Samarbeid mellom legevakt og akuttmottak Hvilke pasienter kan behandles på legevakt?

Transkript

1 Samarbeid mellom legevakt og akuttmottak Hvilke pasienter kan behandles på legevakt? Anders Grimsmo Helsefaglig rådgiver, Norsk helsenett Professor, Institutt for samfunnsmedisin,

2 Hva er mulig? Distriktslege Knut Schrøder forteller hvordan han benyttet Kjøllefjord sykestue i Finnmark i 1936: «På dette halvår har jeg hatt 76 pasienter, 4 blindtarmoperasjoner, 4-5 brokkoperasjoner, en sterilisering, et par utskrapninger, flere tonsillektomier, et par fingeramputasjoner, og utført tallrike incisjoner. ( ) Hittil har inngrepene gått uten en komplikasjon, ja så og si uten ergrelse eller engstelse. ( ) For sykekassen er det en stor besparelse å ha pasientene her på sykestuen. For øyeblikkelig hjelp en utrolig lettelse for pasienten, for ikke å si det sterkere. Nærmeste sykehus, Vardø og Hammerfest, er 9-10 timers reise med hurtigruten, hvis det da passer med tiden» Aaraas I. Sykestuer i Finnmark. ISM skriftserie nr. 45 B. Tromsø: ISM Universitetet i Tromsø, 1998.

3 Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning? 37% 37% Innleggelse 40% 60% Poliklinikk 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

4 Utvikling i bruk av sykehus Kjønn Døgn- opphold Dagbe- handling Øyeblikkelig hjelp Andel ø.hj (dag + døgn) Andel ø.hj (døgn) Endring i %

5 Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt

6 Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra Hjemmet Hjemmet med hjemmetjenester Sykehjem Poliklinikk Annet Ukjent Totalt (%) 68,4 16,4 4,5 6,2 1,1 3,4 100,0 21 %

7 Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen Mottakende lege Medisinsk lege i mottak (n = 115) Kirurgisk lege i mottak (n = 60) Totalt for alle sykehusleger i mottak (n = 175) Nyoppstått sykdom 44 (38%) 21 (35%) 65 (37%) Nyopps tå tt s ka de 0 (0%) 20 (33%) 20 (12% ) Uklar tilstand som trenger avklaring i sykehus 31 (27%) 8 (13%) 39 (22%) Forverring av kjent lidelse 32 (28%) 4 (7%) 36 (21%) Sosiale årsaker/pleiebehov 11 (10%) 6 (10%) 17 (10%) Annen årsak 0 (0%) 2 (3%) 2 (1%) Eikeland G et al. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125:2355-7

8 Øyeblikkelig hjelp innleggelser muligheter? øh.j innleggelser ( 10 %) akuttsituasjoner ( rød respons ) (40%) hastetilfeller ( gul respons ) Resten (50%) tilgjengelig for alternativer? Potensielt forebyggbare innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc)

9 Innleggelsesdiagnose Pr innb. pr år 1. Brystsmerter Magesmerter Lungebetennelse Hjerneslag/hjernedrypp Lårhalsbrudd Hjertesvikt Tungpusten Astma Hjernerystelse Hjerteinfarkt Blindtarmbetennelse Besvimelse Truende hjerteinfarkt Feber Blodpropp i leggen Forgiftning 101 De 20 hyppigste innleggelsesdiagnosene fra primærlege (N=32.606) 17. Overflyttning av behandlet pasient Diagnose ikke angitt Skader og ulykker Nedsatt allmenntilstand 93

10 Brystsmerter innbyggere (AMK Haugesund, Stavanger og Innlandet) 5180 henvendelser rød respons 1104 med brystsmerter (21 % eller 5,4 per 1000 innbyggere per år) 267 ingen innleggelse (2/3 akutt poliklinikk, 1/3 ingen legekontakt) 825 innlegges i sykehus (76 %) 163 vurdert som livstruende syk (26 %), 87 (9 %) ingen sykdom

11 Observasjonsstudie St. Olavs hospital og Ullevål universitetssykehus 70% kronisk sykdom - (10% ukjent) 73% tidligere innlagt ved det aktuelle sykehus I 33% av tilfellene var aktuelt problem kjent fra før Remen VM, Grimsmo A. Closing information gaps with shared electronic patient summaries How much will it matter? International Journal of Medical Informatics 2011;80(11):

