Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag

Transkript

1 Prosjekt Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år del 1 Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag 2015 Vibeke Olufsen Jon Olav Sliper Ingvild Aune

2 2

3 Tittel Institusjon Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Ansvarlig Vaage, Jan Fylkeslege. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Prosjektleder Olufsen, Vibeke «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år» Forfattere Olufsen Vibeke Prosjektleder. Høyskolelektor ved Høgskolen i Sør-Trøndelag Sliper, Jon Olav Aune, Ingvild Statistikker ved avdeling for regional utvikling i Sør- Trøndelag Fylkeskommune Førstelektor ved Høgskolen i Sør-Trøndelag Publikasjonstype Sider Oppdragsgiver Publisert Sitering Kartlegging på oppdrag 120 sider med vedlegg Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Olufsen, V, Sliper, JO, Aune, I. Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag. Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Trondheim april Fylkesmannen i Sør-Trøndelag April

4 Forord Takk til alle kommunale ledere i skolehelsetjenesten som har bidratt med å svare på spørsmålene som Fylkesmannen i Sør- Trøndelag sendte ut til alle kommuner i fylket senhøsten Skolehelsetjenesten er barn og unges egen lovpålagte helsetjeneste på deres arena i barneskoler, ungdomsskoler og videregående skoler. Skolehelsetjenesten skal som annen helsetjeneste fremstå som likeverdig og av god kvalitet. I tillegg til oppgaver som vaksinering, undersøkelse av syn og hørsel, veiing og måling og helseopplysning, har tjenesten et ansvar for å sikre at alle skolebarn skal få rask hjelp når ting oppleves som vanskelig. I embetsoppdraget fra Helsedirektoratet i 2014 ble fylkesmannen bedt om å følge med på om kommunene ivaretok og styrket tjenestetilbudet, og se til at det økte rammetilskuddet til kommunene ble brukt i tråd med intensjonen om å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Resultatkravet var å se på hvordan kommuner sikrer økt kapasitet i henhold til de frie midler som kommunene fikk tildelt som en del av samhandlingsreformens mål om å forebygge mer, for å reparere mindre. Det som er avdekket i denne kartleggingen er et godt grunnlag for Fylkesmannens videre arbeid med forebyggende helsetjenester og folkehelse og gir kunnskap om hvilke områder som en særskilt må fokusere på. Kartleggingen bør også være en god hjelp for kommunene og kunne bidra til å styrke helsetjenesten til alle barn og unge. Fylkesmannen vil gjerne bistå kommunene med videre utvikling av tjenestene gjennom råd, veiledning og i kommunesamlinger. Vi håper at rapporten kan være nyttig lesning både for politisk og administrativt nivå, i tillegg til ledere og fagpersoner i skolehelsetjenesten. Fylkesmannen håper også at de funn som er gjort i kartleggingen kan nyttiggjøres i det videre nasjonale utviklingsarbeidet for å sikre at skolehelsetjenesten fremstår av god kvalitet til barn og unges beste. Brit Skjelbred Fung. Fylkesmann Jan Vaage Fylkeslege 4

5 Sammendrag Bakgrunn Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har et «følge med ansvar» som tilsynsmyndighet for all helsetjeneste i fylket. Våren 2014 besluttet Fylkesmannen å bevilge skjønnsmidler til prosjektet «Tilgjengelig skolehelsetjeneste i Sør-Trøndelag». Bakgrunnen for kartleggingen er at dette er en tjeneste som har vært i stor endring og utvikling. Formålet med prosjektet er å synliggjøre og tydeliggjøre skolehelsetjenesten, et lovpålagt tjenesteområde, på en slik måte at beslutningstakerne i kommunene får tilstrekkelig kunnskap til å kunne vurdere om tjenesten er faglig forsvarlig og av god kvalitet. Prosjektet er delt i tre delprosjekter, og «Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten 6-20 år» er del 1. Delprosjekt 1 skal kartlegge om de 25 kommunene i Sør-Trøndelag fylke ivaretar sitt ansvar i å lede og etterspørre det helsefremmende- og forebyggende arbeidet i skolehelsetjenesten 6-20 år. Kartleggingen vil også omfatte helsestasjon 0-5 år og helsestasjon for ungdom, og tar utgangspunkt i de krav som stilles i lover og forskrifter, veileder og faglige retningslinjer. Kartleggingen skulle beskrive hvordan fagledere og overordnet leder av helsestasjons- og skolehelsetjenesten; følger gjeldende pliktbestemmelser i Helse- og Omsorgstjenesteloven, Folkehelseloven med forskriftsbestemmelser, samt internkontrollforskriften som presiserer tjenesteinnhold følger intensjonen og kjerneinnholdet i anbefalt nasjonalt program for tjenesten benytter overnevnte punkter for å vurdere kompetansebehov og nødvendig personellressurs for tjenesteområdet innhenter kunnskap om utfordringsbildet blant barn og unge, og benytter det som styringsverktøy benytter brukermedvirkning Metode Det ble utviklet to spørreskjemaer; spørreskjema 1 er rettet mot ledere for enheten der helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert, spørreskjema 2 rettet mot fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Spørreskjema 1 inneholdt 42 spørsmål og spørreskjema 5

6 2 inneholdt 36 spørsmål. Alle informantene besvarte spørreskjemaet elektronisk. Kartleggingen var tilgjengelig fra til Alle kommunene i Sør-Trøndelag deltok i kartleggingen med besvarelser fra 25 enhetsledere og 25 fagledere, oppslutningen var 100 %. Deskriptive og kryss analyser ble gjennomført i Excel, mens data ble importert til SPSS22 for korrelasjonsanalyser. Resultater Organisering, styring og ledelse Kommunene i Sør-Trøndelag har ulike måter å organisere tjenestetilbudet på. Det er gjennomgående at enhetsledere for helsestasjons- og skolehelsetjenesten også er ledere for flere andre tjenester i kommunen. Kartleggingen viser at ingen enhetsledere har det administrative eller faglige ansvaret for alle profesjonene som inngår i grunnbemanningen (jordmor, helsesøster, lege og fysioterapeut) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, noe som betyr at ressursstyringen i tjenesten ivaretas av flere ledere i kommunen. Ikke alle kommuner har fysioterapeut eller lege knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Forskrift om lovbestemte sykepleietjenester stiller krav om at helsesøstertjenesten er en del av kommunens lovbestemte helsetjeneste, både faglig og administrativt, og at faglig leder for helsesøstertjenesten skal være helsesøster. I de fleste kommuner i Sør- Trøndelag er helsestasjons- og skolehelsetjenesten organisert med enhetsleder uten helsesøsterfaglig bakgrunn og en helsesøster som fagleder. Denne kartleggingen viser at i 21 av 25 kommuner har ikke enhetsledere og fagledere en felles forståelse av hvordan det faglige ansvar og myndighet er fordelt i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Faglederne oppga å ha fagansvaret for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, samt helsesøstertjenesten. Nesten alle enhetslederne oppga derimot at både det administrative og faglige ansvaret for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er plassert hos dem, eventuelt hos overordnet leder i organisasjonen eller rådmannens fagstab. Dette kan medføre at faglige og økonomiske prioriteringer fattes på sviktende grunnlag. Videre kan det medføre utfordringer når myndighetskrav skal implementeres nedover i tjenesten, og når kvalitets- og tjenesteproduksjon samt barn og unges behov for tjenester skal rapporteres oppover i organisasjonen. De aller fleste kommunene har en skriftlig strategi eller plan for virksomheten i helsestasjonen og skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen, men ikke i videregående skole og 6

7 helsestasjon for ungdom. Litt over halvparten av enhetslederne har en plan for hvordan skolehelsetjenesten skal bidra inn i kommunens satsning på folkehelse. Dimensjonering av årsverk Det er svært ulikt hvor store ressurser kommunene benytter på helsetjenester til barn og unge. Enhetsledere i Sør-Trøndelag oppga at de i liten grad dimensjonerer helsesøsterårsverk for skolehelsetjenesten. I tillegg har de liten oversikt over ressursbruken da mange enhetsledere ikke oppga konsistente data i forhold til helsesøsterårsverk. Forskjellen på helsesøsterårsverk rapportert til KOSTRA er 83 og i denne kartleggingen 137. Det må påpekes at noen få kommuner dimensjoner og har oversikt over ressursbruken. Kartleggingen viser at enhetsledere i større grad enn fagledere oppgir at kommunen har tilstrekkelige helsesøsterressurser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Denne ulike oppfatningen av helsesøsterressurser kan skape en utfordring for kommunens beslutningstakerne, når det gjelder å vurdere at barn og unge får faglige forsvarlige tjenester og at helsesøstre blir i stand til overholde sine lovpålagte plikter. Denne kartleggingen avdekker at ingen kommuner innfrir Helsedirektoratets anbefalt minstenorm for helsesøsterårsverk på både helsestasjonen og skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen. Grunnbemanningen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ikke blitt løftet opp til et faglig forsvarlig nivå (anbefalte normtall) før annet personell med behandlerkompetanse har blitt tilsatt. Det helsefremmende arbeidet, som støtte til god livsstil, tidlig intervensjon fra helsesøster og et inkluderende oppvekstmiljø blir dermed nedprioritert til fordel for risikotenkning og behandling. Regjeringen tildelte Sør-Trøndelag kr i «frie» midler for å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten i 2014/2015. I 2014 ble kr benyttet, det gjenstår da kr for I 2014 benyttet ni kommuner midlene til helsestasjons- og skolehelsetjenesten, 14 kommuner benyttet ikke midlene, to av disse kommunene benyttet midlene til andre tjenester for barn og unge og to kommuner vet ikke om de har benyttet midlene. I 2015 vil seks kommuner benytte midlene til helsestasjons- og skolehelsetjenesten, 17 kommuner vil ikke benytte midlene, fem av disse kommunene vil benytte midlene til andre tjenester for barn og unge og én kommuner vet ikke om de vil benyttet midlene og én kommune svarte ikke. 7

8 Faglig forsvarlighet Resultatene fra kartleggingen kan tyde på at enhetsledere og fagledere knytter vurdering av kvalitet og faglig forsvarlighet kun til å gjennomføre konsultasjoner/helseundersøkelser i det nasjonale anbefalte programmet. Rapport fra helsesøster om manglende oppfølging etter å ha avdekket behov i nevnte konsultasjoner anses ikke som en uheldig hendelse eller avvik fra myndighetskravene. Det samme gjelder for manglende ressurser til helseopplysning, gruppetilbud til barn og unge i en vanskelig livssituasjon, tverrfaglig samarbeid, tilgjengelighet for brukerne, samt planlegging og kvalitetsutvikling av tjenestetilbudet m.m. Styringsdata og avviks registreringer Fagledere oppga at fagverktøyet i EPJ (elektronisk pasientjournal) ikke er godt nok utviklet til at ledere i kommunen får styringsdata på innholdet i helsestasjons- og skolehelsetjenestens faste konsultasjoner, ekstrakonsultasjoner og samarbeid med andre. Enhetsledere rapporterer i svært liten grad på tjenesteproduksjon i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Ledelsen i kommunen ber i liten grad om rapporter på innholdet i det arbeidet som gjennomføres, og det kan se ut til at beslutningstakere ikke etterspør styringsdata på tjenesteproduksjonen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dersom beslutningstakere ikke ber om styringsdata, kan det bli vanskelig å vurdere om de iverksatte tiltak er effektive. De fleste enhetsledere rapporterte at skolehelsetjenesten bidrar med oversikt over barn og unges helsetilstand. Data kan i liten grad hentes fra EPJ, og helsesøstre må både registrere og hente data manuelt. Flere enhetsledere og fagledere kommenterte at de ikke vet hva en «uønsket hendelse» er. Melding fra ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten om at de ikke klarer å etterleve de faglige myndighetskrav blir ifølge enhetsledere i liten grad rapportert som en uønsket hendelse. Resultatet kan forståes slik at fagledere rapporterer i administrativ linje om uønskede hendelser, altså ikke som avvik. Denne kartleggingen kan antyde at muligheter helsøster og fagleder har for å nå frem med informasjon om mangler i tjenesten til rådmenn og politikere, er begrenset. På denne måten kan det være en utfordring for kommuneledelsen å få nok kunnskap til å treffe velbegrunnede beslutninger og prioriteringer om helsetjenester til barn og unge i helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Alle enhetsledere og fagledere beskrev kommunens avvikssystem. 10 kommuner benytter ikke et elektronisk registreringssystem for å melde avvik. Alle kommuner har et system hvor man 8

9 melder alvorlige hendelser til kommunens ledelse. Flere enhetsledere og fagledere kommenterte at avvikssystemet ikke benyttes tilstrekkelig, med underrapportering som følge. I Sør-Trøndelag har under halvparten av kommunene tilfredsstillende fysiske arbeidsforhold i skolehelsetjenesten. 36 % av enhetsledere og 56 % av fagledere oppga at skolehelsetjenestens fysiske forhold ikke sikrer personvernet til elevene. Det er ikke nok kontorer til de ulike profesjonene for å ha kontortid samtidig, og å ha grupperom til å gjennomføre gruppeveiledning. Dette belyser utfordringer når det gjelder å legge til rette for et tverrfaglig samarbeid mellom profesjonene i skolehelsetjenesten. Brukermedvirkning Det ble gitt inkonsistente svar på hvordan brukermedvirkning sikres av enhetsledere og fagledere, noe som medfører at det er vanskelig å tolke dataene. Svært få oppga ungdata som en kilde til å sikre brukermedvirkning i skolehelsetjenesten ungdoms- eller videregående skole. Analyserte ungdata benyttes i liten grad i kommunens plan- eller utviklingsarbeid. Ungdommenes stemme sikres dermed i liten grad. Konklusjon Denne kartleggingen viser at det i mange kommuner i Sør-Trøndelag er et misforhold mellom Helse- og omsorgsdepartementets uttalte ønske om å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og de prioriteringer lokale kommunepolitikere gjør økonomisk og organisatorisk for å styrke tjenesten. Det er stor usikkerhet med hensyn til hvilke styringsdata beslutningstakere ønsker og får opplysninger om. Kommunene har systemer for rapportering og avvikshåndtering, men systemet blir hverken hensiktsmessig eller tilstrekkelig benyttet og intensjonen med helsestasjons- og skolehelsetjenesten ser ikke ut til å nå frem til beslutningstakerne. Kartleggingen viser at det er en usikkerhet rundt hvem i kommunen som har det faglige ansvaret og myndigheten for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Fagleder har i de fleste kommunene ikke det faglige beslutningsansvaret. Dette gjør det svært vanskelig å kvalitetssikre og utvikle effektive helsefremmende og primærforebyggende tiltak i skolehelsetjenesten til det beste for barn, unge og deres foreldre. 9

10 Innhold Forord... 4 Sammendrag... 5 Innhold Innledning Bakgrunn Demografiske data for kommunene i Sør-Trøndelag Befolkningssammensetning Ressursbruk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Årsverk i helsestasjon og skolehelsetjenesten Økt satsning på helsefremming og forebygging i kommunehelsetjenesten Formålet Metode Utvikling av spørreskjema Utvalg Informasjon og utsending Innsamling og analyse av data Fritekstkommentarer Mål med rapporten Resultat Organisering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten Organisering og samarbeid Kompetanse innenfor ledelsen Fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten Tilbud og oppfølging av lovpålagte tjenester Strategi og plan for virksomheten ved helsestasjonen og skolehelsetjenesten Kommunens tilbud og etterlevelse av tilbudet i tjenestene Dimensjonering av tjenesten Årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Vurdering av dimensjonering Helsesøsterårsverk og normtall Normtall og tilstrekkelig helsesøsterressurs Rapportering av mangler i helsesøsterressurs Forebygging og rapportering av uønskede hendelser

11 3.3.1 Fysiske forhold i skolehelsetjenesten Rapporterings rutiner Omfang av uønskede hendelser og tilstander Systematisk dokumentasjon og oversikt over helsetilstanden til barn og unge Statistikk på tjenesteproduksjon fra elektronisk pasientjournal (EPJ) Brukermedvirkning Brukermedvirkning i skolehelsetjenesten Ungdata i utviklings- og planarbeid Statistikk over helsetilstanden til barn og unge fra elektronisk pasientjournal (EPJ) Implikasjoner Implikasjoner på nasjonalt nivå Implikasjoner på fylkeskommunalt nivå Implikasjoner for kommunene Implikasjoner for universitet og høgskoler Referanser Vedlegg

