres prestasjoner og hvordan de fremstår ovenfor andre Medarbeidernes evne til å ta til seg ny kunnskap og nye erfaringer i form av kompetanse og evner Medarbeidernes endrings- og utviklingsvilje 58

59 Medarbeidernes syn på organisasjonen/virksomheten, jobben de utfører og arbeidskolleger de jobber sammen med Medarbeidernes innovasjonsevnen Sitatene fra den skriftlige evalueringen viser at gjennomføring av prosjektet i mer eller mindre grad har påvirket pilotkommunenes mestringstro positivt på alle disse punktene. Samtidig viser de skriftlige tilbakemeldingene at 1/3 av deltakerne mener det ikke har vært en styrke for skolehelsetjenesten å delta i prosjektet. Disse tilbakemeldingene kom fra en kommune. Prosjektleder overlot til fagleder/enhetsleder å «selge» inn og å dra prosjektet mellom samlingene. Dessverre var den ene lederen sykemeldt i flere perioder og det gjorde at informasjon og oppfølging fra prosjektleder ikke ble så tett og god som ønsket. Det førte til at; noen var usikre på formålet og hva de skulle delta på noen opplevde at prosjektleder og de selv ikke hadde samme forventning om involvering og tidsbruk noen opplevde deler av samlingene som uinteressante og lite konkrete for å løse utfordringer i hverdagen noen ikke deltok i diskusjonene Samtidig anbefaler 100 % i stor eller noen grad andre kommuner å ta i bruk indikatoren «Tjenestebeskrivelse». Av den grunn er det mulig å anta at en suksessfaktor for implementeringen er at ledere fokusere på formål, avklaring av forventninger, motivasjon og mestringstro før, under, og mellom seminarene. En annen viktig faktor er å sette av tid til diskusjoner og refleksjon mellom deltakerne. Det er mye nytt som skal læres på kort tid og man må respektere at noen trenger mer tid på å endre sitt tankesett enn andre Konsekvenser for kommunikasjon med administrativ ledelse og politikere Begge faglederne/enhetsleder i kommunene oppgir at det har vært en svært positivt opplevelse å delta i prosjektet. Indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram» har hatt stor nytteverdi i forhold til å få oversikt over tjenesteprofil og tjenesteproduksjonen, ressursinnsats, dimensjonering og kompetansebehov. Spesielt trakk de frem at de nå har data og begreper som fremmer kommunikasjon/styringsdialog med administrativ- og politiske ledelse. Faglederne mente indikatorene har bidratt til at både administrativ ledelse og politikere 59

60 har fått økt forståelse for helsestasjon og skolehelsetjenestens ansvarsområde, arbeidsmetoder, effektivitet og potensiale for å fremme barn og unges helse. Pilotkommunene har vedtatt uavkortet å benytte regjeringens ekstrabevilgning til helsestasjons- og skolehelsetjenesten både for 2014 og På en fagdag fortalte en av helsesøstrene om erfaringene sine med å ha deltatt i prosjektet; «Resultatet av våre registeringer la vår leder frem for politikerne. I vår kommune har vi fått en ny helsesøsterstilling det siste året. Presentasjonen av tjenesteprofil og produktivitet har vært med på å bidra til at politikere og arbeidsgiver prioriterer skolehelsetjenesten i budsjettforhandlingene. Jeg opplever en større forståelse fra politikere og ledere på den jobben vi helsesøstre gjør. Rene tall og konkrete fakta er et språk politikere forstår». Peter Senge fremholder systemtenkning som en viktig disiplin i lærende organisasjoner. Argyris og Schöns arbeid tar høyde for dette ved å fokusere på selve læringsprosessen (40). Deres arbeid legger vekt på muligheten for å utvikle menneskets evne til å reflektere over egne handlinger og den samlede organisasjonens praksis. De presenterer på den måten en organisatorisk læringsprosesstilgang. En vesentlig styrke ved denne tilgangen er at den legger vekt på muligheten til å etablere en refleksiv praksis i det daglige arbeidet. Argyris og Schöns sier at det finnes tre nivåer for læring; enkeltkretslæring, dobbeltkretslæring og deuterolæring (40). Enkeltkretslæring vil si å lære gjennom å undersøke om resultatet av en handling er i overensstemmelse med det forventede resultatet. Samsvarer resultatet av handlingen med det forventet resultat, fortsetter individet å utføre denne handlingen. Samsvarer derimot resultatet av handlingen ikke med forventningene, vil individet endre atferd. Denne prosessen vil gjentas til det er samsvar mellom individers forventninger og det faktiske resultatet. Dobbelkretslæring viser til prosessen som fører til forandring av de verdier og holdninger som eksisterer i organisasjonen og i individet. Argyris og Schöns hevder at dette skjer når medarbeidere prøver ut en løsning til problemet, og deretter reflekterer over hva som fungerte og hvorfor (40). Gjennom refleksjon over de ulike tiltakene får hver enkelt medarbeider en dypere forståelse av hvorfor den/de fungerte, det vil også forekomme en endring i verdiene og holdningen hos medarbeidere og i organisasjonen. Dobbelkretslæring innebærer at en utfordrer organisasjonenes mål, planer, retningslinjer og rutiner som ligger til grunn for handlingen. Figur 14 viser en modell (40) om hva som skjer når handling og konsekvenser ikke samsvarer med hverandre «mismatch». Det er hvordan organisasjonen eller individet løser «mismatch» som indikerer hvilken uttrykt- og bruksteori som benyttes i løsningen. Modellen viser at benyttes 60

