Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 065/2014 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen og Siri Vedeld Hammer Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2014 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SiV Oppfølging Hensikten med saken : Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2014, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2. tertial 2014 til orientering. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 15

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: LGG er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2014, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 2. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 2. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 1. tertial De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 2. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier ( delmål). Direktøren har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 15

3 Konsekvens Sannsynlighet 4 3 Fristbrudd Håndtering av andre avvik IKT Sykehuspartner Akuttmottak Kapasitet radiologi Risikostyring/ årsaksanalyse Rekruttering spesialister Glemt av sykehuset Ventetider Forløpstider kreftsatsning 2 1 Økonomi i balanse 1 Kommentarer: Ventetider: SiV samlet har gjennom de to første tertial hatt en økt gjennomsnittelig ventetid sammenlignet med Det gjelder spesielt innenfor gynekologi, ortopedi og ØNH. Dette skjer etter at ventetider har vært stabile eller noe redusert de siste årene. Det er iverksatt tiltak for å øke kapasiteten og dermed reversere denne utviklingen, både med kjøp av ekstern kapasitet og økning i vår egen interne kapasitet. Det gjør at sammenlignet med 2013 er ventetiden for ventende redusert noe i løpet av tertialet. Det forventes større positive utslag i kommende måneder. Fristbrudd: Antall fristbrudd har økt gjennom tertialet med en topp i august, særlig innenfor Gastro Medisin. Etter et intenst arbeid ser det nå ut som dette er under kontroll og at SiV i månedene framover vil bevege seg ned mot de lave nivåene som foretaket har hatt de siste årene. Dette er bekreftet gjennom utviklingen så langt i 3. tertial. Kreftsatsning, forløpstider: I Oppdrag og bestilling for 2014 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det gjøres endringer i pasientforløp for kreftpasienter og det bygges opp ekstra kapasitet på enkelte områder, men fortsatt ligger SiV langt unna målet om at 80% av pasientene skal ha startet sin behandling innen 20 dager. Det er, jfr. også tidligere orienteringer til styret, sterkt fokus på dette. Det er imidlertid til dels sterke innbyrdes Side 3 av 15

4 avhengigheter knyttet til dette, og forbedringsarbeidet er komplekst. Det vil fremdeles ta tid å oppnå god forbedring, selv om arbeid for forbedring pågår. Risiko vurderes som uendret. I oppdraget for 2015 forventes ytterligere fokus på denne type pasientforløp (pakkeforløp), og forberedende arbeid er i gang i tilknytning til dette. Glemt av sykehuset : Det arbeides løpende og målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det tidligere oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid fremdeles et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Risiko vurderes som uendret, og området har langsiktig og stort fokus. Risikostyring/årsaksanalyse: Adm. direktør har over lang tid arbeidet for å dreie lederfokus i foretaket fra et reaktivt til et mer proaktivt fokus, der risikovurderinger inngår i både løpende og strategisk ledelse. Arbeidet med dette er særlig viktig for å avdekke risiki som kan være fatale, slik at det proaktivt kan iverksettes tiltak som reduserer sannsynlighet for at de inntreffer, evt. redusere konsekvenser om de inntreffer. Det er satt i gang et systematisk arbeid i sykehuset rundt dette, - med særlig fokus på det klinikknære, dvs. å knytte risikofokus opp mot løpende klinisk, pasientnær drift. Eksempler på tiltak er tavlemøter, som nå innføres ved flere og flere seksjoner, samt opplæring i hendelses-/årsaksanalyse. Dette arbeidet fortsetter med samme styrke. Rekruttering spesialister: Sykehuset har lang over tid registrert at det er vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene psykiatri/rus, radiologi, patologi, øye, ØNH, kar og brystkirurgi. Dette må løpende fokuseres sterkt med sikte på evt. å kunne etablere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Det spores en viss bedring innenfor psykiatri/rus i 2. tertial. Det er forøvrig under vurdering om sykehuset på visse områder bør teste ut rekrutteringsmulighetene i andre europeiske land. Risiko vurderes stadig som uendret. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet til vanskelig rekruttering. Konsekvensen kan være økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Det er truffet til tiltak for å utnytte maskinkapasiteten bedre, gjennom utvidet kveldsåpent. Dessuten er legekapasiten noe bedret. Derfor noe redusert risiko. Akuttmottak: Akuttmottaket er navet i somatisk aktivitet ved SiV. Akuttmottaket vurderes kontinuerlig med hensyn til logistikk, kompetanse og pasienttilbudet generelt, og det pågår utviklingsarbeid både gjennom lokale forbedringsprosesser og sentrale prosesser som gir føringer blant annet for kompetansekrav og utdanning. Utvikling av akuttmottaket er ett av flere satsningsområder i 2015 og kommende år. Side 4 av 15

