Notat. Høring «På ramme alvor alvorlighet og prioritering»: Utdyping av høringssvar fra Helsedirektoratet. Helse- og omsorgsdepartementet

Transkript

1 Til: Kopi: Helse- og omsorgsdepartementet [Kopi] Dato: Saksnr: 15/10099 Notat Fra: Avdeling finansiering og DRG Saksbehandler: Kjartan Sælensminde Ansvarlig: Fredrik A.S.R. Hanssen Høring «På ramme alvor alvorlighet og prioritering»: Utdyping av høringssvar fra Helsedirektoratet Sammendrag Rapporten «På ramme alvor alvorlighet og prioritering» besvarer på en god måte de vanskelige prinsipielle spørsmålene som lå i arbeidsgruppens tildelte mandat. Mange av de synspunktene og forslagene som fremmes er i samsvar med den omtalen Helsedirektoratet har gitt av disse temaene både i høringssvar til NOU 2014: 12, i innspill til Norheim-utvalget som utarbeidet NOU 2014: 12, i vår veileder i økonomisk evaluering og i høringsutkastet til veilederen. Direktoratet vil imidlertid peke på en del svakheter ved arbeidsgruppens forslag og hvilke muligheter man har til å oppnå bedre effektivitet og fordeling gjennom en litt annen operasjonalisering. De sentrale punktene Helsedirektoratet vil trekke frem for det videre arbeid med kommende stortingsmelding om prioritering er: Magnussen-gruppen påpeker at det er en politisk oppgave å avveie hensynet til kostnadseffektivitet og hensynet til alvorlighetsgrad. Dette støttes. Helsedirektoratet vil i tillegg påpeke at det også en politisk oppgave å fastsette prinsipper for prioritering som gjør at resultatet av de mange prioriteringsbeslutningene er konsistente og bærekraftig over tid og at summen samsvarer med vedtatt budsjett for helsesektoren. Helsedirektoratet støtter Magnussen-gruppens vurdering av at alvorlighetsgrad målt som absolutt prognosetap er i best samsvar med verdigrunnlaget for prioritering i den norske helsetjenesten. En viktig begrunnelse for direktoratets tidligere anbefaling om absolutt prognosetap som mål på alvorlighet var imidlertid at dette ville gi høyere prioritet til pasienter med f.eks. medfødte alvorlige sykdommer, kronikere og rusmisbrukere som alle vil kunne ha et betydelig helsetap resten av livet. En forutsetning for at en betydelig opprioritering av disse gruppene skal bli

2 resultatet, er at helsetapet regnes for alle fremtidige leveår. Da kan en ikke kun regne med absolutt prognosetap opp til 20 gode leveår slik som arbeidsgruppen nå foreslår. For å ivareta grupper av pasienter med spesielt store helsetap på en bedre måte, foreslår derfor Helsedirektoratet at absolutt prognosetap regnes for alle forventede fremtidige leveår. Direktoratet er enig med Magnussen-gruppen i at alternativkostnaden er en viktig størrelse når en skal vurdere om tiltak er samfunnsøkonomisk lønnsomme. Vi vil i tillegg peke på at det ikke er gitt at et tiltak som koster mindre enn alternativkostnaden (anslått til kr for behandlingstiltak i helsetjenesten) er kostnadseffektivt eller samfunnsøkonomisk lønnsomt og bør gjennomføres. Grunnen til dette er at det kan finnes alternative tiltak som kan være bedre (gi større helsegevinst og/eller koster mindre) enn det første tiltaket. Magnussen-gruppen har basert seg på beslutninger som allerede er fattet vedrørende nye metoder/legemidler når den har kommet med forslag til maksimal betalingsvillighet på kr per vunnet godt leveår. Det er en tilnærming for å vektlegge hensynet alvorlighetsgrad (jf. første kulepunkt). Disse beslutningene er imidlertid fattet i en tidsperiode med særdeles god norsk økonomi og uten at prinsippene for prioritering har fått sin endelige utforming og operasjonalisering. Enkeltgruppers interesser kan derfor ha hatt friere spillerom enn ønskelig (jf. Norheim-utvalgets omtale av «tause tapere»). Det er ikke sikkert at beslutningene som allerede er fattet er gjort i samsvar med politiske vurderinger der en både tar hensyn til et systems effektivitet, rettferdighet, og langsiktige legitimitet og bærekraft. En annen tilnærming når en vil vektlegge hensynet til alvorlighet er å sammenligne med betalingsvillighet for liv og helse relatert til tiltak i andre samfunnssektorer. Å tilstrebe konsistent verdsetting i ulike sektorer er viktig hvis en skal oppnå god folkehelse sett i et helhetlig samfunnsperspektiv. En slik alternativ tilnærmingen kan gi lavere betalingsvillighet per vunnet godt leveår enn Magnussen-gruppens forslag for pasientgrupper med liten og middels alvorlighetsgrad, og like stor eller høyere betalingsvillighet per vunnet godt leveår for pasientgrupper med svært stor alvorlighetsgrad. Det kan synes som om Magnussen-gruppen legger opp til å anvende en form for beslutningsautomatikk uten å stille krav til at også alternative relevante tiltak skal vurderes. Dette er i tilfelle en praksis som strider mot anbefalinger for hvordan samfunnsøkonomiske analyser bør gjennomføres for å utgjøre et relevant beslutningsgrunnlag (jf. NOU 2012: 16 og NOU 2015: 14) og Helsedirektoratet vil advare mot en slik praksis. Ved å ta inn alternative tiltak i vurderingen vil en dessuten kunne redusere problemet med store budsjettkonsekvenser (jf. vurdering av forebyggingstiltak som alternativ til medisinering av store befolkningsgrupper). Helsedirektoratet mener de gjeldende prioriteringskriteriene, herunder alvorlighetskriteriet, må innlemmes i relevant regelverk på helseområdet. Om dette har vi samme oppfatning som arbeidsgruppen. Direktoratet vil likevel peke på viktigheten av at de tre kriteriene bør virke for forvaltningen av helsetjenester også utenom der det er tale om spesialisthelsetjenestehjelp og forhåndsgodkjente legemidler (blåreseptordningen). Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, benevnt Nye metoder (fra ), er per i dag ikke regulert i lov eller forskrift. Magnussen-gruppen foreslår at det etableres en bestemmelse som beskriver et nasjonalt organ for innføring av legemidler og metoder i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet støtter en slik bestemmelse som kan bidra til å sikre en nasjonal enhetlig prioriteringspraksis uavhengig av organisasjonsmodeller i 2

