Våre reaksjoner som behandlere bryr vi oss nok om dem?

Transkript

1 Våre reaksjoner som behandlere bryr vi oss nok om dem? Jan Ivar Røssberg Miljøterapikonferansen April Brev til en minister, Historier om psykisk helse og rus skrevet til Ansgar Gabrielsen. Tor Øystein Vaaland. Gyldendal Norsk Forlag Fra innholdsfortegnelsen: - Personalet studerer, leser aviser og spiller kort - Vi vil snakkes til som likemenn - Det er bare møter og prat og ingenting skjer - De jobber på hver sin holme 1

2 Hva bryr vi oss egentlig om? 2

3 De-institusjonaliseringen Etter 1980 årene har sykehusene mer og mer fungert etter prinsippet Kortere er bedre Ute er bedre enn inne Viktige terapeutiske aspekter ved miljøterapi Ulike teknikker Den Tilbakemeldinger terapeutisk relasjonen er helt Skape en forståelse avgjørende for behandlingsresultatet Normaliserende/Psykoedukativ Være strukturert Fokus på relasjonen 3

4 Fleksibel Ærlig Respektfull Troverdig Trygg Varm Åpen Alliansen/Relasjonen Ackerman& Hilsenroth(2003) Hva synes pasientene er viktigst ved sykehusbehandlingen Det viktigste var relasjonen mellom pasient og terapeut. Fravær av en positiv relasjon med pasienten er signifikant assosiert med dårligere outcome. Pasientene legger vekt på at personalet skal være empatiske, interesserte og forståelsesfulle. Videre at personalet respekterer pasientene, bruker tid sammen med pasientene og skaper et trygt terapeutisk miljø. 4

5 Hvorfor bry oss om våre reaksjoner? Den terapeutiske alliansen er en robust faktor for utbytte av behandlingen Relasjonen er et viktig terapeutisk instrument som i stor grad blir påvirket av Den terapeutiske Flere studier har vist relasjon blir terapeutens formet emosjonelle en sterk sammenheng av og regulert reaksjoner. av mellom terapeutenes emosjonelle emosjonelle prosesser For å øke den relasjonelle reaksjoner og alliansen/relasjonen kompetansen Terapeutenes emosjonelle er det viktig med reaksjoner kunnskap har potensiale om til å påvirke motoverføringsreaksjoner behandlingsprosessen Den klassiske definisjon: Motoverføring er terapeutens ubevisste, konfliktfylte reaksjoner i forhold til pasienten. Motoverføring er til hinder for pasientens utvikling og terapeuten bør søke ytterligere analyse når motoverføring oppstår (Freud, 1910) Den totale definisjonen: Motoverføring Terapeutens emosjonelle, kognitive og atferdsmessige responser til en pasient, både ubevisste og bevisste. Motoverføring er et viktig redskap for å forstå pasienten og relasjonen mellom terapeut og pasient (Heimann, 1950) 5

6 When I use a word, Humty Dumpty said in a rather scornful tone. It means just what I choose it to mean. (Lewis Carroll) Skille mellom: Marshall & Smith (1994) A. Ytre fokuserte motoverføringsreaksjoner og B. Indre fokuserte motoverføringsreaksjoner. 6

7 Ytre fokuserte motoverføringsreaksjoner Er reaksjoner som vekkes hos terapeuten og som hovedsakelig stammer fra en pasients atferd eller andre karakteristika. - Hjelp til å identifisere bestemte pasientkarakteristika. Hjelpe terapeuten til å avpasse behandlingen på en passende måte. Indre fokuserte motoverføringsreaksjoner Reflekterer forhold ved behandleren selv, og ikke fra f.eks provoserende atferd fra pasienten. - Fortrinnsvis uproduktiv og bør ikke brukes til å handle på i terapeut-pasient interaksjonen. 7

8 Hva vet vi om motoverføringsreaksjoner? Hvordan måle motoverføringsreaksjoner? 8

9 MOTOVERFØRINGSSKJEMA(NO) Pasient nr. Når jeg snakker/er sammen med pasient med kodenr/navn kjenner jeg (meg): RING INN: 0=Ikke noe 1= Litt 2= Middels 3= Mye 4= Svært mye 1. Hjelpsom Kjedsomhet Glad Moderlig Sint Forvirret Entusiastisk Pinlig berørt Engstelig Interessert Sterk Fjern Manipulert Trist Avslappet Utilstrekkelig Forsiktig Frustrert klinisk meningsfulle motoverføringsdimensjoner: To positive subskalaer: Navn Beskrivelse Hjelpsom Måler i hvor stor grad personalet opplever seg som entusiastiske, innlevende og omsorgsfulle. Trygg Måler i hvor stor grad personalet opplever å være tilstedeværende, rolig, avslappet og trygg. 9