5 Utfordringene knyttet til f. eks. ventetid i akuttmottaket, flaskehalser i utredningsforløpet, avklaring til eventuelle kommunale ø-hjelp døgnplasser og/eller vurdering av geriatriske pasienter organiseres som et prosjekt i porteføljestyret med oppstart Det foregår en rekke prosesser knyttet til kompetanseheving, metodeforbedring og organisering i de enkelte klinikker som er av betydning for pasienttilbud og arbeidsflyt i akuttmottaket. Dette har medført behov for en mer helhetlig tilnærming til utviklingen av akuttmottaket ved SiV. Disse ulike lokale prosessene kontinueres i dagens regi høsten 2014, samtidig som en søker å sette disse inn i et enda mer helhetlig perspektiv i det videre arbeidet. IKT Sykehuspartner: Sykehuspartner evner ikke å levere sine tjenester i tide. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Samlet risko vurderes fremdeles som høy. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Møtevirksomhet med Sykehuspartner har så langt ikke gitt resultater som kan sies å redusere risikoen. Håndtering av andre avvik : Begrepet andre avvik i våre avvikshåndteringssystem omfatter avvik knyttet til andre områder enn pasientrelaterte forhold og rene HMS-relaterte forhold. Det omfatter bl.a. IKT-området, sikkerhetsforhold i sykehuset, bygningsmessige forhold osv. Det er blitt tydeligere at vi har et behov for å forbedre rutinene for håndtering av denne type avvik, - spesielt med sikte på å trekke systemlæring ut av enkeltavvik. Det er forbundet med risiko at en fokuserer ensidig på enkeltavvik, uten å evt. avdekke bakenforliggende, systemmessige årsaksforhold. Det vises for øvrig til kommentarene ovenfor vedr. årsaksanalyse. Det er nå gjennomført et arbeid, bl.a. gjennom revidering av tilhørende prosedyre. Dette vurderes ti å redusere risiko på området. Det arbeides også med forbedret prosedyre knyttet til IKT-avvik. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 60 mill kr i 2014, men estimerer nå et overskudd på 100 mill kr. Det er liten risiko for avvik mot estimatet. Denne utviklingen gir også liten risiko for manglende likviditet til bærekraftig investeringsnivå. Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak uendret, selv om det er noe økt risiko fristbrudd. Akuttmottaket er tatt inn som nytt risikoområde siden 1. tertial. Dette er ikke dramatisk, - det er satt i gang et systematisk forbedringsarbeid på området. Det er imidlertid stadig en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging. Dette følges opp systematisk. Side 5 av 15

6 b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll For å sikre god og forsvarlig praksis skal SiV ha utarbeidet styrende dokumentasjon i tråd med myndighetenes krav om internkontroll. SiV benytter i dag dokumentstyringssystemet EK og to ulike versjoner av EQS. Det pågår et ryddeprosjekt for å samordne styrende dokumentasjon for virksomheten. Bakgrunnen for dette er flere overlappende prosedyrer uten nødvendig samordning, og dokumentasjon som har overskredet revisjonsintervallet. Dokumentstyringsprosessen har heller ikke fungert hensiktsmessig. Alle elementer i kvalitetssystemet skal være beskrevet i kvalitetshåndboken. Antall dokumenter er redusert med ca. 10% Fagprosedyrer samordnes og gjøres lettere tilgjengelighet via ny portal på intranettet. Vi har også etablert mulighet for å legge EK-dokumenter på internett, noe som forenkler oppdateringer av nettsidene. Ryddeprosjektet avsluttes innen utgangen av Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Det er pågående diskusjon om prosessen ift rammeavtale på nytt avvikssystem. Side 6 av 15