61 enkeltkretslæring forekommer en endring i selve handlingen og det forekommer lite refleksjon rundt hvorfor individer/organisasjonen gjør endringen. Hvis man reflekterer over styrende verdier som kan være i uoverensstemmelse med det ønskede resultat, vil det skje en dobbeltlæring når denne endringen forekommer. Figur 14. Modell for enkelt- og dobbeltkretslæring Resultatet fra registreringen viste at skolehelsetjenesten på Oppdal har et systematisk samarbeid med skolene. De har en felles avtale om hvilke program helsesøster skal delta på, Figur 15. Dette er ikke tilfelle i Melhus kommune. Fagleder i Melhus oppga at skolehelsetjenesten hadde invitert rektorene til samarbeid, men rektorene spesielt i barneskolen mente det ikke var behov for et slikt samarbeid. Figur 15. Skolehelsetjenestens deltakelse i skoleprogram i Melhus- og Oppdal kommune Helsesøstrene i Melhus kommune kompenserte for dette ved å gå ut med et tilbud til lærerne om undervisning til elevene. Lærerne ved skolene i Melhus benytter dette tilbudet i stor grad, Figur 16. Altså kan man trekke den slutningen at lærere og elever har et behov for et tilbud fra skolehelsetjenesten. Noen helsesøstre ga uttrykk for at det ikke kunne være slik at det var opptil 61

62 hver enkelt rektor, helsesøster og lærer om elevene skulle få et undervisningstilbud fra skolehelsetjenesten i en kommune. Det førte til en diskusjon og refleksjon om hvordan fagleder kan spille «administrativ leder» og samarbeidspartner god. Figur 16. Skolehelsetjenestens bistand og undervisning i grupper på skolen i Melhus og Oppdal kommune Flere helsesøstre foreslo at fagledere kunne synliggjøre både et problem, radardiagrammet i Figur 9, og et behov, stolpediagrammet i Figur 15 og 16. På den måten kan skolehelsetjenesten komme i posisjon til å fremme et forslag om økt samarbeid mellom skole og skolehelsetjenesten. Da kan saken tas på et høyere ledernivå med ny lokal kunnskap som støtte opp under sentrale myndighetskrav (10,11,15,16). Dette er et eksempel på at prosjektet har stimulert til en ny måte å håndtere «miss mach». Ved å få faktabasert informasjon på sin erfaringsbaserte kunnskap kan de underbygge sine argumenter. De vil si skolehelsetjenesten har tatt initiativ til dobbeltkretslæring i kommunen Konsekvenser for dimensjonering, kompetanse, organisering og strategi Geir Møller og Janne G Ljosåk sin visjon er at stilling per 1000 barn skal hentes direkte inn i indikator «Tjenestebeskrivelse» fra KOSTRA registerets funksjon 232 (28). Faglederne i pilotkommunen oppdaget at KOSTRA tallene for både fagressurs og driftsutgifter i helsestasjon og skolehelsetjenesten ikke stemte med tallene de selv opererte med. Oppdal kommune oppdaget i tillegg at kommunen i KOSTRA registreringen ikke skilte på svangerskapstilbudet i helsestasjon og jordmors følgetjeneste ved fødsel. Dette er i tråd med en kartlegging gjennomført i Sør-Trøndelag som viser at ledere ikke involverte seg i registering av fagressurser i KOSTRA. Kartleggingen viste at det er stor forskjellen på hvor mange helsesøsterårsverk de rapporterte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og det antallet kommunen rapporterte til 62

