Praksisfeltets arbeid med Motiverende samtale

Transkript

1 RAPPORT 2016 Praksisfeltets arbeid med Motiverende samtale Dokumentasjon fra den nasjonale veiledningstjenesten MI-analyse Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet

2 Kompetansesenter Rus region vest Bergen er ett av syv regionale kompetansesentra innen rusfeltet i Norge, med regionalt ansvar for Hordaland og Sogn og Fjordane. Arbeidsområder er innenfor forebygging, tidlig intervensjon og styrking av kompetanse i arbeid med rusmiddelavhengige. Kompetansesenteret bistår med råd og veiledning, kurs/konferanser, seminar, erfaringsutveksling og prosjektutvikling. Stiftelsen Bergensklinikkene er en uavhengig, livssynsnøytral ideell non-profit og selveiende stiftelse for mestring av rusproblemer, helse, livsstil og avhengighet gjennom behandling, forebygging, forskning og undervisning. Heftets tittel: Praksisfeltets arbeid med Motiverende samtale dokumentasjon fra den nasjonale veiledningstjenesten MI-analyse Forfattere: Nina Elin Andresen, Solveig Storbækken, Marit Markestad ISBN: Rapporten kan bestilles hos: Kompetansesenter Rus - region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Vestre Torggate 11, 5015 Bergen Tlf Område: Hordaland, Sogn og Fjordane. Hjemmeside: Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet

3 Nina Elin Andresen Solveig Storbækken Marit Markestad Praksisfeltets arbeid med Motiverende samtale Dokumentasjon fra den nasjonale veiledningstjenesten MI-analyse Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene

4 Forord 4 Innledning 5 1. BAKGRUNN 1.1 MI i forhold til rusfeltet sentrale aspekter Hva er Motiverende samtale Hvordan lære seg motiverende samtale En oversikt over MI forskning på aktuelle fagområder Systematiske oversikter/metaanalyser Brief intervention (BI) Motstridende funn en diskusjon Oppsummering Oppbygging og utvikling av MI-analyse Kodeverktøyene Beskrivelse av MITI Beskrivelse av CLAMI Oversettelse til norsk MI, 3.1, 3.1.1, 4.1 og DRIFT AV MI-ANALYSE Organisering av tjenesten Prosedyrer, retningslinjer og informasjonskanaler Elektronisk innsending & konsesjon datatilsynet Kvalitetssikring Kvalitetssikring ved MI-analyse Samarbeid med MICLab som en del av kvalitetssikringsarbeidet SAMARBEID OG KOMPETANSEOVERFØRING Nordisk samarbeid Opplæring i CLAMI Felles workshop MICLab og MI-analyse i Bergen Deltakelse i Nordisk MI-nettverk Forskningssamarbeid Samarbeid med nordisk forskningsmiljø Forskningsprosjekt Frisklivssentraler Samarbeid med Frisklivssentralene Presentasjoner og undervisning Implementeringsprosjekter Implementering av MI ved helsestasjoner i Bergen Implementeringsprosjekter i ulike kommuner og TSB Kurslederkurs Regionale nettverk i Hordaland og Sogn og Fjordane (S&F) 23 2

5 4. UNDERSØKELSE AV DATAMATERIALET FRA MI-ANALYSE Metode og tilnærming Beskrivelse av utvalget Utelatte samtaler Variabler som er registrert som missing Beskrivelse av utvalgets opplæringsomfang i Motiverende samtale Teorigrunnlag for analysene Databehandling statistiske analyser Sentrale hypoteser/problemstillinger Resultater Oversikt og beskrivelse over registrerte samtaler ved MI-analyse Anvendelse av tjenestetilbudet ved MI-analyse fordelt på KoRus regioner Forekomst opplæringsomfang i MI Forekomst av MI-holdningsrett i utvalget og korrelasjon med opplæringsomfang Kommunikasjonsferdigheter og opplæringsomfang Forholdet mellom refleksjoner og spørsmål Bruk av åpne spørsmål Bruk av komplekse refleksjoner Empati og opplæringsomfang MI-forenelige ytringer (MI+) og opplæringsomfang MI-uforenelige ytringer (MI-) og opplæringsomfang Sammenheng mellom Empati og ratio MI-uforenelige og MI-forenelige ytringer Sammenheng mellom Empati og kommunikasjonsferdighetene Frisklivsansatte sammenlignet med Innføringsgruppen Begrensninger og styrker Oppsummering av funn og implikasjoner for opplæring Innledning MI som prosess Kompetanse på holdningssett Kompetanse på selvbestemmelse/autonomistøtte Kompetanse på empati Kompetanse i refleksiv lytting for å uttrykke empati Kompetanse i bruk av refleksjoner på bekostning av spørsmål Kompetanse i bruk av åpne spørsmål Kompetanse hos Friskliv opp mot en gruppe med tilsvarende opplæringsomfang BRUKERTILFREDSHETSUNDERSØKELSE Metode Utvalget Resultater Oppsummering av funn SPØRREUNDERSØKELSE TIL KORUS MEDARBEIDERE I NASJONALT MI NETTVERK Utvalget Resultater Oppsummering av funn AVSLUTTENDE OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER Avsluttende oppsummering Anbefalinger for videre opplæringsløp i MI 49 Referanser 50 Vedlegg 52 3

6 FORORD KoRus vest Bergen er ett av syv kompetansesentre som arbeider med rusrelaterte problemstillinger. I 2012 fikk kompetansesenteret i oppgave fra Helsedirektoratet å etablere og drifte en veiledningstjeneste, kalt MI analyse. Gjennom tjenesten MI analyse veiledes fagpersoner i deres praksis og utøvelse av Motiverende samtale. Motiverende samtale (MI) er en norsk tilpasning av Motivational Interviewing; en klientsentrert, målfokusert og evidensbasert samtalemetode for å motivere klienten til endring og unngå drop-out. Metoden ble opprinnelig utviklet med tanke på klinisk arbeid med mennesker med rusmiddelproblemer, og har etter hvert også funnet anvendelse overfor ulike psykiske lidelser, gambling, røyking, etterlevelse av behandling, endring av kosthold og fysisk aktivitet. Metoden har vist seg anvendelig i korttids forebyggende og helsefremmende intervensjoner, så vel som ved langtidsoppfølging av personer med kroniske lidelser. MI analyse er utviklet i nært samarbeid med Karolinska institutt i Stockholm, og veiledning tilbys i dag til fagpersoner over hele landet. Bakgrunnen for å etablere MI-analyse var å styrke praksisfeltets arbeid overfor personer med ulik grad av rusmiddelproblematikk og psykiske lidelser. Gjennom veiledningstjenesten gies feedback på hvordan en fagperson anvender Motiverende samtale i praksis og videre tilbys det veiledning på områder til forbedring av praksis. KoRus vest Bergen har nå gjennomført en kartlegging og dokumentert innsatsen av MI analyse i den tiden som veiledningstjenesten har blitt drevet. MI rapporten som nå utgis beskriver MI analyse som metode, hvordan metoden kan anvendes, og hvordan kompetansesenteret har organisert arbeidet med utvikling og gjennomføring av tjenesten. Forfatterne som alle er tilknyttet veiledningstjenesten, redegjør for ulike problemstillinger knyttet til arbeid med å analysere MI samtaler. Det er gjennomført brukerundersøkelse, og i rapporten drøftes implikasjoner for videre MI opplæring. Vi ønsker at dokumentasjonen som nå er ferdigstilt, bidrar til å øke bruken av veiledningstjenesten, og til videreutvikling av hvordan MI opplæring best kan tilbys og anvendes for fagfeltet. Bergen, 30. august 2016 Vibeke Johannessen VIRKSOMHETSDIREKTØR KoRus vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene 4