7 1.3. Interne revisjoner Følgende tabell gir status i forhold til fastsatt plan for interne revisjoner i 2014: Tema 2014 Antall revisjoner Status Fellesrevisjon HSØ 4 2 gjenstår. Ferdig des Legemiddelsamstemming. Legemiddelhåndtering: 5 Avsluttet Bestilling, oppbevaring. Nødprosedyre hvis elektronisk legemiddelmodul er ute av drift Oppfølgingsrevisjon 6 Avsluttet Legemiddelsamstemming Legemiddelhåndtering: 9 Avsluttet Kurveføring Pasientadministrativt system 1 Klinikkovergripende Avsluttet Oppfølging av konsernrevisjonens oppfølgingsrevisjon Forskning 8 Avsluttet Samtykke, godkjenning, lagring av data. Sterilsentralen 4 Gjenstår 3. (Gjennomføres av klinikken selv) Mulig ovf til Fall 4 Avsluttet Miljørevisjoner 11 4 gjenstår. Ferdig nov Oppfølgingsrevisjon av eksternt 1 (4 klinikker) Avsluttet tilsyn: Meldeplikt Politi og barnevern Oppfølgingsrevisjon av eksternt 3 Avsluttet tilsyn. Kartlegging og vurdering av suicid og vold HMS 7 4 gjenstår. Ferdig des.2014 Ivaretakelse av de ansattes psykososiale arbeidsmiljø. Totalt gjennomført pr Totalt gjennomført 2014 Temaer overføres til 2015 Oppfølgingsrevisjon av eksterne tilsyn habiliteringstjenesten. Helse og omsorgstj.l kap 9. Pasientsikkerhetskampanjen: Tema: trykksår Satelittpasienter Trygg kirurgi Næringsmiddelhygiene Side 7 av 15

8 Det avgis rapport knyttet til hver revisjon, med mal for handlingsplan som seksjonene/enhetene skal sende tilbake til internrevisjonen for godkjenning. Det blir utarbeidet samlerapporter pr. klinikk når alle revisjonene er ferdig. Samlerapportene blir lagt fram for Hovedkvalitetsutvalget, med vekt på forhold som bidrar til læring på klinikkovergripende forhold. Funksjonen internrevisjonen er etter hvert godt etablert. Adm. direktør ser tydeligere og tydeligere at denne aktiviteten bidrar til læring og forbedring i organisasjonen, både i de enkelte seksjoner, avdelinger og klinikker, samt på sykehusnivå. Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til interne revisjoner blir fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert egne planer og gjennomfører løpende internrevisjoner i denne sammenheng. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Det er etablert nye prosedyre for intern håndtering av eksterne tilsyn. Dette for å sikre bedre samspill med tilsynsmyndighetene, samt tydeligere ansvarsplassering internt i sykehuset. Dette gjelder ikke minst ansvaret for handlingsplaner/tiltak for å lukke avvik fra tilsyn og sikre forbedring og læring i organisasjonen som følge av dette. Gjennomføringen av og effekten av handlingsplaner knyttet til eksterne tilsyn blir også fulgt opp gjennom LGG-prosessen hvert tertial. 2. Pasientbehandling, med fokus på kvalitet og pasientsikkerhet 2.1 Pasientforløp Sykehuset i Vestfold har i sin kvalitetsstrategi definert etablering av pasientforløp som ett av sine satsningsområder. Det skal også implementeres forløpstider for definerte kreftpasienter. Dette krever bl.a. samhandling med fastlegene og brukerne. Sykehuset skal publisere pasientforløp på internett. I 2. tertial har sykehuset hatt følgende nye pasientforløp under utarbeidelse og som nå er godkjente forløp og følges opp med audits hver måned Brystkreft (hjem til hjem forløp) Lungekreft (hjem til hjem forløp) Forløp som fremdeles under er under utarbeidelse: Palliativ behandling Brudd i øvre femurende (internt forløp sykehuset) KOLS (hjem til hjem forløp) Arbeidet med pasientforløp Alkohol starter opp i 3 tertial. Kreftkoordinering Sykehuset har gjennom kreftsatsningen besluttet at det skal gjennomføres en prosjektordning ifb med etablering av kreftkoordinering. Det innebærer at alle kreftpasienter ved SiV vil få en person som er deres koordinator. Systemet er nå etablert med en sykehusovergripende kreftkoordinator, og definerte Side 8 av 15