12 Potensielt forebyggbare innleggelser Ambulatory care-sensitive conditions (ACSCs) Tian Y, Dixon A, Gao H. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential for reductions. London: The King's Fund; Innleggelser som kan unngås ved økt tilgjengelighet og høyere kvalitet utenfor sykehus: Kronisk tilstander effektiv behandling og omsorg som kan forhindre oppblussing Akutte tilstander hvor tidlig intervensjon kan forhindre alvorlig utvikling Forebyggbare tilstander - hvor vaksinasjon og andre intervensjoner kan forebygge sykdom - Utgjør om lag 1 av seks innleggelser i sykehus

13 Potensielt forebyggbare innleggelser

14 Potensielt forebyggbare ø.hjelp innleggelser Diagnose og aldersgruppe

15 Ø.hjelp tilbud i kommunene LV- sentral og legevakt (stasjonær/ambulerende) Haste3lbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste, ambulant ressursteam) Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er funksjonssvikt Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuwmowak/dms Stabile pasienter med uavklart diagnose, hvor sjansen Yl brå forverrelse eller alvorlig sykdom blir vurdert som liten Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Kommunalt ø.hjelp døgntilbud Utvelgelse: En samlet vurdering av mange forhold - i det enkelte Ylfelle og for hver enkelt gang: sikkerhet, alvorlighet, funksjonssvikt, pasientens psykiske og kogniyve Ylstand Ydligere sykehistorie

16 «Prehospital observasjon og behandling» Steigen, Saltdal og Meløy ( innb.) og Nordland sykehus Tilbud om observasjon og enkel medisinsk behandling i inn3l tre døgn i sykehjem: Innleggelse av fastlege eller legevaktslege. LegeYlsyn utenom vanlig arbeidsyd ble ivaretaw av nærmeste legevaktlege Innleggelsesskrivet skal fylle samme kvalitetskrav som ved sykehusinnleggelse, i Yllegg: skissere hvilke observasjoner som skal gjøres hvilken behandling som eventuelt skal startes Sykepleier i Ylstedevakt Tilgang Yl laboratoriediagnosykk på vanlig allmennmedisinsk nivå Forberedelse og opplæring: Kurs for personalet i akuwmedisin og i hjerte- lunge- redning med halvautomaysk defibrillator Utvikling av kvalitetshåndbok for vikyge ruyner og prosedyrer

17 Acute admissions to a community hospital: Experiences from Hallingdal sjukestugu Lappegård Ø, Hjortdal P Scand J Public Health 2012 June 1, 2012;40(4): kommuner, innbyggere, 170 km til Ringerike sykehus Avdeling med 14 senger, 605 innleggelser per år, gj.snittlig liggetid 6,3 dager 455 akuttinnleggelser, 50% innlagt til observasjon, 50 % til behandling Vanligste diagnoser: infeksjoner, skader og palliativ behandling 10 % videresendt til sykehus, 70 % utskrevet til hjemmet

18 Pasienter som er aktuelle for et kommunalt ø.hj døgntilbud I hovedsak de samme pasientene som hyppig blir innlagt i sykehus: forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/kols, sukkersyke, mm. akutte lidelser som lungebetennelse, mage-tarm sykdommer, steinsmerter, forgiftning, hjernerystelse mm. I blant vanlige allmennmedisinske tilstander som en sjelden gang blir innlagt: infeksjoner: hud (erysipelas, herpes), underliv, urinveier, virusinfeksjoner annet: bevissthetstap, dehydrering, obstipasjon «sosiale årsaker»

19 Multimorbiditet i allmennpraksis Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste mulysyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjewet går med Yl behandlingen av mulysyke MulYsyke er bliw systemaysk utelukket i forskning

20

21 Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg 12 PM Eat Lunch Ipratropium MDI Calcium+ Vit D 500 mg Nonpharmacologic Therapy Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH 5 PM Eat Dinner Diet as above 7 PM Ipratropium MDI Metformin 850mg Naproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI All Day Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate footwear Albuterol MDI prn Limit Alcohol Maintain normal body weight Periodic 12 separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag. I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig Diet as vaksinering, above regelmessig oppfølging spesialsykepleiere, osv Boyd, JAMA 2005;294: Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:evaluate Selfmonitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy DEXA scan every 2 years Yearly eye exam Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus

22 Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet Boyd et al. JAMA 2005;294: Tema/problemstilling Anbefalt varighet av behandling Påvirkning av livskvalitet Målsetning for pasienten Mulige pasientpreferenser Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Anbefalinger ved multimorbiditet Omtalt i retningslinjene Sjelden angitt Sjelden omtalt Aldri omtalt Sjeldent omtalt Sjeldent omtalt En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Faglige retningslinjer drøfter sjeldent forhold utover medisinske målsettinger Cynthia M. Boyd, hwp://