Implementering av Motiverende samtale ved helsestasjoner i Bergen

Transkript

1 RAPPORT 2016 Implementering av Motiverende samtale ved helsestasjoner i Bergen Erfaringer med bruk av nøkkelpersoner som kollegaveiledere Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet

2 Kompetansesenter Rus region vest Bergen er ett av syv regionale kompetansesentra innen rusfeltet i Norge, med regionalt ansvar for Hordaland og Sogn og Fjordane. Arbeidsområder er innenfor forebygging, tidlig intervensjon og styrking av kompetanse i arbeid med rusmiddelavhengige. Kompetansesenteret bistår med råd og veiledning, kurs/konferanser, seminar, erfaringsutveksling og prosjektutvikling. Stiftelsen Bergensklinikkene er en uavhengig, livssynsnøytral ideell non-profit og selveiende stiftelse for mestring av rusproblemer, helse, livsstil og avhengighet gjennom behandling, forebygging, forskning og undervisning. Heftets tittel: Implementering av Motiverende samtale ved bruk av nøkkelpersoner Erfaringer fra helsestasjoner i Bergen Forfattere: Solveig Storbækken og Nina Elin Andresen ISBN: Rapporten kan bestilles hos: Kompetansesenter Rus - region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Vestre Torggate 11, 5015 Bergen Tlf Område: Hordaland, Sogn og Fjordane. Hjemmeside: Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet

3 Solveig Storbækken og Nina Elin Andresen Implementering av Motiverende samtale ved helsestasjoner i Bergen Erfaringer med bruk av nøkkelpersoner som kollegaveiledere Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet ISBN

4 2

5 INNHOLD Forord 4 1. Innledning Bakgrunn Problemstilling Modell for implementeringsarbeidet 6 2. Motiverende Samtale Innledning Anvendelsesområder MI ved helsestasjoner 8 3. Implementering Innledning Rammebetingelser som påvirker implementeringsprosessen Implementering av MI Feedback Hvordan lære seg motiverende samtale Metodisk tilnærming Innledning Beskrivelse av kodingsverktøyet MITI Datainnsamling gjennom MITI Utvalg Datainnsamling gjennom fokusgrupper Analyse av data MITI Fokusgruppeintervjuer Resultater fra MI-analyse Grad av MI kompetanse gjennom MITI for nøkkelpersoner Koding etter innføring Koding etter veiledning Differanse i holdningssett og empati for hver enkelt nøkkelperson ved 1. og 2. gangs koding Oppsummering Grad av MI kompetanse for øvrige medarbeidere i Helsestasjonstjenesten Oppsummering Resultater fra fokusgruppeintervjuer Individuelle faktorer Innledning Kompetanse Motivasjon og læring Strukturelle faktorer Innledning Lederstøtte Ressurser, tidsbruk og tilrettelegging Utvikling og vedlikehold av MI-kompetanse videre Avsluttende oppsummering Innledning Oppnådd MI-kompetanse målt gjennom MITI Implementeringsprosessen Avslutning Anbefalinger for MI implementeringsløp ved bruk av nøkkelpersoner 33 Referanser 34 3

6 FORORD KoRus vest Bergen er finansiert av Helsedirektoratet, og inngår i et Norgesnett av sju kompetansesentra. KoRus vest Bergen har ansvar og arbeidsoppgaver knyttet til Hordaland og Sogn og Fjordane. I tillegg har KoRus Bergen et nasjonalt oppdrag med å drifte en veiledningstjeneste i forhold til Motiverende samtale (MI). Gjennom veiledningstjenesten tilbys feedback og veiledning til fagpersoner som ønsker å få vurdert hvor godt de anvender metoden Motiverende samtale (MI). Denne tjenesten ble tilbudt helsestasjonene i Bergen, for å bistå dem i deres arbeid med å utvikle seg til å bli gode MIutøvere og å opprettholde fagkompetanse i MI. Over flere år har KoRus Bergen samarbeidet med Bergen kommune/helsestasjonstjenesten om opplæring i Motiverende samtale. I 2013 gjennomgikk medarbeidere ved helsestasjoner i 8 bydeler i Bergen grunnopplæring i Motiverende samtale, og flere gjennomførte videre veiledningog fulgte oppfølgingsdager i Motiverende samtale. Å utvikle MI kompetanse krever mer enn et enkeltstående kurs. I denne rapporten synliggjøres MI- prosessen som har vært gjennomført overfor helsestasjoner. Kunnskap om Motiverende samtale har styrket medarbeidere i helsestasjonsarbeidet til å gjennomføre og kvalitetssikre samtaler med gravide og småbarnsforeldre. Sentralt for Motiverende samtale er relasjonen som etableres mellom hjelper og bruker. Forfatterne skriver: «Motiverende samtale handler ikke om en enkelt teknikk, men snarere om et integrert sett av ferdigheter, en måte å være sammen med andre på som bygger på empati, respekt og anerkjennelse». Rapporten beskriver hvordan en har arbeidet systematisk for å tilrettelegge opplæringen, og videre om kunnskap i forhold til selve implementeringsprosessen. Medarbeidere ved KoRus har arbeidet for å undersøke kvaliteten av implementeringsforløpet på gruppenivå og for enkeltpersoner. En har anvendt kodingsmanualen MITI, for å vurdere i hvilken grad nøkkelpersoner og øvrige medarbeidere tilegnet seg MI- kompetanse. Rapporten redegjør for dette arbeidet, vurderer prosessen og foreslår forslag til forbedring når en arbeider med slike utviklingsprosesser. Å innføre en ny metode for helsearbeidere, utfordrer praksis, og rapporten peker også på erfaringer som gir nyttig kunnskap i implementering av nye satsinger. Bergen, august 2016 Vibeke Johannessen VIRKSOMHETSDIREKTØR KoRus vest Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene 4