7 INNLEDNING I 2012 fikk KoRus vest Bergen i oppdrag fra Helsedirektoratet å utvikle og drifte en veiledningstjeneste i forhold til Motiverende samtale. Samme år ble MI-analyse etablert som en nasjonal veiledningstjeneste blant annet for å styrke praksisfeltets arbeid innen tidlig intervensjonsområdet, og også overfor personer med ulik grad av rusmiddelproblematikk og psykiske lidelser. De andre Korusene sin rolle i dette arbeidet er å stå som bindeledd mellom kommuner i sin region og MI-analyse, gjennom å opprette regionale veiledere som bistår aktuelle fagpersoner i forhold til videre tilbakemelding og veiledning av innsendte opptak av samtaler som er blitt analysert ved MI-analyse. HENSIKT MED MI-ANALYSE ET VIRKEMIDDEL TIL Å KVALITETSSIKRE EGEN SAMTALEPRAKSIS Hovedformålet med MI-analyse er å være en veiledningstjeneste som bistår fagpersoner med veiledning på egen samtalepraksis i Motiverende samtale. Flere studier viser at det å delta på enkelte opplæringsdager i Motiverende samtale ikke er tilstrekkelig for å lære seg MI. Det er nødvendig at læringsprosessen går over tid og kombineres med kontinuerlig feedback og veiledning av samtalepraksis (Miller og Mount, 2001, Miller med flere, 2004, Madson med flere, 2009). Dette er ikke unikt for Motiverende samtale, men synes generelt å være tilfelle i innlæring av nye terapeutiske ferdigheter, beskrevet blant annet i implementeringsforskning (Fixsen med flere, 2005, Miller med flere 2006). Den evidensbaserte best practice - metoden for å oppnå kompetanse i Motiverende samtale, er å kombinere faglige workshops i metoden, med feedback og veiledning på terapeutatferd, blant annet gjennom koding av innspilte samtaler med klient ved bruk av ulike kodningsverktøy som MITI og CLAMI. (Miller m. flere, 2004, Miller og Rollnick, MÅLGRUPPE FOR MI-ANALYSE MI-analyse sin målgruppe er fagpersoner ansatt i ulike kommunale tjenester og i spesialisthelsetjenestene som har som oppgave å bistå klienter/brukere som av helsemessige grunner kan ha nytte av å foreta endringer av egen problematferd, og som ønsker å utvikle egen samtalekompetanse i Motiverende samtale. HVILKEN NYTTE HAR MI-ANALYSE? MI-analyse er en tjeneste som i tillegg til annen opplæring / veiledning i Motiverende samtale kan gi fagpersoner ny innsikt i og forståelse av egen samtalepraksis. MI-analyse tilbyr sine brukere råd og tips til hvordan øve på og forbedre egen kliniske MI-ferdigheter, og kan på den måten øke sannsynligheten for at fagpersoner utvikler sin MI-kompetanse. Denne rapporten beskriver MI-analyse og er organisert i ulike deler som beskriver Motiverende samtale som en evidensbasert samtalemetode (Miller og Rollnick, 2013) og hvilke anvendelsesområder metoden har, bakgrunn for og oppbygging og drift av MI-analyse, samarbeid med andre aktører rundt MI-analyse, kompetanseoverføring av Motiverende samtale hvor MI-analyse er inkludert, problemstillinger knyttet til data-analyse av innsendte samtaler, brukerundersøkelse til brukere av tjenesten og til samarbeidspartnere, samt en drøfting av implikasjoner for videre MI opplæring sett i lys av erfaringer og resultater fra undersøkt materiale. 5

8 6

9 1. BAKGRUNN 1.1 MI I FORHOLD TIL RUSFELTET SENTRALE ASPEKTER Tradisjonelt sett har det i rusfeltet vært forbundet med store utfordringer å skulle motivere en person til å redusere eller slutte med sin uhensiktsmessige rusmiddelbruk. Motivasjon ble tidligere sett på som en konstant, noe en person hadde eller ikke hadde. Mangel på eller liten motivasjon til å endre rusbruken ble ofte brukt som en forklaring på hvorfor behandling ikke hadde effekt. Før 1980 tallet var rusfeltet i stor grad preget av konfronterende behandlingsmetoder. Behandlingsfeltet, spesielt i USA, utviklet behandlingstilnærminger tuftet på en forståelse av at rusmiddelmisbruk og avhengighet var ledsaget av personlighetsmønstre preget av rigide forsvarsmekanismer som benekting og rasjonalisering, og som derfor måtte møtes med en autoritær, konfronterende, argumenterende og styrende tilnærming i behandling. I dette lå det en forståelse av at behandlerens oppgave var å overbevise eller overtale klienten til å gjøre de rette valgene, gjennom å stille de rette spørsmålene, finne de gode argumentene, gi kritisk informasjon eller provosere følelser knytter til beslutning. Behandlingstilnærmingen var preget av en holdning om at klienten var ute av stand til å ta inn realitetene og deres patologiske forsvar måtte brytes ned før endring kunne finne sted. Dette perspektivet innebar en massiv korrigerende refleksiv tilnærming fra behandler: Behandler skulle konfrontere klienten med realitetene, gi en løsning på problemet og når en møtte motstand, skru opp volumet og øke presset ytterligere (White & Miller, 2007). Siden mennesker naturlig reagerer med motkraft på overtalelse og press, ledet dette til konklusjonen om at klienter i rusfeltet ble vurdert som karaktermessig umodne, i forsvar og preget av benektelse. Med Motiverende samtale kom en annen forståelse og et annet perspektiv inn i behandlingsfeltet motstand og motivasjon ble her sett på som noe som oppstår i en interpersonlig kontekst mellom behandler og klient, altså i den terapeutiske relasjonen. Benekting hos klienten ble i MI forstått mer som et uttrykk for en dysfunksjonell terapeutisk relasjon, og noe som kunne endres i positiv retning ved å bruke en mer samarbeidende tilnærming overfor klienten. Miller (1983) beskrev i sin første artikkel om Motiverende samtale MI som en måte å snakke med klienter på for å fremkalle og styrke den personlige motivasjonen for endring. Motivasjon ble antatt å være en nøkkelkomponent i endring. MI har etter hvert fått stor betydning for behandlingstilnærmingen i rusfeltet og regnes i dag som en evidensbasert og anbefalt metode som kan kombineres med annen behandlingsmetodikk. Det er publisert mer enn 200 randomiserte, kontrollerte (RCT) studier på MI og det finnes sterke bevis for at MI er en effektiv behandlingsmetode, spesielt ved alkohol- og tobakkavhengighet, men også i forhold til andre atferdsendringer. Etter hvert har det også kommet forskning knyttet til hvordan lære seg MI og hvordan lære MI til andre. Her har bruk av feedback på egen samtalepraksis ved bruk av kodingsverktøy vært nyttig. Forskning knyttet til MI vil bli beskrevet senere i rapporten, under punkt 1.4. De siste årene har det i økende grad vært fokusert på gode intervensjonstilnærminger både i tidlig intervensjon og i forhold til etablert problematikk, og Motiverende samtale (MI) har etter hvert fått en sentral rolle som en helsefremmende behandlingstilnærming. I Norge har fagpersoner fra ulike kommuner og tjenester fått opplæring i MI, og tjenester har i stadig større grad tatt i bruk metoden. Det er også etablert et nasjonalt MI nettverk for KoRusene, nærmere beskrevet i Boks 1 på neste side. 7