12 12

13 1. Innledning 1.1 Bakgrunn Fylkesmannen har i sitt oppdragsbrev fra Helse- og Omsorgsdepartementet via Helsedirektoratet et særlig ansvar for både å formidle, forklare, samt å «følge med» at kommunene ivaretar og styrker skolehelsetjenesten i tråd med lover, forskrifter, faglige retningslinjer, rapporter og brukerundersøkelser. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har i flere år fulgt opp tilbudet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten både gjennom kartlegging, rådgivning og tilsyn. Det blir gjort veldig mye bra arbeid i skolehelsetjenesten, og det har ført til at ungdom i dag ønsker at helsesøster skal være mer tilgjengelig på skolene. Kommunene skal sørge for at skolehelsetjenesten 6-20 år er en sentral aktør i det helsefremmende og primærforebyggende arbeidet til barn og unge (1,2). Tjenesten skal oppfylle lov, forskrift, faglige retningslinjer og følge veileder med anbefalt program (3,4,5,6). En faglig forsvarlig helsetjeneste forutsetter riktig kompetanse og dimensjonering samt nødvendige ressurser. Skolehelsetjenesten skal være kommunens hjørnesten i folkehelsearbeidet til barn og unge. Rapport om samfunnsutvikling for god folkehelse påpeker at helsetjenestene må satse på det brede folkehelsearbeidet. Det vil si innsatser som ikke primært er rettet mot de som allerede har det vanskelig (7). Kommunen skal sørge for at skolehelsetjenesten bidrar med oversikt over helsetilstanden til barn og unge. Kommunen skal sørge for et helhetlig tjenestetilbud ved at skolehelsetjenesten inngår samarbeidsavtaler med skolene, helseforetakene, fastlegen, tannhelsetjenesten, kommunale instanser og andre (3). Rapport fra barneombudet 2014 (8), viser at skolehelsetjenesten er lite synlig og tilgjengelig for mange barn og unge. Barneombudet påpeker også at barn og unge ikke har direkte innflytelse på kommunale prosesser for å utforme gode kommunale helsetilbud. De er heller ikke kjent med at brukerundersøkelser eller at høring av barn inngår som en del av tilsynet med kommunene, eller kommunenes internkontroll. «Internkontroll handler om å systematisere det mange karakteriserer som ordinære lederoppgaver og å sikre at virksomheten utvikles og forberedes slik at myndighetskravene i helselovgivningen etterleves» (9, side 5). Selv om det finnes mange alternative måter å organisere og styre en virksomhet og arbeidsprosesser på, er 13

14 det likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Dette er beskrevet i 4, bokstav a) - h) (10). Helsesøstre har formidlet bekymring over at de ikke klarer å gjennomføre de lovpålagte oppgavene, spesielt i skolehelsetjenesten (11). Tilbakemelding fra landsomfattende kartlegging og tilsyn med helsestasjonsvirksomheten i 2011 og 2013, samt tilbakemelding fra kommuner viser at skolehelsetjenesten har mange utfordringer. En oppsummering av landsomfattende tilsyn med helsestasjoner i 2013 peker på mangler ved kommunenes planlegging og styring av tjenesten. Kommunens ledelse etterspør ikke planer for måloppnåelse og prioriteringer, rutiner og prosedyrer mangler eller følges ikke, ansatte mangler tjenestebeskrivelser, samarbeidsmøter blir ikke gjennomført eller omfatter bare noen av faggruppene på helsestasjonen mm. Tilsynslagene fant at helsepersonell ofte unnlot å melde avvik og at eventuelle meldinger om feil og mangler ikke fikk noen konsekvenser. Kommunene har et lovpålagt ansvar for å gi barn et faglig forsvarlig tilbud på helsestasjonen. Tilsynet har avdekket at svært mange kommuner ikke etterlever dette myndighetskravet. Mer enn en fjerdedel av kommunene fikk ikke påvist lovbrudd på de områdene som ble undersøkt i tilsynet, noe som viser at det er fullt mulig å oppfylle de myndighetskravene som er satt i lov og forskrift på helsestasjonsområdet (12). Skolehelsetjenesten sammen med helsestasjonene skal være et godt lavterskeltilbud for barn og unge. Myndighetene har gjennom flere år tillagt helsestasjons- og skolehelsetjenesten stadig flere nye oppgaver. Som et ledd i oppbyggingen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten er og har denne tjenesten vært prioritert av regjering og storting gjennom flere år. Nasjonale mål og prioriterte områder blir hvert år beskrevet gjennom rundskriv fra Helsedirektoratet til kommunene, fylkeskommunene, de regionale helseforetak og fylkesmannen (13). For å møte befolkningens behov og etterspørsel har en rød-grønn og en blå-blå regjering styrket tjenesten ytterligere. Regjering Stoltenberg startet en langvarig satsning for å bygge opp helsestasjons- og skolehelsetjenesten og bevilget 180 millioner kroner som frie midler til kommunene i budsjettet for 2014 (14). Ifølge en undersøkelse utført i regi av Norsk sykepleierforbund (NSF) benyttet kommunene under halvparten av midlene til dette formålet (15). Regjeringen Solberg har fulgt opp og doblet ekstrabevilgningen av frie midler til skolehelsetjenesten i budsjettet for 2015 (16). De har også økt bevilgningene til helsetjenesten for å forebygge rusmisbruk og psykisk uhelse (17). 14

15 Kommunebarometret gjennomførte en elektronisk undersøkelse for NSF oktober 2014 (18). Alle landets ordførere og rådmenn ble spurt med unntak av Oslo. I Sør-Trøndelag deltok 16 av 25 kommuner, svarprosent var på 64. Et av spørsmålene var; «Helsedirektoratet har utformet forslag til normtall for hva en helsesøster i 100% stilling kan følge opp: Helsestasjonmax 65 fødsler, Barneskole- max 300 elever, Ungdomsskole- max 550 elever. Hvordan innfrir din kommunen normtallene i helsestasjons og skolehelsetjenesten?». Ca. 80 % av ordførere og rådmenn i Sør-Trøndelag mener egen kommune innfrir normtallene (figur 9) Innfrir norm for helsestasjon Innfrir norm for barneskole 6 19 Innfrir norm for ungdomsskole Ja Nei Vet ikke Figur 9. Viser i prosent hvor mange rådmenn og ordførere i Sør-Trøndelag som oppgir at deres kommune innfrir normtall for helsesøster på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten ved barneog ungdomsskolen. På spørsmål om ordførere og rådmenn i Sør-Trøndelag vil foreslå at kommunen ansetter mer helsepersonell på helsestasjoner og/eller i skolehelsetjenesten neste år, mente 24 % at det var nødvendig med flere helsesøstre eller annet helsepersonell (figur 10). 41 % svarte vet ikke, noe som indikerer at de trenger mer kunnskap om virksomheten. 15

16 100 % Figur 10. Viser i prosent hvor mange rådmenn og ordførere i Sør-Trøndelag som oppgir at de vil foreslå å ansette mer helsepersonell i helsestasjons- og i skolehelsetjenesten. 1.2 Demografiske data for kommunene i Sør-Trøndelag Figur 1. Kart over kommunene i Sør-Trøndelag fylke (Statens kartverk 2000). 16

17 1.2.1 Befolkningssammensetning Sør-Trøndelag fylke består av 25 kommuner. Kommunene er svært forskjellige med hensyn til areal, folketall, befolkningssammensetningen (figur 1, tabell 1). Noen kommuner har forholdsvis få innbyggere men de er spredt over et forholdsvis stort areal. Det vil si økt behov for reisetid ved hjemmebesøk og samarbeidsmøter. I Sør-Trøndelag utgjør innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre en stadig større andel av barne- og ungdomsbefolkningen 0-20 år (figur 2). I enkelte kommuner har arbeidsinnvandrere økt, og denne gruppen utgjør en stor del av befolkningen. Både flyktninger, asylsøkere, innvandrere og arbeidsinnvandrere utgjør et økt press på helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det blir et økt behov for kompetanse på kultursensitivitet med hensyn til oppdragelse, kosthold og foreldre involvering i skole og fritid. Mange av disse familiene kommer fra områder der smittsomme sykdommer er vanlige, noe som øker smittepresset og betydningen av et godt smittevernarbeid. Helsesøster må etterspørre barn og unges vaksinasjonsstatus, sjekke vaksinasjonsrutiner i hjemlandet, vurdere behov for vaksinering og eventuelt ettervaksinering. Dette krever kunnskap om andre lands smitteforhold og smitteberedskap. I tillegg blir det et økt behov for gjentatte konsultasjoner med bruk av tolk og informasjonsskriv på engelsk eller annet språk. Nærhet til spesialisthelsetjenesten og mulighet til å få fylt små stillingsandeler med fagfolk vil være ulik fra kommune til kommune. Behovet for interkommunalt samarbeid vil variere. Kommunene har derfor svært ulike utfordringer med å gi alle barn og unge et likeverdig og godt helsetilbud av god kvalitet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i tråd med myndighetskravene. Det vil derfor være rimelig å anta at kommunene i Sør-Trøndelag velger å organisere tjenesten forskjellig, og at ressursinnsatsen for å drifte vil være ulik. 17

18 Tabell 1. Befolkningssammensetningen i kommunene i Sør-Trøndelag 2014 etter 0-19 år, 0-5 år, 6-15 år og 16-19år og fødselstall. (SSB Folketall Tabell 06913, SSB Fødselstall 07459) Folkemengde pr 1 januar 2015 Levendefødte Hele befolkningen 0-19 år 0-5 år 6-15 år år år til 1. jan 2015 Trondheim Hemne Snillfjord Hitra Frøya Ørland Agdenes Rissa Bjugn Åfjord Roan Osen Oppdal Rennebu Meldal Orkdal Røros Holtålen Midtre Gauldal Melhus Skaun Klæbu Malvik Selbu Tydal Sør-Trøndelag Figur 2. Utviklingen i antall fødselstall, 0-5 år, 0-20 år, befolkningen, søyler med etnisk norske, innvandrere og norskfødte med innvandrerbakgrunn (SSB tabell og 07111). 18

19 1.2.2 Ressursbruk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner. KOSTRA er ønsket fra kommunene for å få økt innsikt og styring med blant annet helsestasjons og skolehelsetjenesten. KOSTRA er i dag den best egnede kilden for å sammenligne ressursbruk på tvers av kommuner. I KOSTRA rapporteres årsverk, timer og driftsutgifter i helsestasjonsog skolehelsetjenesten (funksjon 232). Utfordringen er at den gir lite statistikk om innholdet i tjenesten. Av aktivitetsdata i skolehelsetjenesten er det kun antall førskoleundersøkelser som rapporteres. KOSTRA skiller heller ikke på årsverk til helsestasjonene 0-5 år og skolehelsetjenesten (19). KOSTRA bygger på den forutsetning om at kommunen har oversikt over ressursbruken i helsestasjons og skolehelsetjenesten. Erfaring har imidlertid vist at praksis med å registrere ressursbruk i KOSTRA varierer fra kommune til kommune (20). Rapporten «Den gode skolehelsetjenesten» viser at kommunene i Telemark fylke varierer sin praksis svært mye i forhold til følgende to punkter: Fordeling av stillinger på henholdsvis funksjon 232, 233 og 241. Fordeling av fellesutgifter og avskrivning på lokaler. På funksjon 232 registres «Forebygging helsestasjons- og skolehelsetjenesten», på funksjon 233 registreres «Annet forebyggende arbeid» og på funksjon 241 registreres «Diagnose, behandling og re-/habilitering» (21). Dette dreier seg hovedsakelig om stillinger der helsesøster eller annet fagpersonell jobber med oppfølging av enkelte familier og barn og unge med psykiske problemer, atferdsvansker eller overvekt. En helsesøsters oppgaver kan være «øremerket» med arbeid som folkehelse eller frisklivskoordinator, familieveileder, psykiatrisk veileder, PMTO-veileder etc. I tillegg kan helsesøster bli pålagt oppgaver knyttet til smittevern for befolkingen generelt og flyktningehelsetjenesten (20). Dette er viktig å være klar over når man sammenlikner ressursbruk mellom kommunene. Årsverkstallene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (funksjon 232) har fra 2010-årgangen blitt hentet fra aa-registeret. I en overgangsfase har Statistisk Sentralbyrå (SSB) fortsatt med 19

20 bruk av manuell registrering via skjemaet «Personell og virksomhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten» for å følge opp de kommunene med store avvik mellom skjema og registertall. Denne dobbeltrapporteringen vil fra og med 2013-årgangen ikke lenger fortsette. Når det gjelder årsverk for funksjon 232 for leger og fysioterapeuter vil disse fremdeles bli samlet inn via skjemaet «Personell og virksomhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten», punkt «2.1 Tall på timeverk lege» og «3.1 Antall timeverk av fysioterapeut». Dette kommer på grunn av for dårlige opplysninger for leger og fysioterapeuter i aa-registeret. Erfaring fra Telemark er at det ikke er leder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten som rapporterer årsverk for fysioterapeut og lege (20). Økonomiansvarlige ledere for helsestasjonsog skolehelsetjenesten bør sjekke hvordan rutinene for rapportering på funksjon 232, 233 og 241 i egen kommune, særlig når disse årsverkene etter hvert blir hentet elektronisk via aaregisteret. Det er store forskjeller mellom kommunene i hvor mange kroner som brukes per barn i alderen 0-20 år i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (tabell 2). I 2013 varierte innsatsen fra kr. 787 til kr. 3967, gjennomsnittet i fylket er kr og medianen blant kommunene er kr Kommunenes driftsutgifter til denne tjenesten har i perioden økt i alle kommunene i Sør-Trøndelag utenom Ørlandet. Det er store forskjeller i hvor mye hver kommune har økt, fra 3,19 % - 481,48 %, gjennomsnittet for fylket er 71,6 % og medianen blant kommunene er 57,6 %. Det må påpekes at noe av forskjellene i ressursbruk mellom kommunene kan tilskrives forskjellig registrering av ressursbruk i KOSTRA. 20

21 Tabell 2. Netto driftsutgifter til forebygging i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) per innbygger 0-20 år i perioden 2004 til 2013 (SSB tabell og SSB/KOSTRA tabell 04904) Netto driftsutgifter til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetjeste per innbygger 0-20 år Endring Prosent Trondheim ,2 % Hemne ,3 % Snillfjord ,2 % Hitra ,4 % Frøya ,8 % Ørland ,2% Agdenes ,4 % Rissa ,1 % Bjugn ,5 % Åfjord ,3 % Roan ,0 % Osen ,5 % Oppdal ,4 % Rennebu ,3 % Meldal ,7 % Orkdal ,6 % Røros ,5 % Holtålen ,0 % Midtre Gauldal ,5 % Melhus ,7 % Skaun ,5 % Klæbu ,7 % Malvik ,8 % Selbu ,2 % Tydal ,6 % Sør-Trøndelag ,6 % Landet ,0 % Landet uten Oslo ,7 % 21

22 800,0 % 700,0 % 600,0 % 500,0 % 400,0 % 300,0 % 200,0 % 100,0 % 0,0 % -100,0 % Trondheim Hemne Snillfjord Hitra Frøya Ørland Agdenes Rissa Bjugn Åfjord Roan Osen Oppdal Rennebu Meldal Orkdal Røros Holtålen Midtre Gauldal Melhus Skaun Klæbu Malvik Selbu Tydal Sør-Trøndelag 0-20 år 0-5 år Figur 3.Endring i netto driftsutgifter til forebygging i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) per innbygger i aldersgruppen 0-5 år og 0-20 år i kommunene i Sør-Trøndelag, perioden (SSB/KOSTRA tabell 04904). I alle kommunene har økningen i driftsutgifter vært størst i helsestasjonen 0-5 år, se figur 3. Dette kan sees i sammenheng med satsningen på tidlig intervensjon blant de minste barna. Tidlig innsats omfatter både avdekking og tiltak/intervensjon tidlig i livsløpet og tidlig i en sykdomsutvikling. Jo tidligere tiltak settes inn på alle nivå, jo større er sjansen for et vellykket resultat. Dette gjør barn og unge til en særdeles viktig målgruppe for helsefremmende- og forebyggende helsetjenester. Utviklingen i svangerskapet, de første leveårene og tidlig etablering av helsevaner legger grunnlaget for en persons helsetilstand senere i livet. Ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et særlig ansvar for å ha en helsefremmende tilnærming. Helsefremmende arbeid innebærer å styrke de faktorene som setter barn, ungdom og deres foreldre i stand til å bevare og bygge egen fysisk- og psykisk helse. Det innebærer blant annet å ha et vidt normalitetsbegrep og bygge på mestringsfølelse i befolkningen og hos den enkelte. Økningen i driftsutgifter per barn 0-5 år har også i hele landet økt mer enn driftsutgiftene til gruppen 0-20 år i perioden (figur 4). Sør-Trøndelag har litt større driftsutgifter enn resten av landet. 22

23 Sør-Trøndelag 0-20 Sør-Trøndelag 0-5 Landet 0-20 Landet 0-5 Figur 4. Netto driftsutgifter i 2013 til forebygging i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) per innbygger i aldergruppen 0-5 år og 0-20 år i Sør-Trøndelag og for hele landet. (SSB/KOSTRA tabell 04904). 140,0 130,0 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70, Sør-Trøndelag Landet Figur 5. Netto driftsutgifter 2013 til forebygging i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Sør- Trøndelag og for hele lande. Netto driftsutgifter, funksjon 232 indeksert (2010=100) i Sør- Trøndelag og landet 2008 til 2013 (SSB/KOSTRA tabell 04904). 23

24 Totale driftsutgifter i Sør-Trøndelag økte med 22,2 % i perioden 2010 til For landet har totale kostnader en økning på 22,6 % i perioden 2010 til 2013 (figur 4). Totale driftsutgifter i Sør-Trøndelag økte med 57,4 % i perioden 2008 til For landet har totale kostnader en økning på 63,3 % i perioden 2008 til 2013 (figur 5) Årsverk i helsestasjon og skolehelsetjenesten Tabell 3. Antall årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) i Sør-Trøndelag, 2013 (SSB/KOSTRA tabell 04685). Årsverk jordmødre Årsverk helsesøstre Årsverk andre sykepleiere Årsverk uten fagutdanning Årsverk annen fagutdanning Årsverk i alt Agdenes 0, ,2 Bjugn 1 3,5 1,8 1,2 2,1 9,6 Frøya 0 0,8 2 1,4 1,4 5,6 Hemne 1 2 1, ,1 Hitra 0 1 1, ,6 Holtålen 0 1, ,4 Klæbu 0,4 3,8 0 0,5 0 4,7 Malvik Meldal 0,4 2, ,3 Melhus 1 8,2 1 2,6 2,5 15,3 Midtre Gauldal 0 3, ,1 Oppdal 2 1,8 1 0,8 0 5,6 Orkdal 0,7 6 0,8 0 1,2 8,7 Osen Rennebu 0 1,8 0, ,5 Rissa 2 2,2 2, ,9 Roan ,4 0 1,4 Røros 1,6 3,3 0 0,8 0,6 6,3 Selbu 0,4 2,8 0, ,4 Skaun 0 0 1, ,8 Snillfjord 0,2 0, Trondheim 4,6 31,2 13 8,9 40,5 98,2 Tydal Ørland 0,8 2, ,1 Åfjord 0 2, ,4 Sør-Trøndelag 16,3 83,3 30,7 17,6 49,3 197,2 Tabell 3 viser profesjoner og årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten fordelt på de ulike kommunene i Sør-Trøndelag slik de er registret i KOSTRA for år