7 1. INNLEDNING 1.1 BAKGRUNN Det har vært en stor økning av opplæring i Motiverende samtale (MI) i Norge de senere årene, og mye av opplæringen bygger på avgrensete kurs over to dager. Mange fagfolk går på kurs og blir både engasjerte og ivrige etter å ta i bruk metoden. Likevel blir ikke MI implementert og tatt systematisk i bruk i den grad opplæringsomfanget skulle tilsi (Kraus et al., 2011). Når MI skal tas i bruk av praktikere i deres yrkeshverdag, viser det seg at det kan være vanskelig å oppnå kompetanse i metoden. MI har vist seg vanskeligere å lære enn tidligere antatt. Studier viser at et avgrenset kurs ikke er tilstrekkelig, og at det er behov for mer omfattende oppfølging om en ønsker å ta i bruk metoden. Et to dagers kurs kan skape god læring hos deltakerne umiddelbart etter kurset, men fire mnd etterpå er læringen omtrent der den var før kurset (Miller et al., 2004). Fagpersoner kan selv ha en forståelse av at de jobber MI-konsistent, uten at det er tilfelle. De overvurderer ferdighetene sine, mens forskningen (Miller et al., 2004) viser at uten påfyll i form av veiledning og tilbakemeldinger, har man en tendens til å falle tilbake til gamle vaner. Dette kan føre til at fagpersoner enten ikke hjelper eller i verste fall skader sine klienter uten at dette blir grepet fatt i (Kraus et al., 2011). Som klient vil en da ikke få den behandlingen en har samtykket til, og heller ikke den hjelpen en har krav på. Motiverende samtale er en såkalt evidensbasert metode, noe som innebærer at metodikken er evaluert under kontrollerte betingelser. Slike effektstudier er som oftest initiert og faglig tilrettelagt av metodeutviklere selv, og som både kvalitetsikrer og veileder fagpersonene som gjennomfører intervensjonen (Weisz & Gray, 2008). Når metoden senere blir gjennomført og evaluert i det ordinære praksisfeltet, viser det seg at det er vanskelig å oppnå like gode resultater. (Weisz & Gray, 2008). Dette skyldes flere forhold, og noen av de sentrale handler om at ferdigheter ser ut til å vannes ut over tid. Fagfolk tilpasser metoden til egen praksis, legger til eller utelater visse elementer ut fra eget skjønn, eller glemmer kjerneelementer i metoden. Denne utvanningen av metoden vil skje om en ikke har gode nok kvalitetsrutiner knyttet til implementeringsarbeidet (Miller & Rollnick, 2012). KoRus vest Bergen har samarbeidet med Bergen kommune/helsestasjonstjenesten om opplæring i Motiverende samtale over tid. I løpet av våren 2013 fikk alle helsestasjoner i de 8 bydelene i Bergen grunnopplæring i Motiverende samtale, samt at noen bydeler gjennomførte oppfølgingsdager av ulikt omfang. Alle jordmødrene hadde tidligere gjennomført prosjektet God start tidlig livsstilkartlegging», og gjennom Korus vest Bergen fått grunnopplæring, oppfølging og veiledning i MI over ett år. Med bakgrunn i tidligere beskrevet best practice for utdanning av MI-utøvere, tilbød KoRus vest Bergen et utviklingsarbeid med fokus på å implementere MI i helsestasjonstjenesten i Bergen, i den enkelte bydel, og hos den enkelte medarbeider. Det ble avholdt møte med kommuneledelse og helsestasjonsledere i alle bydeler. Lederne sluttet seg til en videre implementering, og det ble i fellesskap lagt en plan for videre utviklingsarbeid høsten 2013/vår Av ulike grunner, strakk implementeringsarbeidet seg til ut Formålet med implementeringsarbeidet var at alle medarbeidere ved helsestasjoner i Bergen skulle få et strukturert og kvalitativt godt lærings- og treningsforløp for å implementere MI som en av flere metoder i møte med egne brukere, og med fokus på å bruke feedback gjennom MIanalyse som en sentral del av opplæringen. 1.2 PROBLEMSTILLING KoRus vest Bergen ønsket å undersøke hvordan broen mellom forskning og praksis kan bygges best mulig gjennom å prøve ut et implementeringsforløp, hvor kolleger veileder kolleger. En slik 5

8 modell for implementering har det vært vanskelig å finne eksempler på i forskningslitteraturen, men kan være av interesse av flere grunner; Modellen kan være ressursbesparende for institusjoner som tilbyr opplæring i MI, og kan være med til å sikre kvalitetsrutiner for implementeringen ved den enkelte tjeneste. Vi ønsket dermed å undersøke hvordan en modell for opplæring i MI hvor utvalgte nøkkelpersoner veileder kollegaer fungerer med hensyn til å lære metoden, og hvordan opplæringsansvarlige i MI og organisasjonen må legge til rette for å skape best mulig læringsutbytte for både nøkkelpersoner og øvrige medarbeidere. 1. Kvaliteten av implementeringsforløpet undersøkes på gruppenivå og for enkeltpersoner ved å ta i bruk kodingsmanualen MITI. 2. Relasjonen mellom implementeringsgrad av MI og organisatorisk tilrettelegging, lederstøtte, organisasjonsklima og individuelle faktorer undersøkes gjennom fokusintervjuer med ledere og nøkkelpersoner. 1.3 MODELL FOR IMPLEMENTERINGSARBEIDET Utvalgte nøkkelpersoner i de ulike bydelene fikk opplæring som veiledere gjennom KoRus vest, Bergen. Nøkkelpersonene skulle i neste omgang gi veiledning til øvrige medarbeidere ved egen helsestasjonstjeneste. Parallelt fikk nøkkelpersonene metaveiledning 1 fra KoRus. I forkant av prosjektoppstart hadde flere helsestasjoner over tid etterspurt kommuneledelsen om kompetansepåfyll når det gjelder de utfordrende samtalene. Alle bydeler unntatt en gjennomførte på eget initiativ innføringskurs i MI gjennom KoRus vest Bergen. Da det ble etterspørsel etter videre oppfølging fra bydelene, valgte KoRus å invitere seg inn på møte med kommuneledelsen og lederne ved alle helsestasjonene. Gjeldende kunnskap om hva som skal til for å implementere MI i tjenestene ble presentert, og implementeringsplan for hele kommunehelsetjenesten ble utarbeidet. Dette førte også til at den siste bydelen gjennomførte innføringskurs i MI for å delta i videre utviklingsarbeid. Implementeringen av MI ble tatt inn i kompetanseplan for etaten i kommunen, noe som ga legitimitet og la sterke føringer for å prioritere utviklingsarbeidet i alle bydelene. Lederne i den enkelte bydel hadde ansvar for å finne inntil tre nøkkelpersoner, tilrettelegge for gode treningsarenaer, samt å sette av minimum tre timer i mnd. for trening og veiledning i metoden. Hver bydel hadde videre ansvar for å finne individuelle løsninger for organiseringen av treningsarenaer/tider. Alle bydeler valgte ut tre (to) medarbeidere som skulle være nøkkelpersoner i videre utviklingsarbeid, og 23 nøkkelpersoner fikk tre dagers MI-veilederkurs våren 2013 gjennom KoRus vest Bergen. Nøkkelpersonene fikk videre metaveiledning1 en gang hver 6. uke ved KoRus så lenge utviklingsarbeidet pågikk. Fokus for metaveiledningen var utarbeidelse og utprøving av veiledningsformat, progresjon i veiledningen, MITI koding, ulike problemstillinger knyttet til gjennomføring mm. To nøkkelpersoner sluttet underveis i veiledningsperioden, og 21 nøkkelpersoner gjennomførte hele opplæringsforløpet. KoRus vest Bergen hadde ansvar for å gi opplæring og veiledning til nøkkelpersonene, motivere til å sende inn samtaler til MI-analyse, skape en dypere forståelse av ulike sider ved MI, samt for å presentere verktøy som kunne sikre kvalitet i MI arbeidet. Nøkkelpersonene hadde ansvar for å tilrettelegge for videre lærings- og treningsforløp av MI innad i egen bydel, samt å sette sammen læringsgrupper og veilede prosesser blant kollegaene. De hadde også ansvar for å bidra til vedvarende fokus på MI i egen tjeneste gjennom eksempelvis nyhetsbrev, personalmøter, informasjonsbrev, MI materiell mm. 6 1 Veiledning på veiledningen nøkkelpersonene hadde med øvrige medarbeidere