63 KOSTRA (27). Dette prosjektet fikk faglederne i pilotkommunene til å engasjere seg i dimensjonering og registering i KOSTRA. Geir Møller og Janne G Ljosåk informerte om KOSTRA som styringsinstrument for lokale og sentrale myndigheter. Faglederne ønsket råd om hvordan de kan forstå KOSTRA veilederen slik at riktige data blir registrerte i KOSTRA. Spesielt var de opptatt av enkelte stillinger som kan ligge i grenseland mellom KOSTRA funksjonene 232 «Brutte og driftsutgifter. Forebygging helsestasjon- og skolehelsetjenesten», 233 «Brutto driftsutgifter. Forebyggende arbeid og helse» og 241 «Brutto driftsutgifter. Diagnose behandling og rehabilitering» (28). Noen få helsesøstre deltok i denne diskusjonen. De aller fleste klarte derimot ikke helt å koble denne diskusjonen til å ha betydning for det praktiske arbeidet i skolehelsetjenesten. Foreleserne fremholdt at veilederen er så rund at det blir opp til hver enkelt kommune å tolke hvilke faggrupper kommunen velger å sette på disse tre funksjonene (232, 230 og 241). I utgangspunktet er ikke dette noe problem for hver enkelt kommune. Men slik det er i dag kan ikke kommunene direkte sammenlikne driftsutgifter i helsestasjon og skolehelsetjenesten med andre kommuner. Dette ledet til en større diskusjon om ressursinnsats, dimensjonering og organisering med hensyn til normtall, grunnbemanning og ansettelse av andre profesjoner i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Nye reformer og strategier pålegger kommunen å sørge for at alle tjenester skal satse på mer helsefremming og psykisk helse, samt forebyggende tilbud til barn og unge, og deres familier (7,41). I tillegg skal kommunene organisere seg slik at ledere og tjenestene samarbeider på alle nivå, og pålegger kommunene å danne robuste tjenester og miljø. Den nye folkehelsemeldingen legger føringer for at det skal være et skille mellom en helsetjeneste (helsestasjon og skolehelsetjenesten) og en sosialtjeneste (barnevern) (41). Den legger også føringer for at skolehelsetjenesten er den helsetjenesten som skal samarbeide med skolen (6, 10, 11). Det betyr at kommunene ikke skal bygge opp parallelle tjenester til helsestasjon og skolehelsetjenesten. Det ble diskutert og reflektert over hvordan pilotkommunene hadde organisert seg for å løse barn og unges behov for helsefremmende og forebyggende helsetjenester på arena helsestasjon og skolehelsetjenesten, se illustrasjon i Figur

64 Figur. 17 Skolehelsetjenesten og samarbeid med andre tjenester Melhus kommune har etablert et familiesenter der fagleder også er enhetsleder. I familiesenteret er helsestasjon, barnevern, PPT og psykisk helsetjenester samlokalisert. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert i enhet for helsetjenester. I tillegg er rustjenesten og NAV med blant annet gjeldsrådgiver en del av lavterskeltilbudet ved familiesenteret. Helsesøstrenes erfaringer kunne tyde på at Melhus i større grad hadde nærhet til andre tjenester og derfor fortere fikk riktig hjelp til familier og barn med store utfordringer. Oppdal kommune er organisert i en helsetjenesteenhet. De andre tjenestene gir tilbud både til barn og unge og resten av befolkningen; fysioterapitjenesten, rustjenesten, frisklivskoordinator og en ganske ny psykisk helse tjeneste. Helsesøstrene sine erfaringer var at tjenesten for psykisk helse ikke har annen kompetanse enn skolehelsetjenesten, for eksempel en psykolog. Helsesøstrene opplevde at ledelsen hadde «glemt» å spørre skolehelsetjenesten om hvilken kompetanse enhet for psykisk helse tjenesten måtte ha for å komplementere skolehelsetjenesten. I tillegg fremholdt de at det er viktig å avklare hvilke arena nye tjenester skal operere på. Det ble hevdet at det er ikke slik at for å jobbe helsefremmende og forebyggende betyr det at alle tjenester må inn i skolen eller skolehelsetjenesten. På det tidspunkt tok diskusjonen en ny vri. Det ble diskutert hva som gjør skolehelsetjenesten robust. Helsesøstrene og faglederne i pilotkommunene hadde jobbet i mange kommuner og trakk med seg erfaringer fra hele sin yrkeskarriere inn i den videre diskusjonen. Skolehelsetjenesten har få ansatte, nesten alle oppgaver kan løses av helsesøster, noen oppgaver krever fordypet kompetanse (lege og fysioterapi). Noen kommuner har erstattet helsesøster med andre profesjoner i skolehelsetjenesten for å «forsterke» tilbudet (27). Helsesøstrenes erfaringer er at dette har gjort skolehelsetjenesten tilbud svært sårbart på to måter. For det første har det skjøvet fokuset fra helsefremming og primærforebygging til risikotenkning og behandling. For 64