25 Tabell 4. Antall årsverk og endring i antall årsverk i perioden i helsestasjon og skolehelsetjenesten (232) i Sør-Trøndelag (SSB/KOSTRA tabell 04685) Endring Endring Prosent Årsverk jordmødre 12,9 13,4 17,9 16,3 3,4 26,4 % Årsverk helsesøstre 87,5 97,9 97,2 83,2-4,3-4,9% Årsverk andre sykepleiere 25,2 25,7 31,9 30,8 5,6 22,2 % Årsverk uten fagutdanning 23,8 27,4 24,8 17,5-6,3-26,5% Årsverk annen fagutdanning 48,6 50,3 53,1 49,3 0,7 1,4 % Årsverk i alt 191, ,1 5,3 2,8 % Tabell 4 viser en økning på 2,8 % årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Sør- Trøndelag i perioden I samme periode økte som nevnt driftsutgiftene til denne tjenesten med 22,2 %. Man kan ikke direkte tolke hva som er kostnadsdriveren. På bakgrunn av de data vi har tilgjengelig kan man allikevel antyde at noe kan tilskrives flere ansatte med fagutdanning, flere kontorer for flere profesjoner og økt behov for tolk. Årsverk i alt 2,8 % Årsverk annen fagutdanning 1,4 % Årsverk uten fagutdanning -26,5 % Årsverk andre sykepleiere 22,2 % Årsverk helsesøstre -4,9 % Årsverk jordmødre 26,4 % -30,0 % -20,0 % -10,0 % 0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % Figur 6. Prosentvis endring i antall årsverk innfor profesjonen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) i Sør-Trøndelag, perioden (SSB/KOSTRA tabell 04685). Det er en liten økning i årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i perioden 2010 til 2013 på kun på 2,8 % (figur 6). Det mest oppsiktsvekkende er at sammensetningen av profesjoner 25

26 har endret seg ganske mye på de tre siste årene. Jordmorårsverk har økt med 26,4 % og årsverk til andre sykepleiere har økt med 22,2 %. Årsverk for helsesøstre er redusert med 4,9 % og årsverk uten fagutdanning er redusert med 26,5 %. Figur 7. Utviklingen i antall fysioterapi- og legetimer per uke i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (232) i Sør-Trøndelag og landet i perioden (SSB/KOSTRA tabell 04685) Utviklingen i antall legetimer per uke i helsestasjons og skolehelsetjenesten har gått ned i perioden (figur 7). Dette gjelder for Sør-Trøndelag og landet for øvrig. Endringen i antall fysioterapitimer har økt i Sør-Trøndelag, men er redusert i landet for øvrig for samme periode. Denne kartleggingen viser at i perioden har barn og unge i Sør-Trøndelag fått et redusert tilbud fra helsesøstre og leger i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og en liten økning i tilbudet fra fysioterapeut. Helsestasjonens brukere har fått et økt tilbud fra jordmor. Stillinger til merkantil er betydelig redusert Økt satsning på helsefremming og forebygging i kommunehelsetjenesten Ottawa-charteret (22) framhever at helse er en ressurs i hverdagslivet, og ikke et sluttmål i seg selv. Charteret vektlegger fem hovedområder for å fremme befolkningens helse: 1 å bygge opp en sunn helsepolitikk, 2 å skape et støttende miljø, 3 å styrke lokalmiljøets muligheter for handling, 4 å utvikle personlige ferdigheter, og 5 reorientere helsetjenesten i en mer 26

27 helsefremmende retning slik at større ressurser brukes til helsefremmende tiltak, parallelt med behandling og sykdomsforebyggende tjenester. Små endringer i store populasjoner koster lite og genererer store summer spart for samfunnet. Dette til forskjell for å øke kostbar behandlingen til få som gir ingen eller liten effekt på samfunnsøkonomien. Figur 8. Kommunehelsetjenesten. Brutto driftsutgifter i Sør-Trøndelag, etter tjeneste funksjon 241- diagnose, behandling og rehabilitering, 233- forebyggende arbeids og helse og 232 Forebygging helsestasjons- og skolehelsetjenesten (SSB/KOSTRA tabell 04685) Telemark fylke har sett at enkelte stillinger kan ligge i grenselandet mellom KOSTRA funksjon 232, 233 og 241 (20). Økingen i kommunens driftsutgifter på helsetjenester har vært desidert størst innenfor diagnose, behandling og rehabilitering, og langt mindre innenfor forebygging (figur 8). Om dette er en tilsiktet strategi eller en konsekvens av kommunens prioriteringer er usikkert. Det vil uansett innebære en økt fokus på behandling på tvers av sentrale politiske føringer om en dreining mot mer helsefremming og forebygging (1). 27

28 Studien «Cost-Benefit Study of School Nursing Services» (23) viser at det er økonomisk lønnsomt å investere i heltidsansatte sykepleiere i skolehelsetjenesten. Informantene var elever ved 933 skoler i USA. Forskerne bak studien har beregnet at for hver dollar investert i skolehelsetjenesten, vil det redusere andre samfunnsutgifter med 2,2 dollar. Studien «Economic analysis of a school-based obesity prevention program» (24) viser at det er økonomisk lønnsomt å investere i skoleprogram for å forebygge overvekt. Estimater bygger på at programmet forebygger 1.9 % av 310 kvinnelige studenter fra å bli overvektig i voksen alder. Det gir besparelser for samfunnet er utregnet til totalt $7313 USD for hver år intervensjonen forebygger overvekt. 1.3 Formålet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har et «følge med ansvar» som tilsynsmyndighet for all helsetjeneste i fylket. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal gi et faglig forsvarlig helsetilbud til barn og unge i Sør-Trøndelag. Våren 2014 besluttet Fylkesmannen å bevilge skjønnsmidler til prosjektet «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år». Formålet med prosjektet er å synliggjøre og tydeliggjøre skolehelsetjenesten, et lovpålagt tjenesteområde, på en slik måte at beslutningstakerne i kommunene får tilstrekkelig kunnskap til å kunne vurdere om tjenesten er faglig forsvarlig og av god kvalitet. Vibeke Olufsen, høyskolelektor ved HIST, er leid inn som prosjektleder. Prosjektet er delt i tre delprosjekter; 1. Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten 6-20 år, 2. Utprøving av Kvalitetsindikatorer i to pilotkommuner og 3. Nettverksbygging for at brukerinformasjon fra ungdom (analyserte ungdata) kommer inn i kommunens planer og utvikling av felles psykososiale tilbud i skole og skolehelsetjenesten, samt vurdere mulighet for innhenting av helseindikatorer fra elektronisk pasient journal (EPJ). Prosjektet gjennomføres våren 2014 til høsten Dette er en rapport for delprosjekt 1. Delprosjekt 1 skal kartlegge om de 25 kommunene i Sør-Trøndelag fylke ivaretar sitt ansvar i å lede og etterspørre det helsefremmende- og forebyggende arbeidet i skolehelsetjenesten 6-20 år. Kartleggingen vil også omfatte helsestasjon 0-5 år og helsestasjon for ungdom, og tar utgangspunkt i de krav som stilles i lover og forskrifter, veileder og faglige retningslinjer. 28

29 Kartleggingen skal beskrive hvordan fagledere og overordnet leder av helsestasjons- og skolehelsetjenesten; følger gjeldende pliktbestemmelser i Helse- og Omsorgstjenesteloven, Folkehelseloven med forskriftsbestemmelser, samt internkontrollforskriften som presiserer tjenesteinnhold følger intensjonen og kjerneinnholdet i anbefalt nasjonalt program for tjenesten benytter overnevnte punkter for å vurdere kompetansebehov og nødvendig personellressurs for tjenesteområdet innhenter kunnskap om utfordringsbildet blant barn og unge, og benytter det som styringsverktøy benytter brukermedvirkning 29

30 2. Metode 2.1 Utvikling av spørreskjema På bakgrunn av lover, forskrifter og faglige retningslinjer og veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten og innspill fra en referansegruppe ble det utviklet to spørreskjemaer; det ene rettet mot ledere for den enheten der helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert, det andre rettet mot fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Spørreskjemaene ble testet av to fagledere og én enhetsleder. På bakgrunn av denne testingen ble skjemaene justert før de ble sendt ut. Spørreskjema 1 og 2 som ble benyttet i den foreliggende kartleggingen finnes som henholdsvis vedlegg 1 og Utvalg Utvalget var fagledere og deres nærmeste leder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i de 25 kommunene i Sør-Trøndelag fylke. En av kommunene er en bykommune med 4 bydeler som hver har en fagleder og en enhetsleder. I denne rapporten blir fagleders nærmeste leder kalt enhetsleder. 2.3 Informasjon og utsending Kartleggingen ble gjort kjent i form av e-post til alle rådmenn i Sør-Trøndelag. I tillegg ble informasjon om kartleggingen offentliggjort på hjemmesiden til Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Hver enkelt kommune ble kontaktet for å få informasjon om hvem som var fagleder og dennes nærmeste leder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 28 fagleder og 28 enhetsleder mottok deretter en e-post med informasjon om kartleggingen og personlig invitasjon til å delta. I denne e-posten lå det to vedlegg; et med aktuelle myndighetskrav og et med papirversjonen av det spørreskjemaet de skulle besvare. Kartleggingen var ikke anonym. Av etiske grunner ble spørsmålene vurdert av en ekspert for å forhindre at informantene skulle oppleve å være illojal mot arbeidsgiver. Informasjonsskriv og følgebrev med myndighetskrav ligger som vedlegg 3 og 4. 30

31 2.4 Innsamling og analyse av data Informantene i kommunene besvarte spørreskjemaet elektronisk. Kartleggingen var tilgjengelig fra 3. desember 2014 med frist 31. desember Siste besvarelse ble levert Én kommune bestående av fire bydeler valgte å besvare spørreskjemaet samlet. Rådmannens fagstab initierte en prosess der to representanter for rådmannens fagstab, fire enhetsledere og fire fagledere ble samlet for å diskutere og besvare spørsmålene i fellesskap. Dette gir en begrensning i besvarelsen da dataene skulle hentes inn fra hver enkelt fagleder og enhetsleder. Man har likevel valgt å ta med de fleste spørsmål fra denne kommunen i den videre bearbeiding av datamaterialet. Oppslutningen om kartleggingen var 100 %, n = 25 både for enhetsledere og fagledere. Rådata ble samlet i en Excel fil for hvert spørreskjema. Alle data ble gjennomgått og gjort klar for statistiske analyser. Deskriptive og kryss analyser ble gjennomført i Excel, mens data ble importert til SPSS22 for korrelasjonsanalyser. 2.5 Fritekstkommentarer Spørreskjemaene var utarbeidet med to former for spørsmål. De aller fleste var lukkede spørsmål med flere svaralternativer. Hvert spørsmål hadde i tillegg en kommentar boks. Noen få spørsmål var åpne og ba om korte beskrivelser og begrunnelser. Spørreskjema 1 inneholdt 42 spørsmål og spørreskjema 2 inneholdt 36 spørsmål. Spørsmålene ble samlet under fem kategorier: De ansvarlige for virksomheten skal beskrive helsestasjons- og skolehelsetjenestens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet, samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart framgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. De ansvarlige for virksomheten skal sikre at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. De ansvarlige for virksomheten skal sørge for at tjenestemottakere og pårørende skal bidra til forbedring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 31

32 De ansvarlige for virksomheten skal sikre at uønskede hendelser registreres, forebygges og at tiltak til forbedring iverksettes. De ansvarlige for virksomheten skal sikre systematisk overvåking og oversikt over helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Disse kategoriene er hentet fra Internkontroll forskriften, 4 alfabet a) c) e) f) h) (15). Disse punktene blir beskrevet som grunnleggende elementer for at virksomheten helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha tilstrekkelig internkontroll (9). Spørsmålene om ledelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten ble på den måten satt inn i en gjenkjennende kontekst, og dermed ble spørreskjemaets validitet styrket. 2.6 Mål med rapporten Fylkesmannen har ikke bare et «følge med ansvar», men også et særlig ansvar for både å formidle og forklare kommunene samfunnsmandatet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Rapporten er bygget opp på en slik måte at hvert kapittel i resultatdelen har en introduksjon med aktuelle myndighetskrav, slik som lover, forskrifter og veileder samt rapporter og forskning. Spørsmålene blir da satt inn i riktig kontekst slik at ledere og arbeidstakere på alle nivå har et likt utgangspunkt når de skal diskutere og treffe beslutninger med hensyn til et gitt tema. Alle henvisninger står i referanse listen og tilnærmet alle referanser har en hyperkobling. Dette gjør det enkelt å laste ned og lese referansene. Et kapittel i rapportens innledning gir en beskrivelse av kommunene i Sør-Trøndelag. Det å kunne hente inn demografiske data er svært viktig for en tjeneste som helsestasjons- og skolehelsetjenesten en hjørnestein i kommunens folkehelsearbeid. KOSTRA skal være et styringsinstrument. Rapporten vil inspirere ledere til å følge med på hvordan kommunene rapporterer til SSB. Det er avgjørende for å «holde orden i eget hus», vite hva man skal rapportere på og forstå hvilke muligheter og begrensninger som ligger i tallene registrert i KOSTRA. Resultatene beskrives så verdinøytralt som mulig. Man har vekslet med å presentere data fra hver kommune, og samlet for Sør-Trøndelag fylke. Etiske hensyn har vært vurdert. Når man 32

33 har besluttet å vise resultatet kommunevis er det begrunnet med at kommunen trenger slik informasjon for å kunne ta det inn i et utviklings- og kvalitetsarbeid. Hvert kapittelet avsluttes med en betraktning der det pekes på utfordringer, hensikten er å bidra til videre diskusjon og refleksjon i kommunene. Betraktninger over de funn i kartleggingen sett i lys av presentert studier/rapporter og myndighetskrav munner ut i implikasjoner både på nasjonalt, fylkeskommunalt og kommunalt nivå. De presenteres i siste kapittel. 33

34 3. Resultat 3.1 Organisering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten Både politiske og administrative ledere har et ansvar for å tilrettelegge for gode samarbeidsformer, sette av tilstrekkelige ressurser og å få til effektive samarbeidslinjer. Kommunene i Sør-Trøndelag plasserer helsestasjons- og skolehelsetjenesten ulikt i organisasjonen. De benytter forskjellige benevnelser på virksomheten denne tjenesten tilhører (tabell 5). 18 kommuner har organisert helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en helsetjeneste, to kommuner i en helse og folkehelsetjeneste, to kommuner i en oppveksttjeneste og to kommuner plasserer tjenesten i annet. Tabell 5. Enheter helsestasjons- og skolehelsetjenesten organiseres i. Kommune: Hva heter enheten/virksomheten du er leder for? Helse Oppvekst Folkehelse Annet Agdenes Agdenes helsestasjon x Bjugn Helse og familie x Frøya Familie/Helse x Hemne Hemne helsestasjon x Hitra Enhet for helse, familie og rehabilitering x Holtålen Assisterende rådmann x Klæbu Helse og familietjenesten x Malvik Barne- og familietjenesten x Meldal Hjelpetjenesten i Meldal x Melhus Familie og forebygging x Midtre Helse og familie x x x Gauldal Oppdal Helse og familie x Orkdal Helse og familie x x Osen Helse og Omsorg x Rennebu Helse og omsorg x Rissa Enhet Helse x Roan Helse/sosial x Røros Røros helsestasjon x Selbu Selbu helsestasjon x Skaun Barn, familie og helse x x Snillfjord Helse og omsorg x Trondheim Barne- og familietjenesten x Tydal Helse x Ørland Ørland Familiesenter x Åfjord Sektor helse og velferd, avd. Åfjord Familiesenter x 34

35 3.1.1 Organisering og samarbeid Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en helsetjeneste, og det er viktig å være oppmerksom på at ledere og ansattes funksjon, arbeidsoppgaver, ansvar og rettigheter reguleres på bakgrunn av helselovgivningen. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har i tillegg til sine kjerneoppgaver, også en forpliktelse til å samarbeide med andre tjenester for å løse noen av sine oppgaver, og hjelpe andre tjenester med å løse deres oppgaver. Barnehage, skole og tannhelsetjenesten er de viktigste samarbeidspartnerne for å fremme foreldrekompetanse og bygge sunne barn og unge som klarer å velge gode helsevaner og har styrke til å håndtere utfordringer. Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er viktige samarbeidspartnere for å avdekke og oppdage problemer, lidelser og behandle dem, samt forebygger komplikasjoner eller følgetilstander. Barnevern og PPT er viktig samarbeidspartnere når skjevutvikling er oppdaget enten hos barnet/unge eller i omsorgssituasjonen rundt barnet/unge. Disse tjenestene reguleres av opplæringsloven og barnevernsloven. Å arbeide systematisk med helsefremmende og forebyggende innsats krever tydelig ledelse og en tydelig faglig forankring. Forebygging får konsekvenser for hvordan kommunene organiserer og koordinerer tjenestetilbudet. I flere kommuner er helsestasjons- og skolehelsetjenesten organisert i en virksomhet sammen med barnevern og PPT, for å fremme tverrfaglig samarbeid. Tilsynet med helsestasjonstjenester (12) viser at samorganisering av tjenester som reguleres av ulikt lovverk har ført til store utfordringer med hensyn til: å skape forståelse for helsepersonellets lovbestemte taushetsplikt og lovbestemmelser om hvordan benytte informasjon i helsejournaler å prioritere ressurser til helsesøsters lovpålagte kjerneområder å få oppmerksomhet fra kommunale beslutningstakere å jobbe systematisk og langsiktig med å få oversikt over tjenesteproduksjon og oversikt over barns helsetilstand Svært få kommuner har foretatt en konsekvensutredning av en slik samorganisering, spesielt med hensyn til å nå frem med helsestasjons- og skolehelsetjenesten intensjon bak samfunnsmandat. I rapport fra Norsk institutt for by- og regionforskning (25) heter det: 35