10 BOKS 1 DET NASJONALE MI- NETTVERKET FOR KORUSER KoRus vest Bergen startet i , etter oppdrag fra Helsedirektoratet, en prosess med å etablere et nasjonalt nettverk i Motiverende samtale med utgangspunkt i kompetansesentrene sin virksomhet. Fagpersoner ved alle de sju KoRusene fikk i perioden opplæring i MI, samt opplæring i formidling av metoden. De ferdig utdannete kurslederne i MI utgjør det nasjonale nettverket i Motiverende samtale for Kompetansemiljøene på rusfeltet. KoRus vest Bergen monitorerer og koordinerer det nasjonale MI-nettverket. Det nasjonale nettverket skal være en faglig ressurs for Helsedirektoratet, en fagarena for kompetansesentrene, og de skal bistå hverandre i strategier og innsats på MI området. Målsetting med et nasjonalt nettverk er å bidra til at kompetansesentrene vedlikeholder og videreutvikler allerede etablert kunnskap og ferdigheter innen MI og har et faglig forum for å utveksle erfaringer, få faglig påfyll og dele ny kunnskap, ideer, metoder og måter å formidle metoden. Videre er formålet å sikre at nettverket bringer inn problemstillinger knyttet til implementering, og bistår Helsedirektoratet i å utarbeide kvalitetssikringssystemer for utøvelse av MI og kvalitetssikre kursholdere i regionene. Her utgjør KoRusenes samarbeid med MI-analyse en sentral rolle. Nettverket møtes to ganger årlig til erfarings- og fagsamlinger 1.2 HVA ER MOTIVERENDE SAMTALE Motiverende samtale (MI) er en norsk tilpasning av Motivational Interviewing; en klientsentrert, målfokusert og evidensbasert samtalemetode for å motivere en person til atferdsendring og samtidig bistå ved endringsprosesser. I Motiverende samtale handler det først og fremst om å hente ut indre motivasjon til endring hos en klient som er usikker på hva hun/han vil bestemme seg for og for helsearbeideren å bistå til å styrke klientens egen motivasjon for og forpliktelse til å gjøre endringer som kan fremme bedre helse. En hovedantakelse i Motiverende samtale er at motivasjonen for endring kan formes og bli påvirket av relasjonen mellom helsearbeider og klient. MI har derfor til hensikt å prøve å oppnå et optimalt samarbeid mellom de to, hvor helsearbeideren viser respekt for klientens rett til selv å bestemme og unnlater å prøve å overbevise eller overtale klienten til å gjøre endringer. Fokus på selvbestemmelse og kontroll over egne valg er essensielt i metoden. Holdningssettet i Motiverende samtale, the spirit of MI gjenspeiler de sentrale verdiene som gjennomsyrer metoden og som består av fire nøkkelaspekter: Partnerskap mellom helsearbeider og klient, Aksept som inkluderer respekt for klientens selvbestemmelse, empatisk fokus og bekreftelse, Hente ut klientens egne perspektiver, tanker og argumenter for å gjøre endringer og sist Medfølelse og ekthet hvor helsearbeiders oppgave er å styrke klientens opplevelse av velvære og gi prioritet til klientens behov, uten andre hensyn enn til klientens (Miller og Rollnick, 2013). Motiverende samtale ble opprinnelig utviklet med tanke på klinisk arbeid med mennesker med rusmiddelproblemer, og har etter hvert også funnet anvendelse overfor ulike psykiske lidelser, spilleproblemer, røyking, endring av kosthold og fysisk aktivitet og hvordan klienter følger opp egen behandling. MI har vist seg å være anvendelig i korttids forebyggende og helsefremmende intervensjoner også overfor ungdom (Barnett et al. 2012), så vel som ved langtidsoppfølging ved kroniske lidelser (Suarez & Mullins 2008). MI kan både anvendes som en forberedelse til behandling, som en frittstående korttidsintervensjon, eller som en varig klinisk stil i kombinasjon med andre behandlingsmetoder. 8

11 Opplæring i Motiverende samtale har vist seg å forbedre de kliniske ferdighetene i MI, ferdigheter som i seg selv er relatert til bedre resultat for klienter. Gjentatte studier har vist en sammenheng mellom grad av empati hos en fagperson og klientresultat (outcome), hvor høy grad av empati hos fagpersonen predikerer bedre resultat for klienten og hvor fagpersonens bruk og praksis av MI s holdningssett er positivt assosiert med atferdsendring hos klienten (Moyers med flere 2005, Gaume med flere, 2008, Moyers og Miller, 2013) Den evidensbaserte best practice -metoden for opplæring av fagpersoner i Motiverende samtale er å kombinere faglige workshops i metoden, med feedback og veiledning på terapeutatferd, blant annet gjennom koding av innspilte samtaler med klient ved bruk av ulike kodningsverktøy som MITI og CLAMI. (Miller m. flere, 2004, Miller og Rollnick, 2013). MI regnes i dag for å være en evidensbasert behandlingsmetode som har som mål å gjøre det lettere for mennesker å bestemme seg for atferdsendringer. Dette blir nærmere beskrevet under kap HVORDAN LÆRE SEG MOTIVERENDE SAMTALE Motiverende samtale handler ikke om en enkelt teknikk, men snarere om et integrert sett av ferdigheter. Miller og Moyers (2006) hevder at det er mulig å tenke på bestemte læringsoppgaver som tilsvarer kjernekomponenter av MI for å øke ens kompetanse i metoden. Det mest grunnleggende er å tilegne seg holdningssettet i motiverende samtale, da alt annet bygger på dette. Deretter anbefales å lære seg og bli trygg på refleksiv lytting og de klientsentrerte kommunikasjonsferdighetene, gjerne øve trinnvis og begynne med å øke antallet åpne spørsmål i samtalen, gjøre flere refleksjoner og oppsummeringer. Når en er fortrolig med dette vil neste skritt være å trene seg på å identifisere klientens målatferd, finne et passende fokus i forhold til dette og øve på å utveksle informasjon og gi råd på en MI konsistent måte. Videre er det viktig å øve på hvordan en kan gjenkjenne, lokke frem og forsterke endringssnakk og forhandle frem en endringsplan. Deretter er det nyttig å lære seg hvordan en fremkaller klientens beslutning/forpliktelse og forsterker denne. Til sist fremheves det å integrere motiverende samtale med andre kliniske ferdigheter og praksis. En av faktorene som viser seg mest nyttig i forhold til å bli god i anvendelse av motiverende samtale er å få veiledning og feedback på sitt arbeid (Miller og Rollnick 2013). Det er utviklet flere evidentbaserte kodingsverktøy hvor en som MI utøver kan få feedback og veiledning. Motivational Interviewing Treatment Integrety Code (MITI) er et av dem og fokuserer på helsearbeiderens responser og inkluderer globale skåringer av grad av holdningssettet i MI samt spesifikke responser blant annet i forhold til bruk av kommunikasjonsferdighetene (Moyers m.fl. 2007). Det kan videre være nyttig å bruke kollegagrupper hvor en rollespiller med kollegene sine og gjerne bruker situasjoner fra egen hverdag å øve på. Andre nyttige tilnærminger til motiverende samtale er at en sammen med kolleger ser på og drøfter egne og kollegers videopptak av MI-samtaler med klient, ser på demonstrasjonsfilmer og leser litteratur. 1.4 EN OVERSIKT OVER MI FORSKNING PÅ AKTUELLE FAGOMRÅDER I dette kapitlet presenteres systematiske oversikter / metaanalyser på Motiverende samtale og Brief Intervention tilnærminger som har relevans for KoRus sin virksomhet SYSTEMATISKE OVERSIKTER/METAANALYSER Mange tjenester som får opplæring i MI av KoRus, arbeider innenfor et bredt spekter av helsefremmende og tidlige intervensjoner overfor risikogrupper. I et nylig notat fra Kunnskapssenteret (Kurtze og Berg, 2015), sammenstilles data fra seks systematiske oversikter som oppsummerer effekter av MI når det gjelder alkohol, tobakk, fysisk aktivitet og ernæring. Forfatterne oppsummerer at MI muligens reduserer bruken av rusmidler blant mennesker med rusproblemer, og at MI hjelper røykere med å bli røykfri. Videre fremmer MI trolig vekttap hos overvektige, og kan øke grad av fysisk aktivitet noe. Notatet oppsummerer videre at det trolig er liten eller svært liten effekt av MI når det gjelder hvor mye og hvor ofte unge drikker alkohol. 9