3 spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid viktig å vurdere både tidspunkt for evt. innføring av et regelverk om Nye metoder og hvorvidt et regelverk bør ta sikte på å ha et helhetsperspektiv eller kun behandle deler av systemet. Innledning Rapporten fra arbeidsgruppen, nedsatt av regjeringen i juni 2015, besvarer etter Helsedirektoratets mening på en god måte det tildelte mandatet. Mange av arbeidsgruppens synspunkter og forslag samsvarer med hvordan Helsedirektoratet har omtalt temaene både i høringssvar til NOU 2014:12, i innspill til utvalget som utarbeidet NOU 2014:12, i vår veileder i økonomisk evaluering og i høringsutkastet til veilederen (hhv. Helsedirektoratet 2015a, 2014b, 2012 og 2011). Direktoratet vil i stor grad vise til disse dokumentene i dette høringssvaret til arbeidsgruppens rapport. Til tross for godt samsvar med Helsedirektoratets faglige vurderinger, og at hovedinntrykket er at de prinsipielle vurderingene er gode, anser vi det likevel formålstjenlig å kommentere arbeidsgruppens forslag i mer detalj og fremheve de tilfeller der arbeidsgruppens forslag etter Helsedirektoratets mening kan forbedres. Samsvar mellom alvorlighet slik det forstås i klinisk praksis og på gruppenivå Helsedirektoratet støtter arbeidsgruppens forslag om to ulike versjoner av et alvorlighetskriterium til bruk ved prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten i Norge. Den tekstlige versjonen presiserer på en god måte innholdet i beskrivelsen fra Lønning IIutvalget og trekker inn både nå-situasjonen, tilstandens varighet, framtidig tap av leveår og hastegrad slik alvorlighet vanligvis forstås i klinisk praksis. Det er en slik tekstlig beskrivelse av alvorlighet, basert på Lønning II-utvalget, som inngår i Helsedirektoratets veileder i økonomisk evaluering (Helsedirektoratet 2012). Denne er imidlertid ikke spesielt godt egnet til presise og konsistente vurderinger på gruppenivå. Den spissede versjonen av alvorlighetsgrad som foreslås, absolutt prognosetap, samsvarer godt med den tekstlige versjonen og lar seg operasjonalisere slik at den er egnet til beslutninger på gruppenivå. Arbeidsgruppen viser på en prinsipiell og god måte hvordan absolutt prognosetap er den operasjonalisering som best samsvarer med den tekstlige versjonen fra Lønning II-utvalget. Arbeidsgruppen forklarer dessuten på en pedagogisk fremragende måte hvordan det å anse tap av framtidige leveår som alvorlig, og at dette operasjonalisert i form av absolutt prognosetap, ikke er et uttrykk for at eldre pasienter nedprioriteres. Helsedirektoratet viser til drøftingen i rapporten pkt der det vises til at pasienter med rett til behandling i spesialisthelsetjenesten vil «rykke frem i køen» i løpet av ventetiden, selv om tilstanden i og for seg ikke forverres med en utsettelse. Helsedirektoratet vil peke på at en slik administrativ følge av rettighetstildeling vil innebære en sikkerhet for pasienter for å bli behandlet og ikke utsettes for en svært belastende usikker ventetid med stadige utsettelser. Helsedirektoratet støtter også arbeidsgruppens vurdering av komorbiditet, jf. vår tidligere uttalelse i høringssvar til NOU 2014:12 om at komorbiditet kun anses relevant i vurdering av absolutt prognosetap dersom komorbiditeten har betydning for det aktuelle tiltakets helsegevinst (Helsedirektoratet 2015a). 3

4 Samsvar mellom problembeskrivelse, mål og helsetiltak i samfunnsøkonomiske analyser Et ikke uvesentlig poeng er at absolutt prognosetap i stor grad samsvarer med hvordan man anslår sykdomsbyrde som helsetap i befolkningen, da målt i form av tapte leveår og redusert livskvalitet over tid (DALY, jf. Folkehelseinstituttet 2015). Alvorlighetsgrad målt som absolutt prognosetap og helsetap (DALY) kan dermed ses som en del av den totale samfunnsmessige sykdomsbyrden der helsetap inngår sammen med helsetjenestekostnader og produksjonstap (Helsedirektoratet 2015b). En operasjonalisering av alvorlighet som absolutt prognosetap bidrar dermed til å gi et godt samsvar mellom problembeskrivelsen (her: helsetapet) og mål og tiltak i samfunnsøkonomiske analyser av helsetiltak (jf. krav til beslutningsgrunnlag i Finansdepartementet 2014). Ivaretagelse av mennesker med stort forventet helsetap og konsistens med verdsetting av liv og helse i andre sektorer kan bli bedre Arbeidsgruppens forslag til operasjonalisering av alvorlighet som absolutt prognosetap er konsistent med den verbale beskrivelsen i Lønning II-utvalgets utredning (NOU 1997: 18). Absolutt prognosetap var også foreslått i høringsutkastet til Helsedirektoratets veileder (Helsedirektoratet 2010). En viktig begrunnelse for direktoratets forslag om absolutt prognosetap var at dette ville gi høyere prioritet til pasienter med f.eks. medfødte alvorlige sykdommer, kronikere og rusmisbrukere som alle vil kunne ha et betydelig helsetap resten av livet. En forutsetning for at en betydelig opprioritering av disse gruppene skal bli resultatet, noe som også ble fremhevet i en vurdering av sjeldne sykdommer bestilt av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering (Helsedirektoratet 2011 side 53), er at helsetapet regnes for alle fremtidige leveår. Da kan en ikke kun regne med absolutt prognosetap opp til 20 gode leveår slik som arbeidsgruppen nå foreslår. For å ivareta grupper av pasienter med spesielt store helsetap på en bedre måte, foreslår derfor Helsedirektoratet at absolutt prognosetap regnes for alle forventede fremtidige leveår (jf. figurer som illustrerer dette til slutt i utdypingen av Helsedirektoratets høringssvar). Dette er dessuten i samsvar med anbefalingene om å regne helsegevinst ved helsetiltak i et livsløpsperspektiv (Helsedirektoratet 2012). Når det gjelder fastsettelse av grenser for hva man i Norge skal være villig til å betale for å oppnå helsegevinster for ulike pasientgrupper, anser også Helsedirektoratet dette å være et politisk spørsmål. Dette dreier seg i stor grad om avveining mellom effektivitet og fordelingshensyn. Mht. å oppnå overordnede helsepolitiske målsettinger på en effektiv måte er det imidlertid en fordel om prioriteringsbeslutninger der en verdsetter liv og helse økonomisk gjøres på en systematisk og konsistent måte i ulike samfunnssektorer. Hvis ikke vil en risikere både effektivitetstap og fordelingsmessig tvilsomme beslutninger i et samfunnsperspektiv. Helsedirektoratet har derfor tidligere gitt innspill til hvordan en på en konsistent måte kan avveie alvorlighetsgrad i form av absolutt prognosetap og kostnadseffektivitet på en måte som er konsistent med verdsetting av liv og helse slik det er fastsatt i Finansdepartementets rundskriv om samfunnsøkonomiske analyser (Finansdepartementet 2014). Dette dreier seg både om innspill til Norheimutvalgets arbeid med NOU 2014:12 (Helsedirektoratet 2014b) og til Statens vegvesen mht. verdsetting av QALY i ulykkesanalyser og i analyser av gangog sykkeltiltak (Helsedirektoratet 2014a). 4