65 det andre har personalgruppen er blitt mindre fleksibel, fordi ingen av de andre profesjonene har kompetanse på utføre alle oppgavene på helsestasjonen. Resultatet er at skolehelsetjenestens tilbud blir mindre forutsigbar for skolen, noe som vanskeliggjør et samarbeid. Det fører også til langt flere avbestillinger og flere av elevene/familiene blir over tid stående uten et tilbud. Det er ikke lett å få tak i vikarer. Flere fremhevet at det er avgjørende at helsestasjon og skolehelsetjenesten har nok kompetanse til å løse de fleste av tjenestens funksjoner og oppgaver. Det gjør at begge pilotkommunene legger ned ressurser i kompetanseutvikling av grunnbemanningen. Det gjør tjenesten fleksibel og omdisponering av oppgaver blant personalet forenkles. Et eksempel; helsesøster ved en skole blir akutt syk. Denne dagen skal hun vaksinere 100 barn og hun skal lede en PIS gruppe. Fagleder må da kunne omrokere personalet og sette inn en helsesøster som kan delta på vaksineringen, og en annen helsesøster som kan gjennomføre PIS-gruppen. Dette gjør tjenesten forutsigbar (robust) for skolen (samarbeidspartner) og elevene. Helsesøstrene trekker frem positive erfaringer med familiehus modellen. Der har man valgt å forsterke helsestasjon og skolehelsetjenesten sitt samarbeid med andre tjenester, institusjoner og frivillige. Det vil si at leder for «andre tjeneste» har ansvar for å skaffe vikarer og påse at medarbeidere har riktig kompetanse for å samarbeide med helsestasjon og skolehelsetjenesten. Faglederne for de to pilotkommunene fremhevet også en måte de hadde gjort helsestasjon og skolehelsetjenesten mindre sårbar på var å la alle helsesøstrene ha arbeidssted både på helsestasjon og skolehelsetjenesten. Det gjør at de får langt flere ansatte å velge mellom når utforutsette behov melder seg. Skolehelsetjenesten i pilotkommunene har gjennomførte ny registering i indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram» for skoleåret 2014/2015. Fagledere og helsesøstre oppdaget flere måter å tolke og benytte verktøyene i fagutvikling og for å videreutvikle systemer, prosedyrer og samarbeid med andre tjenester. En fagleder sier; «Vi bruker verktøyet aktivt i vår oppsummering og evaluering av skoleåret 2014/2015, og inn mot planarbeidet for skolehelsetjenesten 2015/2016». I en av kommunene deltok både administrativ leder og prosjektleder da skolehelsetjenesten evaluerte skolehelsetjenesten for 2014/2015, og la planer for 2015/2016. Der ble det tatt opp tema som samarbeid med skolen og andre tjenester, og faktabaserte argumenter ble lagt frem og diskutert med administrativ 65

66 leder. Administrativ leder vil ta dette med videre i møte med de andre tjenestene. Dette ble på den måten en svært viktige møteplasser for systemtenkning. Tjenesten kan komme med sine refleksjoner og vurderinger om kvalitet i tjenesten. Like viktig er det at leder kan spørre, utfordre og reflektere sammen med medarbeidere i tjenestene. Deutero-læring oppnås når en organisasjon lærer hvordan de skal legge til rette for enkeltkrets og dobbeltkrets læring. Ifølge Argyris og Schön må organisasjonene være oppmerksom på hvordan organisasjonen og individet lærer for å utvikle og endre seg (40). Et eksempel vil være å identifisere om tiltak ikke er effektive. Da må man ta et oppgjør med hvorfor tiltaket for eksempel ikke fremmer tilstedeværelse av helsesøster på skolen, identifiserer barn i risiko, får andre tjenester til å følge opp barn med symptomer, hvorfor klarer man ikke å forebygge at elever i ungdomskolen og videregående skole har psykiske symptomer som går utover hverdagen, fravær og frafall. Organisasjonen må erkjenne behov for ny læring og relevante innovative endringsprosesser må iverksettes. Dobbeltkrets og Deutero- læring har samme tilnærming på hvorfor og hvordan en organisasjon bør utvikle og endre seg. Enkeltkrets-læring er mer opptatt av å akseptere endringer, rette på feil uten å stille spørsmål ved underliggende antagelser og hoved verdier, se Figur 18 (40). Figur 18. Modell for Enkeltkrets-, dobbeltkrets- og deutero læring Flere reflekterte over at indikatorene har gitt administrativ ledelse og lokale politikere faktabasert kunnskap om kvalitet i skolehelsetjenesten. Faglederen og flere helsesøstre så potensialet i at indikatorene kan måle effekten av tiltak for å fremme helse, å bygge mestringstro og på kompetanse på å løse utfordringer i egen praksis. Det helsefremmende arbeidet, som 66