9 2. MOTIVERENDE SAMTALE 2.1. INNLEDNING Motiverende samtale (MI) er det norske navnet på Motivational Interviewing, og er en strukturert og klientsentrert samtalemetode som brukes for å motivere mennesker til atferdsendring. Miller og Rollnick skriver i sin 3. utgave av boken Motivational Interviewing helping people change (2012), at dersom de skulle kalt metoden for noe annet enn Motivational Interviewing, så ville de kalt den for motivational conversation, motiverende samtale på norsk. Motiverende samtale er basert på kunnskapen om hvordan en persons motivasjon for å endre seg kan forsterkes gjennom samtale med en fagperson, selv når personen har motstridende tanker og følelser i forhold til å endre egen atferd. En hovedantakelse i Motiverende samtale er at motivasjonen for endring kan formes og bli påvirket av relasjonen mellom fagperson og klient, og MI har derfor til hensikt å prøve å oppnå et optimalt samarbeid mellom de to. Fokus i en MI samtale er i stor grad knyttet til systematisk utforskning av klientens egne argumenter om grunner for å endre atferd, på bearbeiding av ambivalens, på å fremme beslutningstaking og i forhold styrking av tiltro til egen mestringsevne. Måten en fagperson snakker med sin klient om hennes helse på, kan virke inn på klientens personlige motivasjon for endring (Rollnick et al., 2008). I Motiverende samtale prøver fagpersonen å skape et samtaleklima som gjør at klienten kan få utforske sin egen måte å tenke på, og derigjennom utvide sitt perspektiv og finne nye løsninger på sine problemer og vansker. Indre motivasjon formes ut fra personlige mål og verdier snarere enn fra ytre kilder som andres forsøk på å presse, overtale eller overbevise personen til å endre atferd. I Motiverende samtale viser fagpersonen respekt for klientens rett til selv å bestemme, og unnlater å prøve å overbevise eller overtale klienten til å gjøre endringer. Fokus på selvbestemmelse og kontroll over egne valg er essensielt i metoden. Metoden bygger med andre ord på grunnsynet om at mennesker som befinner seg i en vanskelig situasjon har en iboende kompetanse til å finne løsninger og de rette veiene i eget liv, en kompetanse som vil vokse fram når tiden er moden for det. Dette står i sterk motsetning til et perspektiv der man ser den hjelpesøkende personen beheftet med feil og mangler, og fagpersonen som eksperten og ansvarlig for å løse den hjelpesøkendes problemer ANVENDELSESOMRÅDER Metoden brukes i dag på flere områder, blant annet ved risikofylt bruk av alkohol, bruk av narkotika, usunt kosthold, overvekt, fysisk inaktivitet, spilleavhengighet og seksuell risikoatferd. Motiverende samtale har funnet sin anvendelse i forhold til flere psykiske lidelser deriblant spiseforstyrrelser og angstlidelser, i forhold til somatiske tilstander, deriblant egenomsorg ved diabetes og astma, ved blodtrykkskontroll og i forhold til etterlevelse av behandling. MI kan anvendes som en forberedelse til behandling, som en frittstående korttidsintervensjon, som en varig klinisk stil, som en metode å falle tilbake til når klientens motivasjon til endring falmer, eller i kombinasjon med andre behandlingsmetoder, noe som ser ut til å forbedre effekten av behandlingen (Arkowitz et al., 2007, Rollnick m.fl. 2008). En MI samtale kan være kort eller lang, metodikken er den samme uavhengig om den man snakker med er ung eller gammel, uavhengig av hvilket tema det skal jobbes med. Motiverende samtale representerer kunnskap om hvordan en fagperson kan iverksette sine tiltak enda mer klientsentrert og målstyrt. 7

10 MI VED HELSESTASJONER HELSESØSTRE MI har vist seg å være anvendelig i korttids forebyggende og helsefremmende intervensjoner overfor ungdom (Barnett et al., 2012), så vel som ved langtidsoppfølging ved kroniske lidelser (Suarez & Mullins, 2008). I helsefremmende intervensjoner rettet mot de yngre barna, kan utvikling av en terapeutisk allianse med barnets foreldre være mest fremtredende i behandlingen, fordi foreldrene er ansvarlig for å administrere barnas helsetjenester og at barna følger opp behandlingen (Erickson et al., 2005). Det refereres her til to systematiske oversikter vedrørende Motiverende samtale brukt overfor barn, unge og deres foreldre: Suarez & Mullins (2008) og Barnett et al. (2012). Et sammendrag av de to arbeidene viser følgende: 8 Studiene viser lovende resultater i bruk av MI overfor unge på helsefremmende områder som diabetes, forhøyet kolesterol, overvekt og inaktivitet. MI kan brukes i helsefremmende samtaler med foreldre og barn, og har positiv effekt med hensyn til motivasjon til å delta i og å gjennomføre behandling. Det er sterk evidens for at MI har en positiv effekt på unges rusmiddelbruk. Av 39 inkluderte studier viser 26 (67 %) en statistisk signifikant effekt. Skolebaserte MI intervensjoner viser positive effekter, og intervensjoner hvor foresatte deltar viser seg mest effektive. Under følger en mer detaljert oversikt over funnene i de to systematiske oppsummeringene: Den systematiske oversikten av Suarez & Mullins (2008) oppsummerer effektstudier knyttet til helserelatert atferdsendring gjennom bruk av MI i barnepopulasjonen (under 18 år) og deres foreldre. Kunnskapsgrunnlaget for artikkelen består av ni RCT studier og seks ikke RCT studier. Resultatene viser at en i syv av de ni RCT studiene finner en statistisk signifikant effekt av MI, i en studie er det miksede funn, og i en studie finner en ingen signifikante forskjeller mellom gruppene. I fire av studiene undersøkes effekten av MI overfor unge med diabetes. Alle studiene viser positive funn, men bare en studie har et randomisert design. Tre studier undersøker effekten av MI intervensjoner relatert til å spise sunt for barn og unge: to studier undersøker MI brukt overfor barn med overvekt, og en studie undersøker MI knyttet til å redusere kolesterolnivå. Studiene viser at det er gunstig å intervenere direkte overfor barn og unge, forutsatt at det er et tilstrekkelig behandlingsomfang. På grunn av begrensninger i studiedesignene er det likevel ikke tilstrekkelig evidens for å konkludere om MI alene er effektivt for å endre spisevaner. I to RCT studier undersøkes bruk av MI for å redusere at barn blir utsatt for passiv røyking. En av studiene viser signifikant at MI er effektiv overfor foreldre for å endre deres røykevaner for å styrke barnas velbefinnende. I den andre studien reduserer foreldrene i MI gruppen røykingen til det halve, og flere av dem slutter å røyke enn foreldrene i kontrollgruppa. Resultatene i denne studien er likevel ikke signifikante. To RCT studier undersøker effekten av MI knyttet til å få foreldre til å engasjere seg og gjennomføre intervensjoner knyttet til å forebygge tidlige atferdsproblemer hos barn. Foreldrene i MI gruppen deltok på flere gruppesamlinger og rapporterte en høyere grad av deltakermotivasjon enn kontrollgruppen. De etterlevde også i større grad behandlingsrådene. Effektene var signifikante. Den systematiske oversikten av Barnett et al. (2012) oppsummerer den seneste forskningen