12 Dette notatet bekrefter, men står også delvis i kontrast til andre kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser vedrørende effekt av MI de senere årene. En rekke studier dokumenter effekten av MI innenfor et bredt spekter av atferdsendring. I en meta-analyse bestående av 119 studier innbefattet rusbruk, helserelatert atferd og gambling (Lundahl med flere, 2010) oppsummeres det at 75% av deltakerne i studiene oppnådde effekt av MI. 50% oppnådde en liten, men meningsfull effekt, og 25% oppnådde en moderat eller sterk effekt. I en nylig systematisk oversikt som inkluderte pasienter (Smedslund med flere, 2011), oppsummeres det at MI kan redusere rusproblemer sammenlignet med ingen behandling, men er ikke overlegen andre behandlingsmetoder. Mange tjenester som får opplæring i MI av KoRus, arbeider med unge mennesker og deres rusmiddelvaner. Kunnskapssenterets oppsummering av at MI ikke har effekt på unges alkoholbruk, står i motsetning til andre studier på området. I en nylig systematisk oversikt oppsummeres den seneste forskningen knyttet til MI intervensjoner for å redusere rusmiddelbruk hos unge under 18,5 år (Barnett med flere, 2012). Oversikten inkluderer 39 studier, hvorav 37 er RCT studier. Studiene inkluderer alkoholbruk (n=9), tobakksbruk (n=10), marihuana (n=9), uspesifiserte narkotiske stoffer (n=13), andre rusmidler (n=1). I 26 studier (67%) ser en signifikant reduksjon i bruk av ulike rusmidler for de unges vedkommende. Tallet øker til over 70% om en kun inkluderer ansikt til ansikt konsultasjoner. Studien oppsummer også at skolebaserte intervensjoner med MI for å redusere rusmiddelbruk hos de unge har større effekt enn hos en kontrollgruppe som fikk informasjonsbasert rusmiddelundervisning. Videre at MI intervensjoner med både unge og foresatte sammen, hadde bedre effekt enn MI bare med de unge. En rekke metastudier viser at MI oppnår samme effekt som andre behandlingstilnærminger, men på kortere tid (Hettema med flere, 2005, Rubak med flere, 2005, Lundahl med flere, 2010). Motiverende samtale viser seg enda mer potent når den kombineres med annen aktiv behandling og andre behandlingsmetoder, som for eksempel kognitiv atferdsterapi (Arkowitz med flere, 2007, Rollnick med flere, 2008), og dette forklares som en synergieffekt; bruk av Motiverende samtale åpner for at annen behandling skal virke siden den fokuserer på motivasjon hos klienten og dermed kan fungere som en katalysator for andre terapeutiske tilnærminger BRIEF INTERVENTION (BI) Bruk av Motiverende samtale inngår ofte i Brief Intervention settinger, og som navnet tilsier er en slik intervensjon kort fra 5 til 30 minutter. Det er gjort mange studier innenfor Brief Intervention området, spesielt innenfor primærhelsetjenesten (Fountain 2015). Mange tjenester KoRus har et opplæringsansvar for, arbeider innenfor en slik Brief Intervention setting. I en nylig utgitt paper fra EMCDDA (Fountain, 2015) oppsummeres forskning rundt Brief Intervention. Samlet sett viser den tilgjengelige forskningen en positiv effekt når det gjelder Brief Intervention, spesielt i intervensjoner knyttet til alkoholrelatert utkomme. KoRusene har ansvar for å gi fagpersoner som arbeider med studenter kompetansehevende opplæring i kunnskapsbaserte metoder som MI. I en meta-analyse av Fachini med flere (2012) så en på effekten av en Brief Intervention på alkoholkonsum for studenter. De fant at 12 mnd etter intervensjonen hadde studentene som deltok et signifikant mindre alkoholkonsum enn kontrollgruppen. Intervensjonsgruppen opplevde i tillegg signifikant færre alkoholrelaterte negative hendelser enn kontrollgruppen MOTSTRIDENDE FUNN- EN DISKUSJON Som vist ovenfor, viser forskningen på MI til dels motstridene resultater når det gjelder effekt. Mens noen studier påviser effekt av MI på spesifikke områder, oppsummer andre at MI har liten, eller ingen effekt på samme områder. Effekten av MI på unges rusmiddelbruk er et slikt eksempel. Mens Lundahl med flere, viser til robuste funn på at MI har god effekt på unges rusmiddelbruk, viser Kunnskapssenteret til ingen effekt når det gjelder unges alkoholbruk. 10