5 Når det gjelder konkretisering av hvordan alvorlighet kan avveies mot kostnadseffektivitet skal vi ikke gå veldig detaljert inn på dette her, men kan vise til Helsedirektoratet (2011 og 2014b) der dette tidligere er forklart og illustrert i en tilsvarende tabell som i arbeidsgruppens rapport tabell 3 side 48. Arbeidsgruppen har pekt på at de metodiske sidene ved beregning av absolutt prognosetap kan spesifiseres i Helsedirektoratets veileder i økonomisk evaluering. Det er imidlertid en del prinsipielle valg som må foretas før en kommer til de mindre avgjørende metodiske sidene. Til slutt i direktoratets høringssvar er noen slike prinsipielle valg listet opp og det er forsøkt illustrert hvilke konsekvenser de kan ha. Det er et politisk spørsmål hvor mye en skal redusere på kravet til kostnadseffektivitet for å oppnå en mer rettferdig fordeling. Samtidig er det også en politisk oppgave å fastsette prinsipper for prioritering som gjør at resultatet av de mange prioriteringsbeslutningene er bærekraftig over tid og at summen blir i samsvar med vedtatt budsjett for helsesektoren. Dersom en f.eks. baserer seg på «den faktiske betalingsvilligheten som kan avleses gjennom de beslutninger som er gjort vedrørende nye metoder/legemidler i Norge de siste år», slik som arbeidsgruppen har gjort, er det ikke sikkert at dette er beslutninger som står seg når vi nå går inn i en tid der Norge i mindre grad vil ha en oljesmurt økonomi. Å redegjøre for tiltaks fremtidige budsjettkonsekvenser er en sentral tilråding fra Børmer-utvalget (NOU 2015: 14). I en slik vurdering av budsjettkonsekvenser vil prinsippene som prioriteringssystemet for helsetiltak baserer seg på kunne ha stor betydning. Etter Helsedirektoratets mening behøver det ikke bli et finansielt problem for helsetjenesten å prioritere grupper som får svært store helsetap på en slik måte at verdien per vunnet QALY er konsistent med Finansdepartementets verdsetting av statiske liv på hhv. 30 mill. kroner for voksne og 60 mill. kroner for barn. Disse verdiene er relatert til risiko for død i trafikkulykker der absolutt gjennomsnittlig prognosetap er i størrelsesorden 40 og 70 leveår for hhv. voksne og barn. En verdi per QALY som er konsistent med 30 mill. kroner for voksne er f.eks. beregnet til 1,12 mill. kroner i Helsedirektoratet (2014a). Slike beregninger er avhengig av hvordan en f.eks. håndterer produksjonsvirkninger, kalkulasjonsrente, realprisjustering og antall tapte leveår i et statistisk liv. Dette er også redegjort for i Helsedirektoratet (2014a) og vi går derfor ikke inn på det her. Grunnen til at det ikke behøver å bli et finansielt problem å fastsette en høy maksimal betalingsvillighet ved svært store absolutte prognosetap (40 kvalitetsjusterte leveår eller mer), er at det er en svært liten andel av den norske befolkningen som lider helsetap av denne størrelsen. Dette er tilfelle enten helsetapet er relatert til ulykker eller sykdom. Dersom man politisk ønsker å tilgodese grupper med svært store forventede helsetap med tiltak som kan redusere deres helsetap, er dette dermed mulig å gjøre uten store budsjettmessige omfordelinger eller økninger i det totale helsebudsjettet. Helsedirektoratet vil imidlertid advare mot at det stilles like lave krav til kostnadseffektivitet for tiltak til pasientgrupper med moderat absolutt prognosetap som for grupper med svært stort absolutt prognosetap (jf. figurer og diskusjon under). Det kan gi finansielle problemer. Prioritering av helsetiltak «beslutningsautomatikk med modifiserende faktorer» versus vurdering av alternative (forebyggings)tiltak Et generelt ønske om prioritering i retning av pasientene med størst alvorlighetsgrad vil 5