9 pasientkoordinatorer knyttet til de enkelte diagnosegruppene. Det er også etablert et nettverk, hvor det også er knyttet kontakt med koordinatorene i kommunene. Dette bidrar til erfaringsoverføring på tvers og kompetanseheving. I de kommende kreftpakkeforløpene er det sagt at det skal etableres pasientfoløpskoordinatorer. Dette er svært likt den rollen som nå er i ferd med å komme på plass. 2.2 Uønskede pasienthendelser Sykehus har en lovpålagt plikt til å melde om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade eler død. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten meldinger Somatiske klinikker: I 2. tertial 2014 er det meldt færre meldepliktige hendelser i somatikk (3.3. meldinger) til Kunnskapssenteret enn i samme periode for 2013 (63 hendelser mot 88 hendelser i 2013), det er spesielt innenfor kategorien forhold som kunne ført til betydelig skade som er lavere i Total antall meldinger relatert til hendelser med pasient (meldepliktige og ikke meldepliktige) viser en liten økning i 2. tertial 2014 (totale antall meldinger i 2. tertial 2014 var 447, totale antall meldinger 2. tertial 2013 var 431). Trenden er at antall meldinger øker fortsatt, mens antall hendelser med alvorlig pasientskade eller hendelser som kunne ha ført til alvorlig pasientskade viser en nedgang i antall meldte pasienthendelser i Den samme trende så vi for 1. tertial Det er fortsatt for tidlig å vurdere om dette er tilfeldig trend, eller om det skyldes en reel nedgang i antall hendelser med betydelig skade ved sykehuset. 2. tertial tertial 2013 Totalt antall 3.3. meldinger Hvorav, totale antall 3.3. a meldinger Hvorav, betydelig skade på pasient Hvorav, forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall 63 hendelser 4 hendelser 25 hendelser 34 hendelser 4 hendelser 88 hendelser 6 hendelser 26 hendelser 56 hendelser 6 hendelser Skade kategoriene domineres av hendelser knyttet til medisinsk undersøkelse/diagnostikk, kirurgiske inngrep og infeksjoner og legemiddelfeil og noen fall med skade. Fokus i pasientsikkerhetsprogrammet dreier seg om tiltak innen alle disse kategoriene. KFMR: Ingen meldinger om betydelig skade/hendelser som kunne ha medført betydelig skade/dødsfall meldt i 2. tertial KPR: Gitt at sykehuset har forskjellige systemer, så er klassifiseringen litt annerledes i KPR. Nedfor følger pasienthendelser i KPR 2 tertial, samt oversikt over 3-3a hendelser. Side 9 av 15

10 Hendelsene er talt opp manuelt og viser saker behandlet og gjennomgått i KPRs PSU. Dette er således både alvorlige saker og såkalte orienteringssaker (mindre alvorlige saker). Enkelte av sakene kan være meldt før Andre saker som er meldt mot slutten av et tertial vil først bli behandlet i neste tertial. Antall saker for 1. tertial 2013 var tilsvarende 68 saker. Søndre Vestfold DPS har forholdsvismessig flere hendelser meldt knyttet til selvskading/intox. Dette var på samme nivå i 2013 og viser seg å være at behandlerne er særdeles oppmerksomme på selvskader og rus i samtaler med pasientene fordi det kan ses på som suicidforsøk/rop om hjelp. Dette meldes også om det forekommer utenfor behandlingssted. Dette oppfattes som viktig kunnskap og tegn på en aktiv meldekultur. Pasientskademeldinger behandlet og gjennomgått i KPRs Pasientsikkerhetsutvalg 2.tertial 2014: Type avvik PFA NVDPS BUPA ARB SVDPS Glenne KPR totalt Suicid (under behandling) Suicid (avsluttet behandling) Alvorlig suicidforsøk Dødsfall Selvskade/intox Aggresjon 1 1 Fallskade 3 3 Svikt i sikkerhetsrutiner Legemiddelhåndtering Drift,bemanning, fysiske rammer Samhandling Pasientadministrativ svikt Diverse Totalt * *) To hendelser er meldt fra to avdelinger, så det er behandlet totalt 66 meldinger knyttet til 64 hendelser a meldinger varsel til Statens helsetilsyn Somatiske klinikker: 4 hendelser meldt i 2. tertial 2014, noe som er en liten nedgang fra 2. tertial i 2013, hvor det ble meldt 6 stk. hendelser. KPR: 6 hendelser meldt i 2. tertial 2014, 2 hendelser ble meldt i 2. tertial KFMR: Ingen meldinger/hendelser meldt i 2. tertial I 1. tertial 2014 ble det initiert 3 stk. hendelses-/årsaksanalyser innenfor klinikk Medisin og klinikk Kirurgi, for å innhente erfaringer/kunnskap i bruk av metoden. Dette arbeidet er blitt ferdigstilt i løpet av 2. tertial Side 10 av 15