10 De fem negative subskalaene: Avvist På vakt Trett Overveldet Utilstrekkelig Måler i hvor stor grad personalet føler seg mislikt, avvist, nedvurdert, og betydningsløs. Måler i hvor stor grad personalet føler seg engstelig, forsiktig, truet og usikker Måler i hvor stor grad personalet føler seg likegyldig, trett, fjern og tom. Måler i hvor stor grad personalet føler seg forvirret, forbauset, og invadert. Måler i hvor stor grad personalet føler seg trist, nedtrykt og hjelpeløs. Mange ulike instrumenter 10

11 Motoverføringsreaksjoner Positive Trygg Hjelpsom Paternalistisk Negative Utilstrekkelig Uengasjert Avvist Rapporteres det mest positive eller negative MO-reaksjoner? Hvor kommer disse MO-reaksjonene fra? Pasienten? Terapeuten? (Holmqvist, 1996) 11

12 50% 20% Den unike relasjonen mellom pasient og terapeut: 30% (Holmqvist, 1996) SITATER (I) The suffererwhofrustratesa keentherapistby failingto improveis alwaysin dangerofmeetingprimitive human behavior disguised as treatment. 12

13 SITATER (II) The best kind of patient is one who from great suffering and danger of life responds quickly to a treatment that interests his doctor and therafter remains completely well. SITATER (III) This balance between success and failure is all more delicate when hospital treatment is conducted by a multitude of staff members with differing perspectives (Stamm I, 1985) Å forholde seg til MO-reaksjoner er viktigere på poster enn i individualterapien 13

14 Frelsersyndromet Alle midler settes inn for å hjelpe denne pasienten. Pasienten blir i lange perioder sentrum for hele avdelingens interesse og entusiasme. Andre pasienter blir skadelidende og andre oppgaver avdelingen har, blir ikke utført. Polsk riksdag Pasienten vekker ulike reaksjoner hos ulike deler av personalet. - Personalet blir splittet i sitt syn på pasienten. Uerkjentkan det føre til enorme konflikter og også ødeleggelse av behandlingsopplegg 14

15 Sammenhengen mellom Pasienttilfredshet og Personaltilfredshet 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1, Personaltilfredshet Pasienttilfredshet Sammenhengen mellom Pasienttilfredshet og Konflikter hos Personalet 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1, Konflikter Pasienttilfredshet 15

16 Ingenting nytter Pasientens håpløshet, tomhet og fortvilelse smitter over til personalet. Ingenting de gjør hjelper pasienten. Pasienten får bekreftet sin verdiløshet. To artige studier som er verdt å tenke gjennom! (Før vi går videre) 16

17 To artige studier som er verdt å tenke gjennom! (I) Undersøkelse fra en somatisk sykehusavdeling: -De 10 pasientene som vekket mest negative reaksjoner blant de ansatte var de pasientene som hadde mest psykiatriske symptomer. -Spesielt vekket suicidale pasienter mange negative reaksjoner blant de ansatte. Diagnostisk verktøy? To artige studier som er verdt å tenke gjennom! (II) Hvilke pasienter har personalet på psykiatriske poster oppfattet som vanskeligst å behandle?? 17

18 Hvilke pasienter har personalet oppfattet som vanskeligst å behandle? Negative symptomer. Personlighetsforstyrrelser. Vold/aggresjon. Suicidalitet. 18

19 Hvilke motoverføringsreaksjoner vekker ulike pasientkarakteristika. Hjelpsom Trygg Avvist Trett På vakt Overveldet Utilstrekkelig Alder Kjønn Diagnose Medisiner Suicidalitet Aggresjon Den suicidale/depressive pasient: Konsekvenser: Lett å tenke seg at når pasienten vekker så mange negative følelser hos behandlerne så kan det bidra til at de i størst mulig grad prøver å unngå pasienten. Eller pasienten kan tenkes å bli skrevet ut før han/hun er ferdigbehandlet 19

20 Den aggressive pasienten: Aggressive pasienter kan vekke frykt og engstelse blant behandlerne. Personalet kan med det avslutte samtaler for tidlig, komme inn i en diskusjon om diagnosen, om hensikten med å være på posten etc. NB: Forskjeller mellom yrkesgrupper Diagnoser 20

21 Spiseforstyrrelser Anorexia Nervosa Bulemia Nervosa Uspesifisert spiseforstyrrelse Klinisk litteratur: Refererer til negative motoverføringsreaksjoner i behandlingen: sinne, frustrasjon, hjelpeløshet, håpløshet 21

22 Men: Pasientenes personlighet influerer mer på terapeutenes motoverføringsreaksjoner enn diagnosen. Impulsiv Kritisert/overveldet/hjelpeløs Overkontrollert Kritisert/hjelpeløs/uengasjert Perfeksjonistisk Positive/paternalistiske 22