11 knyttet til MI intervensjoner for å redusere rusmiddelbruk hos unge under 18,5 år. Oversikten inkluderer 39 studier, hvorav 37 er RCT studier. Studiene inkluderer alkoholbruk (n=9), tobakksbruk (n=10), marihuana (n=9), stoffbruk (13), andre rusmidler (1). I 26 studier (67 %) ser en signifikant reduksjon i bruk av ulike rusmidler for de unges vedkommende. Intervensjonene ble gitt enten i gruppeformat (n=3), individuelt (n=35) eller i en kombinasjon (n=1). Sammenligninger av de ulike intervensjonsformatene viser at alle de tre gruppeintervensjonene hadde en positiv effekt, mens 22 (63 %) av de individuelle viste positiv effekt. Likeledes viste kombinasjonen signifikant positiv effekt. Skolebaserte intervensjoner viser at MI-intervensjoner for å redusere rusmiddelbruk hos de unge har større effekt enn en kontrollgruppe som fikk informasjonsbasert rusmiddelundervisning. MI-intervensjoner med både unge og foresatte sammen, hadde bedre effekt enn MI med bare de unge. Et klasseromsbasert forebyggende MI program over 12 ganger ble målt opp mot et klasseromsbasert program i kombinasjon med tre individuelle MI samtaler, og en fant ingen signifikans for at sistnevnte hadde bedre effekt. JORDMØDRE Mens vi finner en rekke studier rettet mot bruk av MI hos annet helsepersonell, finnes det kun et fåtall studier basert på bruk av MI i jordmortjenesten (Raymond & Clements,2013). De studiene som er gjort, baserer seg i hovedsak på MI brukt overfor gravides eventuelle røykeslutt (Tappin et al., 2005), og en liten andel som omhandler gravides alkoholkonsum (Wilson et al., 2012). Den manglende kunnskapen om bruk av MI i jordmortjenesten, kan synes overraskende da MI som metode skulle passe godt inn i jordmortjenestens holdningssett basert på partnerskap og empatisk lytting, og hvor den gravide selv besitter kunnskapen om hva hun har behov for. Mindre evalueringsstudier som er gjort på jordmødres opplæring i MI, viser positive tendenser. En studie hvor jordmødre fikk opplæring i å hjelpe gravide med å slutte å røyke, viser at det gir jordmødre flere praktiske redskaper i det daglige arbeidet. Det ser også ut som jordmødrene ved hjelp av MI har flere strategier å spille på i konsultasjoner som omhandler ulike faser i en endringsprosess (Hassel & von Rahden, 2007). Forskningsresultater viser at intervensjoner for å minske alkoholbruk i svangerskapet, varierer ut fra hvor mange konsultasjoner den gravide mottar. Gravide som rapporterte å bruke alkohol og som gjennomførte flere MI konsultasjoner, hadde fem ganger så stor sannsynlighet til å avstå fra alkohol, de hadde barn med større fødselsvekt og lengde, og de nyfødte hadde tre ganger så lav risiko for fosterdød (O Conner & Whaley, 2007), sammenliknet med en kontrollgruppe. En studie som så på bruk av MI i engangskonsultasjoner for å minske risikoen for bruk av alkohol i svangerskapet, viste derimot ingen forskjell mellom de kvinnene som fikk intervensjonen og de som ikke fikk (Chang et al., 2005). De kvinnene som hadde et høyt alkoholforbruk ved oppstart viste seg likevel å ha et betydelig redusert alkoholforbruk på oppfølgingstidspunktet. De samme resultatene fant Handmaker et al. (1999) i sin studie av effekten av en enkeltstående MI konsultasjon, bare de gravide med høyt alkoholforbruk hadde en større reduksjon av alkoholkonsentrasjon i blodet ved en to mnd oppfølging sett opp mot en kontrollgruppe. I en studie av Floyd et al. (2007) ble deltakerne randomiserte til å motta informasjon og delta i en korttids MI-intervensjon (n=416), eller kun å motta informasjon (n=414). Korttids MIintervensjonen besto av fire konsultasjoner. Resultatene viser at gjennom oppfølgingsperioden var den reduserte risikoen for alkoholeksponering i graviditeten dobbelt så stor i intervensjonsgruppen. Studien konkluderer med at en kort MI-intervensjon kan redusere risiko for alkoholeksponering i graviditeten. 9

12 3. IMPLEMENTERING 3.1. INNLEDNING Implementering kan forstås som broen mellom forskning og praksis (Sørlie et al. 2010), og defineres som de aktiviteter som er nødvendige for at en intervensjon skal nå ut i praksisfeltet med god kvalitet (Fixsen et al 2007). Implementering er dermed en modell som skal sikre at intervensjoner blir gitt med så god kvalitet og med så god effekt som mulig. At metoden blir implementert på en god måte, er derfor like viktig som å måle effekten av den. Med dette som utgangspunkt, har forskning knyttet til implementering blitt et viktig og sentralt tema de siste årene (Fixsen et al. 2007). I og med at implementeringsforskningen er en relativt ung fagdisiplin, har ikke forskningsfunnene nødvendigvis gjennomgått flere evalueringer, og kan dermed være noe usikre. Det er for eksempel usikkert hvilke implementeringsfaktorer som er viktigst for å oppnå gode resultater i praksisfeltet. Her kan en evalueringsstudie av et implementeringsforløp i Motiverende Samtale føye seg inn i det å utvikle mer kunnskap på dette feltet RAMMEBETINGELSER SOM PÅVIRKER IMPLEMENTERINGSPROSESSEN Fra generelle implementeringsstudier har vi kunnskaper om at organisatorisk tilrettelegging, lederstøtte og organisasjonsklima er sentralt for at implementeringen skal bli noe mer enn læring for den enkelte fagperson (Beidas & Kendall, 2010). Læring er noe som primært skjer ute på arbeidsplassene i egen kontekst og praksis. Implementering er en sosial og organisatorisk prosess som krever at ledere og medarbeidere samarbeider om dette nye som skal innføres. Det betyr også at innføring av ny metodikk tar tid (Brinkerhoff & Apking, 2001). På samme vis er utvikling av kvalitetssikringsrutiner i form av systematisk opplæring, veiledning, måling av behandlingsintegritet og resultatevalueringer sentrale implementeringsfaktorer for å sikre best mulige og varige resultater gjennom overføringen fra forskningsstudier til den praktiske hverdagen i en organisasjon (Fixsen et al., 2007, Beidas & Kendall, 2010). Rammebetingelsene i en implementeringsprosess omhandler således både strukturelle forhold, og aktørbetingelser (Baklien, 2008). Strukturelle forhold omhandler organisering, samarbeidsstruktur, ressurser, arbeidsdeling, lederstøtte mm. Aktørbetingelser handler om personlige betingelser de som skal gjennomføre implementeringen innehar: Grad av kompetanse og kunnskap, opinionsdannere mm. Barrierer og føringer på begge nivåene vil i neste omgang definere handlingsrommet implementeringen skjer innenfor (Baklien, 2008) IMPLEMENTERING AV MI FEEDBACK Faktorer som har vist seg som gode for utdanning av MI-utøvere er å kombinere faglige kurs med veiledning, praktisering/øving og strukturert tilbakemelding eksempelvis gjennom koding av innspilte samtaler med klient (Miller et al., 2004). Samtidig vet vi for lite om hvordan innholdet i trening, veiledning og feedback best mulig kan tilrettelegges for at implementering skal skje. Feedback er grunnleggende for all type læring (Miller & Rollnick, 2012), og forskningen peker på at det er viktig at en etter opplæring forsikrer seg om at praktikerne faktisk bruker metoden slik den er beskrevet (Breitenstein et al., 2010), dvs har høy behandlingsintegritet. Om en ikke sikrer behandlingsintegriteten, vil en i liten grad oppnå implementering (Christensen & Mauseth 2007 i Kjølbi et al., 2008). 10

