Klinisk og etiske perspektiver på PGD

Transkript

1 Klinisk og etiske perspektiver på PGD Ola Didrik Saugstad Pediatrisk Forskningsinst Rikshospitalet, UiO Trondheim, 26/4-06

2 Preimplantasjons diagnostikk Ved å fjerne 1-2 celler på 8 celler stadiet kan et embryo gen-testes Bruk: Påvise sykdom eller sykdomsanlegg hos embryo Velge ut embryoer med spesielle egenskaper (for eksempel HLA forlikelighet) Ca 1000 barn er født

3 Hvorfor Det er en tung byrde å føde et sykt barn Sparer ressurser barn med medfødte defekter årlig Det er en plikt å arbeide for å redusere sykdom til et minimum Barn med kromosomfeil etc har mindre rett til å leve opp???

4 Påvise sykdom Screene for kromosomfeil eller genetisk sykdom (Kjønnsbestemmelse er tillatt i Norge ved X- bundet sykdom i familien) HLA typing for å lage donor søsken Stamceller fra navlestrengsblod Benmargstransplantasjon Cancer hos søsken Genetisk sykdom hos søsken Nyretransplantasjon Levertransplantasjon Kjønnseleksjon Andre indikasjoner Sansedefekter Intelligens? Velge ut fostere med spesielle egenskaper (hår, øyenfarge, lengde, etc)

5 When applied to human biology, this inquiry reopens the most fundamental questions concerning the very definition of life and the adequacy of our current scientific approach to inform discussion of the ethical dilemmas raised by our new perspectives and powers. WB Hurnblut, Pediatric Research 2006;59:4R-12R

6 Soria Moria Erklæringen Åpne for begrenset bruk av preimplantasjonsdiagnostikk

7 Høringsnotat om endring i bioteknologiloven Forskning på overtallige befruktede egg og begrenset bruk av preimplantasjonsdiagnostikk Helse og Omsorgsdepartementet 2006

8 Helse og Omsorgsdepartmentet Videre bør reguleringen av PGD ses i sammenheng med at det nå foreslås å åpne for forskning på overtallige befruktede egg. Med en adgang til å forske på overtallige befruktede egg, vil man kunne ha mulighet til å bygge opp en kompetanse innen PGD i Norge. Helse og Omsorgsdepartementet, 2006

9 Helse og Omsorgsdepartmentet Det sentrale kriteriet for vurdering av om PGD skal tilbys som behandling, har vært at det dreier seg om en alvorlig arvelig sykdom. Departmentet foreslår at dette prinsippet videreføres PGD bør benyttes kun i spesielle situasjoner hvor det er snakk om alvorlig, arvelig sykdom. Departmentet er imidlertid av den oppfatning at dersom PGD kan utelukke alvorlig arvelig sykdom når det er stor fare for at et par kan få et alvorlig sykt barn, vil det være etisk akseptabelt å tilby slik behandling.

10 Hva er alvorlig arvelig sykdom? Store smerter og tidlig død? (Bioteknologinemdas mindretall) Redusere livslengde og livskvalitet (Departementets syn) Eks β thalassemia major (Mehmet) livslengde år Alvorlig, arvelig sykdom skal være uten behandlingsmulighet dvs uten kurativ behandling Dersom det finnes tilfredstillende behandling, vil sykdommen ikke lenger være alvorlig (Bioteknologinemdas flertall) Departmentet ønsker ikke å gi en liste over hvilke sykdommer som anses alvorlig

11 Sansynligheten for at en alvorlig, arvelig sykdom vil inntreffe Alvorlig monogen eller kromosomal arvelig Sykdom som kvinnen og/eller mannen er bærer av Stor fare for at barnet vil arve den aktuelle genfeilen eller kromosomanomalien Det må også være høy penetrans, dvs høy risiko at et barn som arver genfeilen eller kromosanomalien blir affisert av sykdommen Det overlates til det medisinsk faglige skjønn å avgjøre hvorvidt det foreligger en tilstrekkelig høy risiko for alvorlig, arvelig sykdom

12 Embryo med bærerstatus Skal man unngå å sette inn et embryo med bærerstatus? Målet for behandlingen er ikke å utrydde sykdommen, men å hjelpe en familie med å få et friskt barn Hvis det ikke finnes andre egg skal parret selv ta beslutningen

13 PGD i kombinasjon med vevstyping Ved hjelp av PGD i kombinasjon med vevstyping er det mulig å hjelpe foreldre: Som er bærere av alvorlig, arvelig sykdom slik at de kan få et barn uten den aktuelle sykdommen. I tillegg kan man velge ut et egg med samme vevstype som et allerede sykt barn. Ved hjelp av PGD i kombinasjon med vevstyping, vil det kunne være mulig å få et friskt barn som kan tjene som vevsforlikelig donor for et sykt søsken.

