Velkommen til VÅRUKA og Grunnkurs D!

Transkript

1 Velkommen til VÅRUKA og Grunnkurs D! Hvem er det som arrangerer dette kurset? Akademi + Fagforeningen + Fagselskapet = Avdeling for allmennmedisin (UiO) + Allmennlegeforeningen + Norsk forening for allmennmedisin. Kurskomiteen:

2 Grav der du står! Allmennmedisin som forskningsbasert fag Professor Jørund Straand, Avdeling for allmennmedisin, UiO Allmennmedisinsk ForskningsEnhet (AFE), Oslo

3 Disposisjon Hva kan vi lære av en gammel distriktslege på Karlsøy i Troms? Forskningens vitenskapelige røtter

4 Det er midtvinters og mørkt..året er 1905, og...stedet er Karlsøy i Troms

5 Distriktslægen heter Wilhelm le Févre Grimsgaard Fra Fattiglæge i lyse Åsgårdstrand...til distriktslæge og mørketid på Karsløy MEN NÅ LURER HAN PÅ: Hvor er det blitt av all min energi og livskraft fra i sommer? KAN DET VÆRE FORDI: Blir folk slappe pga anemi i mørketiden? Jeg har et toppmoderne laboratorium : Hb mv. Dette VIL jeg finne nærmere ut av ved et: FORSKNINGSPROSJEKT!

6 Fra problemstilling til forskbart spørsmål Observert og erfart problemstilling: Man er så trøtt og tung i mørketiden! Forskbart spørsmål (hypotese): Blir folk anemiske om vinteren?

7 Forskningsprosjektet: De mørke Maaneders indflydelse paa Blodet * *) Fremlagt i den Math.-Naturv. Klasses Møde 24. Sept 1909 af Professor Dr. Laache. Trykket i Christiania, i kommisjon hos Jacob Dybwad, 1910 i: Videnskabs-Selskabets Skrifter. I. Math.Naturv. Klasse No 6. Litteraturlisten: 335 nummer.

8 Utdrag fra protokollen: Om M E T O D E: Regelmessige Blodprøvetagninger hos Personer af begge Køn bosatt paa Karlsøy gjennem Vinterhalvaaret: Bestemmelse av Hemoglobin efter prof. Sahlis metode Bestemmelse af blodets og serumets specifike vægt foretoges efter HAMMERSCLAG s metode Blodets alkalescens bestemmes efter ZUNZ-LOEWY s modifiserte metode Til bestemmelse af volumet av røde blodlegemer og serum benyttedes E.GRAWITZ s Blut-Voluminimeter.. Til tælling av blodlegemer benyttedes Thoma-Zeiss s tellingsapparat.. Bestemmelse af Solens høide over Horizonten,.., er af betydning for bedømmelsen av den Lysmængde, som et sted modtager til enhver tid. Tilvarende i Christiania til sammenligning

9 Uddrag fra protokollen vedr. M A T E R I A L E: Forsøgsrækken blev udført paa 7 personer (A-G): A. Læges Hustru (32) Velbefindende. Haver Afføring daglig. B. Læges Drengebørn (5 ½) Stor for sin alder. Litt træt og uoplagt til Arbeide (gaar paa Skole). C. Læges Drengebørn (7) Stammer lidt, I senere tid lidt bleg og slapp. D. Læge (38) Færdes meget ude, dels paa Embedsrejser Litt dyspeptisk Besvær, sveder lett I alminnelighed daglig Afføring, dog er den treg af og til, I 1906 Poliomyelitis ant. acuta der foraarsagede en paretisk Tilstand i alle fire Lemmer er nu fuldstendig restaureret. E. Fiskers Kone (42) Siger hun er den friskeste Kvinde paa Øen.. drikker meget Kaffe Meget indendørs Arbeide: Skuring, Vadskning etc. Haver Skurv i Hodet. F. Fiskers Søn (8) Ser noget Bleg du. G. Arbeidsmand (27) Ser ud som Sundheden selv.

10 Utrag fra en av figurene

11 Resultater - konklusjon Hæmoglobingehaltens Forhold taler for at: alle mine Forsøkspersoners Blod synes at vise en let grad av anæmi i Mørketiden; Dog betrakter jeg ikke mine Resultater saa hævede over enhver Indvending, at jeg tør tillægge dem en avgjort Betydning med hensyn til Løsningen af Spørsmaalet om de mørke maaneders inflydelse paa Blodet.