13 På oppdrag fra Helsedirektoratet, har KoRus vest Bergen i 2012 etablert en nasjonal veiledningstjeneste for analyse av MI; MI-Analyse. Her tilbys feedback og veiledning til fagpersoner som ønsker å få vurdert hvor godt en anvender metoden gjennom kodingsmanualen MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrety 3.1.1). MITI er en kodningsmanual utviklet for å vurdere hvor godt en rådgiver/fagperson anvender Motiverende samtale. MITI har kun fokus på rådgivers atferd i samtalen og inneholder et system for å kode i hvilken grad rådgiver anvender holdningssettet, prinsippene og kommunikasjonsferdighetene i Motiverende samtale. MITI har som mål å levere strukturert, formell feedback om hvordan en fagperson kan forbedre egen klinisk praksis i å anvende Motiverende samtale. Kodingsmanualen kan samtidig gjennom sine objektive kriterier og reliabilitet brukes i forsknings- og dokumentasjonsarbeid for å etterprøve effekten av ulike typer opplæring (Moyers et al., 2010) (Se kapittel 4.2 for nærmere beskrivelse) HVORDAN LÆRE SEG MOTIVERENDE SAMTALE Motiverende samtale handler ikke om en enkelt teknikk, men snarere om et integrert sett av ferdigheter, en måte å være sammen med andre på som bygger på empati, respekt og anerkjennelse. Dette krever en lengre prosess utover det å delta på et enkeltstående kurs i MI. Det kan være en god start, men er ikke tilstrekkelig til å integrere metoden og bli god på den (Madson et al., 2009, Miller og Mount, 2001). Miller og Rollnick (2013) fremhever betydningen av å øve på, og få veiledning og feedback på måten en praktiserer MI på som en viktig del av det å lære seg MI. Det krever en lengre læreprosess å tilegne seg MI i en slik grad at en faktisk anvender den i praksis. Forståelsen av innlæring som en lengre prosess er i tråd med forskning knyttet til implementering av nye metoder generelt sett (Fixen et al., 2005). Miller og Moyers (2006) skisserer bestemte læringsoppgaver som tilsvarer kjernekomponenter av MI for å øke ens kompetanse i metoden. Det mest grunnleggende er å tilegne seg holdningssettet i motiverende samtale, da alt annet bygger på dette. Deretter anbefales å lære seg og bli trygg på refleksiv lytting og de klientsentrerte kommunikasjonsferdighetene, gjerne øve trinnvis og begynne med å øke antallet åpne spørsmål i samtalen, gjøre flere refleksjoner og oppsummeringer. Når en er fortrolig med dette vil neste skritt være å trene seg på å identifisere klientens målatferd, finne et passende fokus i forhold til dette og øve på å utveksle informasjon og gi råd på en MI konsistent måte. Videre er det viktig å øve på hvordan en kan gjenkjenne, lokke frem og forsterke endringssnakk og forhandle frem en endringsplan. Deretter er det nyttig å lære seg hvordan en fremkaller klientens beslutning / forpliktelse og forsterker denne. Til sist fremheves det å integrere motiverende samtale med andre kliniske ferdigheter og praksis. For at læring skal ha god effekt, kreves det at en bruker tid på å informere, motivere og tilrettelegge før selve opplæringen skjer, og å planlegge hvordan oppfølgingen skal være etter opplæringen. Robert O. Brinkerhoff (2001) har utviklet en modell basert på egen forskning som foreslår at 40% av tiden i en læreprosess skal brukes til forarbeid, 20% til selve opplæringen, og 40% til oppfølging av opplæringen. Han er også opptatt av at i et opplæringsforløp så er det mange interesser; deltakerne selv, virksomheten, lederen, kolleger og opplæringsinstitusjonen. I en slik prosess er det viktig at alle interessentene forholder seg til alle faser av forløpet, og ikke kun kursgjennomføringen. Organisatoriske forhold, etterspørsel etter metoden en implementerer, hvordan arbeidsoppgaver blir fordelt og hvordan miljøet gjennom lederstil, kultur og relasjoner understøtter læreprosessen, har betydning for hvor godt en metode blir integrert i organisasjonen. 11