36 «Så langt ser det ikke ut for at samorganisering har noen avgjørende betydning for samarbeidet mellom barnevernet og tilgrensende tjenester». Videre står det: «Mer generelt kan en spørre seg om det var noe realisme i at organisering av barnevern og helse på samme forvaltningsnivå skulle bidra til bedre samarbeid mellom de to tjenestene». Noen kommuner har gode erfaringer med samlokalisering av tjenester og virksomheter. I Familiens hus (26) er flere tjenester for barnefamilier samlet under samme tak. Brukere av helsestasjonen vil da lett kunne ta kontakt og samtidig oppsøke andre etater. Evalueringen av forsøket med familiesenter (senere Familiens hus) viste at modellen er vellykket med tanke på tilgjengelighet, brukertilfredshet og tidligere oppdaging og håndtering av utfordringer i barnets familie. En svakhet ved denne karleggingen er at det er ingen spørsmål som avdekker om kommunen er samorgansiert eller samlokalisert. Kartleggingen benytter kun ordet «organisert sammen med». Kommunene i Sør-Trøndelag har valgt å organisere helsestasjons- og skolehelsetjenesten sammen med andre tjenester på ulike måter (tabell 6). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har inngått samarbeidsavtaler med svært mange andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten (tabell 7). De aller fleste kommunene har inngått skriftlige eller muntlige samarbeidsavtaler med tannhelsetjenesten, BUP, rektorene, ledere for barnehagene, fastlegene og barnevernet. Mange kommuner har derimot ingen samarbeidsavtale med Fylkeskommunen i Sør-Trøndelag. Enhetsleder i to kommuner oppgir at de har skriftlig samarbeidsavtale med ytterligere to etater enn de som er oppgitt i tabell 7; Navhjelpemiddelsentral og Familievernkontoret. Noen enhetsledere oppgir at den skriftlige samarbeidsavtalen er inngått i et samarbeid med andre kommuner. 36

37 Tabell 6. Enhetsleders svar på hvilke tjenester som er organisert i egen enhet Helsestasjons- og skolehelsetjenesten Jordmor Smittevern Flyktninger og minoritetshelse Rehabilitering av barn og unge Folkehelse Psykisk helse Barnevern Agdenes x x x x x x x Bjugn x x x x Frøya x x x x x x x Hemne x x x x Hitra x x x x x Holtålen Klæbu x x x x x x x x x Malvik x x x x x x x Meldal x x x x x x x x x Melhus x x x x x x x x Midtre Gauldal x x x x x x x x x Oppdal x x x x x x x x Orkdal x x x x x x x x Osen x x x x x x x Rennebu x x x x x x x x Rissa x x x x x Roan x x x x x x x Røros x x x x x x Selbu x x x x x Skaun x x x x x x x x x Snillfjord x x x x x x x x Trondheim x x x x x x x x Tydal x x x x x x x x Ørland x x x x x x PPT Tabell 7. Enhetsleders svar på om kommunene har inngått skriftlig, muntlig eller ingen samarbeidsavtale med ulike tjenester Spesialisthelsetjenesten somatikk Spesialisthelse-- tjenesten psykisk BUP Nav Helsesøstertjenesten Leder for Tannhelsetjenestekommunen Fylkes- Politi/ Rektorer barnehagen PPT Barnevern Fastlegen Barnehus Agdenes Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Ingen Muntlige Ingen Muntlige Muntlige Ingen Ingen Bjugn Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Frøya Ingen Ingen Ingen Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Skriftlige Ingen Ingen Hemne Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Muntlige Muntlige Muntlige Ingen Skriftlige Ingen Muntlige Hitra Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Ingen Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Holtålen Ingen Ingen Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Ingen Ingen Ingen Ingen Skriftlige Ingen Klæbu Ingen Ingen Ingen Ingen Skriftlige Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Malvik Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Skriftlige Ingen Ingen Muntlige Muntlige Ingen Meldal Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Skriftlige Ingen Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Muntlige Melhus Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Muntlige Midtre Gauldal Muntlige Ingen Ingen Ingen Muntlige Ingen Muntlige Ingen Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Oppdal Muntlige Muntlige Ingen Ingen Skriftlige Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Orkdal Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Osen Muntlige Muntlige Muntlige Ingen Muntlige Ingen Muntlige Ingen Ingen Ingen Ingen Ingen Rennebu Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Ingen Muntlige Rissa Skriftlige Skriftlige Ingen Muntlige Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Roan Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Røros Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Ingen Ingen Selbu Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Ingen Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Ingen Skaun Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Skriftlige Ingen Ingen Skriftlige Skriftlige Skriftlige Snillfjord Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Muntlige Skriftlige Muntlige Muntlige Trondheim Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Tydal Muntlige Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Ingen Muntlige Skriftlige Ingen Skriftlige Muntlige Ingen Ørland Muntlige Muntlige Muntlige Muntlige Skriftlige Ingen Muntlige Ingen Ingen Skriftlige Muntlige Muntlige Åfjord Skriftlige Skriftlige Muntlige Muntlige Skriftlige Ingen Muntlige Skriftlige Skriftlige Skriftlige Muntlige Muntlige 37

38 Resultatet av denne kartleggingen viser at ingen av enhetslederne er ledere for alle profesjonene som inngår i grunnbemanningen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten: Helsesøster, jordmor, lege og fysioterapeut. Det var kun fire av enhetslederne som oppga at kommunen ikke har en muntlig eller skriftlig avtale med fastlegene. Ingen av enhetslederne oppga å ha en skriftlig avtale med fysioterapitjenesten. Mer informasjon om grunnbemanningen finnes i kapittel Kompetanse innenfor ledelsen Det stilles ingen profesjonskrav til ledelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er dermed opp til hver enkelt kommune å vurdere hvem som er best egnet til å lede tjenesten og inneha kompetanse på å vurdere kompetansebehov for faglig forsvarlig drift. Landsdekkende tilsyn av virksomheten i helsestasjonen avdekket en mangelfull styring og ledelse (26). En konsekvens av dette kan være fravær av systematisk utvikling og kvalitetssikring av virksomheten. Tilsynsrapporten Styre for å styrke (27) beskriver dette slik: «.tegner det seg et bilde av et tjenesteområde hvor styringen i hovedsak er overlatt til helsestasjonspersonalet. Spørsmålet er derfor om kommunens øverste ledelse har god nok kontroll med at barn fra 0-6 år får den helsehjelpen de har rett på fra helsestasjonen. Statens helsetilsyn stiller også spørsmål ved hvor godt grunnlag kommuneledelsen har for å vurdere kvaliteten på tjenesten, og hvordan de selv definerer egeninnsatsen på dette området. Videre kommenteres det: «Det er påfallende at kommunene/bydelene åpenbart ser mange behov for forbedring av helsestasjonsvirksomheten og selv lister opp konkrete forslag til hva som må til for å oppnå dette, samtidig som de ikke har konkrete planer om endringer.» Helsesøstre skal lede det helsefremmende og forebyggende sykepleie arbeidet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og helsesøstertjenesten, slik det er beskrevet i Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene, paragraf 3 (28). En effektiv helsetjeneste stiller krav til at helsesøster har kompetanse til å jobbe selvstendig, og derigjennom utøve daglig ledelse både 38

39 på individ- og systemnivå. Helsesøster har kompetanse på ledelse og organisasjonsutvikling, sikkerhet, kvalitet og dokumentasjon, samarbeid og etikk. Pettersen og Solstad (29) beskriver i en ny studie om det såkalte styringskrasjet i sykehus, der leger og sykepleiere har hjertet i profesjonen og lojaliteten til pasientene. Funnene har sannsynligvis klar overføringsverdi til den kommunale helsetjenesten. Forskerne beskriver hvordan lederne forholder seg til ulike typer styringslogikk. På den ene siden en rasjonalistisk logikk, styrt av effektivitetstanker og økonomisk lønnsomhet. På den andre siden en verdi- og normbasert logikk, med pasienten i sentrum (29). For å sikre kvaliteten i helsestasjons- og skolehelsetjenesten ser det ut for at lederne både bør ha styring med å sikre faglig forsvarlighet og ha ansvar for ressursene. Ledelse av helsestasjons og skolehelsetjenesten bør altså innebære både fag-, personell- og økonomiansvar. Figur 11. Enhetsleders svar på egen profesjons, leder - og folkehelseutdanning. 63% av enhetslederne har helsefaglig bakgrunn, kun 15,8 % er helsesøstre (figur 11). 70,8 % har etterutdanningskurs i ledelse på 15 studiepoeng eller mer. Ingen har utdanning innen folkehelse. 39

40 Figur 12. Fagleders svar på egen profesjons, leder - og folkehelseutdanning. Alle fagledere for helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en profesjonsutdanning som helsesøster. 62 % har i tillegg en faglig fordypning (figur 12). 33 % har etterutdanningskurs i ledelse Fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten I følge Helsepersonellovens ledd og Helse- og Omsorgstjenestelovens 4-1 c) skal en «Virksomhet som yter helsehjelp organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter» (2, 3). Forskrift om Lovbestemt Sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste beskriver i 3 faglige krav og ansvar, samt at faglig leder for helsesøstertjenesten skal være helsesøster (28). Alle fagledere oppga at de er ledere for både helsestasjons- og skolehelsetjenesten, helsesøstertjenesten og helsestasjon for ungdom (HFU). De faglederne som svarte nei på at de er ledere for HFU, kommenterte de fleste at HFU organiseres sammen med en annen kommune som har hovedansvaret. I de miste kommunene oppgir fagleder i større grad å lede flyktningehelsetjenesten, reisevaksiner, smittevern, frisklivssentraler, hjemmekonsulent tilbud, 40

41 tiltak for funksjonshemmede barn og jordmortjeneste. Noen oppgir også å være folkehelse eller frisklivskoordinatorer. I de større kommuner oppgir fagleder å ha færre ansvarsområder (tabell 8). Fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er i all kommunene fagleder for helsesøstertjenesten, og i 17 av 25 kommuner er de også fagleder for jordmortjenesten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ulikt innhold og tilbud til barn og unge 0-20 år og befolkningen forøvrig (tabell 8). Dette resultatet understreker at det er svært utfordrende å sammenlikne kommunenes ressursbruk til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tre fagledere oppga at de ikke har definert årsverk til ledelse (tabell 8). I de fleste kommunene er årsverkene for faglig ledelse små, og informantene beskrev at de må «hjelpe til» ved sykdom eller ved kapasitetsproblemer. Det er en utfordring for kvalitetsutvikling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten at fagledelse blir nedprioritert til fordel for utøvende virksomhet rettet mot barn, unge og deres familier. Noen kommuner prioriterer faglig ledelse høyt, men det er svært få. Tabell 8. Fagleders svar på hvilke tjenester han/hun er leder for og antall årsverk til ledelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Jordmortjenestetjenesten Helsesøster- Helsestasjonog skolehelsetjenesten HFU Flyktningehelsetjenesten Friskliv Smittevern Reisevaksiner Årsverk fagleder Agdenes Nei Ja Ja Ja Nei Ja Nei Nei 0,1 Bjugn Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei Nei 1 Frøya Nei Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 0,4 Hemne Nei Ja Ja Ja Nei Ja Ja Nei 0,2 Hitra Nei Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 0,2 Holtålen Nei Ja Ja Nei Nei Ja Nei Nei 0,2 Klæbu Ja Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei 0,2 Malvik Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei 0,5 Meldal Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 0,1 Melhus Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei 0,5 Midtre Gauldal Nei Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei Ikke definert Oppdal Ja Ja Ja Ja Nei Nei Ja Ja 0,5 Orkdal Ja Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei 0,4 Osen Ja Ja Ja Nei Nei Ja Nei Nei 1 Rennebu Ja Ja Ja Nei Nei Ja Ja Ja 0,1 Rissa Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ikke definert Roan Nei Ja Ja Nei Nei Nei Nei Nei 1 Røros Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Nei ikke definert Selbu Ja Ja Ja Ja Nei Nei Ja Nei 0,2 Skaun Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 0,2 Snillfjord Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 1 Trondheim Nei Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei 4 Tydal Ja Ja Ja Nei Nei Ja Nei Ja 0,75 Ørland Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Nei 3 Åfjord Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei Nei 0,25 41

42 Enhetsledere og fagledere ble spurt om de har faglig beslutningsansvar for tilbud og tiltak i skolehelsetjenesten. I spørreskjemaet ble faglig beslutningsansvar definert som å ha myndighet til å lede fag- og kvalitetsutvikling i skolehelsetjenesten, samt å ha personal- og økonomisk ansvar (tabell 9). Dersom de oppga delt ansvar ble de bedt om å oppgi hvem de delte ansvaret med. Figur 13 synliggjør at enhetsledere og fagledere i flere kommuner ikke oppga samme leder/ledere som innehar eller deler det faglige beslutningsansvaret for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 16 enhetsledere svarte at de har et faglig beslutningsansvar. Én enhetsleder har ikke faglig beslutningsansvar og oppga at Rådmannen har denne oppgaven. Åtte enhetsledere rapporterte å ha delt beslutningsansvar; to med kommunelegen og seks med helsesøster som er fagleder. Ni fagledere mente at de har beslutningsansvar. Én fagleder svarte at enhetsleder har ansvaret. 15 fagledere svarte at de har delt beslutningsansvar; åtte med enhetsleder, to med kommunalsjef, to med helsesøster, én med helse og kommunalsjef og to oppgav ikke hvem de deler beslutningsansvaret med. I fire av 25 kommuner har enhetsledere og fagledere felles forståelse av hvem i kommunen som har det det faglige beslutningsansvaret. I Forskriften om Internkontroll (10) skal det beskrives hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Denne kartleggingen viser at i mange kommuner har ikke enhetsledere og fagledere en felles forståelse av hvordan det faglige ansvar og myndighet er fordelt i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette kan medføre at faglige og økonomiske prioriteringer fattes på sviktende grunnlag. Videre kan det medføre utfordringer når myndighetskrav skal implementeres nedover i tjenesten, og kvalitetsog tjenesteproduksjon samt barn og unges behov for faglig forsvarlige helsetjenester skal rapporteres oppover i organisasjonen. 42

43 Tabell 9. Enhetsleders og fagleders svar på om de har faglig beslutningsansvar for skolehelsetjenesten. Enhetsledere Fagledere Agdenes Ja Ja Bjugn Ja Delt ansvar Frøya Ja Delt ansvar Hemne Ja Ja Hitra Delt ansvar Ja Holtålen Nei Delt ansvar Klæbu Ja Delt ansvar Malvik Ja Delt ansvar Meldal Ja Delt ansvar Melhus Delt ansvar Ja Midtre Gauldal Delt ansvar Ja Oppdal Delt ansvar Delt ansvar Orkdal Ja Delt ansvar Osen Ja Ja Rennebu Delt ansvar Delt ansvar Rissa Ja Ja Roan Ja Delt ansvar Røros Ja Ja Selbu Ja Nei Skaun Delt ansvar Delt ansvar Snillfjord Ja Ja Trondheim Ja Delt ansvar Tydal Ja Delt ansvar Ørland Delt ansvar Delt ansvar Åfjord Delt ansvar Delt ansvar Disse resultatene synliggjør en problemstilling der organisering og ledelse i helsestasjons- og skolehelsetjenesten utgjør en fare for «styringskrasj», som tidligere beskrevet av Pettersen og Solstad (29). Kartleggingen viser at det ikke nødvendigvis er helsepersonell generelt eller helsesøstre spesielt som leder tjenesten. «Styringskrasj» skjer når det faglige beslutningsansvaret sitter hos andre enn de som har den formelle faglige kompetansen og fagledelsen. Kartleggingen viser at slik er det i mange av kommunene i Sør-Trøndelag. Det kan se ut som at spesielt faglederposisjonen er utsatt for å havne i en konflikt mellom «lojalitet overfor arbeidsgivers beslutninger» og «fagkompetanse og faglig integritet». Da spesielt med tanke på at fagledere opplever å ha det faglige ansvaret, mens hennes leder ikke er av den oppfatningen. 43