67 støtte til god livsstil, tidlig intervensjon fra helsesøster og et inkluderende oppvekstmiljø er løftet frem for politisk ledelse og har fått gehør i budsjett prioriteringene. Helsesøstre ønsker seg streke robuste samarbeidende helse- og sosialtjenester med forebyggende og behandlerkompetans. Helsesøstre og fagledere opplevde at de med de nye indikatorene kan komme i posisjon til ta opp disse temaene. Nå kan de underbygge erfaringskunnskapen med konkrete tall på skolehelsetjenestens tjenesteprofil, ressursinnsats, behovsberegning, tjenesteproduksjon og effektivitet. Bruk av indikatorene gir skolehelsetjenesten faktabasert informasjon om tjenesteutøvelsen og kan på den måten underbygge argumenter for; å yte bedre helsetjenester til alle barn og unge å sikre god oppfølging til barn og unge i egen tjeneste og i samarbeide med andre å sikre brukermedvirkning å sikre kontinuitet i helsetjenester til barn og unge å sikre helsefremmende og primærforebyggende tiltak å sikre kompetanseutvikling å sikre riktig dimensjonering å sikre faktabaserte kunnskap for fagutvikling å sikre faktabaserte informasjon for planlegging og evaluering i skolehelsetjenesten å sikre faktabaserte styringsinformasjon til ledere og politikere Flere reflekterte over at indikatorene har gitt administrativ ledelse og lokale politikere faktabasert kunnskap om kvalitet i skolehelsetjenesten. Faglederen og flere helsesøstre så potensialet i at indikatorene kan måle effekten av tiltak for å fremme helse, å bygge mestringstro og på kompetanse på å løse utfordringer i egen praksis. Det helsefremmende arbeidet, som støtte til god livsstil, tidlig intervensjon fra helsesøster og et inkluderende oppvekstmiljø er løftet frem for politisk ledelse og har fått gehør i budsjett prioriteringene. Helsesøstre ønsker seg streke robuste samarbeidende helse- og sosialtjenester med forebyggende og behandlerkompetans. Helsesøstre og fagledere opplevde at de med de nye indikatorene kan komme i posisjon til ta opp disse temaene. Nå kan de underbygge erfaringskunnskapen med konkrete tall på skolehelsetjenestens tjenesteprofil, ressursinnsats, behovsberegning, tjenesteproduksjon og effektivitet. 67

68 Anbefalinger fra dette prosjektet er at kvalitetsindikatorene blir en del av det nye nasjonale register. 5.5 Krav til fagsystemene i EPJ I dette kapitelet diskuteres pilotkommunenes erfaringer med å registrere og hente ut data fra fagsystemet. Helsesøstrene vil også komme med anbefalinger til forbedringer. Begge pilotkommunene benytter Visma HsPro. Hensikten er å få innsikt i hva slags informasjon pilotkommunene oppgir å registrere i systemene, hvilke data de oppgir å hente ut og om de er egnet til å måle kvalitet i tjenesten. Selv om utvalget er lite, to kommuner og et fagsystem, vil en tro at mange av mulighetene og utfordringene dette utvalget tar opp vil være av generell art og av interesse for HOD, helsedirektoratet, FHI og utviklere av fagsystemene for helsestasjon og skolehelsetjenesten. I denne rapporten har man ikke gått inn og undersøkt de mulighetene som ligger i fagsystemet, det vil derfor kunne ligge tekniske løsninger i systemet som deltakerne ikke benytter eller er kjent med. Journalbehandling skal følge standard for elektronisk pasientjournal, EPJ (32). Deltakerne oppgir å registrere hver kontakt de har med et barn eller en ungdom (individuelt, telefon, gruppe, klasse, eventuelt andre). I EPJ registrerer de relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt opplysninger for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold til lov (6,8,9). I EPJ registreres somatiske undersøkelser, alle vaksinasjoner og helseundersøkelser. Data som registreres er blant annet syn, hørsel, vekt, hodeomkrets, milepæler i utviklingen og livsstils målinger, røykevaner, antall måneder barnet ammes, søvnvaner, kosthold, eliminasjon, relasjon til familie og venner, psykisk helse, fysiske smerter med mer. Det legge svært mye informasjon inn i «fri tekst» og svært lite kan tas ut. En fagleder sa «Vi kan ikke engang ta ut statistikk for å følge vektutvikling over tid». Statistikk kan kun tas på tverrsnitt. Data følger ikke barnet slik at helsestasjon og skolehelsetjenesten kan evaluere om tiltak har hatt effekt. I følge faglederne i pilotkommunene trenger helsestasjons- og skolehelsetjenesten et fagverktøy som; strukturerer registering av data i EPJ sikrer god datakvalitet sikrer effektiv anonym datainnhenting til statistikk sikrer anvendelse for tjenesten 68

69 Strukturere registering. Data i EPJ erstatter deler av «fri tekst» med utvalg ferdige definerte kategorier. Bergen kommune har utviklet er fagverktøy «Helseprofil» for faste konsultasjoner i EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er et standardisert kartleggingsverktøy i klinisk praksis (42). Janne G Ljosåk og Geir Møller (2) har definert formelle krav til skolehelsetjenesten og etablert en modell med de fire indikatorene for å beskrive kvalitet i skolehelsetjenesten. Et verktøy (regneark) med brukermanualer/veiledere for indikatorene er utviklet. Data til regnearket må kunne importeres fra EPJ. Sikrer god datakvalitet. Å sikre god datakvalitet betyr at praksis, statistikere og programutviklere er med på å bestemme kategoriene, og definisjonene. Elektroniske brukermanualer/veiledere må sikre konsistent registrering. Effektiv anonym datainnhenting til statistikk, betyr å kunne importere data fra EPJ, data følger «pasienten», anonymisere data og legge dem inn i regneark. Deretter kan de importeres til helseprofiler, oversiktsdata, eller kvalitetsindikatorer som i dette prosjektet. I dag må Bergen kommune benyttet avansert datakompetanse og programmer for ta ut statistikk og analysere data fra fagverktøyet «Helseprofiler» (42). Sikre anvendelse for tjenesten betyr tre ting, 1) at registreringen er en hjelp i hverdagen, 2) at statistikk gir lokal oversiktsdata på barn og unges helsetilstand, 3) indikatorer som beskriver kvalitet og statistikk generes til inkatorer. At data kan importeres til nasjonale helseregistre. 6. Bærekraftig videreføring av implementering av indikatorene i Sør- Trøndelag og Nasjonalt Pilotkommunene vil jobbe videre med fagutvikling og kvalitetsutvikling på bakgrunn av data fra indikatorene i skoleåret 2015/2016. Ved slutt av skoleåret 2016 vil pilotkommunene foreta en ny registrering. Sør-Trøndelag fylkeskommune ved statistiker Jon Olav Sliper vil bistå med analyse og sammenstilling av data i regnearkene. Høyskolelektor Vibeke Olufsen bistår med veiledning med hensyn til å tolke av data. 69