14 4. METODISK TILNÆRMING 4.1 INNLEDNING Resultatmessig ønsket vi å klargjøre hvordan en evidensbasert metode som MI kan implementeres i praksisfeltet gjennom å ta i bruk en lite beskrevet modell for implementering; veiledning og oppfølging gjennom nøkkelpersoner. Vi ønsket å undersøke kompetansenivået gjennom MITI før og etter veiledning for nøkkelpersonene, og kompetansenivået på et gitt tidspunkt for øvrige medarbeidere. Hensikten var å undersøke om en slik modell er kvalitetsmessig tilstrekkelig for at tjenesteutøvere skal tilegne seg MI-kompetanse. For å få svar på hvilke faktorer som var medvirkende til en god eller mindre god implementeringsprosess, gjennomførte vi fokusgruppeintervjuer med nøkkelpersoner og ledere. 4.2 BESKRIVELSE AV KODINGSVERKTØYET MITI MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrety) er en kodningsmanual som anvendes for å vurdere hvor godt en fagperson anvender Motiverende samtale (Moyers med flere, 2010). MITI har kun fokus på fagpersonens atferd i samtalen og inneholder et system for å kode i hvilken grad fagperson anvender holdningssettet, prinsippene og kommunikasjonsferdighetene i Motiverende samtale. MITI består av og evaluerer to ulike komponenter: Globale skårer og frekvensberegning av atferd. Globale skårer har til hensikt å gi koderen et helhetsinntrykk av hvor godt eller dårlig behandleren klarer å møte beskrivelsen av dimensjonen som måles. Globale skåringer gjøres på en fem-punkt Likertskala, med en minimum skåre på 1 og en maksimal skåre på 5. Koderen bruker en utgangsskåre på 3 og beveger seg henholdsvis opp eller ned på skalaen. En 3 kan også reflektere en blanding av god og mindre god praksis. Fem overordnete dimensjoner fra en samtale bedømmes: Lokke fram, Samarbeidsfremmende, Autonomistøttende, Retning /styring og Empati. Det innebærer at hver MITI koding inneholder fem globale poengbedømninger. Forfatterne av manualen hevder at de globale skåringene fra de tre dimensjonene Lokke frem, samarbeidsfremmende og autonomistøttende ikke er uavhengige, men snarere er overlappende og påvirker hverandre. Av den grunn beregnes et gjennomsnitt av disse skårene. Dimensjonen «Lokke frem» er ment å måle i hvilken grad fagpersonen aktivt oppmuntrer klientens endringssnakk, samt klientens mestringstillit til å gjennomføre en endring. Samarbeidsfremmende - dimensjonen er ment å måle i hvilken grad fagpersonen formidler en forståelse av at kunnskap om endring i hovedsak ligger hos klienten, og i hvilken grad samtalen utspiller seg mellom to likeverdige partnere hvor begge har kunnskap som kan være nyttig i forhold til den endringen det er snakk om. Dimensjonen Autonomistøtte er ment å formidle i hvilken grad fagpersonen støtter og aktivt fremmer klientens oppfatning av selvbestemmelse, og i hvilken grad klientens følelse av kontroll fremheves. Dimensjonen Styring/Retning måler i hvor stor grad fagpersonen fastholder nødvendig fokus på den spesifikke målatferden eller henvisningsgrunnen, og i hvilken grad fagpersonen bestreber seg på å vende tilbake til målatferden når samtalen tar en annen retning. I motsetning til de andre overordnete skalaene, gjenspeiler en fagpersons høye skåre på denne skalaen ikke nødvendigvis bedre anvendelse av MI. For eksempel vil en fagperson som er dominerende og ubøyelig i sitt fokus på det aktuelle problem, kunne skåre høyt på Styring/retning-skalaen. På dimensjonen «Empati» vurderes helhetsinntrykket av samtalen i forhold til i hvilken grad behandleren forstår eller anstrenger seg for å forstå klientens perspektiv og erfaring, i hvilken utstrekning behandleren forsøker å sette seg inn i hvordan klienten tenker og føler, og evnen til å formidle denne forståelsen til klienten. 12

15 Den andre komponenten i MITI er frekvensberegning av behandleratferd. Her har atferdsregistreringen til hensikt å fange opp spesifikk behandleratferd uten hensyn til hvordan det passer inn i det overordnete (globale) inntrykket av hvordan behandleren anvender MI. En frekvensberegning av atferd innebærer at koderen teller antall tilfeller av spesifikk behandleratferd. Koderen bedømmer ikke kvaliteten eller hvordan atferden virker inn på samtalen, men teller kun hvert tilfelle av atferd. De fem atferdskategoriene i MITI er: Informasjon, Spørsmål (åpne eller lukkete), Refleksjon (enkel eller kompleks), MI-forenelige uttalelser (MI+, som inneholder atferdstypene (Å be om tillatelse, bekrefte klienten, understreke klientens kontroll, støtte klienten) og MI-uforenlige uttalelser (MI-, som inneholder atferdstypene Gi råd uten tillatelse, konfrontere, dirigere/beordre). Forfatterne av manualen har funnet at koding av samtalen best beskrives med en indeks som beregnes gjennom en sumskåre av variablene, heller enn ut ifra de individuelle skårene i seg selv. For eksempel utgjør forholdet mellom Spørsmål og Refleksjoner et konsist mål på en viktig prosess innen MI DATAINNSAMLING GJENNOM MITI UTVALG NØKKELPERSONER Alle nøkkelpersoner gjennomførte en MI-samtale ved oppstart av metaveiledningen, som så ble transkribert og sendt inn til koding ved MI-analyse. Ved avslutning av metaveiledningen gjennomførte nøkkelpersonene en ny MI-samtale som de transkriberte og sendte inn til koding. Alle fikk individuell skriftlig feedback, og fikk i tillegg tilbud om telefonveiledning. 19 av 21 nøkkelpersoner leverte inn en første MI samtale til MI-analyse og koding gjennom MITI. På grunn av manglende målatferd i en samtale, er kun 18 samtaler med i materialet til analyse. 11 av 21 nøkkelpersoner leverte inn en andre samtale til MI-analyse. ØVRIGE MEDARBEIDERE Nøkkelpersonene ble oppfordret til å motivere øvrige medarbeidere til å sende inn samtaler til MI-analyse i veiledningsperioden. Ca. 100 helsestasjonsmedarbeidere i de 8 bydelene deltok i veiledning gjennom sine respektive nøkkelpersoner. Innsending av samtaler til MI-analyse fordelte seg svært ulikt fra bydel til bydel. Ingen av medarbeidere sendte inn mer enn en samtale, og innsendingen skjedde på ulike tidspunkt i veiledningsforløpet. I noen bydeler leverte et høyt antall medarbeidere inn samtale til analyse, mens i andre bydeler leverte ingen. Nøkkelpersonene forklarer dette ved at gjennomføring og innsending av samtale ble ulikt prioritert ved de ulike helsestasjonstjenestene. Noen nøkkelpersoner la til rette for at medarbeiderne spilte inn samtaler i veiledningstiden, mens andre lot det være opp til den enkelte medarbeider utenom veiledningstiden. Til sammen 32 medarbeidere leverte inn samtale til MI-analyse for koding gjennom MITI DATAINNSAMLING GJENNOM FOKUSGRUPPER For å få kunnskap om implementeringsprosessen i den enkelte bydel ble det valgt en kvalitativ tilnærming med fokusgruppeintervju (Lerdal & Karlsson, 2008, Malterud, 2012). Det ble i forkant utarbeidet en semi-strukturert intervjuguide til bruk i fokusgrupper. Med semi-strukturert intervju menes i denne sammenheng at det ble laget en guide med grove skisser over de tema som skulle dekkes i fokusgruppen, delt inn i tre hovedemner; Nøkkelpersonenes egen MI- 13