11 Analysene gir kunnskap om hvordan og hvorfor hendelsen har inntruffet, og videre hvilke tiltak som bør iverksettes for å forhindre nye tilsvarende hendelser skal oppstå i organisasjonen. Erfaringer fra analaysene vil nå bli brukt inn i arbeidet med å utarbeide styrende dokumentasjon på hvordan de mest alvorlige hendelser med uventet utfall skal behandles ved sykehuset. Metoden gir en god erfaringstilbakeføring til aktuelt personell ved sykehuset og vil bedre sikre at pasienter/pårørende blir deltakende og er en viktig bidragsyter i forbedringsarbeidet etter slike hendelser. 2.3 Sykehusinfeksjoner Sykehuset registrerer prevalens av sykehusinfeksjoner 4 ganger i året, sist 21 mai Vi har hatt en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner de siste årene, som er litt høyere ved de siste målingene, men sykehuset som ligger fremdeles lavt når det gjelder infeksjoner. Sykehuset skal fortsette å arbeide systematisk med å redusere sykehusassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. Særlig er mange av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet rettet inn mot å redusere infeksjoner. 2.4 NPE-saker Pasientskadeloven omfatter skader som er skjedd i institusjon under spesialist og kommunehelsetjenesten, under ambulansetransport, av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjoneller lisens, samt av personer som opptrer på vegne av disse. NPE s (Norsk Pasientskadeerstadning) oppgave er å utrede erstatningskrav fra pasienter på en nøytral måte. NPE sine vedtak baserer seg i hovedsak på uttalelser fra pasienten, behandlingsstedet og sakkyndige vurderinger. Tabellene nedenunder viser mottatte saker, hvor mange saker ssom får medhold og hva erstatingsbeløpene er foregående år og hittil i år. NPE har de senere år hatt lang saksbehandlingstid, slik at saker f.eks mottatt i 2014, kan ha skjedd i 2012 osv. Sykehuset i Vestfold har fokusert mye på god informasjon til pasienter om deres rettigheter slik at det at vi ser en økning i antall saker antas å ha årsak i at ordningen er mer kjent. Sykehuset har en medholdsandel på ca 30%, det er omtrent i tråd med det andre sammenliknbare sykehus ligger på. Erstatningsnivået vil svinge en del bla. avhengig av type skader, f.eks om det er skader ifb med fødsel. Sykehuset betaler egenandel. Side 11 av 15