6 kunne bety betydelig omfordeling av helsetjenestens tildelte ressurser. Men gitt at dette skjer basert på en praksis der en vektlegger at tiltak faktisk skal ha helsegevinst og at en ikke innfører nye tiltak som har dårligere kostnadseffektivitet enn tiltakene som fortrenges, vil en kunne oppnå betydelige samfunnsgevinster, jf. Helsedirektoratet (2014b). Dette er et prinsipp som både får tilslutning i NOU 2014: 12 og i arbeidsgruppens rapport. En videreføring av dagens praksis med en form for beslutningsautomatikk i prioritering av helsetiltak på gruppenivå krever en vurdering av modifiserende faktorer slik som arbeidsgruppen påpeker. En slik modifiserende faktor vil være «store budsjettvirkninger» som f.eks. kan bli resultatet ved medisinering av store pasientgrupper med moderat alvorlige sykdommer. Et alternativ som vil redusere risiko for «store budsjettvirkninger» er å redusere maksimal betalingsvillighet for tiltak til pasientgrupper med moderat alvorlighetsgrad og revurdere dagens praksis med beslutningsautomatikk (se figurer og diskusjon i under). Helsedirektoratet vil i denne sammenheng peke på viktigheten av at alternative tiltak vurderes både på individ- og gruppenivå for at tiltak skal kunne betegnes som «kostnadseffektive» eller samfunnsøkonomisk lønnsomme (Finansdepartementet 2014). Vurdering av alternative tiltak i samfunnsøkonomiske analyser er en sentral anbefaling som også er poengtert i utredningen fra Børmer-utvalget (NOU 2015: 14). Dersom det legges opp til et prioriteringssystem i helsesektoren der alternative tiltak ikke i tilstrekkelig grad er vurdert, sammen med en ensidig sammenligning av enkelttiltaks kostnadseffektivitet opp mot en grenseverdi, vil dette ikke bidra til samfunnsøkonomisk gode prioriteringer. Det samfunnsøkonomisk sett problematiske ved et slikt system vil kunne forsterkes av prisforhandlinger med hemmelige priser og ytterlig forsterkes ved uoversiktlige og kompliserte prisstrukturer (jf. Helsedirektoratet 2014b). I denne sammenheng vil vi fremheve et poeng fra Grønn skattekommisjon (NOU 2015: 15). De anbefaler lik verdi på karbonutslipp i ulike sektorer for å nå den nasjonale målsettingen på klimaområdet ved å iverksette kostnadseffektive tiltak. Dette er en parallell til anbefalingen om lik verdi på liv og helse i ulike sektorer (Finansdepartementet 2014) for å kunne nå nasjonale målsettingen om god helse og gode liv i et folkehelseperspektiv på en kostnadseffektiv måte. Det er f.eks. ikke god samfunnsøkonomi at store befolkningsgrupper medisineres for livsstilsykdommer dersom disse på en mer kostnadseffektiv måte kan forebygges og behandles ved økt fysisk aktivitet (Helsedirektoratet 2009, 2010a). Mht. hvordan alvorlighet skal vurderes ved forebyggende tiltak støtter Helsedirektoratet arbeidsgruppens (og Norheim-utvalgets) oppfatning. Dvs. at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk (forventes) å få gevinst av det forebyggende tiltaket. Dette er tilsvarende tilnærming som ved vurdering av risikofaktorer (Folkehelseinstituttet 2015) og som anvendes når en anslår at forebygging av et dødsfall i trafikken antas å vinne i gjennomsnitt ca. 40 leveår (jf. konsistensvurdering mellom sektorer over). I Helsedirektoratet (2010b) er det vist hvordan en slik tilnærming til alvorlighetsgrad kan operasjonaliseres ved anslag på forventede QALY-tap relatert til fysisk inaktivitet, røyking og andre risikofaktorer. Alvorlighetsgrad vil med en slik tilnærming først og fremst være relatert til problembeskrivelsen og potensialet for helsegevinst (jf. Helsedirektoratet 2015b). Dette tydeliggjøres ved at nytte-kostnadsanalyse (CBA) anbefales som analysemetode ved sektorovergripende folkehelsetiltak (jf. Helsedirektoratet 2012). Dersom folkehelsetiltak 6

7 skal inngå i prioriteringsbeslutninger som et reelt alternativ til behandlingstiltak (jf. omtale av alternative tiltak over), vil det være viktig med en konsistent og lik vurdering av alvorlighetsgrad for alle aktuelle tiltak også når en anvender analysemetoden kostnadseffektivitetsanalyse (jf. Helsedirektoratet 2015c). Normering gjennom retningslinjer og veiledere Rapporten viser til helsedirektoratets rolle som normerende instans med referanse til helse- og omsorgstjenesteloven 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven 7-3. Det er en generell aksept i helsetjenesten og i forvaltningen av at Helsedirektoratets retningslinjer og veiledere tillegges rettskildemessig vekt som faglige normer, selv om de ikke er rettslig bindende. Praksis gjennom klage- og tilsynssaker har vist at helsetjenesten må angi særlige begrunnelser når man velger å fravike nasjonale retningslinjer. Helsedirektoratet legger stor vekt på dette ved utarbeiding av nasjonale retningslinjer og veiledere (prioriteringsveiledere). Rapporten beskriver saksbehandlingen ved klage på vedtak om rett til helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 7-2. Når alvorlighetskriteriet er flyttet fra lovteksten til forskrift og veileder, vil dette gi prioriteringstabellene en tung rettskildemessig status (se nedenfor). Alvorlighetskriterium i lov og forskrift Helsedirektoratet mener de anerkjente prioriteringskriteriene, herunder alvorlighetskriteriet, fullt ut må virke selvstendig og innlemmes i relevant regelverk på helseområdet, jf. vårt høringssvar til NOU 2014: 12 (Helsedirektoratet 2015a). Om dette har vi samme oppfatning som både arbeidsgruppen og Norheim-utvalget. Vi vil likevel her peke på viktigheten av at de tre kriteriene bør virke for forvaltningen av helsetjenester også utenom der det er tale om spesialisthelsetjenestehjelp og forhåndsgodkjente legemidler (blåreseptordningen). Det er rettslig sett problematisk om det kun er nye medisinske metoder for spesialisthelsetjenesten og enkelte legemidler som underkastes en streng prioriteringsvurdering. Om ikke prioriteringskriteriene tas inn igjen i den aktuelle bestemmelse i pasient- og brukerrettighetsloven, bør det i rettighetsbestemmelsen vises til at begrensinger i oppfyllelse av retten til helsehjelp følger kriterier gitt i forskrift. Det gis støtte til forslaget om at det er nødvending med en endring av blåreseptforskriften for å ivareta de prioriteringshensyn som er omtalt i høringsnotatet og for å harmonisere regelverket for forhåndsgodkjent refusjon og individuell stønad. I den kommende prioriteringsmeldingen ser vi behov for ytterligere operasjonalisering, særlig av hvordan vurderingen av alvorlighet skal gjøres for diagnoser der tap av livskvalitet er det mest fremtredende. Blåreseptforskriften omfatter i dag en rekke diagnoser som betegnes av dette. Dersom sjeldenhetsbegrepet faller bort for 3, som foreslått i det nye regelverket, vil det tilkomme ytterligere slike diagnoser. Det er nødvendig med ytterligere operasjonalisering av begrepet «andre relevante hensyn» i tekstforslaget til 3 dersom dette skal benyttes i forskrift. Det vises i denne sammenheng også til Helsedirektoratet og HELFOs uttalelse til høringen om endringer i blåreseptforskriften. Utviklingen av regelverket må ivareta hensynet til brukerne, samtidig som det må kunne håndteres på en effektiv måte i forvaltningen. 7