12 Karlsøy-prosjektet leder oss til spørsmplet: HVA ER FORSKNING? Forskning er: Det som skal til for å skape ny viten Forskning er også en LÆREPROSESS, en form for systematisk refleksjon Forskning og kritisk sans henger nøye sammen, mens forskning og (over-)tro går dårlig i hop Tro kan flytte fjell mens tvil kan sette det på plass igjen! FORSKNING = ORGANISERT NYSGJERRIGHET

13 Hva er allmennmedisinsk forskning? Allmennmedisinsk forskning er: formulering og besvarelse av spørsmål i allmennpraksis, spørsmål og svar av betydning for allmennpraktikerne og gjerne av betydning for medisinsk praksis generelt Dag Bruusgaard, 1990 etter David Howie

14 Kjennetegn ved allmennmedisinsk setting Førstelinje primærkliniker Klinisk epidemiologi: «lav-prevalens-setting» Sykdommer (og plager) kommer og går pasientene består Kontinuerlig Omfattende Personlig Forpliktende (KOPF) Listeansvar populasjon; proaktiv/reaktiv Koordinatorrolle - veiviser Resssursforvalter

15 Hva er så allmennmedisin-fagets vitenskapelige fundament?? Den allmennmedisinske forskningen forvalter ingen særegen, enhetlig forskningstradisjon men det gjør heller ikke de andre medisinske spesialitetene. Hvis ingen medisinske spesialistfag har egen kunnskapsbase forankret i en egen enhetlig forskningstradisjon, hva bygger fagene da sin kunnskap på?? Vi må til kunnskapens tre for å søke svar! Westin S. Kunnskapens røtter og grener: forskningstradisjoner i medisinen. I: Larsen Ø et al, red. Medisinsk Kunnskap. Oslo: Gyldendal akademisk 2012.

16 Kunnskapens tre Røttene De tenketradisjoner som historisk ligger til grunn for dagens kunnskapsutvikling Stammen Bringer sevjen opp i treets krone der fagenes forskningstradisjoner formes og utvikles Greinene De ulike forskningsmetoder og tradisjoner som passer til området Fruktene Forskningsresultatene ny viten

17 1. Naturvitenskap biologi Nesten all medisinsk forskning har felles hovedrøtter 2. Landbruksvitenskap (!) 3. Epidemiologi 4. Antropologi

18 Rot 1: Naturvitenskap - biologi Avdekking av naturens lover. Beskrive de underliggende fysiske, kjemiske og biologiske mekanismene som styrer og regulerer mennesket som kroppslig organisme Kunnskap framskaffes ved å studere organsystemer på et stadig mer detaljert nivå Forklarer komplekse fenomener som sykdom og dysfunksjon ved å sette sammen kunnskap om mekanismer fra enkle og predikterbare modeller og så dedusere seg tilbake til organet, individet og sykdommen

19 Rot 1 (forts.): Den biologiske forskningstradisjonen Reduksjonisme 1 Det at man forenkler reduserer - et fenomen til predikterbare modeller 1 Betegnelsen reduksjonisme brukes også som negativt ladet betegnelse på forskning som forsøker å forklare komplekse tilstander (der psykososiale forhold virker sterkt inn) utelukkende ved rene biologiske forklaringsmodeller Reduksjonisme gir bakgrunn for hypotetisk deduktive metoder, dvs modeller der man etablerer hypotese om sammenhenger i naturen som så kan bekreftes eller avkreftes gjennom eksperiment, typisk i en lab-setting Viktig for biologisk forskning er de teknologiske nyvinningene. Men skal de gi uttelling, må de helst kombineres med en biologisk plausibel tankemodell (kfr mikroskopet)

20 Rot 2: Landbruksforskningen Pragmatisk prøving og feiling uten å bry seg så nøye med tilgrunnliggende mekanismer: Landbruksforskning; hvordan øke kornavlingene? Feltstudier på mange ellers like åkerlapper der man prøvde ut nye kornslag eller systematisk varierte ulike andre vekstbetingelser.

21 Biologisk og landbruksvitenskapelig forskning har noen fellestrekk Begge er opptatt av å avdekke naturens lover Begge bygger på en hypotetisk deduktiv tenkning Begge anvender eksperimenter som ledd i testingen av hypoteser

22 Ronald Fisher ( ) Ronald Fisher arbeidet med landbruksforskning i Hertfordshire vest i England ( ) og utviklet her teorier og verktøy knyttet til: Tilfeldig utvalg og tilfeldig allokering Variansanalyser Statistiske metoder for eksperimentering: randomisering Confounding (forvirringsfaktorer) Statistisk signifikans (95% sannsynlighet) Dette er begrep og metoder som ligger til grunn for de randomiserte, kontrollerte studiene (RCT)