16 opplæring/metaveiledning, Tanker rundt veiledningen av øvrige medarbeidere og Spørsmål knyttet til system- struktur og ressursvariabler. Det ble lagt vekt på å formulere åpne spørsmål uten forhåndsdefinerte svaralternativer. Fokusgruppeintervju kan være en nyttig metode når målet er å utforske hva informantene tenker, hvordan de tenker og hvorfor de tenker som de gjør. Det er ikke et mål at informantene skal komme til enighet, heller å få frem bredden i opplevelser, og hvor det er samstemmighet og eventuelle sprik i hvordan informantene har opplevd implementeringsprosessen (Liamputtong 2011). Det ble gjennomført to fokusgruppeintervjuer i februar 2015: en gruppe besto av en nøkkelperson fra hver bydel (til sammen åtte nøkkelpersoner), og en gruppe besto av syv av de åtte helsestasjonslederne. To medarbeidere fra KoRus vest Bergen ledet begge fokusgruppeintervjuene, den ene hadde rollen som intervjuer, den andre tok notater underveis og hadde oppgaven med å oppsummere til informantene på slutten av intervjuet. Informantene i fokusgruppeintervjuet ga sitt samtykke til at det hele ble tatt opp på lydbånd. Det ble i etterkant gjennomført en komprimert transkribering (abridged transcript) av fokusgruppeintervjuet ANALYSE AV DATA I denne studien er det brukt både kvantitative målinger av MI kompetanse, kombinert med kvalitativt innhentet informasjon om implementeringsprosessen gjennom fokusgruppeintervjuer MITI De skriftlige protokollene (skåringskjemaene) etter koding ved MI-analyse danner grunnlaget for analysene. Resultatene gir et tverrsnitt av MI-kompetanse på et gitt tidspunkt for akkurat dette utvalget. Ulike variabler er sortert under «ja» eller «nei» for MI + og MI-, og «under begynnende MI-ferdigheter» (grenseverdi <3,5), «begynnende MI-ferdigheter» (grenseverdi 3,5) og «MIkompetanse» (grenseverdi 4) for MI-holdningssett og de ulike kommunikasjonsferdighetene. Vi kan da se hvordan kompetansen fordeler seg i utvalget vist i prosent. Global MI-kompetanse måles på en skala fra 1-5, hvorav 1 er lavest og 5 er høyest. Bruken av kommunikasjonsferdigheter er oppgitt i prosent (andel åpne spørsmål og andel komplekse refleksjoner) eller forholdstallet (ratio) mellom antall refleksjoner og spørsmål. Analysene er fremstilt i tabeller og figurer. Analysene viser i hvilken grad utvalget anvender de ulike elementene av MI ut fra kodingsmanual MITI Resultatene fra MITI målingene ble summert på gruppenivå og individuelt før og etter veiledning for nøkkelpersonenes del, og summert på gruppenivå ved ett måletidspunkt underveis i veiledningsprosessen for medarbeidernes del. Vi har selektert materialet ved å analysere de sentrale globale skårene og adferdstellerne som best gjengir MI kompetanse. Nedenfor vises anbefalte MITI-grenseverdier for henholdsvis begynnende MI-ferdigheter og MIkompetanse. Vi har i tillegg valgt å bruke tilsvarende grenseverdier som ved MI holdningssett på dimensjonen empati, da dette har blitt gjort i lignende undersøkelser i Sverige (Bohman et al., 2013), og gir mening i analysene når vi skal beskrive kompetansenivå for denne dimensjonen. 14

17 GLOBAL SKÅRING AV BEHANDLEREN ELLER GRENSEVERDIEN FOR INDEKS BASERT PÅ ATFERDSFREKVENS BEGYNNENDE MI-FERDIGHETER (GRENSEVERDI) MI-KOMPETANSE (GRENSEVERDI) Global skåre MI-holdningssett (målt ved gjennomsnitt av Lokke fram, Samarbeid, Autonomi) 3,5 4 Forholdet mellom refleksjoner/spørsmål 1,0 2 Prosentandel åpne spørsmål 50 % 70 % Prosentandel komplekse refleksjoner 40 % 50 % Prosentandel MI-forenelige uttalelser 90 % 100 % FOKUSGRUPPEINTERVJUER Analyse av fokusgruppeintervjuene ble gjort ved at intervjuene ble tatt opp på bånd og deretter transkribert. Opptakene ble så slettet. Når en skal tolke resultatene i en undersøkelse, krever det at en reflekterer over dataenes meningsinnhold (Thagaard, 2002). Dataanalyse inneholder dermed alltid et element av fortolkning. I vårt henseende, fortolkningen av det som er sagt i fokusgruppeintervjuene. Etter transkribering ble intervjuene grundig gjennomgått av to prosjektmedarbeidere. De data som fremstår som sentrale og meningsbærende for problemstillingen, har blitt fargekodet og systematisert under aktuelle tema knyttet til implementeringsprosessen. Analysene forholder seg til både individuelle faktorer og strukturforhold. I analysene er det også sett på hva som fremmer og hva som hemmer en god implementering av MI ved helsestasjonene. For å sikre at temaene formidler deltakernes meningsinnhold har alle sitater som bekrefter relevans blitt gruppert og gjennomgått flere ganger. Sitatene har blitt bearbeidet til beskrivende tekst, og noen sitater som illustrerer temaene som kommer frem i analyseprosessen, er valgt ut for å belyse meningsinnhold. 15

18 5. RESULTATER FRA MI-ANALYSE 5.1 GRAD AV MI KOMPETANSE GJENNOM MITI FOR NØKKELPERSONER KODING ETTER INNFØRING Ved første gangs koding oppnådde nøkkelpersonene som gruppe et gjennomsnitt på 3,6 når det gjelder MI holdningssett; Lokke frem med et gjennomsnitt på 3,6, Samarbeid med et gjennomsnitt på 3,8 og Autonomi med et gjennomsnitt på 3,3. Dette innebærer begynnende MI-ferdigheter for gruppen som helhet når en ser på MI holdningssett under ett, mens for dimensjonen Autonomi oppnår ikke gruppen som helhet begynnende MI- ferdigheter. Åtte personer (44,4%) av utvalget oppnådde MI- begynnende MI-ferdigheter eller MI-kompetanse på holdningssettet sett under ett. Nøkkelpersonene oppnådde en gjennomsnittlig skåre på 3,9 når det gjelder empati ved første gangs koding. 13 personer (72,2%) oppnådde begynnende MI-ferdigheter eller MI-kompetanse på dimensjonen empati. Gjennomsnittet på gruppenivå for komplekse refleksjoner lå på 61,1prosent. Det betyr at gruppen som sådan oppnådde MI-kompetanse på denne dimensjonen. 14 personer (72,8%) hadde flere komplekse refleksjoner enn enkle refleksjoner, og dermed begynnende ferdigheter eller kompetanse på MI. Når det gjelder prosentvis åpne spørsmål versus lukkede spørsmål, lå nøkkelpersonene som gruppe på 33,3 prosent. Det innebærer at gruppen som helhet ikke oppnådde begynnende MIferdigheter. Fem personer (25,8%) oppnådde begynnende ferdigheter eller kompetanse på MI når det gjelder å ha flere åpne enn lukkede spørsmål. Ratio for refleksjoner versus spørsmål lå på 1,8. Det innebærer at gruppen som helhet oppnådde begynnende MI-ferdigheter på dette området. 12 personer (66,7 % ) hadde flere refleksjoner enn spørsmål i samtalen, dvs begynnende ferdigheter eller kompetanse i MI. Middelverdien for MI-forenlige uttalelser på gruppenivå var 2,4 ved første gangs koding. 10 personer (55,6%) oppnådde begynnende ferdigheter eller MI-kompetanse på dette området. Middelverdien på gruppenivå for MI-uforenlige uttalelser var på 0,9 ved første gangs koding KODING ETTER VEILEDNING Ved andre gangs koding oppnådde nøkkelpersonene som gruppe et gjennomsnitt på 4,0 når det gjelder MI holdningssett; Lokke frem med et gjennomsnitt på 4,0, Samarbeid med et gjennomsnitt på 4,3 og Autonomi med et gjennomsnitt på 3,8. Dette innebærer MI-kompetanse for gruppen som helhet når en ser på holdningssettet under ett. Nøkkelpersonene oppnådde videre en gjennomsnittlig skåre på 4,4 når det gjelder empati ved andre gangs koding. Alle nøkkelpersonene hadde flere refleksjoner enn spørsmål i samtalene sine ved andre gangs koding, dvs begynnende ferdigheter eller kompetanse i MI. 36,3 % av nøkkelpersonene hadde flere åpne enn lukkede spørsmål i samtalene, dvs begynnende ferdigheter eller kompetanse i MI. Ratio for refleksjoner versus spørsmål lå på 1,5. Det innebærer at gruppen som helhet oppnådde begynnende MI-ferdigheter på dette området, selv om det er en liten nedgang på 0,3 fra første koding. 81,8 % hadde flere komplekse enn enkle refleksjoner i samtalen, dvs begynnende ferdigheter eller kompetanse i MI. Middelverdien for MI-forenlige uttalelser på gruppenivå var 3,2 ved andre gangs koding. Middelverdien på gruppenivå for MI-uforenlige uttalelser var på 0,5 ved andre gangs koding. Resultatene av koding for nøkkelpersonene første og andre gang, fremgår av tabell 1. 16