23 Forskjeller i motoverføringsreaksjoner mellom kognitive og psykodynamiske terapeuter. - Entusiastisk/Glad - Overveldet - Likegyldig Kunne ikke forklares ut fra bedringen i symptomer Andre studier diagnoser (I) 1. Positive MO-reaksjoner overfor pasienter med depresjon Negative MO-reaksjoner overfor pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse Mer blandet overfor pasienter med schizofreni 2. Antisosiale PF mer negative MO-reaksjoner (utnyttet, manipulert) enn pasienter med schizofreni 23

24 Andre studier diagnoser (II) Colsonet al. Ikke de spesifikke diagnosene men heller atferden som vekket de ulike MOreaksjonene. Andre studier diagnoser (III) Utbytte av behandlingen: For psykotiske pasienter var positivt outcome assosiert med et lavt nivå av negative følelser. For Borderline pasienter var positivt outcome assosiert med negative følelser i starten av behandlingen, fulgt av sterke positive følelser senere i behandlingen Holmqvist(2000) 24

25 Avdeling for personlighetspsykiatri Personalets MO-reaksjoner overfor unnvikende og ustabil personlighetsforstyrrelse MO- subskalaer PF No Mean Std.Dev Sig (2- tailed Hjelpsom Trygg Avvist Trett På vakt Overveldet Utilstrekkelig Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken Ustabil Unnviken terapeutene angir å føle seg mer Avvist, På vakt, Overveldet og Utilstrekkelig og mindre Trygg på pasienter med ustabil PF

26 It s Not You, It s Me Oversiktsstudie 26

27 Dominerende Selvsentrert Kald og distansert Hjelpsom Trygg Avvist Trett På vakt Sosialt usikker -.31* -.33* Lite selvhevdende Utnyttbar -.48** -.41** Snill og oppofrende Motoverføringsreaksjoner og personlighetstrekk Innkomst -.41** -.49** Påtrengende -.33* -.35* Overveldet Utilstrekkelig Motoverføringsreaksjoner og personlighetstrekk Utskrivelse Hjelpsom Trygg Avvist Trett På vakt Overveldet Dominerende -.36* -.52**.28.53**.27 Selvsentrert * ** Utilstrekkelig Kald og distansert Sosialt usikker Lite selvhevdende Utnyttbar * Snill og oppofrende Påtrengende 27

28 Hva med pasienter som ikke blir bedre? Viktig å bli likt Viktig å bli likt av miljøterapeuten (I) Differensen mellom GAFsymptomer ved utskrivelse og inntak Differensen mellom GAFfunksjon ved utskrivelse og inntak Hjelpsom.44* Trygg.54**.43* Avvist -.44* Trett -.38* På vakt -.71** -.48** Overveldet -.51** -.38* Utilstrekkelig -.69** -.53** 28

29 Viktig å bli likt av miljøterapeuten (II) Tilbud om videre behandling Utskrivelse Innkomst Hjelpsom.52**.41** Trygg.61** Avvist -.51** Trett -.55** -.34* På vakt -.44* Overveldet -.71** Utilstrekkelig -.52** Pasientenes syn på bedring og motoverføringsreaksjoner Bedring Hjelpsom Trygg Avvist Trett På vakt Psykologiske vansker Overveldet -.47** -.48** Bruk av fritiden -.51** -.49** Håndtering av skuffelser og stress Total fordel av behandlingen -.47** -.43*.43*.48** -.41* -.62** -.59** Utilstekkelig 29

30 Uønskede effekter av terapi. Barn: 10-15% har uønskede effekter Voksne: 5-10% har uønskede effekter Sannsynligvis mye som kan forklares av terapeutenes motoverføringsreaksjoner. Avdeling for personlighetspsykiatri 0,6 0,5 0,4 0,3 Drop out Non Drop out 0,2 0,1 0 Avvist Trett På vakt Overveldet Utilstrekkelig Drop out n=11. Non drop out n=60. 30

31 Kan vi trenes til å håndtere dette? Hvordan? Øke relasjonskompetansen? To poster! 31

32 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5 Baseline 12 måneder Personal kontr Orden og org Sinne og aggresjon Praktisk orientering Støtte Engasjement Viste at klinisk trening i å takle MO-reaksjoner er nyttig med tanke på at ulike diagnoser kan vekke ulike reaksjoner uavhengig av teoretisk retning. 32

33 Oppsummering/Konklusjon - Et viktig aspekt ved terapeut-pasient relasjonen er personalets motoverføringsreaksjoner. - Kan gi økt forståelse av pasienten. - Kan ha dramatiske konsekvenser for behandlingen hvis man ikke reflekterer over dette. - Vantrivsel og konflikter på avdelingen hvis man ikke er klar over hva slags motoverføringsreaksjoner enkelte pasienter vekker. - Viktig for pasienttilfredshet/compliance/utbytte av behandlingen Takk for oppmerksomheten 33