44 Enhetsleder Fagleder Ja Nei Delt Ja Nei Delt Figur 13. Antall enhetsledere og fagledere med faglig beslutningsansvar i skolehelsetjenesten. Mange av enhetslederne for helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ikke helsefaglig bakgrunn (figur 11). Dette kan være en utfordring når faglige og økonomiske prioriteringer gjøres i kommunen. Skolehelsetjenesten i enkelte kommuner er heller ikke organisert under helse, noe som er en ytterligere utfordring når den faglige forsvarligheten i helsetjenesten skal vurderes og rapporteres til beslutningstakerne (tabell 5). 3.2 Tilbud og oppfølging av lovpålagte tjenester Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er et lovpålagt lavterskeltilbud til barn og unge fra 0-20 år (2). Tilnærmet 100 % av alle foreldre med barn i denne aldersgruppen benytter seg av tilbudet (20). Det er utarbeidet et anbefalt nasjonalt program, med kontaktpunkter systematisert etter alder og milepæler i barns og unges fysiske- og psykiske utvikling. Programmet organiseres som både individuelle- og gruppekonsultasjoner, og hver familie/skole tildeles en fast helsesøster og helsestasjons/skolelege (6). På helsestasjonen tilbyr også jordmødre svangerskapsomsorg. Grunnbemanningen innenfor tjenestene er som før beskrevet helsesøster, jordmor, fysioterapeut og helsestasjons- og skolelege. Innholdet i tjenestene har en helhetlig tilnærming til helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot både psykisk og fysisk helse, samt sosiale forhold. På den måten kan tjenesten bidra til å skape et godt inkluderende oppvekstmiljø for barn gjennom tiltak som styrker foreldrenes mestring av foreldrerollen og å fremme barn og unges lærings- og utviklingsmiljø. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være hjørnesteinen i kommunens folkehelsearbeid og bidra til en mer helsefremmende livsstil 44

45 i målgruppen (7). Arbeidsformene skal både ha et «friskt fokus» og et «risiko-fokus» og inkluderer helseopplysning, veiledning og helseundersøkelser. Tjenesten har derfor en unik posisjon i forhold til å nå ut med forebyggende og helsefremmende arbeid til alle gravide, barn og unge 0-20 år, uavhengig av sosial tilhørighet, kultur eller annen bakgrunn. Skolehelsetjenesten skal styrke barn og unges iboende ressurser og assistere når ressursene svikter eller ikke eksisterer. Det innebærer at helsesøster, fysioterapeut og skolelege retter sin oppmerksomhet mot barn og unges mestringsmuligheter. I følge Helse- og Omsorgstjenesteloven (2) skal det kommunale helsetjenestetilbudet være et likeverdig tjenestetilbud, bidra til samhandling og gi tilbud som er tilpasset den enkeltes behov Strategi og plan for virksomheten ved helsestasjonen og skolehelsetjenesten I følge Forskrift for internkontroll (10) skal kommunen beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål. Godt helsefremmende- og forebyggende arbeid krever at man starter tidlig og tenker og handler langsiktig. Et planarbeid må være helhetlig og forpliktende. Først må det forankres i ledelsen og blant alle som har et ansvar, og når nødvendige prioriteringer er sikret, er planen er godt arbeidsverktøy. Enhetsleder og fagleder i de aller fleste kommunene har en skriftlig strategi eller plan for virksomheten i helsestasjonen og skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen (tabell 10). Dette gjelder ikke for HFU og videregående skole. Resultatet i denne kartleggingen (tabell 11), viser at det er en signifikant korrelasjon mellom svarene gitt av enhetsleder og fagleder på om kommunen har en skriftlig plan for virksomheten i helsestasjons- og i skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen. 45

46 Tabell 10. Enhetsleder og fagleders svar på om kommunen har skriftlig strategi elle plan for virksomheten i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Enhetsledere Fagledere Videregående Helsestasjon for Videregående Helsestasjon for Helsestasjon Barneskolen Ungdomskolen skole ungdom Helsestasjon Barneskole Ungdomsskole skole ungdom Agdenes Ja Ja Ja : Ja Ja Ja Ja : Ja Bjugn Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Nei Frøya Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Hemne Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Hitra Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja Nei Holtålen Nei Nei Nei : Nei Ja Ja Ja : Nei Klæbu Nei Nei Nei : Nei Nei Nei Nei : Nei Malvik Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Nei Meldal Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Nei Nei Melhus Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja Nei Midtre Gauldal Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Oppdal Ja Ja Nei Nei Nei Ja Ja Nei Nei Nei Orkdal Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Osen Ja Ja Ja : Nei Nei Nei Nei : Nei Rennebu Ja Ja Ja : Nei Ja Ja Ja : Nei Rissa Nei Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja Ja : Nei Ja Ja Ja : Nei Røros Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja Nei Selbu Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Skaun Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja Nei Ja Snillfjord Ja Ja Ja : Nei Ja Ja Ja : Nei Trondheim Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Tydal Ja Ja Ja : Ja Ja Ja Ja : Ja Ørland Nei Nei Nei : Nei Nei Nei Nei : Nei Åfjord Nei Ja Ja Nei Nei Ja Ja Ja Ja Nei Det vil si at det er sterk positiv sammenheng mellom enhetsleder og fagleders forståelse av at kommunen har en skriftlig strategi eller plan for virksomheten. For skolehelsetjenesten i videregående skole er derimot korrelasjonen liten og ikke signifikant. Kartleggingen gir ingen svar på innholdet eller omfanget av tilbudet i tjenesten eller om virksomhetens plan er på et overordnet nivå og/eller på et tjenesteutøvelse nivå. Tabell 11. Korrelasjon mellom svar gitt av enhetsleder og fagleder på spørsmål om strategi og plan for virksomheten i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Korrelasjon Signifikans N Helsestasjon,600 **, Barneskole,621 **,001 Ungdomsskole,702 **, Videregående,367, Helsestasjon for ungdom,714 **,

47 3.2.2 Kommunens tilbud og etterlevelse av tilbudet i tjenestene I Helse og Omsorgstjenestelovens 3-1 (2) presiseres kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. I 3-2 beskrives kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester for gravide, barn og unge: 1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder: a. helsetjenester i skolen b. helsestasjon 2. Svangerskaps- og barselomsorg I Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenestens 2-3 (5) beskrives det lovpålagte tilbudet til gravide, barn og ungdom 0-20 år i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsestasjonens tilbud til gravide skal omfatte: - helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov - opplysningsvirksomhet, samlivs- og foreldreveiledning. Helsestasjons- og skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom 0-20 år skal omfatte: - helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov - forebyggende psykososialt arbeid - opplysningsvirksomhet og veiledning individuelt og i grupper - hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet - samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever - bistand og undervisning i gruppe/klasse/foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det - samarbeid om habilitering av barn og ungdom med spesielle behov, herunder kronisk syke og funksjonshemmede - informasjon om og tilbud om Barnevaksinasjonsprogrammet, jmf. forskrift 2. oktober 2009 nr om nasjonalt vaksinasjonsprogram. 47

48 I veileder til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenestens utdypes innholdet i tilbudet kommunen skal gi barn og unge 0-20 år (6). Fra fødselen og til avsluttet grunnskole skal alle barn og unge 0-20 år tilbys et anbefalt nasjonalt helsestasjons - og skolehelsetjenesteprogram med individuelle helseundersøkelser og rådgivning individuelt og i gruppe. Denne tjenesten er den eneste helsetjenesten som regelmessig og systematisk oppsøker målgruppen og observerer og vurderer barn og unges helse. Dette er en særlig viktig funksjon tillagt helsesøstertjenesten og helsestasjons/skole legen, med et stor ansvar i å oppdage og intervenere med riktige tiltak når barnets/den unges utvikling, fysiske- og psykiske helse er i fare. I skolehelsetjenesten tilbyr helsesøstertjenesten også individuelle helseundersøkelser, veiledning og rådgivning ved behov. Tjenesten skal tilby helseopplysning i grupper/klasser og i grupper for barn og unge som er utsatt for krevende livshendelser eller lever under krevende familieforhold. Skolehelsetjenesten skal etter samtykke fra bruker/brukers foresatte henvise videre til andre samarbeidspartnere eller instanser dersom det avdekkes helseproblemer som trenger oppfølging utover det tjenesten kan tilby. Alle kommuner har et tilbud om svangerskapsomsorg, helsestasjon 0-5 år, skolehelsetjeneste i den offentlige skolen (tabell 12). Ikke alle kommuner har et eget tilbud om HFU. De fleste enhetsledere kommenterte at kommunen gir ungdom denne tjenesten gjennom et kommunesamarbeid. Enhetsledere i 24 av kommunene oppga at kommunene har nødvendig autorisert personell (helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut) for de lovpålagte oppgavene som skal utføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Kun én kommunene mangler fysioterapitjeneste. 48

49 Tabell 12. Enhetsleders svar på hvilke tjenester kommunen tilbyr til gravide, barn og unge 0-20 år. Skolehelsestjenesten grunnskolen barneskole : Kommunen har ikke videregående skole eller privat skole Skolehelsetjenesten grunnskolen ungdomskole Skolehelsetjenesten videregående Skolehelsetjenesten privat skole Helsestasjon for ungdom Svangerskap Helsestasjon 0-5 Agdenes Ja Ja Ja Ja : Nei Ja Bjugn Ja Ja Ja Ja Ja : Ja Frøya Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Hemne Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Hitra Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Holtålen Ja Ja Ja Ja : : Nei Klæbu Ja Ja Ja Ja : Nei Ja Malvik Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Meldal Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Melhus Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Midtre Gauldal Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Oppdal Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Orkdal Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Osen Ja Ja Ja Ja : Nei Nei Rennebu Ja Ja Ja Ja : Nei Nei Rissa Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja Ja Ja : Nei Nei Røros Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Selbu Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Skaun Ja Ja Ja Ja Nei Ja Ja Snillfjord Ja Ja Ja Ja : Nei Nei Trondheim Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Tydal Ja Ja Ja Ja : : Ja Ørland Ja Ja Ja Ja : Nei Ja Åfjord Ja Ja Ja Ja Ja : Ja De alle fleste kommunene følger anbefalt program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen, men i mindre grad for skolehelsetjenesten i private og videregående skoler (tabell 13). 49

50 Tabell 13. Fagleder svarte på spørsmål om kommunen fulgte anbefalt program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten Kommunen følger anbefalte program Videregåendeskole Helsestasjon Barneskolen Ungdomskolen Agdenes Ja Ja Ja : Bjugn Ja Ja Ja Ja Frøya Ja Nei Ja Nei Hemne Ja Ja Ja Ja Hitra Ja Ja Nei Ja Holtålen Ja Ja Ja : Klæbu Nei Nei Ja : Malvik Nei Nei Nei Nei Meldal Ja Ja Ja Nei Melhus Ja Ja Ja Ja Midtre Gauldal Nei Nei Nei Nei Oppdal Ja Ja Nei Nei Orkdal Ja Ja Ja Nei Osen Ja Ja Ja : Rennebu Ja Ja Ja : Rissa Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja Ja : Røros Ja Ja Ja Ja Selbu Ja Ja Ja Ja Skaun Ja Ja Ja Nei Snillfjord Ja Ja Ja : Trondheim Nei Nei Nei Ja Tydal Ja Ja Ja : Ørland Nei Ja Ja : Åfjord Nei Nei Ja Ja : Kommunen har ikke videregående skole Enhetsleder og fagleder ble spurt om årsverksressursen til helsesøster i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er tilstrekkelig for å etterleve kravene i forskrift, faglige retningslinjer og veileder. I tabell 14 og 15 presenteres svarene og etter hver tabell kommer henholdsvis enhetsleders og fagleders kommentarer. 50

51 Tabell 14. Fagleder svarte på spørsmål om årsverksressursene for helsesøstre i helsestasjonsog skolehelsetjenesten er tilstrekkelig for å etterleve myndighetskravene. Er årsverksressurser tilstrekkelig til å etterleve myndighetskrav Videregåendeskole Helsestasjon Barneskolen Ungdomskolen Agdenes Ja Ja Nei : Bjugn Ja Ja Ja Ja Frøya Nei Nei Nei Ja Hemne Ja Ja Ja Ja Hitra Ja Ja Nei Ja Holtålen Ja Ja Nei : Klæbu Nei Nei Nei : Malvik Nei Nei Nei Nei Meldal Ja Ja Ja Ja Melhus Nei Nei Nei Ja Midtre Gauldal Nei Nei Nei Nei Oppdal Nei Nei Nei Nei Orkdal Ja Ja Nei Ja Osen Ja Ja Nei : Rennebu Ja Nei Nei : Rissa Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja Nei : Røros Ja Nei Nei Ja Selbu Nei Ja Ja Ja Skaun Nei Nei Nei Ja Snillfjord Ja Ja Nei : Trondheim Nei Nei Nei Ja Tydal Ja Ja Nei : Ørland Ja Ja Ja : Åfjord Ja Ja Ja Ja Seks fagledere oppga å ha tilstrekkelig helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å etterleve myndighetskravene (tabell 14). 17 fagledere ga kommentarer på dette spørsmålet. Alle kommentarene handlet om opplevelse av for lite ressurser til helsesøstertjenesten for å løse samfunnsoppdraget. «Vi er for lite synlige ute i skolene». «Følger veileder og forskrift, men opplever allikevel ressursmangel på individuell oppfølging og forebyggende helsearbeid». 51

52 «Har ikke muligheter til drive helseopplysning i grupper, oppfølging etter veiing og måling. På helsestasjon for ungdom er det nok helsesøsterressurs, men det er ikke lege til stede». «Klarer å etterleve screening/vaksinering, men manglende tid til oppfølging av elever og åpen kontortid, altså manglende tilgjengelighet. Manglende tid til tverrfaglig samarbeid». «Det ligger på et forsvarlig nivå, men det har vært ønskelig å få styrket tjenesten og øke tilgjengeligheten for elevene». Tabell 15. Enhetsledere svarte på spørsmål om antall helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er tilstrekkelig for å etterleve myndighetskravene. Ungdomsskolen Videregående Helsestasjon Helsestasjon Barneskolen skole for ungdom Agdenes Ja Ja Ja : Ja Bjugn Ja Ja Ja Ja Ja Frøya Ja Nei Nei Nei Ja Hemne Ja Ja Ja Ja Ja Hitra Ja Ja Ja Ja Ja Holtålen Ja Ja Ja : Nei Klæbu Nei Nei Nei : Ja Malvik Nei Nei Nei Nei Nei Meldal Nei Nei Nei Nei Ja Melhus Ja Nei Nei Nei Ja Midtre Gauldal Nei Nei Nei Nei Ja Oppdal Nei Nei Nei Nei Nei Orkdal Ja Ja Ja Nei Ja Osen Ja Ja Ja : Ja Rennebu Ja Ja Ja : Nei Rissa Ja Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja Ja : Nei Røros Ja Ja Ja Ja Ja Selbu Nei Nei Ja Ja Ja Skaun Ja Nei Nei Ja Ja Snillfjord Ja Ja Ja : Nei Trondheim Nei Nei Nei Nei Ja Tydal Ja Ja Ja : Ja Ørland Nei Ja Ja : Ja Åfjord Ja Ja Ja Ja Ja 52

53 Ni enhetsledere oppga at kommuner har tilstrekkelig med helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å etterleve myndighetskravene (tabell 15). 16 enhetsledere ga kommentarer på dette spørsmålet. Alle kommentarene handlet om opplevelse av for lite ressurser til tjenesten for å løse samfunnsoppdraget. «SKAL-oppgaver er ivaretatt. Lite tid til strategisk planlegging rundt nye oppgaver». «Vi mener vi er tilstrekkelig bemannet når alle er på plass (er friske)». «Det er utfordrende å følge opp resultater fra lovpålagt veiing og måling på 3. og 8. trinn». Tabell 16. Korrelasjon mellom enhetsleder og fagleders svarer ja på tilstrekkelige årsverksresurs for helsesøster til å etterleve myndighetskrav i skolehelsetjenesten i Sør- Trøndelag Korrelasjon Signifikans N Helsestasjon,557 **, Barneskole,667 **, Ungdomskole,282, Videregåendeskole,480, Det er sammenfall mellom svarene gitt av enhetsledere og fagledere når det gjelder svar på om kommunen har tilstrekkelig med årsverksresurs til å etterleve myndighetskrav på helsestasjon og i skolehelsetjenesten i barneskolen (tabell 16). Korrelasjonen er signifikant. Det vil si at det er en positiv sammenheng mellom at både enhetslederne og faglederne i samme kommune oppga at de har tilstrekkelig helsøsterårsverk. I skolehelsetjenesten i ungdoms- og videregående skole er derimot korrelasjonen liten og ikke signifikant. Kartleggingen viser at enhetsledere i større grad enn fagledere oppgir at kommunen har tilstrekkelige helsesøsterressurser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Denne ulike oppfatningen av helsesøsterressurser kan skape en utfordring for kommunens beslutningstakerne, når det gjelder å vurdere at barn og unge får faglige forsvarlige tjenester og at helsesøstre blir i stand til overholde sine lovpålagte plikter. 53