8 Vedr. forslag til lov- og forskriftsbestemmelser 4-4 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, benevnt Nye metoder (fra ), er per i dag ikke regulert i lov eller forskrift. Rapporten foreslår at det etableres en bestemmelse som beskriver et nasjonalt organ for innføring av legemidler og metoder i spesialisthelsetjenesten. Mye kan tale for en slik bestemmelse som kan bidra til å sikre en nasjonal enhetlig prioriteringspraksis uavhengig av organisasjonsmodeller i spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid nødvendig å vurdere flere forhold dersom en slik bestemmelse skal innføres. Nye metoder er et omfattende system for å generere kvalifisert kunnskapsgrunnlag gjennom metodevurderinger. Metodevurderingene skjer både på lokalt nivå i de enkelte sykehus og på nasjonalt nivå ved Kunnskapssenteret, Statens legemiddelverk, støttet av fagekspertise fra spesialisthelsetjenesten og Statens strålevern. Beslutninger om innføring av metoder foregår både på lokalt nivå i sykehusene etter minimetodevurderinger og i Beslutningsforum for nye metoder etter nasjonale metodevurderinger. Systemet Nye metoder har vært gjenstand for kontinuerlig utvikling siden oppstarten i 2013, og kan anses som et langsiktig videre utviklingsarbeid. Ikke minst vil styrkingen av samarbeidet om metodevurderinger over landegrensene i Europa kunne bli viktig for den videre utvikling av Nye metoder. Etablering av regelverk for et system som er under utvikling gir utfordringer, og det er viktig at et regelverk ikke skaper hindringer for nødvendig videre utforming og tilpasninger. Det bør derfor vurderes når tiden er moden for å etablere et regelverk. Videre bør det vurderes om et regelverk skal sikte mot en mer helhetlig beskrivelse av systemet som ikke bare omfatter beslutningsleddet på nasjonalt nivå, men også inkluderer det lokale beslutningsnivå, generering av beslutningsgrunnlag gjennom metodevurderinger, kriterier for metodevurdering på nasjonalt og lokalt nivå, koordineringen mot nasjonale retningslinjer og innkjøp m.v. I et helhetlig perspektiv er det også viktig å få frem at Nye metoder ikke bare vurderer legemidler, men også medisinsk utstyr, prosedyrer, organisering av tjenester m.m. M.a.o. er det relevant å vurdere både tidspunkt for evt. innføring av et regelverk om Nye metoder og hvorvidt et regelverk bør ta sikte på å ha et helhetsperspektiv eller kun behandle deler av systemet. Noen prinsipielle, men også mer detaljerte vurderinger omkring alvorlighetsgrad og betalingsvillighet Til slutt i denne utdypingen av Helsedirektoratets høringssvar er forslaget fra arbeidsgruppen om hvordan alvorlighet kan vektlegges ved prioritering vurdert prinsipielt. I vurderingen er noen alternative måter å vektlegge alvorlighet på også illustrert. Det må igjen presiseres at det er en politisk oppgave å fastsette vektlegging av effektivitet versus fordelingshensyn. Når Helsedirektoratet her illustrerer hvordan ulike forutsetninger for beregning av kostnadseffektivitet og alvorlighetsgrad kan slå ut i prioriteringssammenheng, er det for å informere om mulige konsekvenser av de 8

9 Betalingsvillighet per godt leveår (1000kr) prinsipielle politiske valg som senere skal tas i forbindelse med behandling av kommende stortingsmelding om prioritering. Det er laget to figurer for å illustrere forskjellen mellom ulike prinsipper for beregning og vektlegging av alvorlighetsgrad, begge viser betalingsvillighet per godt leveår som funksjon av alvorlighetsgrad. Dataene som anvendes i funksjonene er vist i tabell 1. Figur 1 viser Magnussen-gruppens (M-gruppens) forslag til en trinnmodell sammen med en rett linje som er alternativkostnaden (antatt til kr) og en lineær versjon av M-gruppens forslag (her forlenget til 76 gode leveår). Betalingsvillighet per godt leveår som funksjon av alvorlighetsgrad Alvorlighetsgrad (absolutt prognosetap, i tapte gode leveår) Alt.kost. (gj.sn.) M-gruppen trinnvis M-gruppen lineært Figur 1 Betalingsvillighet per godt leveår som funksjon av alvorlighetsgrad. Magnussengruppens forslag til trinnmodell vist sammen med alternativkostnaden (anslått kostnad for et godt leveår i helsetjenesten i Norge) og en forlenget lineær versjon av Magnussen-gruppens forslag. Som det fremgår av figur 1 er det en betydelig ekstra betalingsvillighet Magnussengruppen foreslår for tiltak rettet mot pasientgrupper med høyere absolutt prognosetap enn gjennomsnittet (antatt å være ca. 2 gode leveår). Magnussen-gruppens trinnvise funksjon starter på samme nivå som alternativkostnaden og går opp til kr per godt leveår (begrunnet ut fra at dette er «den faktiske betalingsvilligheten som kan avleses gjennom de beslutninger som er gjort vedrørende nye metoder/legemidler i Norge de siste år») ved tap av 20 gode leveår og flater deretter ut. Det vises til den punktvise gjennomgangen under for presentasjon av mer detaljerte beregningsforutsetninger og konsekvensvurderinger av de ulike alternativene for vektlegging av alvorlighetsgrad i figur 1. Der kommenteres også begrunnelsen for å velge trappetrinn og for å la funksjonen flate ut ved 20 tapte leveår (Helsedirektoratet har argumentert mot dette foran i høringssvaret). Den lineære funksjonen i figur 1 har samme stigning som Magnussen-gruppens trinn-funksjon i et livsløpsperspektiv. Å forlenge funksjonen ut over 20 tapte leveår vil trolig gi mindre finansielle problemer enn den bratte stigningen på Magnussen-gruppens funksjon opp til 20 tapte leveår fordi det er i området 0 til 20 tapte leveår de fleste pasientgrupper ligger (jf. diskusjonen foran). Det kan derfor være grunn til å advare mot å koble «den faktiske betalingsvilligheten» 9