14 Mehmet saken Enkelt individet vs. prinsipper Mehmet er 6 år gammel gutt med β-thalassemi. Uten en benmargstransplantasjon vil han dø i løpet av noen ti år Han har ingen forlikelige nære slektninger Fremmed benmarg gir rimelige resultater, men ikke så gode som med forlikelig benmarg fra søsken Mehmet s foreldre søker om tillatelse til vha IVF gjøre preimplantasjonsdiagnostikk og sette inn de(t) egg(ene) som er HLA forlikelige med Mehmet Man kan høste stamceller fra navlestreng eller helst benmarg fra søskenen og transplantere Mehmet. Dette vil kunne gjøre ham frisk (> 90% )

15 Bruk av HLA typing og IVF reiser følgende problemstillinger 1 Er det riktig å designe babier? Og hvis ja, hvor skal grensen gå 2 Er det riktig å lage donor søsken og er det etisk forsvarlig å fjerne to celler fra et foster 3 Langtidseffekter ( inkl psykologiske) Metoden er forbudt i Florida, Minnesota, Louisiana, Maine og Pennsylvania fordi mulige skadeffekter på embryoet/barnet ikke er kjent 4. Hvor effektiv er behandlingen? 5. Hensynet til det syke barns/individs liv og helse 1 og 2 må spesielt veies opp mot 5

16 Ad 3: Komplikasjoner ved å PGD Strom CM et al: Neonatal outcome of preimplantation genetic diagnosis by polar body removal: the first 109 infants. Pediatrics Oct;106(4):650-3 CONTEXT: Our center developed the technique of preimplantation genetic diagnosis (PGD) by sequential polar body removal (PBR) for the diagnosis of Mendelian disorders and aneuploidies. This study examines the obstetric and neonatal outcome of the first 109 live births after PGD by PBR. OBJECTIVE: To determine if there were any observable effects of PGD by PBR on perinatal morbidity and mortality, birth defects, and growth parameters. RESULTS: There was no significant decrease in birth length or weight, or the frequency of small for gestational age infants. No specific pattern of birth defects was observed. CONCLUSION: Thus far, there are no observable detrimental effects of PGD by PBR on children born after the procedure.

17 Ad 4 Hvor effektiv er behandlingen? HLA typing kombinert med IVF har til nå hatt lav suksess rate 0-30% Men Nylig publisert artikkel i JAMA (Mai 2004) ga suksess i 5 av 9 forsøk

18 Problemstillinger Det er legitimt å kjempe for sitt barns helse Det er legitimt å fremme alle barns helse Det er uetisk ikke å kjempe for syke barn Fosteret må også gis rettigheter og må forsvares Vi må arbeide for både syke barn og ufødt liv

19 Disse problemstillingene må veies opp mot hverandre. Først når alle fakta rundt hver enkelt av disse problemstillingene er på bordet, får vi en saklig og etisk debatt

20 Dilemma Selv om et foster skal ha vern må vi ikke stille oss slik at vi automatisk sier nei til å hjelpe fødte individer O.D. Saugstad i Dagen 21/6-2004

21 Embryoet og Fosterets status Er det et tidspunkt for når embryoet skal tillegges personstatus? 1.Gastrulasjonen: 14 dager gammel med dannelsen av primitiv strengen og nerveplaten Zygoten: forskjellig fra alle andre celler. Inneholder de biologiske prinsipper som kan føre til et fullt utviklet menneske. Allerede i zygoten er lengdeaksen tilstede. Blastocysten: 4-5 dager gammelt embryo med noen få celler. Disse er differensierte celler. De første celledelingene er asymmetriske 2. Implantasjonen: En prosess som foregår fra dag 6 til dag Bare et skritt videre i en kontinuerlig utvikling 3. Funksjon: Visse funksjoner (smerte) må være tilstede for å tillegge fosteret verdi. Vil mer funksjon gi mer verdi? Vanskelig kriterium for etikere Nyere forskning støtter mer og mer argumentet om at utviklingen er kontinuerlig og det er ikke mulig å sette noe skarpt skille i utviklingen hvor personstatus kan oppnås