12 2.5 Brukerundersøkelser Det gjennomføres brukerundersøkelser ved flere enheter i sykehuset. Sykehuset er nå i ferd med å gjennomføre en pilot på en sykehusovergripende spørreundersøkelse, Si din mening. Den vil være klar for full utrulling i begynnelsen av Brukernes tilbakemelding er en viktig kilde til korrektiv og forbedringsarbeid i virksomheten. 2.6 Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset deltar i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet, som nå har en femårig tidshorisont. Sykehuset deltar i alle innsatsområder og det er besluttet at det skal benyttes risikomøter/tavlemøter som en metodikk for å implementere alle tiltakspakkene i hele organisasjonen. Det er nå innført tiltakspakker i ca 60 prosent av alle enhetene i somatikk. Psykisk helse og rus deltar i innsatsområdene knyttet til forbygging av selvmord og forebygging av rus. Det er høy aktivitet for å implementere begge pakkene i alle relevante enheter i KPR. Arbeidet med å innføre pakkene vil være sluttført i 2014, men vi vil opprettholde oppfølgingen i påfølgende år. Det er utarbeidet flere tiltakskort knyttet til innsatsområdene, og de fleste ansatte har nå en egen pasientsikkerhetsmappe i lommen med relevante tiltakskort med tanke på å få fokuset ytterligere på risiko og skape en proaktiv kultur. Det måles pasientskader ved systematisk journalgjennomgang hver måned i kirurgisk og medisinsk klinikk (GTT- global trigger tool). Vi ser foreløpig nedgang i antall skader, men ser heller ingen økning. Skadene er i all hovedsak forbigående skader, men det finnes også noen alvorlige skader og noen dødsfall. Disse gjenfinnes i økende grad i hendelser vi selv har meldt og det er positivt. Områdene som avdekkes dreier seg om komplikasjoner etter kirurgi, legemiddelskader, fall, urinveisinfeksjoner og fall. Dette er områder som nå arbeides med i programmet og som det hersker optimisme ift å se bedringer på. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april Det er lagt et oppfølgingsopplegg ifb med undersøkelsen, og undersøkelsen vil bli gjentatt i Administrende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og har hittil i 2014 gjenomført 9 visitter. Det erfares at de ansatte og ledelsen har nytte av denne type dialog og det generer fokus på forbedringstiltak helt ute i organisasjonen. Side 12 av 15

13 Ledelsesperspektivet tillegges et sterkere fokus, sykehusets ledergruppe gjennomgår et lederutviklingsprogram hvor hovedfokus innholdsmessig dreier som om lederes ansvar for kvalitet og pasientsikkerhet i virksomheten. Sykehuset arrangerer ultimo november er Kvalitet- og pasientsikkerhetskonferanse, med eksterne og interne krefter. 3. Forskning og innovasjon Som også omtalt i saken vedr. Status Budsjett 2015, pågår det ved Sykehuset i Vestfold mest forskning knyttet til pasientnære problemstillinger og klinisk praksis med utgangspunkt i de undersøkelser og den behandling som gis ved sykehuset. Målet er at forskningen skal komme pasientene til gode ved å frembringe ny kunnskap. Muligheten for å forske for sykehusets ansatte kan være viktig i rekrutteringssammenheng, for at sykehuset skal kunne tiltrekke seg dyktige og engasjerte helsearbeidere som også har evne til å arbeide målrettet og systematisk for stadig bedre pasientbehandling. Forskningsaktiviteten ved SiV er høy sammenlignet med andre helseforetak i Norge, basert på NIFU-poeng i den årlige forskningsrapporteringen til HOD. Resultater fra forsknings-rapporteringen til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i 2013 viser at forskningsaktiviteten ved SiV øker. Sykehuset publiserer stadig fler vitenskapelige artikler og det er mange ansatte som tar doktorgrad. Satsingen på forskning innebærer økt ressursbruk. Sykehuset jobber systematisk med å øke prosentandelen av budsjettet til finansiering av forskning (Jfr. Forsknings- og Innovasjonsstrategi ved SiV HF og HSØ RHF). Sykehuset brukte 2,0 % av driftskostnadene til forskning i Foreløpige tall for 2014 viser at ressursbruken til forskning representerer 2,2 % av totale driftskostnader. Det har vært større fokus på innovasjon i 2014, i tråd med sykehusets strategi og overordnede føringer. Sykehuset har inngått en forvaltningsavtale med INVEN2, basert på rammeavtalen til Helse Sør-Øst. Samarbeidet med INVEN2 skal sikre støtte og bistand ved prosjekter med kommersialiseringspotensial og legemiddelstudier. SiV deltar og gjennomfører stadig flere innovasjonsprosjekter, både egen- og ekstern finansierte prosjekter, med fokus på brukerdrevet innovasjon / tjenesteinnovasjon, forskningsdrevet innovasjon og produktinnovasjon/kommersialisering. Satsningen på og behovet for innovasjon vil øke ytterligere i årene som kommer, for å møte brukerne og samfunnets behov for økt verdiskapning. Helse og omsorgsdepartementet holder også på å utarbeide forslag til nye nasjonale indikatorer for innovasjon i helsesektoren. 4. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 4.1 HMS-avvik Antall HMS avvik har økt beskjedent fra 1.tertial 2014 til 2.tertial Klinikksjefer/AMU sitt fokus på tiltak for å øke meldekulturen er et viktig og langsiktig arbeid i sykehuset. Det er grunn til å tro at foretaket fortsatt har en underrapportering av HMS-avvik. Det oppleves imidertid betryggende å registrere at ved spesielle HMS-utfordringer, ved noen klinikker, øker antall meldte HMS-avvik. Side 13 av 15