23 Fra landbruk til medisin Systematisk prøving og feiling. Statistisk analyse av utfall. Gis behandling X til pasient Y, får vi utfall Z Testes ut i randomiserte, kontrollerte studier (RCT) Med RCT og metaanalyser av slike, har kunnskapsbasert praksis (i betydning dokumentert evidens sortert i EBMhierarkiet) fått rang som mer gyldig sannhet enn erfaringsbasert praksis OBS! Lack of evidence does not always mean evidence of lack

24 Rot 3: den epidemiologiske forskningstradisjonen Studier av sykdommer og sykdommers determinanter (risikofaktorer) og deres utbredelse i befolkningen (epi demos = over folket = det som kommer over befolkningen) Befolkningsundersøkelser, helseregistre, intervensjoner på befolkningsnivå. Epidemiologene helseforskningens matematikere Risikofaktorer for sykdom slagside mot det som enkelt kan måles 2 x 2 tabellen Assosiasjon eller mulig kausalitet? Bradford Hill s 9 kriterier (kfr de Kochske kriterier for infeksjoners årsak)

25 Bradford Hill kriteriene (1965) Kan en statistisk assosiasjon være kausal (A=> B)? 1. Assosiasjonens styrke (vanligvis utrykt som relativ risk eller Odds ratio). The stronger the association between a risk factor and outcome, the more likely the relationship is to be causal. 2. Konsistens The same findings must be observed among different populations, in different study designs and different times 3. Specifisitet There must be a one to one relationship between cause and outcome. 4. Tidsgradient Exposure must precede outcome. 5. Biologisk gradient Change in disease rates should follow from corresponding changes in exposure (dose-response relationship). 6. Biologisk forklaringsmodell troverdig? Presence of a potential biological mechanism. 7. Koherens Does the relationship agree with the current knowledge of the natural history/biology of the disease? 8. Eksperiment Does the removal of the exposure alter the frequency of the outcome? 9. Analogi Consideration of alternate explanations

26 Rot 4: Den antropologiske tradisjonen Kasuistikken Kvalitativ beskrivelse og fortolkning (forklare forstå) Analyse av transkribert tekst Identifikasjon av meningsbærende kategorier Deltakende observasjon, dybdeintervjuer, fokusgruppeintervjuer Eksempel: Kirsti Malterud (diffuse plager hos kvinner) Per Fugelli/Benedicte Ingstad (Helse på norsk)

27 De fire røttene

28 Forskningsspørsmålet skal bestemme metodevalg Et eksotisk eksempel: Ny Guinea: Kuru prioner Kasuistikker, histologi/histokjemi, dyreforsøk (analogi: kugalskap), epidemiologi Forskningen som ikke førte fram var metodeorientert framfor spørsmålsorientert. Når man inkluderte antropologiske metoder fant man forklaringen: hjernekannibalisme

29 Greinene på kunnskapens tre Store områder av beslektet tenkning og forskning Områder der forskerne deler noen basale forutsetninger og måter å arbeide på. Røttene til de forskjellige greinene varierer i tykkelse og kan variere over tid (kfr psykiatrisk forskning) Røttene kan ha mer eller mindre klinisk kulør

30 Grein 1: Biomedisin: basalfag, naturfag, laboratoriefag Grein 2: De randomiserte forsøkene Grein 3: Epidemiologi Grein 4: Kvalitative forskningsmetoder

31 Fra kunnskapens tre til det å lage et forskningsprosjekt

32 Hva kan vi lære noe av den gamle distriktslegen på Karlsøy?? Grav der du står! Ta utgangspunkt i problemstillinger observert/erfart i egen hverdag. Søk veiledning! Den tungvindte Adkomst til den nødvendige Litteratur har lagt mig Hindringer i Veien Jeg er mig nok bevidst paa flere Steder at være kommen paa Omraader, hvor jeg mangler de nødvendige saglige Kunskaber til helt at kunde overskue Forholdet. TTT (= Ting Tar Tid) Udarbeidelsen har stadig været afbrudt i lengre Tid af Gangen, da jeg haver været Optaget af andre nødvendige Giøremaal Den sidste Del av Avhandlingen er forfattet under et for Arbeidet selv mindre heldigt jag. Jørund Straand,

33 Tilbake til Karlsøy og de mørke Maaneders Indflydelse Fortsatt gyldig problemstilling: Mange er mer trøtt og tung i mørketiden! Hans hypotese var feil: Vinter-trette er ikke det fordi de blir vinter-anemiske

34 De mørke Maaneders Indflydelse Finnes alternative hypoteser? Arctic-/winter- depression? Vitamin D-mangel? Og behandlingen? L Y S!! Jørund Straand, Avdeling for allmennmedisin, 2014