13 I en kritisk gjennomgang av den systematiske oversikten som inngår i Kunnskapssenterets notat om effekten av MI når det gjelder å redusere unges alkoholbruk (Foxcroft med flere, 2014), påpeker Mun med flere (2015) at oversikten har flere svakheter. De trekker blant annet frem problemer med søkestrategier, mangler i screening og vurdering av fulltekstartikler, ukorrekt data bearbeiding og koding, og følgelig uriktig effektstørrelse. De oppsummerer at begrensningene i denne studien underminerer de rapporterte estimater og konklusjonen om manglende effekt av MI overfor unge. Slike begrensninger som Mun med flere peker på, kan oppstå både i studier som viser manglende effekt, og der en konkluderer med positiv effekt. Det er derfor betryggende at andre forskermiljøer foretar kvalitetssjekker på forskerkollegers arbeider. Mens EMCDDA sin rapport og andre studier det vises til ovenfor, dokumenterer positiv effekt på Brief Intervention området, viser en nylig metaanalyse (Glass med flere, 2015) at Brief Intervention ikke hadde effekt på antall henvisninger til videre behandling ved moderate eller alvorlige alkoholproblemer hos unge og voksne. Analysen viser likevel at i ni av de tretten studiene hadde Brief Intervention tiltakene noe positiv effekt på ett eller flere utfallsmål relatert til alkoholforbruket hos deltakerne som hadde moderate til milde alkoholproblemer. En forklaring på manglende positiv effekt av Brief Intervention tiltakene for moderate til alvorlige alkoholproblemer, kan handle om at intervensjonene hovedsakelig besto av én kort intervensjon med rådgivning eller Motiverende samtale. I én undersøkelse begrenset intervensjonen seg til å sende et brev til deltakerne hvor de ble oppfordret til å oppsøke spesialist. Mennesker som har utviklet en alkoholavhengighet, vil i de fleste tilfeller ha behov for mer omfattende intervensjoner og behandling for å øke egen mestringstillit til å bli rusfri, samt at faktorer ved selve avhengigheten vil kreve mer omfattende hjelp. Denne studien bekrefter at Brief Intervention tiltak har positiv effekt for mennesker som er i en tidlig problemfase når det gjelder alkoholbruk. Slik sett kan denne metaanalysen hjelpe profesjonelle til å bli mere treffsikker når det gjelder hvem som kan profitere på et Brief Intervention tiltak, og hvem som vil ha behov for mer omfattende oppfølging og behandling som følge av en evt. screening. Til tross for at EMCDDA rapporten (Fountain, 2015) konkluderer med at Brief MI er effektiv, understrekes det samtidig at de positive effektene av alkoholrelaterte Brief Intervention tiltak ikke bekreftes i alle befolkningsgrupper og settinger. Det pekes på at fremtidig forskning bør fokusere på ulike mulige prediktorer for effekt på faktorer som kjønn, alder, tilknytning til arbeidslivet, psykisk helse mm (Fountain, 2015). Andre faktorer som nevnes om forklaringen på motstridende funn i forskningslitteraturen, er at studier som viser en positiv effekt av MI tenderer til å inneholde en mer omfattende MI tilnærming, og at metoden blir brukt som en komponent i en bredere behandlingspakke (The Health Foundation, 2011). Et generelt problem i en del av forskningen knyttet til MI, er at det ikke redegjøres for MI kompetansenivået hos de fagpersonene som gir intervensjonen, og graden av tilsvarende ferdigheter hos de fagpersoner som gir tilbud til kontrollgruppen. Slik har en ikke gode nok kunnskaper om i hvor stor grad intervensjonsgruppen faktisk mottok MI, og i hvor stor grad kontrollgruppen mottok noe som ligner. Ut fra at ingen behandlingsmetode er overlegen andre med hensyn til behandlingsutfall, men at terapeutferdigheter viser en klar sammenheng med utfall av terapi (Norcross med flere, 2011, Imel med flere, 2014, Miller og Rollnick, 2014), argumenterer noen forskere for viktigheten av å fremheve betydningen av behandlers interpersonlige ferdigheter, og at fremtidig forskning også må vektlegge slike terapeutvariabler (Miller og Moyers 2014). Flere studier tyder på at selv om utfallet av terapi ikke i så stor grad kan forklares av behandlervariabler, så overskrider de ofte den variansen som spesifikke faktorer i terapi har for utfallet av behandlingen (Crits-Cristoph med flere, 2009, Zuroff med flere, 2010). 11

14 1.4.4 OPPSUMMERING Det eksisterer omfattende dokumentasjon for at MI har positiv effekt innenfor ulike områder innen helserelatert atferd som rusmiddelbruk, røyking, gambling mm. MI har samme effekt som andre behandlingsmetoder, men en kan se effekt av metoden etter kortere intervensjonstid. Motiverende samtale viser seg enda mer potent når den kombineres med annen aktiv behandling, og egner seg til å brukes i forkant av annen behandling for å motivere brukere til å bli i behandlingen. Noen systematiske oversikter viser liten eller ingen effekt av MI innenfor ulike helserelaterte områder og aldersgruppen unge. Flere systematiske oversikter viser at Brief MI er effektiv overfor noen målgrupper, mens det er for liten kunnskap om effekten for andre. En metaanalyse konkluderer med at Brief intervention ikke er tilstrekkelig for å redusere alkoholbruk og motivere mennesker med en alkoholavhengighet til videre behandling. Likevel vil en slik intervensjon kunne være en starthjelp for å nå mennesker med en omfattende rusproblematikk. De til dels motstridene funnene når det gjelder effekt av MI, forklares delvis gjennom kvaliteten ved de systematiske oversiktene/metaanalysene, omfanget av intervensjonen, og usikkerhet knyttet til MI kompetanse hos behandler i MI intervensjonene. I tillegg vektlegger noen forskere viktigheten av å fremheve betydningen av behandlers interpersonlige ferdigheter, og at fremtidig forskning også må vektlegge slike terapeutvariabler. 1.5 OPPBYGGING OG UTVIKLING AV MI-ANALYSE Oppbyggingen av MI-analyse, den nasjonale veiledningstjenesten som skal bistå fagpersoner som ønsker å dyktiggjøre seg i metoden Motiverende samtale, startet høsten 2011 ved at to fagpersoner ved kompetansesenteret deltok på kodingsutdannelse ved MICLab ved Karolinska Institutt i Sverige og fikk opplæring i koding med kodeverktøyene MITI og CLAMI. MICLab er det ledende kodingsmiljøet i Norden, og forskermiljøet her har kodet og forsket på MI kompetanse siden I etterkant av denne opplæringen ble fem fagpersoner rekruttert i 20% stillinger, som så fikk opplæring i kodeverktøyene etter modell fra Karolinska Institutt. Et av hovedformålene til MI-analyse er å kvalitetssikre bruken av MI, samt bistå fagpersoner til å utvikle seg til å bli gode MI-utøvere og opprettholde egen fagkompetanse i MI. Veiledningstjenesten MI-analyse gir i dag tilbud til alle kompetansesentre innen rus i landet. Til analysearbeidet av innsendte transkript og lydopptak av klientsamtale, anvendes det evidensbaserte kodeverktøyet MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrety, tidligere versjon og fra høsten 2015 versjon 4.2.1) og CLAMI (Client Language Assessment Motivational Interviewing). Brukere av MI-analyse får feedback og veiledning på egen samtalepraksis, samt tips og råd om hvordan de kan videreutvikle egen kompetanse i metoden. I tillegg til resultatene fra analysen, gis det kommentarer som eksemplifiserer god MI-utøvelse og utviklingsområder med forslag til hva fagpersonen kan trene mer på for å forbedre de kliniske MI-ferdighetene. (Se Vedlegg 1 med skriftlig tilbakemelding skjema etter koding). Arbeidet i MI-analyse ved KoRus vest Bergen utføres i dag etter modell fra MICLab, Karolinska Institutt, den svenske kodingstjenesten. Den engelske MITI-manualen ble ved oppstarten av MI-analyse i 2012 oversatt til norsk. En ny og revidert engelsk MITI manual kalt 4.2.1, ble utgitt i desember 2014, med endringer i juni Denne versjonen er vesentlig endret fra forrige utgave, og det ble nødvendig både med ny norsk oversettelse og med opplæring for å sikre kodingskvaliteten. Fagpersoner fra MI-analyse brukte første halvdel av 2015 til dette. 1.6 KODEVERKTØYENE BESKRIVELSE AV MITI MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrety) er en kodningsmanual som anvendes for å vurdere hvor godt en fagperson anvender Motiverende samtale (Moyers med flere, 2010). MITI har kun fokus på fagpersons atferd i samtalen og inneholder et system for å kode i hvilken grad behandler anvender 12