70 Gjennomføring av dette prosjektet har styrket pilotkommunenes, prosjektleder og samarbeidspartnere sitt syn om at indikatorene bør benyttes i kvalitetsutvikling av helsestasjon og skolehelsetjenesten. Retningslinjer om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten ferdigstilles våren Da må indikatorene revideres og videreutvikles og det anbefales at styrende verdier og strategier i myndighetskravene får større oppmerksomhet. Vi anbefaler at utviklerne får prosjektmidler til å videreføre dette arbeidet enten alene eller i samarbeide med andre. Det anbefales også at indikatorene verifiseres. Prosjektleder har jobbet aktivt for å få til et samarbeid med aktuell aktører for å tilby flere kommuner opplæring i bruk av indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram». Planen er å kunne tilby kommunene i Sør-Trøndelag et opplæringstilbud sommer/høsten Kommuner som vil implementere indikatorene rekrutteres våren Vi anbefaler at skal en kommune implementer indikatorene i skolehelsetjenesten må dette forankres på alle nivå i kommunen. Aktører for gjennomføring av opplæringen er; KS ved seniorrådgiver Turid Haugen. KS har ansvar for å utarbeide en prosjektbeskrivelse høsten 2015 Fylkeslegen i Sør-Trøndelag, FMST, ved folkehelserådgiver Jorunn Lervik. FMST skal ha koordineringsansvaret for prosjektet. Søke midler til å dra prosjektet Prosjektleder anbefaler at folkehelserådgiver dannet et nettverk bestående av alle ledende helsesøstre\fagledere i Sør-Trøndelag. Sør-Trøndelag fylkeskommune, STFK, ved statistiker Jon Olav Sliper STFK analyserer dataene og bidrar med metodeforståelse. NTNU/HiST - Institutt for sykepleievitenskap ved høyskolelektor Vibeke Olufsen Deltar i nettverket sammen med ledende helsesøstre\fagleder Søke midler for å kunne verifisere indikatorene 70

71 6.1 Implikasjoner på nasjonalt nivå De fire indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» for helsestasjon og skolehelsetjenesten inngår i det nye helseregister Endre KOSTRA rapportering slik at den reelle ressurssituasjonen kommer frem i følgetjenesten for gravide, svangerskapsomsorgen i helsestasjon, helsestasjon, helsestasjon barneskole, ungdomsskole, videregående skole og helsestasjon for ungdom Nasjonal krav til fagverktøy i EPJ, må følge individet og muligheter ta ut nødvendig statistikk, ikke bare tverrsnitt. Standardisere EPJ der fritekst lukkes inn i ferdige kategorier utviklet i nært samarbeid med praksis Nasjonale anbefalinger for hvilken kompetanse og hvilke profesjoner som må være til stede for å løse helsestasjons- og skolehelsetjenestens mandat, funksjon og oppgaver 6.2 Implikasjoner på Fylkesmannen/Fylkeslegen Tilby et opplæringsprogram til kommunene for å implementer fire indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» for helsestasjon og skolehelsetjenesten Ta initiativ til et nettverk for fagledere av helsestasjons- og skolehelsetjenesten 6.3 Implikasjoner på fylkeskommunalt nivå Støtte kommunene med metode og analyse kompetanse 71

72 6.4 Implikasjoner for kommunene Få oversikt over KOSTRA rapportering og normtall for helsestasjon og skolehelsetjenesten. Implementer fire indikatorene «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» for helsestasjon og skolehelsetjenesten Fagligleder utarbeide et strategidokument for helsestasjons- og skolehelsetjenesten årlig for politisk behandling Sørge for lederstilling og utdannelse for fagleder i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Fagleder for helsestasjon må delta i et nettverk med andre ledere 6.5 Implikasjoner for universitet og høgskoler Forskings- og utviklings arbeider må ta utgangspunkt i praksisnære problemstillinger, helst initiert av helsepersonell og/ eller deres samarbeidspartene i praksis Økt behov for metodekompetanse og kvalitetsutvikling - helsesøsterfaget bør tilbys på masternivå Tilby lederutdanning for helsepersonell Tilby etterutdanning i metodekunnskap 72