10 Betalingsvillighet per godt leveår (1000kr) på kr per godt leveår med en form for beslutningsautomatikk. Og det er i hvert fall ingen grunn til å betegne tiltak som koster mer enn alternativkostnaden for «kostnadseffektive». Hvis man skal iverksette tiltak som koster mer enn alternativkostnaden per vunnet godt leveår må det i tilfelle begrunnes med at man dermed tar fordelingshensyn (her: tilgodeser grupper med større alvorlighetsgrad), men man må være klar over at det går på bekostning av den samlede produksjonen av gode leveår i helsetjenesten (jf. Helsedirektoratet 2014b). Figur 2 viser de samme funksjonene som figur 1, men nå med tre funksjoner i tillegg. Den øverste av disse tre tilleggsfunksjonene er basert på en forutsetning om konsistens med verdien av et statistisk liv på 30 mill kr for voksne (markert som «Maks verdi statistisk liv, voksen» i figuren). Den midterste av disse tre tilleggsfunksjonene er basert på en forutsetning om konsistens med verdien av et statistisk liv på 60 mill kr for barn (markert som «Maks verdi statistisk liv, barn» i figuren). Den nederste av disse tre tilleggsfunksjonene er basert på en forutsetning om konsistens med verdien av et statistisk liv på 60 mill kr for barn, men der verdien av fremtidige leveår ikke diskonteres (markert som «Udiskontert maks verdi statistisk liv, barn» i figuren). Betalingsvillighet per godt leveår som funksjon av alvorlighetsgrad Alvorlighetsgrad (absolutt prognosetap, tapte gode leveår) Alt.kost. (gj.sn.) M-gruppen lineært Maks verdi statistisk liv, barn M-gruppen trinnvis Maks verdi statistisk liv, voksen Udiskontert maks verdi statistisk liv, barn Figur 2 Betalingsvillighet per godt leveår som funksjon av alvorlighetsgrad. Magnussengruppens forslag til trinnmodell vist sammen med alternativkostnaden (anslått kostnad for et godt leveår i helsetjenesten i Norge) og en forlenget lineær versjon av Magnussen-gruppens forslag. I tillegg tre funksjoner som forutsetter konsistens med verdien av et statistisk liv for hhv. voksne, barn og barn udiskontert. Som det fremgår av figur 2 ligger alle de tre tilleggsfunksjonene som vektlegger konsistens med verdien av statistiske liv som anvendes i andre sektorer lavere enn den lineært forlengede versjonen av Magnussen-gruppens forslag. Den tilleggsfunksjonen som er konsistent med verdien av statistiske liv for barn, og som ikke diskonterer i omregningen til verdi på gode leveår, ligger dessuten under Magnussen-gruppens 10

11 forslag selv når denne foreslår å flate ut funksjonen ved 20 tapte gode leveår. Det kan være grunn til å merke seg denne funksjonen fordi den i) er basert på verdien av et statistisk liv for barn som på denne måten kan tillegges ekstra vekt i ulykkesanalyser pga. flere tapte leveår enn ved ulykker som rammer voksne (jf. Finansdepartementet 2014), ii) er basert på at fremtidig helsetap ikke diskonteres i beregning av absolutt prognosetap som er samme antagelse som Magnussen-gruppen gjør i sitt forslag. Figur 2 viser at en tilnærming til vektlegging av alvorlighet som er konsistent med verdsetting av liv og helse i andre sektorer kan gi lavere betalingsvillighet per vunnet godt leveår enn Magnussen-gruppens forslag for pasientgrupper med liten og middels alvorlighetsgrad, og like stor eller høyere betalingsvillighet per vunnet godt leveår for pasientgrupper med svært stor alvorlighetsgrad. Selv for en funksjon som ligger betydelig under Magnussen-gruppens forslag er det grunn til å advare mot en anvendelse i retning av beslutningsautomatikk. Og tiltak som koster mer enn alternativkostnaden vil fortsatt ikke være «kostnadseffektive» (jf. diskusjonen over). Dessuten vil Helsedirektoratet vise til Børmer-utvalgets (NOU 2015: 14) tilrådinger om å vurdere relevante alternative tiltak og ha oversikt over budsjettkonsekvensene av tiltakene. Ved å stille tydelige krav til vurdering av alternative tiltak vil en trolig redusere behovet for modifiserende faktorer som f.eks. store budsjettkonsekvenser (jf. diskusjonen relatert til forebyggingstiltak foran i høringssvaret). Det vises til den punktvise gjennomgangen under for presentasjon av mer detaljerte beregningsforutsetninger og konsekvensvurderinger av de ulike alternativene for vektlegging av alvorlighetsgrad i figur 2. Tabell 1 Data som inngår i fremstillingen av de ulike funksjonene i figur 1 og figur 2. Absolutt prognosetap er målt i «gode leveår» enheten alternativkostnad og betalingsvillighet for et godt leveår er målt i 1000 kr. Udiskontert Absolutt Alt.kost. M-gruppen M-gruppen Maks verdi Maks verdi statistisk liv, statistisk liv, prognosetap (gj.sn.) trinnvis lineært voksen barn maks verdi statistisk liv, barn , , , , ,