22 Increasing attention to the nature of polarities in mouse and human embryos revealed the existence of an animal-vegetal axis in human oocytes and embryos. Combinations of meridional and transverse cleavage divisions, the latter due to spindle rotation, determined the unequal division of ooplasm to embryonic blastomeres. Blastomeres with differing functions were accordingly formed in 4-cell embryos, including founders of inner cell mass and trophectoderm. New forms of gene analysis led to the polymerase chain reaction, while fluorescence in-situ hybridization revealed astonishingly high degrees of heteroploidy in human embryos. Edwards RG. Reprod Biomed 2005;11:

23 Problemstillinger/indikasjoner som har dukket opp i kjølvannet av Mehmet saken 100 forskjellige genetiske sykdommer eg Fanconi anemi, leukemi Skal det settes noen grense for sykdommens alvorlighetsgrad? Hvem skal i så fall sette denne grensen Egenskaper som for eksempel kjønn. Hvem skal i tilfellet sette grenser?

24 Konsekvenser av å åpne for PGD m/ HLA typing En nemd skal i hvert enkelt tilfelle veie de fem punktene opp mot hverandre Hvis samfunnet aksepterer metoden er det samfunnets plikt å få utført den med de beste mulige resultater 1.Satse på utenlandske institusjoner og lage en behandlingsbro 2. Bygge ut det norske fagmiljøet til topp internasjonal Standard Hvis man ønsker denne type behandling bør man satse på å bygge ut norsk ekspertise bedre samfunnskontroll?

25 Preimplantasjon genetisk screening Ikke aktuelt nå. Hva med fremtiden? Screening for tilstand som skyldes 1 genfeil krever et embryo, 2 gen feil 4 embryor, 10 genfeil 100 embryoer, osv Nær fremtid: In vitro modning av egg vil gi et uendelig antall egg. Automatisk pre-implantasjonsdiagnostikk Fjernere fremtid: Forandre humane gameter (eller tidlig embryoer) Med formål å perfeksjonere.

26 Preimplantasjons diagnostikk Fremtiden I nær fremtid har man kanskje metoder som fører til at man kan fremstille hundrevis av egg som kan befruktes. Disse kan testes ut på alle mulige egenskaper. Et par som ønsker preimplantasjonsdiagnostikk kan derfor velge mellom hundrevis av egenskaper. Denne teknikken kommer snart. Den er kostbar. Vil det i fremtiden bli dannet en genetisk underklasse av dem som ikke kan betale seg ut av genetisk sykdom eller mindre attraktive egenskaper?

27 Bruk av embryonale stamceller Etisk problematisk for mange i mer eller mindre grad Usikkert om det kan brukes på mennesker Langt frem for human bruk Bruk av adulte stamceller Ikke etisk problematisk Mindre effektive enn embryonale stamceller Kortere vei til klinisk bruk

28 ANT: Altered Nuclear Transfer Standard metode: Kjernen fra en somatisk celle puttes inn i et egg uten kjerne. Elektisk strøm fører til celledelingen (Dolly metoden) ANT bruker samme teknologi, men cellekjernen er forandret før den føres inn i egget. Forandringen fører til at det ikke skapes noe embryo, bare pluripotente stamceller. Disse har ikke evnen til å organiseres og utvikle seg videre, men deler seg kun til stamceller. Dette blir altså mer å regne som en cellekultur

29 Utfordinger til dagens debatt De valg samfunnet gjør i dag vedrørende bruk av disse teknikkene Vil danne den etiske og praktiske plattformen for fremtidens teknikker. Med en gang nye teknikker og metoder er akseptert vil det etiske grunnlaget dette bygger på bli plattformen for fremtidens praksis. Nye generasjoner vil bygge på denne lag for lag. Derfor er grunnlaget vi legger i dag så viktig Det må være lov til å være uenig om bruk av moderne bioteknologi. Men det er skremmende når ledende politikere forteller at de ikke har noen motforestillinger mot bruk av preimplantasjonsdiagnostikk, forsknng på befruktede egg, eller bruk av embryonale stamceller Den dårlige erfaringen med bruk av fostervev/celler og utviklingen av den lovende metoden ANT (Altered Nuclear Transfer) bør lære oss at man bør skynde seg langsomt i disse spørsmålene.

30 This conflict is sometimes framed as a battle between the subjectivity of personal religious belief and the objectivity of science, but it is far more fundamental than that. Distilled in this difficult debate are the most profound considerations concerning the relationship between the material, physiochemical and the moral meaning of human life WB Hurnblut Pediatric Research, 2006:59:4R-12R

31 Til ettertanke Hva gjør det med oss som enkelt mennesker og samfunn hvis vi systematisk fjerner avvikende fostre?