15 holdningssettet, prinsippene og kommunikasjonsferdighetene i Motiverende samtale. Koding ved MITI kan gi svar på spørsmål som: Hvor mye MI gjør behandleren i samtalen?. MITI har som mål å anvendes som et middel til å gi strukturert, formell feedback om hvordan en kan forbedre egne kliniske ferdigheter i å anvende Motiverende samtale. MI-analyse har siden høsten 2015 tatt i bruk den siste versjonen av kodingsmanualen; MITI (Moyers med flere, 2015). Forut for dette, fra oppstart av tjenesten og frem til september 2015 ble MITI brukt som kodingsmanual for innsendte samtaler og siden kodingsresultatene for denne perioden baserer seg på MITI er også datamaterialet som skal presenteres i denne rapporten basert på analyser fra MITI Vi finner det derfor hensiktsmessig å presentere MITI nærmere her slik at leseren kan knytte beskrivelsene fra denne versjonen av manualen til resultatene fra datamaterialet som presenteres senere i rapporten. MITI består av og evaluerer ulike komponenter: Globale skårer og frekvensberegning av atferd. Globale skårer har til hensikt å gi koderen et helhetsinntrykk av hvor godt eller dårlig behandleren klarer å møte beskrivelsen av dimensjonen som måles. De globale skårene innebærer at koderen bedømmer og gir en sifferverdi som karakteriserer interaksjonen mellom behandler og klient på en fempunktsskala, og som er ment å fange helhetsinntrykket av samtalen. Globale skåringer gjøres på en Likertskala, med minimum skåre på 1 og en maksimal skåre på 5. Koderen antar en utgangsskåre på 3 og beveger seg henholdsvis opp eller ned på skalaen. En 3 kan også reflektere en blanding av god og mindre god praksis. 5 blir generelt ikke gitt dersom det er tydelige eksempler på dårlig praksis i samtalen. På globale skårer poengbedømmes fem overordnete dimensjoner. Den første dimensjonen «Lokke frem» er ment å måle i hvilken grad behandleren aktivt oppmuntrer klientens endringssnakk, samt klientens mestringstillit til å gjennomføre en endring. Den andre dimensjonen Samarbeidsfremmende er ment å måle i hvilken grad behandleren formidler en forståelse av at kunnskap om endring i hovedsak ligger hos klienten, og i hvilken grad samtalen utspiller seg mellom to likeverdige partnere hvor begge har kunnskap som kan være nyttig i forhold til den endringen det er snakk om. Den tredje dimensjonen Autonomistøtte er ment å formidle i hvilken grad behandleren støtter og aktivt fremmer klientens oppfatning av selvbestemmelse, og i hvilken grad klientens følelse av kontroll fremheves. I dette ligger klientens frihet til å velge eller evne og forpliktelse til selv å bestemme over egne holdninger og handlinger, i motsetning til å forsøke å kontrollere klientens atferd eller valg. Disse tre første dimensjonene, «Lokke fram», «Samarbeidsfremmende» og «Autonomistøttende» gjenspeiler holdningssettet i Motiverende samtale, også kalt MI-spirit. Forfatterne av manualen hevder at de globale skåringene fra disse tre dimensjonene ikke er uavhengige, men snarere er overlappende og påvirker hverandre. Av den grunn beregnes et gjennomsnitt av skårene fra Lokke fram, Samarbeidsfremmende og Autonomistøttende» som utgjør global MI-holdningssett skåren. Den fjerde dimensjonen Styring/Retning måler i hvor stor grad behandleren fastholder nødvendig fokus på den spesifikke målatferden eller henvisningsgrunnen, og i hvilken grad behandleren bestreber seg på å vende tilbake til målatferden når samtalen tar en annen retning. I motsetning til de andre overordnete skalaene, gjenspeiler en behandlers høye skåre på denne skalaen ikke nødvendigvis bedre anvendelse av MI. For eksempel vil en behandler som er dominerende og ubøyelig i sitt fokus på det aktuelle problem, kunne skåre høyt på Styring/retning-skalaen. På den femte dimensjonen «Empati» vurderes helhetsinntrykket av samtalen i forhold til i hvilken grad behandleren forstår eller anstrenger seg for å forstå klientens perspektiv og erfaring, i hvilken utstrekning behandleren forsøker å sette seg inn i hvordan klienten tenker og føler, og evnen til å formidle denne forståelsen til klienten. Den andre typen komponenter i MITI er «Frekvensberegning av behandleratferd». Her har atferdsregistreringen til hensikt å fange opp spesifikk behandleratferd uten hensyn til hvordan det passer inn i det overordnete (globale) inntrykket av hvordan behandleren anvender MI. En frekvensberegning av atferd innebærer at koderen teller antall tilfeller av spesifikk behandleratferd. Disse fortløpende opptellingene starter fra begynnelse av det samtaleavsnittet som skal kodes og helt til slutten av dette avsnittet.koderen 13