12 Presentasjon av alternative beregningsforutsetninger for kostnadseffektivitet og alvorlighetsgrad, og noen prinsipielle vurderinger av deres prioriteringskonsekvenser 1. Alvorlighetsgrad målt som absolutt prognosetap er utgangspunktet for vurderingene av konsekvenser av ulik vektlegging av alvorlighetsgrad. Helsedirektoratet støtter i prinsippet Magnussen-gruppens forslag om absolutt prognosetap, men vil peke på en del mulige konsekvenser av operasjonaliseringen av forslaget. 2. Det må i utgangspunktet også slås fast at det er et politisk spørsmål hvor mye en skal vektlegge alvorlighetsgrad når en skal prioritere helsetiltak for ulike pasientgrupper. At vektlegging av fordelingseffekter (her: tiltak for pasientgrupper med høy alvorlighetsgrad) går på bekostning av effektivitet (her: tiltak som kunne gitt en større samlet helseeffekt for andre pasientgrupper) er et sentralt poeng i en slik prinsipiell avveining. Et annet sentralt poeng er at politiske myndigheter ikke kan bevilge seg bort fra denne typen prioriteringsbeslutninger. Ressursene er begrenset uansett hvor stort budsjettet er og det finnes ingen «friske penger» som gjør at en ikke trenger å prioritere. Alle ressursene har en alternativ anvendelse. 3. Magnussens-gruppens forslag om å ta utgangspunkt i anslag på alternativkostnaden som et nedre anslag. - Alternative tiltak, budsjettkonsekvenser og beslutningsautomatikk. Alternativkostnaden er en viktig størrelse når en skal vurdere om tiltak er samfunnsøkonomisk lønnsomme (jf. Finansdepartementet 2014). Men det er ikke gitt at et tiltak som koster mindre enn alternativkostnaden (anslått til kr for behandlingstiltak i helsetjenesten) er kostnadseffektivt eller samfunnsøkonomisk lønnsomt og bør gjennomføres. Grunnen til dette er at det kan finnes alternative tiltak som kan være bedre (gi større helsegevinst og/eller koster mindre) enn det første tiltaket. Helsedirektoratet advarer mot å anvende en form for beslutningsautomatikk uten å stille krav til også å vurdere alternative tiltak (Helsedirektoratet 2012, 2014b, Finansdepartementet 2014 og NOU 2015: 14). Ved å ta inn alternative tiltak i vurderingen vil en dessuten kunne redusere problemet med store budsjettkonsekvenser (jf. vurdering av forebyggingstiltak som alternativ til medisinering av store befolkningsgrupper). Selv med en så «lav» kostnad som f.eks kr per vunnet godt leveår for et medikament, som kan redusere en eller annen risikofaktor relatert til livsstil, vil det koste i størrelsesorden 70 mrd. kr å tilby dette til 20 prosent av den norske befolkningen (1 mill. mennesker). Dette er så store budsjettkonsekvenser at mange vil mene at alternative tiltak, egenandeler eller annet, vil måtte vurderes dersom pasientgruppen er stor. Men ettersom det vil ha små budsjettkonsekvenser for små pasientgrupper, og disse dermed vil kunne 12

13 bli behandlet annerledes i prioriteringssammenheng, må en være klar over at pasientgruppens størrelse dermed blir et prioriteringshensyn. Dette er ikke i samsvar med Norheim-utvalgets anbefaling (NOU 2014: 12). Hvis det finnes alternative tiltak, er det nødvendig å vurdere slike også for små pasientgrupper for at en skal oppnå en samfunnsøkonomiske effektiv og rettferdig ressursbruk. 4. Magnussens-gruppens forslag om å basere seg på «faktisk betalingsvillighet» som et øvre anslag. Magnussen gruppen baserer seg på «beslutninger som faktisk er gjort vedrørende nye metoder/legemidler», for å fastsette grenser for betalingsvillighet. Disse beslutningene er fattet i en tidsperiode med opplevelse av stor pengerikelighet i norsk økonomi og uten at prinsipper for betalingsvillighet har fått sin endelige utforming slik at særinteresser trolig har hatt friere spillerom enn ønskelig (jf. NOU 2014 :12 sin omtale av «tause tapere»). Hvorvidt disse beslutningene er i samsvar med overordnede opplyste politiske vurderinger der en både tar hensyn til et systems effektivitet, rettferdighet, og langsiktige legitimitet og bærekraft gjenstår å se. En alternativ tilnærming er å sammenligne med betalingsvillighet for liv og helse relatert til tiltak i andre samfunnssektorer. Å tilstrebe konsistent verdsetting i ulike sektorer gir god folkehelse sett i et samfunnsperspektiv (jf. Finansdepartementet 2014 og NOU 2015: 15). Ulike alternativer der en legger vekt på konsistens med verdsetting av statistiske liv er omtalt under. Uansett hvilken begrunnelse en har for et øvre anslag på betalingsvilligheten, er det ikke sikkert at et øvre anslag på kr per vunnet leveår for grupper med absolutt prognosetap på 20 gode leveår er bærekraftig (dvs. ikke medfører store budsjettkonsekvenser). Dette kan bli en realitet siden Magnussen-gruppens forslag medfører at grupper med moderat alvorlighetsgrad også får høy betalingsvillighet for et godt leveår. Og igjen, koblet mot en form for beslutningsautomatikk vil slike store budsjettkonsekvenser kunne bli en modifiserende faktor (jf. diskusjonen i punktet over). 5. Magnussens-gruppens forslag om en trinnvis funksjon kan godt diskuteres. Begrunnelsen for å velge seks grupper og trappetrinn, og ikke en kontinuerlig funksjon, synes ikke spesielt tungtveiende. I utformingen av trappetrinnene ligger allerede en lineær funksjon til grunn både mht. til stigning og nullpunkt (jf. eksempelet i figur 1). Det kan reises spørsmål om en kontinuerlig lineær funksjon for alvorlighet gir et så uheldig resultat at en derfor bør anvende trappetrinn. Ikke minst når trappetrinn kan gi ulik behandling av pasientgrupper nær trappenivåene. Om funksjonen skal være lineær eller ha en annen funksjonsform (som gir større eller mindre vekt til stort eller lite absolutt prognosetap), er et annet spørsmål (jf. neste punkt). Vi har ikke gått grundig inn på den diskusjonen her og viser kun lineære eksempelfunksjoner i figur 1 og 2. 13