73 Referanser 1. Olufsen, Vibeke. Prosjektskisse: «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år». 2014/15. Tilgjengelig fra (Nedlastet ) 2. Telemark Fylkeskommune. Den gode skolehelsetjenesten fra prosjekt til drift Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 3. Helsedirektoratet. Rapport. 3-årig handlingsplan Nasjonalt indikatorsystem. IS Tilgjengelig fra: 4. Helsedirektoratet. Å bedre skal det bli. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosialog helsetjenesten ( ). IS Tilgjengelig fra: 5. Olufsen, Vibeke. Prosjekt: «Samarbeidsmodell for å analysere og implementere «ungdata» i kommunene i Sør-Trøndelag» Tilgjengelig fra Trondelag/Helse-omsorg-og-sosialtjenester/ (Nedlastet ) 6. Lovdata. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 1. januar [Helse- og omsorgstjenesteloven]. Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 7. Lovdata. Lov om folkehelsearbeid 1. januar [Folkehelseloven]. Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 8. Lovdata. Lov om helsepersonell. 2 juni 1999; nr.2 [Helsepersonelloven]. Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 9. Lovdata. Lov om pasient og brukerrettigheter. 2 juni 1999; nr.1 [Pasient- og brukerrettighetsloven]. Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 10. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Tilgjengelig fra: (Nedlastet: ) 11. Sosial- og helsedirektoratet. Veileder til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. IS Tilgjengelig fra: helsefremmende-og-forebyggende-arbeid-i-helsestasjons--og-skolehelsetjenesten- /Publikasjoner/veileder-til-forskrift-kommunens-helsefremmende-og-forebyggende-arbeid-ihelsestasjons--og-skolehelsetj-.pdf. (Nedlastet ned: ) 73

74 12. Helsedirektoratet. Samfunnsutvikling for god folkehelse Rapport om status og råd for videreutvikling av folkehelsearbeidet i Norge. IS Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 13. Lovdata. Forskrift om miljørettet helsevern Tilgjengelig fra (Nedlastet ) 14. Helsedirektoratet. Miljø i barnehage og skole Veileder til forskrift om miljørettet helsevern. IS Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 15. Lovdata. Lov om grunnskolen og den videregående opplæringen (Opplæringsloven) Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 16. Kunnskapsdepartementet. NOU Norges offentlige utredninger 2/2015. Å høre til. Tilgjengelig fra: dddpdfs.pdf (Nedlastet ) 17. Helsedirektoratet. Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS Oslo. Tilgjengelig fra: Utviklingsstrategi-for-helsestasjons-og-skolehelsetjenesten-IS-1798 (Nedlastet ) 18. Helsedirektoratet. Nasjonale mål og prioriteringer på helse- og omsorgsområdet i Rundskriv til kommunene, fylkeskommunene, de regionale helseforetak og fylkesmennene fra helsedirektoratet. (IS-1/2014). Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 19. Helsetilsynet, Helsestasjonen - hjelp i rett tid? Oppsummering av landsomfattende tilsyn med helsestasjoner i 2013.Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 20. Helse og omsorgsdepartementet. ST. meld. nr. 47. Samhandlingsreformen Tilgjengelig fra: dddpdfs.pdf (Nedlastet ) 21. Regjeringen. Prop. 1 S ( ) for budsjettåret Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 22. Kommunal- og moderniseringsdepartementet. Prop. 95 S Kommuneproposisjon Tilgjengelig fra: og-revidert-nasjonalbudsjett-2014/id765657/ (Nedlastet ) 74

75 23. Barneombudet. Helse på barns premisser Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 24. Helmersen, Anne Kristin B. Helsesøster slår alarm. Sykepleien Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 25. Helsetilsynet. Styre for å styrke Rapport med tilsynet fra helsestasjonsvirksomheten Tilgjengelig fra: Helsetilsynets rapporter 2012 (Nedlastet ) 26. Helmersen, Anne Kristin B. Halvparten gikk til helsesøstre. Under halvparten av ekstrabevilgningene som skulle styrke skolehelsetjenesten og helsestasjonene har gått til å øke antallet helsesøsterårsverk. Sykepleien Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 27. Olufsen, Vibeke, Sliper Jon Olav og Aune, Ingvild. Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag Tilgjengelig fra Trondelag/Helse-omsorg-og-sosialtjenester/ (Nedlastet ) 28. Statistisk sentralbyrå (SSB). KOSTRA- Kommune- Stat Rapportering. Tilgjengelig fra: (Nedlastet ) 29. Borge, LE mfl. Bedre måling av kvalitet i kommunen. SØF rapport nr. 02/12. Senter for økonomisk forskning AS, Trondheim Tilgjengelig fra: 30. Tiller, Tom. Aksjonslæring - forskende partnerskap i skolen: motoren i det nye læringsløftet. 2006, 2. utg. Høyskoleforlaget, Kristiansand. 31. Malterud, Kristin. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 2003, 2.utg Universitetsforlaget, Oslo. 32. Helsedirektoratet. Veiledning i Journalføring i helsestasjon og skolehelsetjenesten, IS (Nedlastet ) 33. Antonovsky, Aaron. Helsens mysterium. Den salutogene modellen Gyldendal Norsk Forlag, Oslo. 34. Lindström, Bernt og Eriksson, Monica. The hitchhiker s guide to salutogenesis. Salutogenic pathways to health promotion Folkhälsan Research Center, Helsinki. 35. Senge, Peter M. Den femte disiplin Oslo. Hjemmets Bokforlag. 36. Docherty, Peter. Lärandet I arbete: Utvecklingsforsök och utvecklingsteori Stockholm. Arbeidsmiljöfondet. 37. Bandura, Albert. Self-efficacy: the exercise of control New York: W.H. Freeman. 75