16 bedømmer ikke kvaliteten eller hvordan atferden virker inn på samtalen, men teller kun hvert tilfelle av atferd. De fem atferdskategoriene i MITI er: Informasjon Spørsmål, åpne og lukkete Refleksjon enkel og kompleks MI-forenelige ytringer (MI+) (Å be om tillatelse, bekrefte klienten, understreke klientens kontroll, støtte klienten) MI-uforenelige ytringer (MI-) (Gi råd uten tillatelse, konfrontere, dirigere/beordre) Kategorien «Informasjon» anvendes hver gang behandleren gir informasjon, lærer fra seg, gir tilbakemelding /feedback eller gir personlig informasjon uten å overtale, gi råd eller advare. Kategorien Spørsmål er delt inn i to underkategorier, henholdsvis åpne og lukkete spørsmål. Kategorien «Refleksjoner» er ment å fange opp ytringer fra behandleren som avspeiler refleksiv lytting som en respons på klientens ytringer. Refleksjoner kan tilføre ny mening av det som er sagt eller tilføre nytt materiale eller nye momenter, men i hovedsak fanger de opp og gir tilbake noe klienten nylig har uttrykt. Kategorien Refleksjoner er delt inn i to underkategorier, henholdsvis Enkle refleksjoner og Komplekse refleksjoner. Eksempler på god MI praksis fanges opp gjennom den «MI-forenelige kategorien» (MI+) med sine fire atferdstyper «Be om tillatelse», «Bekrefte», «Understreke klienten kontroll» og «Støtte». MI-uforenelige utsagn (MI-) er ment å fange opp behandleratferd som ikke er i tråd med MI sitt holdningssett. MI-uforenelige ytringer har tre atferdstyper; «Gi råd uten tillatelse» gjennom å komme med forslag, tilby løsninger eller handlingsmuligheter uten først å ha fått klientens tillatelse, «Konfrontere klienten» gjennom direkte og utvetydig komme med innvendinger, argumentere, korrigere, skambelegge, kritisere, sette merkelapp på, moralisere, sette spørsmålstegn med ærligheten til klienten og «Dirigere/beordre» ved å gi ordrer, befalinger eller være bydende overfor klienten. Ingen av typene i de MI-forenelige eller MI-uforenelige kategoriene kodes separat, det kodes enten som «MI-forenelig» eller MI-uforenelig». Ettersom kritiske indikatorer av MI-anvendelsen ikke helt fanges opp ved telling av atferdsfrekvens, har forfatterne av manualen funnet at koding av samtalen bedre beskrives med en indeks som beregnes som en sumskåre av variablene, heller enn ut ifra de individuelle skårene i seg selv. For eksempel utgjør forholdet mellom Spørsmål og Refleksjoner et konsist mål på en viktig prosess innen MI. Forfatterne av manualen har utarbeidet anbefalte grenseverdier for behandlere med henholdsvis begynnende MI-ferdigheter og MI-kompetanse. Disse grenseverdiene er i følge forfatterne basert på ekspertvurderinger, og mangler derfor normative eller andre validitetsdata til å understøtte disse. Det anbefales derfor å bruke grenseverdiene i kombinasjon med andre data for å bedømme klinikeres ferdigheter i anvendelsen av Motiverende samtale (Moyers med flere, 2010). Nedenfor er anbefalte MITI-grenseverdier for henholdsvis begynnende MI-ferdigheter og MI-kompetanse hos behandlere. GLOBAL SKÅRING AV BEHANDLEREN OG GRENSEVERDIER FOR INDEKS BASERT PÅ ATFERDSFREKVENS BEGYNNENDE MI-FERDIGHETER (GRENSEVERDI) MI- KOMPETANSE (GRENSEVERDI) Global skåre MI-holdningssett (målt ved gjennomsnitt av Lokke fram, Samarbeid, Autonomi) 3,5 4 Forholdet mellom refleksjoner/spørsmål 1,0 2 Prosentandel åpne spørsmål 50% 70% Prosentandel komplekse refleksjoner 40% 50% Prosentandel MI-forenelige ytringer 90% 100% 14

17 Slik grenseverdiene er satt, innebærer det at om en behandler skal vurderes å ha MI-kompetanse i den samtalen som er sendt til MI-analyse, så må den globale gjennomsnitts- skåren for MI-holdningssettet være på 4 eller mer (ut fra fem-punktskalaen). Behandleren må videre gi minst dobbelt så mange refleksjoner som spørsmål, av de spørsmålene hun stiller må minst 70% være åpne i sin karakter, og minst halvparten av refleksjonene må være komplekse. Behandleren må videre ikke ha noen MIuforenelige ytringer i samtalen for å vurderes å ha MI-kompetanse BESKRIVELSE AV CLAMI CLAMI (Client Language Assessment in Motivational Interviewing) har som formål å kartlegge klientspråk under samtale med behandler, med særlig fokus på å fange opp klientens endringssnakk eller status quo snakk, gjennom bruk av lydopptak og transkript av en valgt sesjon på min av en samtale. Hele sesjonen blir kodet og en kode blir angitt hver gang klienten snakker. Medarbeidere ved MI-analyse har hatt opplæring i dette kodeverktøyet, og anser det som nyttig å bruke i enkelte tilfeller i tillegg til MITI. Grunnet flere forhold, blant annet kapasitetshensyn, overgang til ny MITI versjon (4.2.1) og kvalitetssikring av dette, har MI-analyse kun anvendt CLAMI til avgrensede prosjekter, deriblant forskningsprosjekt knyttet til Frisklivssentraler. I fremtiden vurderes det å åpne opp for ytterligere anvendelse av verktøyet OVERSETTELSE TIL NORSK MITI, 3.1, 3.1.1, 4.1 OG Som en del av forarbeidet før oppstart av MI-analyse i 2012, ble den engelske MITI 3.1 manualen oversatt til norsk etter samtykke fra forfatterne. Når senere versjoner av manualen er blitt utgitt har medarbeidere ved KoRus vest Bergen også oversatt disse til norsk, den seneste versjonen MITI ble oversatt i juni Manualen er tilgjengelig for nedlastning fra KoRus vest Bergen sin hjemmeside og på medlemssidene til den offisielle MI siden; 15