14 6. Magnussen-gruppens forslag om å ikke gi ekstra alvorlighetsvekt til grupper med tap av mer enn 20 gode leveår kan også godt diskuteres. Det kan være grupper som har betydelig større absolutt prognosetap enn 20 gode leveår. Disse gruppene er ikke store og kan prioriteres høyere dersom det er politisk ønskelig (jf. vurderingen av dette foran). I alle eksempelfunksjonene i figur 1 og 2 er det brukt lineære funksjoner med samme stigning (økt vektlegging av alvorlighet) i et livsløpsperspektiv. 7. Konsistens mellom betalingsvillighet for liv og helse i ulike sektorer Alternativ 1: Verdien av statistiske liv for voksne på 30 mill kr. Dersom man tar utgangspunkt i verdien av et statistisk liv for voksne på 30 mill kr (jf. Finansdepartementet 2014) kan man anslå en verdi på hvert vunnet godt leveår. Denne verdien vil være avhengig av antall gode leveår man vinner per statistisk liv, diskonteringsrente, inntektsjustering av verdien på et statistisk liv og hvor mye av verdien på et statistisk liv som antas å være produksjonstap. Fremgangsmåten er beskrevet i NOU 2012: 16 og anvendt i Helsedirektoratet (2014a). Med anslagsvis gjennomsnittlig 37 vunne gode leveår per unngåtte dødsfall i trafikkulykker, diskonteringsrente på 4 %, realinntektsjusteringssats på 1,3 % og at produksjonstap per unngått dødsfall utgjør 4 mill. kr, vil verdien av et godt leveår beregnet med utgangspunkt i en verdi på 30 mill kr for voksne være ca. 1,163 mill kr. Denne verdien finnes igjen i tabell 1. Og stigningen for funksjonen som er vist i figur 2 er beregnet med utgangspunkt i en verdi på kr for alvorlighetsgrad tilsvarende tap av 2 gode leveår. Nå er det ikke gitt at dette er en form for konsistens som er ønskelig, og det er til dels metodisk ulikhet mellom kostnadseffektivitetsanalyser og nyttekostnadsanalyser som verdien på 30 mill kr er beregnet for, men beregningen viser at det er mulig å legge denne typen konsistensvurderinger til grunn for vektlegging av alvorlighet. 8. Konsistens mellom betalingsvillighet for liv og helse i ulike sektorer Alternativ 2: Verdien av statistiske liv for barn på 60 mill kr. Dersom man tar utgangspunkt i verdien av et statistisk liv for barn på 60 mill kr (jf. Finansdepartementet 2014) kan man også anslå en verdi på hvert vunnet godt leveår. Denne verdien vil også være avhengig av antall gode leveår man vinner per statistisk liv, diskonteringsrente, inntektsjustering av verdien på et statistisk liv og hvor mye av verdien på et statistisk liv som antas å være produksjonstap. Med anslagsvis gjennomsnittlig 76 vunne gode leveår per unngåtte dødsfall i trafikkulykker, diskonteringsrente på 4 %, realinntektsjusteringssats på 1,3 % og at produksjonstap per unngått dødsfall utgjør 4 mill. kr, vil verdien av et godt leveår beregnet med utgangspunkt i en verdi på 60 mill kr for barn være ca. 1,742 mill kr. Denne verdien finnes igjen i tabell 1 og inngår i funksjonen som er vist i figur 2. Samme forbehold mht. om dette er en form for konsistens som er ønskelig og relevant, må tas som ble tatt for beregningen med utgangspunkt i verdien av et 14

15 statistisk liv for voksne over. 9. Konsistens mellom betalingsvillighet for liv og helse i ulike sektorer Alternativ 3: Verdien av statistiske liv for barn på 60 mill kr., men nå ikke diskontert i omregningen til verdi på gode leveår. Dersom man lar være å diskontere i en tilsvarende beregning som gjort over, får man omtrent kr per vunne leveår. Dette er altså omtrent samme verdi som Magnussen-gruppen legger til grunn basert på faktisk betalingsvillighet (jf. punkt fire over). Om man skal legge til grunn en ikke-diskontert verdi, slik som her og som Magnussen-gruppen anbefaler, er kanskje ikke spesielt viktig å diskutere fordi man i prinsippet kan legge til grunn en «hvilken som helst» verdi for ekstra vektlegging av alvorlighetsgrad. Om man skal legge vekt på konsistens med verdsetting av liv og helse i andre sektorer, og hvordan man der har valgt å vektlegge tap av mange leveår som tilfellet er når barn rammes, er trolig mer relevant å diskutere. Verdien på kr finnes igjen i tabell 1 og inngår i funksjonen som er vist i figur 2. Som det fremgår av figur 2 er det en betydelig forskjell mellom Magnussengruppens forslag basert på kr per gode leveår for prognosetap på 20 gode leveår og konsistensvurderingen her som tilsier kr per gode leveår for prognosetap på 76 gode leveår. Samme forbehold mht. om dette er en form for konsistens som er ønskelig og relevant, må tas her som i punktene over. Referanser Finansdepartementet (2014) Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser. Rundskriv R-109/14. Folkehelseinstituttet (2015) Sykdomsbyrde. Informasjon om sykdomsbyrde, helsetap og risikofaktorer for den norske befolkningen: (lastet ned ). Helsedirektoratet (2009) Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Rapport IS Helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2010a) Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet. Rapport IS Helsedirektoratet (2010b) Utviklingstrekkrapport 2010: Folkehelsearbeidet veien til god folkehelse for alle. Rapport IS folkehelsearbeidet-veien-til-god-helse-for-alle 15

16 Helsedirektoratet (2011) Samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren en veileder. Høringsutgave. IS ske%20analyser/samfunnsøkonomiske%20analyser%20i%20helsesektorenen%20veileder-høringsutgave.pdf Helsedirektoratet (2012) Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder. IS Helsedirektoratet (2014a) Innspill til ny oppdatering av reduserte helsekostnader for gående og syklende, samt konsistensvurderinger av verdsetting av liv og helse anvendt i ulike sammenhenger i Statens vegvesens Håndbok 140. Notat fra Helsedirektoratet ske%20analyser/notat%20til%20vegdirektoratet%20om%20oppdaterte%20helsekostn ader%20versjon%2029%20januar% pdf Helsedirektoratet (2014b) Innføring av nye metoder basert på en misforstått økonomisk «terskelverdi» kan gi samfunnsøkonomisk tap. Notat fra Helsedirektoratet til Prioriteringsutvalget ske%20analyser/betraktninger%20om%20beslutningsprosedyrer%20- %20Notat%20til%20Prioriteringsutvalget%20versjon%2011%20mars% pdf Helsedirektoratet (2015a) Helsedirektoratet høringsuttalelse til NOU 2014:12 Åpent og rettferdig prioriteringer i helsetjenesten. ske%20analyser/helsedirektoratets%20høringsuttalelse%20til%20nou%202014%201 2%20Åpent%20og%20rettferdig%20%20prioriteringer%20i%20helsetjenesten%2020% 2002% pdf Helsedirektoratet (2015b) Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker. Helsetap, helsetjenestekostnader og produksjonstap fordelt på diagnoser og risikofaktorer. Rapport IS Helsedirektoratet (2015c) Samfunnsøkonomiske beregninger av tiltak innen kosthold og fysisk aktivitet. Oversikt og forslag til beregninger. Rapport IS NOU 1997: 18 Prioritering på ny Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste. Avgitt til Sosial- og helsedepartementet 15. mai NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser. Avgitt til Finansdepartementet 3. oktober

17 NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig Prioriteringer i helsetjenesten. Avgitt til Helse og omsorgsdepartementet 12. november NOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styring - Budsjett og regnskap i staten. Avgitt til Finansdepartementet 1. desember NOU 2015: 15 Sett pris på miljøet Rapport fra grønn skattekommisjon. Avgitt til Finansdepartementet 9. desember