76 38. Bandura, Albert. Perceived Self-Efficacy in Cognitive Development and Functioning Educational Psychologist, 28(2), Lawrence Erlbaurn Associates, Inc. 39. Bandura, Albert. Social cognitive theory. In R. Vasta (Ed.), Annals of child development. Vol.6. Six theories of child development (pp. 1-60) Greenwich, CT: JAI Press. 40. Argyris, Chris and Schön, Donald A. Organizational Learning II. Theory, Method and Practice USA. Addison Weslwy Publishing Company. 41. Helse og omsorgsdepartementet. Meld. St.19 ( ) Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter. Tilgjengelig fra: dddpdfs.pdf (Nedlastet ) 42. Bergen Kommune. Barn og unge i Bergen 0-13 år, Helseatferd og påvirkningsfaktorer Tilgjengelig fra: a.pdf (Nedlastet ) 76

77 Vedlegg Vedlegg 1 77

78 Vedlegg 2 78

79 Vedlegg 3 79

80 Vedlegg 4 80

81 Vedlegg 5 Deltakere på Seminar 1-3 Helsedirektoratet Jorunn Lervik spesialrådgiver Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Siri Ramberg seniorrådgiver Vibeke Olufsen prosjektleder Fylkeskommunen i Sør-Trøndelag John Tore Vik seniorrådgiver for folkehelse Jon Olav Sliper statistiker Kommunesektorens Organisasjon Turid Haugen seniorrådgiver Telemark fylkeskommune/ Janne Gønnerud Ljosåk, ledende helsesøster i Nome kommune KoRus sør Geir Møller, samfunnsviter og statistiker KoRus midt Katrin Øien samfunnsviter og ansvarlig for «ungdata» Oppdal kommune Vigdis Thun Folkehelserådgiver Helga Haugland Volden Helsesøster Astrid Kjeka Helsesøster Hilde Øien Haagensen Helsesøster Marit Fagerhaug Helsesøster Ellinor Larsdotter Svisdal Helsesøster Nina Jensen Mjøen Fagleder Melhus kommune Bente Vikran Ingebretsen Helsesøster Elin Kvernberg Helsesøster Heidi Hjulstad Helsesøster Laila Reitan Sundet Helsesøster Lena Holten Skibnes Helsesøster Margrethe Sannesmoen Løvseth Helsesøster Marita Kleiven Singsdal Helsesøster Anni Marit Bolme Helsesøster Laila Krogstad Helsesøster Berit Granheim Karlsen Enhets- og fagleder Trondheim kommune Berit Sundstrøm HsPro rådgiver Røros kommune Bjørg Todalshaug Ledende helsesøster 81

82 Vedlegg 6 Evaluering av prosjekt «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune 1. Synes du det har vært en styrke for skolehelsetjenesten å delta i prosjektet? I stor grad I noen grad I liten grad Vet ikke 2. Har registreringen bidratt til å synliggjøre ressursinnsats og kvalitet? I stor grad I noen grad I liten grad Vet ikke 3. Har registrering av skjemaet tjenesteproduksjon ført til diskusjoner rundt prioritering av tilbud i tjenesten? I stor grad I noen grad I liten grad Vet ikke 4. Oppdal og Melhus har høyere produktivitet enn forventet, har dere diskutert om tjeneste tilbudet i skolehelsetjenesten kan være for omfattende? I stor grad I noen grad I liten grad Vet ikke 82

83 5. Vil du anbefale andre kommuner å ta i bruk tjenesteproduksjonsskjema i skolehelsetjenesten? I stor grad I noen grad I liten grad Vet ikke 6. Skriv med egne ord hvilke følger det har fått for deg å ha deltatt i prosjektet. 7. Skriv med egne ord hvilke følger det har fått for skolehelsetjenesten å ha deltatt i prosjektet. 8. Skriv med egne ord anbefalinger du vil gi prosjektledelsen om tilrettelegging når nye kommuner skal ta i bruk skjema tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram. 83

84 84