54 Tabell 17. Sammenheng mellom fagleders svar på spørsmål om kommunen følger anbefalte program og tilstrekkelige årsverksressurser til å etterleve myndighetskrav i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag Helsestasjon Barneskolen Ungdomskolen Videregåendeskole Følger anbefalt program 76,0 % 76,0 % 80,0 % 56,3 % Tilstrekkelige ressurser til å etterleve myndighetskrav 64,0 % 60,0 % 28,0 % 81,3 % Følger program og har tilskrekkelige ressurser 56,0 % 56,0 % 28,0 % 56,3 % Følger program, etterlever ikke myndighetskrav 20,0 % 20,0 % 60,0 % 0,0 % Følger ikke program og har tilstrekkelige ressurser 8,0 % 4,0 % 0,0 % 25,0 % Følger ikke program og har ikke tilstrekkelige ressurser 16,0 % 20,0 % 12,0 % 18,8 % 81,3 % av faglederne mente det er tilstrekkelig med ressurser i skolehelsetjenesten i videregående skole til å etterleve myndighetskravene, men kun 56,3 % oppga at det nasjonale programmet ble fulgt (tabell 17). For skolehelsetjenesten er det motsatt. Hele 80 % oppga at de følger det nasjonale programmet, mens kun 28 % oppga at det er tilstrekkelig ressurser til å etterleve myndighetskravene. Flere fagledere oppga å følge anbefalingene i det nasjonale programmet, men samtidig opplever de ikke å ha tilstrekkelig med ressurser til å etterleve myndighetskravene. Resultatene kan tyde på at fagledere knytter faglig forsvarlighet til å gjennomføre barnevaksinasjonsprogrammet og konsultasjoner i det nasjonale anbefalte programmet. Manglende oppfølging fra helsesøster etter å ha avdekket behov i nevnte konsultasjoner (tidlig intervensjon) ansees ikke som avvik fra myndighetskravene. Det samme gjelder for manglede ressurser til helseopplysning, gruppetilbud, tverrfaglig samarbeid, tilgjengelighet for elever og planlegging, utvikling av tjenestetilbudet, fagledelse og kvalitetsutvikling. Dette samsvarer i stor grad med funn fra tilsynet med helsestasjon (12, 23) der helsesøster oppgir å ha som intensjon å følge det nasjonale programmet men i virkeligheten ble det ikke gjennomført Dimensjonering av tjenesten I påvente av nye forskrifter og retningslinjer etter innføring av ny Helse- Omsorgstjenestelov (2) og Folkehelselov (1) gjelder fortsatt Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (5) med veileder (6), tilknyttet Kommunehelsetjenesteloven. For å løse de oppgaver i helsestasjons- og 54 og

55 skolehelsetjenesten beskrevet i Forskriftens 2-3 (5), skal kommunen sørge for blant annet disse deltjenestene; allmennlegetjeneste, helsesøstertjeneste, jordmortjeneste og fysioterapitjeneste. Disse blir kalt grunnbemanningen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Kommunen skal dersom de finner det nødvendig, ansette eller inngå avtale med psykologer, ergoterapeuter og høyskoleutdannet personell med pedagogisk og sosialfaglig kompetanse. Det er i tillegg nødvendig at virksomheten som helhet har kompetanse i forhold til kultursensitive spørsmål (6). Det fremgår av Helsepersonellovens 16 (3) at organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Kommunen bør kjenne til innbyggernes behov slik at tjenesten blir riktig dimensjonert. Helsedirektoratet fikk på oppdrag fra Helse- og Omsorgsdepartementet å utrede alternative tiltak for å styrke kapasitet i skolehelsetjenesten. Helsedirektoratet utarbeidet en anbefalt minstenorm for grunnbemanningen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten for at den skal kunne driftes faglig forsvarlig (30). Beregning av tidsbruk er utarbeidet med bakgrunn i anbefalt program i veilederen for helsesøster (6), lege, fysioterapeut og merkantilt personell. Jordmortjenesten er ikke normert, da det gjøres et separat utredningsarbeid for dette. Anbefalt normering skal ligge til grunn for lokal normering som i tillegg må høyde for demografiske- og sosiokulturelle forhold, tilrettelegging for samarbeid, nærhet til spesialist kompetanse ol. Helsedirektoratets anbefalt minstenorm for bemanning er: (30) Helsestasjon En helsesøster kan følge opp 65 fødsler per år under forutsetning av at helsestasjonen har merkantilt personell. Det vil si at 100 fødsler krever 1,5 helsesøsterstilling. Det er behov for 20 % merkantilt personell pr 100 % helsesøsterstilling. En lege i 20 % stilling kan følge opp 100 fødsler. En fysioterapeut i 5 % stilling kan følge opp 100 fødsler. Barneskole En helsesøster i 35 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. Det vil si at en helsesøster i 100 % stilling kan følge opp en skole med 300 elever. En lege i 5 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. En fysioterapeut i 7 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. 55

56 Ungdomsskole En helsesøster i 18 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. Det vil si at en helsesøster i 100 % stilling kan følge opp en skole med 550 elever. En lege i 20 % stilling kan følge opp 550 elever. En fysioterapeut i 7 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. Det vil si at 550 elever krever 38 % fysioterapeut. Videregående En helsesøster i 13 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. Det vil si at en helsesøster i 100 % stilling kan følge opp en skole med 800 elever. En lege i 20 % stilling kan følge opp 800 elever. En fysioterapeut i 7 % stilling kan følge opp 100 skolebarn. Det vil si at 800 elever krever 56 % fysioterapeut. For yrkesrettet utdanning er det behov for ergonomiundervisning. Denne er lagt inn i det befolkningsrettede arbeidet. Kvalitet skal være grunnleggende for tjenesten. Nasjonal helseplan (31) beskriver kvalitet som i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer. For å kunne si at tjenesten oppfyller kvalitetskravene må den oppfylle lover og forskrifter. God kvalitet forutsetter at helsepersonell utøver sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet som stilles i Helsepersonellovens 4 (3). Forsvarlighetskravet er en nødvendig forutsetning for utvikling av god kvalitet, men ikke ensbetydende med at de tjenester som ytes etter forsvarlighetskravet nødvendigvis trenger å være av god kvalitet. En del av forsvarlighetsområdet vil være den minstestandarden som en kommune ikke kan gå under i henhold til lov og forskrift. I tillegg til denne lovbestemte minstestandarden vil faglige, økonomiske og organisatoriske forhold spille en rolle for kvaliteten på tjenestene (32). Leder av helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal vurdere om tjenesten driftes forsvarlig og vurdere hvilken kompetanse som kreves for å gjennomføre lovpålagte oppgaver. KOSTRA er utviklet for å tilby ledere kvalitetsindikatorer og styringsinformasjon (19). 56

57 Årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Forskrift om Lovbestemt Sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste beskriver i 3 (28) at kommunen skal tilsette kvalifisert personell i de lovbestemte deltjenestene, blant annet helsesøstre for å dekke behovene for de spesielle sykepleiefunksjoner i forbindelse med helsefremmende- og forebyggende arbeid til barn og unge og deres familier. For å kunne tilsettes i helsesøsterstilling må vedkommende være offentlig godkjent sykepleier og ha bestått eksamen fra godkjent helsesøsterutdanning. Helsesøster er den eneste profesjonen som har en videreutdanning (60 studiepoeng) spesifikt rettet mot målgruppen barn og unge 0-20 år, i forhold til fagområdet helsefremmende og forebyggende arbeid, på arenaen helsestasjon og skolehelsetjeneste. Tre utdanningsinstitusjoner har etablert master i helsesøsterfaget. Mastergradsutdanningene har som mål å utvikle kandidatenes evne til kritisk tenkning og gjøre dem i stand til å drive utviklingsarbeid og delta i forskningsprosjekter med utgangspunkt i egen praksis til det beste for brukerne. Mastergradskandidater vil være viktige bidragsytere i kommunene for å fremme folkehelsen gjennom universell tilnærming, i det å ha større faglig tyngde som samfunnsaktør og som gruppe kunne være i dialog med besluttningstakere på ulike nivåer. Helsesøstertjenesten innehar majoriteten av årsverkene i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsesøstre har i sitt arbeid en salutogen tilnærming, som sikrer at helsestasjonens- og skolehelsetjenesten fortsetter å ha «et friskt fokus». Ottawa charteret (22) fremhever at man skal reorienteres helsetjenesten i en mer helsefremmende retning slik at større ressurser brukes til helsefremmende tiltak. Dette i tråd med den nye folkehelseloven (1). I en rapport fra Norsk institutt for by- og regionforskning påpekes samtidig at helsesøster i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er den hyppigste deltaker i tverrsektorielle grupper på folkehelseområdet. Det understrekes at på bakgrunn av hovedaktiviteter i nasjonalt anbefalt program, kan helsestasjon gi utsatte familier ekstra oppfølging gjennom etablerte faglige nettverk for ulike grupper (33). Et tverrfaglig samarbeid skal øke kvalitet, kompetanse og kunnskap (34). Ann Clancy mener at helsesøstre står overfor viktige utfordringer i samarbeidsrelasjoner, i forhold til grenser for involvering med andre profesjoner og i å synliggjøre tjenestens helsefremmende funksjon (35). Det vil si at helsesøstre og deres ledere sterkere bør løfte frem at helsestasjons- og 57

58 skolehelsetjenesten ikke primært skal ha forebygging på tertiært nivå eller ha behandlings ansvaret for utsatte barn og unge og deres familier. Enhetsledere ble spurt om hvor mange årsverk totalt kommunen har i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og hvordan ressursene er fordelt på ulike profesjoner (tabell 18). I tillegg ble de spurt om hvor mange helsesøsterårsverk kommunen har i henholdsvis helsestasjon, skolehelsetjenesten i barne-, ungdoms-, og videregående skole, samt HFU (tabell 19). Tabell 18. Enhetsleder svarte på spørsmål om antall årsverk totalt i kommunen i helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Helsesøster Lege Fysioterapeut Jordmor Psykolog Sykepleier Andre Total Agdenes 1 0 0,7 0, ,9 Bjugn 3,5 0,2 1 0,6 0,5 0,4 0,6 6,8 Frøya 1 0, ,4 2,4 5,7 Hemne 2 0,2 0, ,1 0,9 5,3 Hitra 1,8 0,2 0,1 0, ,6 Holtålen 1,2 0 1,5 0, Klæbu 3 0,1 0 0, ,5 Malvik 6 0,5 1,8 0, ,8 11,7 Meldal 2,2 0 0,2 0, ,4 3,2 Melhus 8,6 0,37 0, ,9 1,4 14,52 Midtre Gauldal 3,2 0,1 2 0, ,9 Oppdal 5,56 0,2 0,6 0, ,01 Orkdal 6,52 0,29 0 0, ,51 Osen 0, ,35 0 0,85 Rennebu 0,9 0,1 0,1 0, ,3 2,54 Rissa 3,75 0,2 0,5 1,2 0,1 0,6 0 6,35 Roan 1 0 0,1 0, ,2 Røros 2,6 0,18 0,2 0, ,38 Selbu 3 0,2 0 0,3 0, ,55 Skaun 3,9 0,25 0,05 0, ,5 5,1 Snillfjord 1 0 0,1 0, ,3 Trondheim 68,2 5,4 0 10,5 12,6 0 18,94 115,64 Tydal 0, , ,85 Ørland 3 0 0,5 0, ,2 6,1 Åfjord 2,5 0 0,1 0,5 0, ,3 Sør-Trøndelag 136,68 9,39 9,9 22,19 17,45 5,75 28,44 229,8 Tabell 18 viser at andelen «andre» er ganske stor. Spørsmålet ble stilt på en slik måte at flere kommuner også inkluderte merkantil. Enhetsledere kommenterte at profesjoner i «andre» var psykiatriske sykepleiere, familieterapeuter, hjemmehjelpere og barnevernspedagoger. Andelen årsverk for fysioterapeuter og leger er svært små. 58

59 Bakgrunnen for disse to spørsmålene var at man ville skille mellom dimensjoneringen av helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (tabell 18) og dimensjoneringen av helsesøsterårsverk på virksomhetene helsestasjonen, skolehelsetjenesten i barne-, ungdoms-, og videregående skole og HFU (tabell 19). Det forventes ut fra helsesøstertjenestens mange oppgaver at antall helsesøsterårsverk totalt i Sør-Trøndelag vil være høyere for tabell 18 enn tabell 19. Tabell 19. Enhetsleder svarte på spørsmål om hvordan helsesøsterårsverk er fordelt i henholdsvis helsestasjons- og skolehelsetjenesten på barne- ungdoms- og videregående skole og HFU. Helsesøster Årsverk Årsverk i videregående skole Årsverk i helsestasjon for ungdom Årsverk i helsestasjon Årsverk i barneskolen Årsverk i ungdomskolen Total Agdenes 0,4 0,2 0,3 0,0 0,5 1,4 Bjugn 1,5 0,5 1,0 0,5 0,0 3,5 Frøya 0,4 0,0 0,0 0,0 0,1 0,5 Hemne 1,0 0,4 0,2 0,2 0,2 2,0 Hitra 2,0 0,4 0,2 0,2 0,1 2,8 Holtålen : : : : : : Klæbu 2,2 0,4 0,4 0,0 0,1 3,0 Malvik 3,0 1,5 0,6 0,2 0,2 5,5 Meldal 1,5 0,2 0,2 0,2 0,2 2,2 Melhus 4,5 2,0 1,0 0,6 0,1 8,2 Midtre Gauldal 1,6 1,0 0,3 0,3 0,1 3,3 Oppdal 1,7 2,0 0,5 0,4 0,0 4,4 Orkdal 3,8 1,4 0,7 0,4 0,2 6,5 Osen 0,6 0,2 0,2 0,0 0,0 1,0 Rennebu 0,4 0,2 0,3 0,0 0,0 0,9 Rissa 1,2 0,8 0,9 0,4 0,1 3,2 Roan 0,5 0,2 0,3 0,0 0,0 1,0 Røros 1,3 0,4 0,4 0,4 0,1 2,6 Selbu 1,8 0,4 0,4 0,1 0,1 2,8 Skaun 2,0 2,0 0,4 0,0 0,0 4,4 Snillfjord 0,6 0,2 0,2 0,0 0,0 1,0 Trondheim 32,9* 16,9 8,3 5,4 0,8 64,2 Tydal : : : : : 0,0 Ørland 1,7 0,4 0,2 0,0 0,1 2,4 Åfjord 0,8 0,8 0,8 0,3 0,1 2,6 Sør-Trøndelag 34,3 32,3 17,6 9,4 3,0 129,4 *Tall oppgitt i undersøkelsen veldig høyt. Det ble kontrollert med kommunen, og justert, men blir oppgitt til fremdeles å være noe for høyt. 59

60 Resultatet fra denne kartleggingen viser at i kommunene i Sør-Trøndelag benytter 9 helsesøsterårsverk til andre oppgaver i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (tabell 18 og 19). KOSTRA viser totalt 83 helsesøsterårsverk for virksomheten i Sør-Trøndelag i 2013 (tabell 4). Denne kartleggingen gir ingen svar på årsak til denne betydelige forskjellen Vurdering av dimensjonering Enhetsledere begrunnet dimensjoneringen av helsesøsterårsverk i et eget spørsmål. I tre kommuner ble anbefalt minstenorm i rapport IS-1798: utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å dimensjonere helsesøsterårsverk. I 14 kommunene begrunnet enhetslederne dimensjoneringen i en eller flere av følgende kategorier: Beregning ut fra stipulert bruk Beregning ut fra krav fra veileder Vurdering av behov Beregning ut fra antall barn Beregning ut fra sammenligning med andre kommuner En tredjedel av enhetslederne oppga at helsesøsterårsverk ikke ble dimensjonert, og ingen enhetsledere oppga å benytte KOSTRA eller rapporter fra fagleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten Helsesøsterårsverk og normtall Det er av betydning for kommunene å kunne vurdere behov for helsesøsterårsverk på helsestasjon og i skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen. I denne rapporten blir dette synliggjort ved å sammenstille to tabeller, tabell 19 og 1. Disse tabellene viser oppgitt helsesøsterårsverk og fødselstall: antall barn 0-5 år, barn 6-12 og ungdom 13-15år. Figur 14 og 15 synliggjør om kommunene innfrir helsedirektoratets anbefalte minstenorm. Figur 14 og 15 må leses med forsiktighet, spesielt med tanke på at de syv minste kommunene kun har 7-25 fødsler. Her vil små endringer i fødselstallet gi store utslag på beregnet ressurs til tjenesten. 60

61 Antal barn 0-5 pr årsverk helsesøster Fødsler per årsverk Normtall * Kommunen har ikke definerte helsesøsterårsverk på helsestasjonen. ** Kommunen har langvarig vakansi Figur 14. Antall helsesøsterårsverk per nyfødt og antall barn 0-5 år i kommunene og helsedirektoratets anbefalt minstenorm. De aller fleste kommunene innfrir minstenorm for helsesøstre på helsestasjonen (figur 14). Antall barn i alderen 0 5 år varierer mye fra kommune til kommune (figur 14). Dersom kommunene innhenter demografiske data på barn 0-5 år, kan en lokal normering beregnes og på den måten gi et likeverdig tilbud til alle barn i helsestasjonen. Kun én kommune innfrir minstenorm for helsesøsterårsverk i skolehelsetjenesten i barneskolen. Seks kommuner innfrir minstenorm for helsesøsterårsverk i ungdomsskolen (figur 15). 61

62 Antal barn, 6-12, pr årsverk barneskole Normtall-barneskole Antall barn, 13-15, pr årsverk ungdomsskole Normtall- ungdomskole * Kommunen har ikke definerte helsesøsterårsverk på helsestasjonen. ** Kommunen har langvarig vakansi Figur 15. Antall helsesøsterårsverk per antall barn 6-12 år og antall barn år i kommunene og helsedirektoratets anbefalte minstenorm Normtall og tilstrekkelig helsesøsterressurs Årsverkressurs er tilstrekkelig for å etterleve myndighetskrav Årsverkressurs er Ikke tilstrekkelig for å etterlevemyndighetskrav Rapporterte årsverk fyller minstenorm Helsestasjon Barneskolen Ungdomsskolen Videregående skole Helsestasjon for ungdom Figur 16. Sammenhengen mellom enhetslederes svar på spørsmål om de har tilstrekkelige helsesøsterressurser og om kommunene innfrir helsedirektoratets anbefalte minstenorm i Sør- Trøndelag 62