18 2. DRIFT AV MI-ANALYSE 2.1 ORGANISERING AV TJENESTEN MI-Analyse har vært i drift med koding og veiledning/feedback til MI instruktører ved kompetansesentra fra april Driften av MI-Analyse er integrert som en del av kompetansesentervirksomheten og ledes av to fagpersoner. Fagpersoner ved de ulike KoRusene står som bindeledd mellom kommuner i regionene. Det har i første rekke vært gitt tilbud om koding med kodeverktøyet MITI. Etter planen utvides tilbudet i 2016 ved å tilby koding med kodeverktøyet CLAMI PROSEDYRER, RETNINGSLINJER OG INFORMASJONSKANALER For å få til en tilfredsstillende drift av veiledningstjenesten er det laget en samarbeidsprosedyre med de øvrige KoRusene. Denne går ut på at de ulike KoRus melder inn så tidlig som mulig ca. antall samtaler som skal analyseres, navn på deltakere, hvilket kurs eller opplæringstilbud de er i, og hvem som skal ha tilbakemelding. Dette for å planlegge frist for innsending og frist for tilbakemelding som har betydning for videre veiledning og utdanningsløp. Etter innsending av samtale til MI-analyse ligger hovedansvaret for videre veiledning og opplæring i MI hos den enkeltes kursleder eller veileder fra KoRus, men alle innsendere til MI- analyse får tilbud om 15-minutters telefonveiledning i tillegg til skriftlig protokoll som er den skriftlige veiledningen MI-analyse gir. 2.2 ELEKTRONISK INNSENDING & KONSESJON DATATILSYNET For å gjøre innsending av samtaler til MI-analyse sikrere og mer brukervennlig har KoRus vest Bergen fått utviklet et elektronisk opplastningsprogram som ble klart til å ta i bruk i løpet av siste del av I denne forbindelse ble det søkt om og tilkjent konsesjon fra Datatilsynet 4.desember KVALITETSSIKRING KVALITETSSIKRING VED MI-ANALYSE For å sikre kvaliteten av kodingsarbeidet ved MI-analyse, har en av koderne et koordinerende ansvar for å følge opp og fordele saker mellom koderne, registrere de enkelte kodingsresultatene inn i ulike utdanningsgrupper for senere analyse, fungere som kontaktledd mellom MI-analyse og de øvrige KoRus, veilede og løse tekniske utfordringer i forbindelse med opplastning av samtaler mm. Koordinerende koder har også ansvar for å planlegge, regne ut og formidle resultater fra dobbeltkodinger. Hver 10. samtale i MI-analyse blir dobbeltkodet av hele kodingsgruppen. En gang pr mnd. blir resultatene fra kodingen gjennomgått for å vurdere hvordan den enkelte koder plasserer seg opp mot koordinerende koder med hensyn til både kvalitative (globale skårer), og kvantitative (atferdsregistrering) data. Slik vil en kunne fange opp interrater-reliabiliteten ved MI-analyse, og den enkelte koder kan justere seg der en ser at det er stort sprik i kodingsresultatene mellom seg og koordinerende koder/gruppen som sådan SAMARBEID MED MICLAB SOM EN DEL AV KVALITETSSIKRINGSARBEIDET I 2012 etablerte MI-analyse et internasjonalt samarbeid med fagmiljøet tilknyttet kodelaben MICLab ved Karolinska Institutt i Stockholm, og med mentor på koding fra det internasjonale MI nettverket; MINT Inc. Hensikten med samarbeidet med MICLab er for det første å kvalitetssikre kodingsarbeidet ved MI-Analyse gjennom bruk av felleskodinger for å vurdere ekstern interrater-reliabilitet. Vi har til nå hatt en felles dobbeltkoding med både svenske og norske samtaler, og sett hvor kodingsarbeidet ved MI-analyse skiller seg fra MICLabs kodingsresultater. I forlengelsen av denne felleskodingen, ble det avholdt Skype-møter for å diskutere resultater og utfordringspunkter. Dette har i neste omgang ført til noen justeringer i MI- analyse sin kodingspraksis. Ved innføringen av MITI 4.2 1, har fagmiljøene avtalt å komme 16

19 godt i gang med ny kodingspraksis, før vi gjør en tilsvarende dobbeltkoding. Videre har MI- analyse samarbeidet med MICLab rundt fagutvikling/opplæring i kodingsarbeid, og arrangert flere kodingsseminarer med medarbeidere fra Karolinska. Det er også ønskelig å etablere et bredere internasjonalt nettverk for kodingsmiljøer i MI, samt på sikt å samarbeide om å gjennomføre forskningsstudier med utgangspunkt i MI-analyse. For å sikre at koderne ved MI-analyse koder reliabelt etter de nye standardene i kodingsvertøyet MITI 4.2.1, deltok fire kodere ved MI-analyse, sammen med et nederlandsk, dansk og svensk kodingsmiljø, på tre dagers kodingsseminar i regi av Karolinska Institutt, og hvor en av forfatterne av manualen sto ansvarlig for opplæringen. I etterkant har koderne ved MI-analyse kodet ukentlig etter de nye standardene som en del av opplæringen, og arrangert to dagers nasjonalt arbeidsseminar for de andre KoRusene nasjonalt. Hensikten var å sette medarbeiderne her i stand til å veilede etter de nye standardene. Fra 1. oktober 2015 har MI-analyse tatt i bruk den nye versjonen av kodingsverktøyet som en del av tjenestetilbudet. 17

20 3. SAMARBEID OG KOMPETANSEOVERFØRING 3.1 NORDISK SAMARBEID OPPLÆRING I CLAMI Som en del av samarbeidsavtalen med MICLab ved Karolinska Institutt inngår det å bistå til kompetanseutvikling innen de ulike kodeverktøyene, hvorav opplæring i CLAMI har vært ett fokus. CLAMI (Client Language Assessment in Motivational Interviewing) er et kodingsverktøy som kun fokuserer på klientens ytringer i en samtale og har som formål å kartlegge klientspråk under samtale med særlig fokus på å fange opp klientens endringssnakk eller status quo snakk. I tillegg til å få feedback på egne ytringer i en samtale, kan en helsearbeider lære mye av å observere klientens respons i samtalen som er utført. I forkant av oppstart av MI-analyse i 2012, hadde to av medarbeiderne ved KoRus vest Bergen fått opplæring i dette verktøyet og videreformidlet denne kompetansen til de øvrige koderne. Vi ønsket å videreutvikle kodingskompetansen i forhold til dette verktøyet og inviterte en av ekspertene på CLAMI koding ved MICLab til å komme til Bergen og gi ytterligere opplæring til alle koderne ved MI-analyse. Det ble holdt to todagers workshops i perioden desember 2013 februar FELLES WORKSHOP MICLAB OG MI-ANALYSE I BERGEN Medarbeider fra MICLab ble invitert til å delta og bistå MI-analyse på deres fagdag i desember Fagdagen var lagt opp med erfaringsutveksling på MITI-koding, dobbeltkoding, presentasjoner fra MICLab med deres erfaringer tilknyttet kodingsutfordringer, samt presentasjon av kodingsforskning DELTAKELSE I NORDISK MI-NETTVERK KoRus vest Bergen deltar i det nordiske MI nettverket og har siden 2012 deltatt med en styrerepresentant i styret til det nordiske MI-nettverket MINT-Nordic. Det nordiske MI-nettverket er en forening for medlemmer av det internasjonale nettverket MINT Inc. Et av hovedformålene til MINT-Nordic er å fremme god praksis og høy kvalitet på opplæring i Motiverende samtale. MINT-Nordic gir anbefalinger på hva ulike opplæringsformat i MI skal inneholde for å sikre kvaliteten og utviklingsmulighetene for den enkelte deltaker eller organisasjon. Hvert andre år arrangerer det nordiske nettverket fagkonferanse, MINT Nordic forum. To medarbeidere fra KoRus deltok høsten 2014 på MINT-Nordic fagkonferanse i Karlstad, Sverige og hadde to innlegg, ett om implementerings arbeid i MI med fokus på MI-analyse og tilbud om veiledning på egen samtalepraksis, og ett om oppbyggingen av MI-nettverk i Norge. 3.2 FORSKNINGSSAMARBEID SAMARBEID MED NORDISK FORSKNINGSMILJØ Våren 2014 inngikk MI-analyse et samarbeid med et nordisk forskningsmiljø som arbeider spesifikt mot forskning knyttet til behandling av diabetes. Vi ble invitert inn som medforfatter til en teoretisk anlagt artikkel som sammenligner ulike klientsentrerte behandlingsmetoder i møte med diabetespasienter, for å kunne si noe om når og hvordan de ulike metodene kan være relevante. Artikkelen er publisert i det internasjonale tidsskriftet «Patient Education and Counseling» (Zoffmann m.fl., 2016) Det er planlagt videre samarbeid rundt forskning knyttet til utprøving av disse metodene i kombinasjon og som enkeltstående intervensjoner FORSKNINGSPROSJEKT FRISKLIVSSENTRALER Gjennom MI-analyse har KoRus vest Bergen fra 2014 deltatt i et samarbeid med Universitetet Agder, 18