14 Målet er å skape en felles oppfatning av det å melde avvik og de positive konsekvensene dette gir for forbedringsarbeidet. I høstens obligatoriske HMS-opplæring for ledere har HMS-avvik også vært tema. 4.2 AML-brudd Ved Sykehuset i Vestfold HF var det pr en samlet nedgang i antall amlbrudd på 4 % i forhold til pr I månedene januar april 2014 var antall aml-brudd betydelig lavere enn i tilsvarende måneder i I månedene mai september 2014 var antall aml-brudd høyere eller på nivå med antall aml-brudd i tilsvarende måneder i I perioden januar september 2014 var det totalt aml-brudd mot aml-brudd i Ut fra rapport fra arbeidsplanverktøyet GAT var det i perioden januar-september 2014 og 2013 totalt henholdsvis og antall vakter. Det vil si at det var aml-brudd i 1,8 % av vaktene i perioden jan. sept. 2014, mens det i perioden jan. sept var aml-brudd i 1,9 % av vaktene. AML-brudd pr. bruddtype Antall aml-brudd pr. bruddtype Jan.-Sept Jan.-Sept Endring Maks timer per dag % Maks planlagte timer per uke % Søndager på rad % Ukefri % Aml timer per uke % Aml timer per 4 uker % Aml timer per år % Gj.sn. arb.tid per uke (særavtale) % Totalt % AML-brudd i den enkelte klinikk Antall aml-brudd pr. klinikk Jan.-Sept Jan.-Sept Endring KPR % MED % KIR % KFMR % KMD % Service % Adm % Prehosp % Totalt % Side 14 av 15

15 AML-brudd; årsaker og tiltak Klinikkene informerer om at aml-brudd hovedsakelig er knyttet til sykdom og ferie samt ivaretakelse av nødvendig kompetanse bl.a. ved stor pågang av pasienter, men også egne ønsker kan ligge bak aml-brudd. Det er i 2014 gjennomført versjonsoppgradering i arbeidsplanverktøyet GAT. Det er ikke noe som tilsier at oppgraderingen har endret funksjonalitet i GAT som har påvirket antall aml-brudd. Klinikkene informerer om at det arbeides kontinuerlig med arbeidsplaner og riktig oppsett i arbeidsplanverktøyet GAT, og at de sammen med tillitsvalgte ser på muligheten for å inngå lokale avtaler om utvidede rammer og varigheten av disse. Det er i 2014 tilbudt flere ulike typer GAT-kurs både for ledere, lederstøtte og tillitsvalgte. GAT-kursene skal bidra til å sikre riktig bruk av GAT som verktøy, gi kunnskap og forståelse rundt temaet arbeidstid slik dette er beskrevet i arbeidsmiljøloven og overenskomster, samt skape bevissthet rundt mulighetene for å inngå lokale avtaler. 5. Klima og miljø Det Norske Veritas (DNV) gjennomførte periodisk revisjon ved SiV januar Alle klinikker ble berørt av revisjonen. Byggforskriftens 9 ytre miljø var spesielt valgt som fokusområde for revisjonen. DNV identifiserte 3 mindre avvik (kategori 2 avvik, brudd på egne prosedyrer), 11 observasjoner og 7 forbedringsområder. Korrigerende tiltak for funnene er iverksatt eller planlagt innenfor frist. Sykehuset får ny periodisk revisjon i uke , som en del av opprettholdelsen av sertifieringen på området Ytre Miljø. Side 15 av 15