63 Figur 16 viser sammenhengen mellom tilstrekkelige helsesøsterressurser (tabell 15) og innfridd anbefalt minstenorm i Sør-Trøndelag (figur 14 og 15). For virksomheten i helsestasjonen har kommunene oppfylt minstenorm. Likevel oppgir enhetsledere å ha for liten helsesøsterressurs til å etterleve myndighetskravene. For skolehelsetjenesten i barneskolen er det helt motsatt; minstenorm er ikke oppfylt, men mange enhetsledere oppgir likevel å ha tilstrekkelige helsesøsterressurser til å etterleve myndighetskravene. I skolehelsetjenesten i ungdomsskolen samsvarer minstenorm med tilstrekkelige helsesøsterressurser bedre. Enhetslederne oppga at det er 9,4 helsesøster årsverk i videregående skole i Sør-Trøndelag (tabell 19). Med elever i videregående opplæring i Sør-Trøndelag i 2014 (SSB/KOSTA Tabell 05363), gir det 1245 elever pr helsesøsterårsverk. Minstenorm er 850 ungdommer per helsesøsterårsverk i videregående skole. Denne kartleggingen viser at i Sør-Trøndelag har mange enhetsledere store utfordringer med hensyn til å dimensjonere helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Ca. 80 % av ordførere og rådmenn i Sør-Trøndelag oppga at kommunen innfrir anbefalte minstenorm for helsesøsterårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (18). Denne kartleggingen avdekker at ingen kommuner innfrir anbefalt minstenorm for helsesøsterårsverk på både helsestasjonen og skolehelsetjenesten i barne- og ungdomsskolen. Det er altså et stort misforhold mellom hvordan bemanningen er i kommunene og hvordan beslutningstakerne tror den er. Dette er svært uheldig for brukerne av tjenesten. Ut fra resultatet kan det se ut som at beslutningstakerne i liten grad har oversikt over om barn og unge får et faglig forsvarlig helsetilbud i kommunens helsestasjons- og skolehelsetjeneste. I denne kartleggingen betyr et faglig forsvarlig helsetilbud at kommunen oppfyller helsedirektoratets anbefalte minstenorm (30) Rapportering av mangler i helsesøsterressurs Både enhetsledere og fagledere ble spurt om mangler i årsverk i skolehelsetjenesten blir rapportert. 60 % av enhetsledere oppga at mangler blir rapportert (tabell 20). 15 enhetsledere ga kommentarer på dette spørsmålet. Kommentarene omhandlet hvordan de rapporterer mangler. De oppga å rapportere i et avvikssystem, årsrapporter, politiske utvalg og/eller kvartalsrapporter. Det ble også kommentert at mangler i helsesøsterårsverk ikke blir registrert; 63

64 «Det blir rapportert via kvartalsrapporter, men det bør bli tydeligere og bedre rapportering på svikt». «Det blir ikke registrert mangler i årsverksressurs» Tabell 20. Svar gitt av enhetsleder og fagleder på spørsmål om mangler i årsverk i skolehelsetjenesten blir rapportert som svikt i drift. Blir eventuelle mangler i årsverksressursene i skolehelsetjenestenrapportert som svikt i drift? Enhetsleder Fagleder Agdenes Ja Ja Bjugn Ja Ja Frøya Ja Ja Hemne Ja Ja Hitra Ja Ja Holtålen Nei Nei Klæbu Nei Ja Malvik Ja Ja Meldal Nei Ja Melhus Ja Ja Midtre Gauldal Ja Ja Oppdal Ja Ja Orkdal Nei Ja Osen Nei Nei Rennebu Nei Ja Rissa Ja Nei Roan Nei Nei Røros Nei Nei Selbu Ja Ja Skaun Ja Ja Snillfjord Nei Nei Trondheim Ja Ja Tydal Ja Nei Ørland Ja Ja Åfjord Nei Ja Andel ja i Sør-Trøndelag 60,0 % 72,0 % 72 % av fagledere oppga at mangler i årsverk i skolehelsetjenesten blir rapportert dette (tabell 20). Åtte fagledere kommenterte hvordan mangle på årsverk blir rapportert: 64

65 «Det er rapportert over flere år i form av avvik, årsrapporter, brev til enhetsleder, medisinsk ansvarlig, tillitsvalgt for NSF og i møte med politikerne». «Meldt til virksomhetsleder, kommunalsjef, rådmann, ordfører og politisk utvalg, helse og velferd». «Rådmannen har gjennom møte og i brevs form utenom årsrapport blitt informert om for lite årsverk i forhold til anbefalt norm». «Meldt som avvik» Karleggingen viser at noen flere fagledere enn enhetsledere rapporterer mangler i årsverk i skolehelsetjenesten som svikt i drift. Kartleggingen gir ingen forklaring på hvorfor informasjonen ikke når beslutningstakerne. 3.3 Forebygging og rapportering av uønskede hendelser I merknad til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenestens 1.1 (5) fremheves at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal i et tverrfaglig samarbeid bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom. Tjenesten skal styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, fremme barns og ungdoms lærings- og utviklingsmiljø og bidra til å legge til rette for gode livsstils valg, godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i barnehagen og i skolen (6, 36, 37). I rapporten fra NOU, Å høre til, understrekes skolehelsetjenestens betydninger for elevene (38, side 319); «Utvalget ser på denne tjenesten som helt sentral i det forebyggende arbeidet med å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever. Tjenesten skal ha et helhetlig blikk og kompetanse om helse, oppvekst og livskvalitet. Den skal bidra til økt trivsel og mestring for barn og unge og legge til rette for et godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i skolen. Videre skal den være en støtte for barn og unge i en sårbar fase og bidra til å forhindre frafall i videregående opplæring. I ungdomsskoler og videregående skoler blir tjenesten benyttet av om lag halvparten av elevene. Dette gjør det mulig å avdekke problemer tidlig og nå frem til alle barn og unge uavhengig av sosial bakgrunn». 65

66 I merknader til 2-1 (5) er det kommunen som skal dekke alle utgifter til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Med utgifter menes lønn, utstyr og nødvendige lokaler. I veileder til Forskrift om Internkontroll i sosial og helsetjenester (9) står det at virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for gjennomgangen er å: finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter pasienter eller andre hindre at svikt skjer Det finnes ingen nasjonal definisjon på avvik og uheldige hendelser i helsetjenesten. Kommuner har sine egne definisjoner basert på krav nedfelt i interne kvalitetssystemer. Avvik i helsetjenesten er uønskede hendelser eller brudd på kvalitetskrav. Prosedyrer, retningslinjer og lover sikrer både brukerne/pasientene og de ansatte et godt tilgjengelig tilbud og arbeidsmiljø. Målet med å melde avvik eller uønskede hendelser er å avdekke systemsvikt, og være et nyttig verktøy for at rådmannen skal oppfylle krav i gjeldende lovverk (39) Fysiske forhold i skolehelsetjenesten I Sør-Trøndelag har under halvparten av kommunene tilfredsstillende fysiske arbeidsforhold i skolehelsetjenesten (figur 17). 36 % av enhetslederne og 56 % av faglederne oppga at skolehelsetjenestens fysiske forhold ikke sikrer personvernet til elevene. De fysiske forholdene ble beskrevet som bedre av enhetslederne enn av faglederne. Begge gruppene påpekte at det ikke er nok kontorer til de ulike profesjonene i skolehelsetjenesten for å ha kontortid samtidig, og å ha grupperom til å gjennomføre gruppeveiledning. Dette belyser utfordringer når det gjelder å legge til rette for et tverrfaglig samarbeid mellom profesjonene i skolehelsetjenesten. Noen flere fagledere enn enhetsleder rapporterer om mangler ved de fysiske forholdene (figur 17 og tabell 21). 66

67 0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 % 80,0 % Lett tilgjengelig for elever 72,0 % 64,0 % Sikrer personvernet 64,0 % 56,0 % Tilfredsstillende arbeidsforhold 48,0 % 40,0 % Tilgang til PC, telefon og papirjournal 68,0 % 60,0 % Tilgjengelig rom/kontorer som egner seg til gruppetilbud 48,0 % 40,0 % Nok kontorer til at flere profesjoner i skolehelsetjenesten kan ha kontortid samtidig 12,0 % 8,0 % Mangel meldt 68,0 % 76,0 % Etterspurt rapport 44,0 % 40,0 % Enhetsleder Fagleder Figur 17. Enhetsleder og fagleder svarte ja på spørsmål om de fysiske forholdene ved skolehelsetjenesten er egnet for oppgaver tjenesten skal utøve, og om mangler blir rapportert og etterspurt av overordnet ledelse 11 av 25 kommuner etterspør kommuneledelse mangler ved de fysiske forholdene i skolehelsetjenesten (tabell 21). I kommentarfeltet oppga fagledere at konsekvenser av mangler ved de fysiske forholdene ikke meldes som uønskede hendelser. Mangler ved de fysiske forholdene blir ikke rapportert som brudd på kvalitetskravene. 67

68 Tabell 21. Enhetsleder svarte på spørsmål om mangler ved de fysiske forholdene i skolehelsetjenesten er rapportert til overordnet ledelse og om ledelsen etterspør dette. Mangler ved de fysiske forhold ved skolehelsetjenesten er rapportert til overordnet ledelse Agdenes Nei Nei Bjugn Ja Nei Frøya Ja Ja Hemne Ja Ja Hitra Nei Nei Holtålen Nei Nei Klæbu Ja Ja Malvik Ja Nei Meldal Nei Nei Melhus Ja Ja Midtre Gauldal Nei Ja Oppdal Ja Nei Orkdal Ja Ja Osen Ja Ja Rennebu Nei Nei Rissa Ja Ja Roan Ja Ja Røros Ja Nei Selbu Ja Nei Skaun Ja Nei Snillfjord Nei Nei Trondheim Ja Ja Tydal Nei Nei Ørland Ja Nei Åfjord Ja Ja Rapport om de fysiske forholdene ved skolehelsetjenesten er etterspurt Rapporterings rutiner Alle enhetsledere og fagledere beskrev kommunens avvikssystem, systemene er gjengitt i tabell kommuner benytter ikke et elektronisk registreringssystem. 68

69 Tabell 22. Kommunenes avvikssystem Avvikssystem Antall kommuner som benytter systemet Avviksskjema - papirversjon 10 Kvalitetslosen 3 Risk Manager 2 Kommunalt avvikssystem 2 QM + avvikssystem 2 Elektronisk avvikssystem 2 KF Kvalitet, Avviksmelding 1 EQS 1 TQM Forbedring og avvikssystem 1 Figur 18. Enhetsleder og fagleder svarte ja på spørsmål om omfang av uønskede hendelser, oppfølging og rapportering. Alle fagledere melder alle uønskede hendelser til nærmeste leder (figur 18). Både enhetsledere og fagledere oppga at uønskede hendelser blir fulgt opp. Både enhetsledere og fagledere beskrev i kommentarfeltet at uønskede hendelser blir rapportert gjennom avvikssystem og 69

70 håndtert av nærmeste leder og eventuelt rådmann, kommunaldirektør, kommunelege og politikere. Enhetsledere ble spurt om hvordan rådmannen og politikere skaffer seg oversikt over virksomheten i skolehelsetjenesten. Under beskrives de viktigste metodene: Gjennom årsrapport i forhold til økonomi- og handlingsplan, tertialrapportering, kvartalsrapporter og årlig strategidokument Gjennom muntlig orientering på etterspørsel Gjennom muntlig orientering rutinemessig Gjennom kvalitetssikringssystem og avviksmeldinger Noen enhetsledere beskrev utfordringer ved dagens rapporteringssystem: «Dagens årsrapport er kort og gir ikke en god nok oversikt over skolehelsetjenestens virksomhet». «Ikke noe system. Tertialrapporter gjelder kun økonomi». Fem enhetsledere beskrev at kommunen har en skriftlig rapportering i et avvikssystem ut over de fastsatte rapporteringskravene. Enhetsledere i de 20 resterende kommunene har forskjellige arenaer der det er mulig å rapportere muntlig. To fagledere beskrev mulighet for å kunne rapportere ut over de fastsatte rapporteringskravene. 15 enhetsledere og 18 fagledere hadde mottatt melding fra ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten om at de ikke klarer å etterleve de faglige krav som stilles i Forskriften om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2003, med tilhørende veileder og faglige retningslinjer. Dette blir ifølge enhetsledere i liten grad rapportert som en uønsket hendelse. Dette omtales også i kapittel Mangler i helsesøsterårsverk blir ikke rapportert som brudd på kommunenes kvalitetskrav. Resultatet i denne kartleggingen kan forståes slik at helsesøstre rapporterer i administrativ linje om uønskede hendelser, men dette registreres ikke som avvik eller svikt i drift. Denne kartleggingen kan antyde at muligheter helsesøster har for å nå frem med informasjon om mangler i tjenesten til rådmenn og politikere, er svært begrenset. På denne måten kan det være en utfordring for kommuneledelsen å få nok kunnskap til å treffe velbegrunnede beslutninger om helsetjenester til barn og unge. 70

71 Omfang av uønskede hendelser og tilstander Tabell 23. Meldte uønskede hendelser og tilstander i kommunene. *Ikke oppgitt Flere av informantene kommenterte at de ikke vet hva en «uønsket hendelse» er. Tabell 23 beskriver omfanget av meldte uønskede hendelser og tilstander i kommunene. Flere 71

72 enhetsledere og fagledere kommenterte at avvikssystemet benyttes for lite, med underrapportering som følge. Kartleggingen viser at i mange kommuner er kvalitetskravene ikke definert. Ann Clancy hevder at helsesøsters daglige arbeid og den rolle helsesøster har i folkehelsearbeidet, ikke er godt nok synliggjort i dagens rapporteringssystem (35). Enhetsledere kommenterte at avviksmeldinger fra foreldre er knyttet til mange avlyste timer. Det har vært avviksmelding fra St. Olavs Hospital angående manglende samhandling og fra en skole på grunn av sykefravær i tjenesten. Fagledere beskriver i tillegg klager fra brukere om bytting av timer, lite kontinuitet av helsesøster, samt at det er lytt mellom helsestasjon og legekontor. Brukerne av helsestasjons- og skolehelsetjenesten stiller kvalitetskrav til tjenesten, de forventer tilgjengelige tjenester, kontinuitet at samme helsesøster følger dem opp og de stiller krav til de fysiske forholdene. 3.4 Systematisk dokumentasjon og oversikt over helsetilstanden til barn og unge Målet med folkehelsearbeid er å fremme helse og utjevne effekten av sosiale ulikheter i befolkningen. Helseovervåking er nødvendig for å kunne prioritere og komme med målrettede tiltak i dette arbeidet (40). For å kunne tilrettelegge for et kunnskapsbasert folkehelsearbeid er kartlegging av helsetilstand og påvirkningsfaktorer avgjørende. Ifølge gjeldende lovverk skal kommunene holde oversikt over befolkningens helsetilstand og faktorer som påvirker den, samt tilrettelegge for forskning (1,2). Helsestasjonene og skolehelsetjenesten har siden opprettelsen registrert data som har vært relevant for folkehelseovervåking og epidemiologisk forskning, men opplysningene har i stor grad vært registrert som fritekst i barn og unges journaler. For rapportering, samkjøring og analyser av data kreves det mer strukturert registering av opplysninger (41). Dokumentasjon som vedrører individrettet virksomhet skal fremgå av journal i helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Barn og unges journaler er et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til undersøkelser, utredning, veiledning, rådgivning, behandling og oppfølging alene eller i samarbeid med andre. Oversikt over barn og unges helsetilstand kan skaffes gjennom 72

73 tilgjengelig lokal eller nasjonal statistikk, systematisk innhenting av informasjon om brukernes utfordringer, helseatferd, behov og problemer, samt brukerundersøkelser (1,2,41,42). Helsepersonell har ifølge Helsepersonelloven (3) dokumentasjonsplikt. Bestemmelsen om plikt til å dokumentere den pasientrettede virksomhet fremgår av 39, første ledd. Dokumentasjonsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen og muligheten til å etterprøve den helsehjelp som er gitt. Journalen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal inneholde opplysninger som bør følge barnet fra nyfødtperioden til det går ut av grunnskolen eller den videregående skolen. Eventuelt kan en egen journal opprettes i videregående skole. Helsepersonell vil oppfylle regelverkets krav om faglig forsvarlig virksomhet ved å følge anbefalinger gitt i Veiledning i journalføring i helsestasjons og skolehelsetjenesten (42). Veilederen skal bidra til å ivareta og videreutvikle faglige og administrative forhold i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og barn og unges rettssikkerhet. Det skal skje gjennom systematisk og ensartet føring av journal, sikring av gode rutiner for oppbevaring og overføring av journalopplysninger, samt ivaretakelse av personvernet. I tillegg skal journalen også tjene flere andre formål som (11, side 20): Oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort Kommunikasjon mellom helsepersonell Grunnlag for henvisning og for epikrise Grunnlag for at pasienten ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv Del av internkontroll og kvalitetssikring av tjenesten Grunnlagsmateriale i forbindelse med tilsyn fra fylkeslegene og Statens helsetilsyn Dokumentasjon i forbindelse med erstatningssaker eller andre saker for domsstolene, eller ved administrativ behandling av pasientklager Grunnlag for forskning 73