19 TABELL 1. MITI-SKÅRER FOR NØKKELPERSONER VED FØRSTE (N=18) OG ANDRE (N=11)GANGS KODING. MITI INDIKATOR FOR KOMPETANSE VERDIER FOR BEGYNNENDE OG MI KOMPETANSE GJENNOMSNITT PÅ GRUPPENIVÅ ETTER INNFØRINGSKURS GJENNOMSNITT PÅ GRUPPENIVÅ ETTER VEILEDNING DIFFERANSE N(%) BEGYNNENDE /KOMPETANSE ETTER INNFØRING N(%) BEGYNNENDE / KOMPETANSE ETTER VEILEDNING MI spirit >3,5/4 3,6 4,0 0,4 8 (44,4) 8 (72,7) Empati >3,5/4 3,9 4,4 0,5 13 (72,2) 10 (90,9) %komplekse refleksjoner >40/50 61,1 81,8 20,7 14 (77,8) 9 (81,8) % åpne spørsmål >50/70 33,3 36,9 3,6 5 (27,8) 4 (36,4) Ratio refleksjoner/spørsmål >1.0/2.0 1,8 1,5-0,3 12 (66,7) 11 (100) % MI forenlige ytringer >90/ (55,6) 7 (63,6) MI forenlige ytringer 2,4 3,2 0,8 MI uforenlige ytringer 0,9 0,5-0, DIFFERANSE I HOLDNINGSSETT OG EMPATI FOR HVER ENKELT NØKKELPERSON VED 1. OG 2. GANGS KODING Vi ønsket også å se på differansen mellom 1. og 2 gangs koding for hver enkelt nøkkelperson som leverte inn samtaler to ganger (N=11). Som vi ser av figur 1 har de fleste med unntak av tre forbedret kompetansen sin betraktelig innenfor dimensjonen holdningssett gjennom veiledningsperioden. FIGUR 1. MI-HOLDNINGSSETT FOR HVER ENKELT NØKKELPERSON VED 1. OG 2. GANGS KODING (N=11) 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2,7 PERSON 1 4,7 4,7 4,7 4,4 4,4 4, ,7 3,7 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3, PERSON 2 PERSON 3 PERSON 4 PERSON 5 PERSON 6 PERSON 7 PERSON 8 PERSON 9 PERSON 10 PERSON 11 KODING 1 KODING 2 17

20 Gjennom figur 2 ser vi at innenfor dimensjonen empati er det sju nøkkelpersoner som har forbedret sin kompetanse gjennom veiledningsperioden, tre oppnår samme sumskåre, mens en person har en sumskåre som er lavere ved andre gangs koding (fra 4 til 3). FIGUR 2. EMPATI FOR HVER ENKELT NØKKELPERSON VED 1. OG 2.GANGS KODING. 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 PERSON 1 PERSON 2 PERSON 3 PERSON 4 PERSON 5 PERSON 6 PERSON 7 PERSON 8 PERSON 9 PERSON 10 PERSON 11 KODING 1 KODING OPPSUMMERING Når en ser på hvordan MI kompetansen for nøkkelpersonene har utviklet seg gjennom veiledningsperioden, ser vi at på gruppenivå har MI holdningssettet beveget seg fra begynnende MI-ferdigheter ved oppstart, til MI-kompetanse på avslutningstidspunktet. Empati har på gruppenivå beveget seg fra en skåre på 3,9 til 4,4 gjennom perioden. Når det gjelder forholdet mellom refleksjoner og spørsmål, hadde 50 % begynnende ferdigheter eller kompetanse i MI ved oppstart. Ved avslutning hadde alle begynnende ferdigheter eller MI-kompetanse. Prosentandel komplekse refleksjoner øker ved at ca. 61,1 % hadde begynnende ferdigheter eller kompetanse på MI ved oppstart, og ca. 82% hadde begynnende ferdigheter eller kompetanse på MI ved avslutning. Middelverdien for MI-forenlige uttalelser på gruppenivå økte fra 2,4 til 3,2. Middelverdien på gruppenivå for MI-uforenlige uttalelser sank fra 0,9 til 0,5. Vi ser altså en stor økning i nøkkelpersonenes egen MI-kompetanse gjennom veiledningsperioden. Gruppen har som helhet oppnådd MI-kompetanse når en ser på holdningssettet under ett ved andre gangs koding, mens når en ser på de enkelte dimensjoner i MI holdningssettet, oppnår nøkkelpersonene ikke MI kompetanse på dimensjonen autonomi. Empati øker på gruppenivå, nøkkelpersonene får som gruppe høyere kompetanse i å bruke refleksjoner fremfor spørsmål, og komplekse fremfor enkle refleksjoner. Andelen MI-forenlige uttalelser går opp, og MI-uforenlige uttalelser går ned. De individuelle dataene viser at den enkelte nøkkelperson i all hovedsak har forbedret sin MIkompetanse når det gjelder både holdningssett og empati gjennom implementeringsprosessen. Resultatet av MITI skåringen må likevel leses med forsiktighet, da det ved 2. gangs innsending av samtale var 61,1 % av nøkkelpersonene som sendte inn samtalen til koding. Dette kan bety en skjevfordeling i materialet ved at kun de nøkkelpersoner som var fornøyd med samtalen sendte inn 2. gang. 18