74 Grunnlag for rettsmedisinske og odontologiske undersøkelser Grunnlag for undervisning og opplæring av helsepersonell Grunnlag for ulike meldinger helsepersonell skal gi etter lovgivning Statistikk på tjenesteproduksjon fra elektronisk pasientjournal (EPJ) I helsestasjons- og skolehelsetjenesten benyttes elektronisk pasientjournal (EPJ), elektronisk melding til SYSVAK om vaksinasjon, elektronisk jordmoroppgjør til HELFO og elektronisk rapportering til KOSTRA. KOSTRA er en viktig kilde til statistikk og et sammenlignings- og beslutningsgrunnlag for både kommune og stat. Gjennom KOSTRA dokumenterer kommunene blant annet data for sin innsats i det forebyggende og helsefremmende arbeidet blant barn og unge (11). Per i dag blir kun antall fullførte skolestarthelseundersøkelser rapportert. Det rapporteres for eksempel ikke på andre faste konsultasjoner, ekstra konsultasjoner, målrettede konsultasjoner, tverrfaglig samarbeid, helseopplysning i klasser, gruppe tilbud mm. KOSTRA er derfor per i dag ikke et godt verktøy til å måle og beskrive innholdet og omfanget av tjenesteproduksjonen i skolehelsetjenesten. Et standardisert fagverktøy i EPJ kan generere data og gi kommunene verdifull styringsinformasjon om innholdet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og omfanget av de tjenester som blir gitt (tjenesteproduksjon). Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller har i prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» utviklet og standardisert skjema for å registrere kvalitetsindikatorer for skolehelsetjenesten (20). Verktøyet er ment som et hjelpemiddel for å gi ledere av skolehelsetjenesten økt innsikt i eget tjenesteområde og synliggjøre sammenhengen mellom innsatsfaktorer, resultat og kvalitet. På den måten har ledere som har deltatt i prosjektet kunnet tilby kommunen råd, veiledning og kompetansehevende tiltak for å bidra til å sikre ressurser og god kvalitet på skolehelsetjenesten. I Haugesund kommune har man standardisert hvordan barn og unge med behov for oppfølging skal registreres; enten følges de opp av helsestasjons- og skolehelsetjenesten alene eller i 74

75 samarbeid med andre profesjoner/tjenester. Barnets/unges/familiens og «hjelperens» ansvar blir skriftliggjort og evaluert (43). «Folkehelseprofesjoner som helsesøstertjenesten har en viktig funksjon i å synliggjøre befolkningens behov og rapportere mønstre og trender i folkehelse», hevder Anne Clancy i sin doktorgradsavhandling i folkehelsevitenskap (35). Hun skriver videre at «dersom helsestasjonstjenester for barnefamilier ikke synliggjøres kan disse bli tatt for gitt av beslutningstakere». Figur 19. Fagleder ble spurt om de har godt nok fagverktøy (EPJ) til å dokumentere tjenesteproduksjon; faste konsultasjoner, ekstrakonsultasjoner og samarbeid med andre Det er mangler i fagverktøy i EPJ helsestasjons- og skolehelsetjenesten benytter spesielt med hensyn til å hente ut statistikk på faste og ekstra konsultasjoner (figur19). Kommunene fører ikke statistikk på omfanget av samarbeid med andre tjenester. Denne kartleggingen kan ikke si 75

76 noe om det skyldes mangelfull mulighet til å registre eller om det kun kan tas ut statistikk på tverrsnitt. Noen fagledere kommenterte muligheten for å ta ut statistikk på tjenesteproduksjon: «Ved tidligere henvendelse til WinMed 3 har vi fått beskjed om at det bare er tall som rapporteres i KOSTRA man kan få ut statistikk på». «Vi har fagprogrammet Winmed 3, men mange funksjoner er ikke i bruk pga manglende kompetanse. Dette blir tatt tak i i 2015 med kompetanseheving og opplæring». «Fagverktøyet utnyttes ikke til fulle pga mangelfull opplæring». «Kan få ut antall faste konsultasjoner i HsPro, men lite av anna data». «Tror dette er mulig i HsPro men har ikke hentet ut dataene på ekstra konsultasjoner». «Har systemet, men ikke utviklet godt nok». «Gammelt fagsystem». «IP rapporteres i eget fagverktøy, ikke annet samarbeid». Figur 20. Enhetsleder svarte på om det rapporteres på tjenesteproduksjon i helsestasjon og skolehelsetjenesten Noen enhetsledere kommenterte om kommunene ber om at det rapporteres på tjenesteproduksjon: 76

77 «Vet ikke om ledelsen ber om rapport på faste konsultasjoner, men vi gjør det». «Ønsker standardisert rapporteringsverktøy med mulighet for benchmarking». «Får rapport på fast konsultasjoner i skole under ett (samlet)». «Vi bes kun å rapportere når vi ikke har kapasitet til tilbud. Barn og unge bruker SMS meldinger og kommer til familiesenteret når helsesøster ikke er på skolene». «Har samarbeidsmøter slik at ledelsen vet at ekstra konsultasjoner bidrar til ekstra stort behov for helsesøstertjenester i perioder». «Vi har system for å ta ut slik informasjon om ekstra konsultasjoner, men det etterspørres i varierende grad». «Kommunen har system for å se antall IP og hvem som er koordineringsansvarlig». Enhetsleder rapporterer i svært liten grad på tjenesteproduksjon i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (tabell 20). Ledelsen i kommunen ber i liten grad om rapporter på innholdet i det arbeidet som gjennomføres, og det kan det se ut til at beslutningstakere ikke etterspør styringsdata på tjenesteproduksjonen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dersom beslutningstakere ikke ber om styringsdata, kan det bli vanskelig å prioritere tiltak og å vurdere om de iverksatte tiltak er effektive. Tabell 24. Korrelasjon mellom enhetsleders svar på om faste konsultasjoner blir rapportert og fagleders svar på om EPJ har et godt nok fagverktøy til å hente ut statistikk på faste konsultasjoner. Tabell 24 viser at det er en sammenheng mellom fagledere som oppga å hente ut statistikk fra EPJ og enhetsledere som oppga å rapportere på faste konsultasjoner. Sammenhengen er ikke signifikant på ungdomsskolen. Det kan se ut til at gode systemer for å hente ut statistikk øker 77

78 sannsynligheten for rapportering. Faglederne kommenterte at de ønsket bedre fagverktøy i EPJ for å hente ut statistikk og mer metodekunnskap Brukermedvirkning I Pasient og Brukerrettighetsloven står det i 3-1 (4): «Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter Helse- og Omsorgstjenestelovens 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det. I henhold til FNs barnekonvensjon, artikkel 12 (44), har barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, rett til fritt å gi uttrykk for disse synspunktene i alle forhold som vedrører barnet. Barnets synspunkter skal tillegges behørig vekt i samsvar med dets alder og modenhet. Brukermedvirkning er en viktig strategi og et bærende prinsipp i norsk helse- og sosialtjeneste. Medbestemmelse og medvirkning gjennom empowerment strategier vektlegges i folkehelsearbeidet. Tjenesteytere skal bidra til at brukermedvirkning blir reelt og ikke bare formelt. Det er nyttig å bruke fora som ungdommens kommunestyre, barne- og ungdomsråd, elevråd, kontaktutvalg med videre til å innhente barn og ungdoms egne synspunkter på hva som er risikofaktorer i nærmiljøet. Utfordringen ligger i å lykkes med at barn og unge opplever at deres erfaringer og innspill får konsekvenser når beslutninger tas og nye tiltak skal utformes (6) Brukermedvirkning i skolehelsetjenesten Enhetsledere og fagledere ble spurt om på hvilken måte kommunen sikrer brukermedvirkning i skolehelsetjenesten. Kommunene løser dette på ulik måte. Svarene fra enhetsledere og fagledere er systematisert i fire kategorier; muntlig tilbakemelding, skriftlig tilbakemelding, brukermedvirkning under planlegging og ingen brukermedvirkning (figur 21). Enhetsledere og fagledere beskrev at gjennom muntlig tilbakemelding ble informasjon hentet fra direkte samtaler med brukerne slik som elevråd, foreldremøter, foreldres arbeidsutvalg (FOU) og skolemiljøutvalg. Gjennom skriftlig tilbakemelding ble informasjon hentet fra lokalt 78

79 utviklede evalueringsskjema, andre standardiserte brukerundersøkelse slik som brukerundersøkelsene i Bedrekommune.no, Ungdata status, Stafettlogg, gjennom prosjekt i samarbeid med Helsedirektoratet og gjennom avviksmeldinger. Enkelte kommuner planlegger brukerundersøkelser og èn kommune har prosjektorganisert dette og får veiledning fra en Høgskole. Figur 21. Enhetsleders og Fagleders svar på hvilken måte kommunen sikrer brukermedvirkning i skolehelsetjenesten Figur 21 viser at enhetsledere i langt større grad enn fagledere sikrer brukermedvirkning i skolehelsetjenesten. 44 % av enhetslederne og 20 % av faglederne sikret brukermedvirkning gjennom brukerundersøkelser. 8 % av faglederne og 20 % av enhetslederne sikret brukermedvirkning gjennom muntlig tilbakemelding. Å tilrettelegge for et godt oppvekstmiljø forutsetter kunnskap om hva barn og unge ønsker selv og har behov for. Kartleggingen viser at fagledere og enhetsledere gjør det på forskjellige måter Ungdata i utviklings- og planarbeid Ungdata er et gratis kvalitetssikret og standardisert system for lokale spørreskjemaundersøkelser, som tilbys alle kommuner i Norge. Undersøkelsen er tilpasset skoleelever på ungdomstrinnet og i videregående opplæring (45). Målet med undersøkelsen er å bistå kommunene med: kunnskapsoppbygging, kunnskap til å føre gode planprosesser 79

80 kunnskap til å jobbe målrettet med forebyggende arbeid kunnskap til å bidra med gode rammer for barn og unge NOVA har utviklet spørreskjemaet og «eier» datamaterialet. Kompetansesenter Rus (KoRus) i alle regioner har som oppdrag: å rekruttere kommuner å bistå med gjennomføring av spørreskjemaundersøkelsen å svare på spørsmål kommunene har til standard rapporten fra NOVA I følge Folkehelselovens 5 kan blant annet resultater fra ungdata bli et nyttig verktøy for kommunene når de skal ivareta sitt lovpålagte ansvar for å ha oversikt over helsesituasjonen til barn og unge (1). KoRus Sør har gjennomført en avansert analyse av ungdata (46). I rapport Ungdata i Sør (46) presenterer Geir Møller og Asle Berntsen resultat fra ungdata på en slik måte at de kan benyttes hensiktsmessig inn i kommunalt planarbeid generelt og folkehelsearbeidet spesielt i tjenester som skole og skolehelsetjenesten. Fire kommunene i Sør-Trøndelag gjennomfører ikke ungdata (tabell 25). 13 av 21 kommuner har fått analysert ungdata ut over standardrapporten som kommer fra NOVA. Det er ingen sammenheng mellom å ha fått analysert ungdata ut over standardrapporten som kommer fra NOVA og å benytte analyserte data i kommunens planer. Disse analyserte data benyttes heller ikke i utviklingsarbeid i ungdomskolene, eller skolehelsetjenesten i ungdomsskolen og videregående skole, tabell 26. Dersom ungdomsskolen og skolehelsetjenesten i ungdomsskolen benytter ungdata i sitt utviklingsarbeid, sammenfaller dette med at kommunen benytter ungdata i sine planer. Denne korrelasjonen er signifikant. Kartleggingen sier ingen ting om på hvilken måte kommunen får analysert ungdata. Når kommunene ikke benytter de analyserte dataene i plan- og utviklingsarbeid, kan dette tyde på manglende metodekunnskap. 80

81 Tabell 25. Enhetsleders svar på om kommunen har benyttet egne eller landsdekkende resultat fra ungdata i utviklings- eller planarbeid. *Ikke gjennomført ungdata Utviklingsarbeid i videregående skole Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i ungdomskolen Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i videregående skole Fått analysert Utviklingsarbeid i ungdata ungdomskolen Agdenes Ja Ja : Ja : Ja Bjugn* Nei Ja Nei Nei Nei Nei Frøya* Nei Nei Nei Nei Nei Nei Hemne Nei Ja Ja Ja Ja Ja Hitra Nei Ja Ja Ja Ja Ja Holtålen Ja Ja : Nei : Nei Klæbu Ja Ja : Ja : Ja Malvik Ja Ja Nei Ja Nei Ja Meldal Nei Ja Ja Ja Ja Ja Melhus Nei Ja Ja Ja Ja Ja Midtre Gauldal Nei Nei Nei Nei Nei Nei Oppdal Nei Ja Ja Ja Ja Ja Orkdal Ja Ja Ja Ja Ja Ja Osen* Nei Nei : Nei : Ja Rennebu Ja Ja : Ja : Ja Rissa Ja Ja Ja Ja Ja Ja Roan Ja Ja : Nei : Ja Røros Ja Ja Ja Ja Ja Ja Selbu Nei Ja Ja Ja Ja Ja Skaun Ja Ja Nei Ja Nei Ja Snillfjord* Nei Nei : Nei : Nei Trondheim Ja Ja Ja Ja Ja Ja Tydal Nei Ja : Ja : Ja Ørland Ja Ja : Nei : Ja Åfjord Ja Ja Ja Ja Ja Ja I kommunens planarbeid Tabell 26. Sammenheng mellom analyserte ungdata, utviklings- og plan arbeid i kommunen. Utviklingsarbeid i ungdomskolen Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i ungdomskolen Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i videregående skole I kommunens planarbeid Fått analysert ungdata Utviklingsarbeid i ungdomskolen Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i ungdomskolen Utviklingsarbeid i skolehelsetjenesten i I kommunens videregående skole planarbeid,285 N/a 0,461,531 0,689 Korrelasjon Signifikans,210 N/a,035,051,001 N 21 N/a Korrelasjon -,131 0,461 N/a,531 0,669 Signifikans,572,035 N/a,051,001 N N/a Korrelasjon -,174,531,531 N/a,531 Signifikans,552,051,051 N/a,051 N N/a 14 Korrelasjon,080 0,689 0,669,531 N/a Signifikans,732,001,001,051 N/a N N/a 81

82 3.4.3 Statistikk over helsetilstanden til barn og unge fra elektronisk pasientjournal (EPJ) Loven om folkehelsearbeid 2012 (1) bygger på fem viktige prinsipper; medvirkning, bærekraft, helse i alt vi gjør, føre var og sosial utjevning. Loven pålegger kommuner og fylker å ha oversikt over helsetilstanden til innbyggerne, og følge med på hvordan den utvikler seg over tid samt legge til rette for forskning. For å støtte kommuner, fylker og nasjonale myndigheter med dette, utarbeider Folkehelseinstituttet årlige folkehelseprofiler for kommuner og fylker. Forskriftens 2 2 (5) presiserer helsestasjons- og skolehelsetjenestens plikt til å bidra til å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som har innvirkning på helse når det gjelder barn og ungdom 0-20 år og gravide som går til kontroll på helsestasjonen. Ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten har oversikt over målgruppenes helsetilstand, og har dermed en mulighet til å bidra til et politisk beslutningsgrunnlag tilpasset lokale forhold og lokale utfordringer (6). Bergen kommune har utviklet er fagverktøy «Helseprofil» for faste konsultasjoner i EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er et standardisert kartleggingsverktøy i klinisk praksis. Data fra EPJ er analysert og beskriver helseatferd og påvirkningsfaktorer blant barn og unge 0-13år (47). Kommunen kan på den måten registre nær komplette data fortløpende på et stort utvalg barn og unge. Disse dataene kan igjen samkjøres med andre registre og innsamlede data, slik som tjenesteproduksjon (kap 4.4.1) og brukermedvirkning, slik som ungdata (kap 4.4.2). Halvorsen mfl. (48) har benyttet data fra journalsystemet «Helseprofil» og koblet det sammen med Medisinsk fødselsregister. Funnene i studien viser at det med journalsystemer som Helseprofil er mulig å oppnå en nær komplett registrering av viktige helsemål. En slik bruk av data fra helsestasjoner og i skolehelsetjenesten er også i tråd med Helse- og omsorgs departementets forsknings- og innovasjonsstrategiene, beskrevet i HelseOmsorg21 (49). Halvorsen mfl. (48, side 240) konkluderer; «Arbeidsverktøy som det foreliggende sikrer tilgang til data fra hele befolkningen innenfor rammen av ordinær virksomhet og kan gi grunnlag for å fastslå behov for innsats og evaluere intervensjoner. Utvikling av slike journalsystemer er avhengig av godt samarbeid mellom 82

83 helsepersonell med kompetanse om tjenestene og programleverandører for å sikre gode spesifikasjoner. Samarbeid mellom tjenestene og forskningsmiljøer med kunnskap om helseregistre er vesentlig både for utvikling og publisering, for å sikre prosedyrer knyttet til personvern, etikk og statistisk metode og for å bidra til praksisnær forskning. Endelig har det stor egenverdi at ansatte ved helsestasjonene selv bidrar med kunnskap fra egen tjeneste». Nilsen mfl (50) har undersøkt helsesøsters utfordringer ved bruk av fagverktøyet «Helseprofil» i skolehelsetjenesten. Studiens resultat viser at deltakerne var sterkt opptatt av hvordan de kunne håndtere konflikten mellom plikten til å anvende kartleggingsverktøyet og å opprettholde dialogen og veiledningen ved helseundersøkelsen. De konkludere med at reflektert erfaring demper konflikten, men gir usikkerhet om gyldig kartleggingsverktøy. Evaluering og utvikling av verktøy er nødvendig for å få en bedre støtte i det kliniske arbeidet, synliggjøre helsøsters arbeid og bidra til nyttige data for helseovervåking og forskning. Figur 22. Enhetsleders svar på om skolehelsetjenesten bidrar: med oversikt over barn og unges helsetilstand og inn i folkehelsesatsningen. De fleste enhetsledere (96 %) rapporterte at helsestasjons- og skolehelsetjenesten bidrar med oversikt over barn og unges helsetilstand (figur 22). Én enhetsleder bidrar ikke med oversikt til 83