Åpen høring 28. november Åpen høring om. preimplantasjonsdiagnostikk. Dispensasjons- og klagenemnda for behandling i utlandet

Transkript

1 Åpen høring 28. november 2005 R A P P O R T Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk Dispensasjons- og klagenemnda for behandling i utlandet

2 Ansvarlig redaktør: Sissel Rogne Redaktør: Ole Johan Borge Utgiver: Bioteknologinemnda 1. opplag: 22. februar 2006, 4000 eksemplarer ISBN Postadr.: Postboks 522 Sentrum, 0105 Oslo Besøksadr.: Prinsensgt. 18, Oslo Internett: E-post: Foto og grafisk produksjon: Bioteknologinemnda Bioteknologinemnda Bioteknologinemnda er et frittstående, regjeringsoppnevnt organ og ble første gang oppnevnt i Nemnda er hjemlet i lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. og lov om fremstilling og bruk av genmodifiserte organismer. Foruten å være rådgivende i saker som angår bruk av bio- og genteknologi i relasjon til mennesker, dyr, planter og mikroorganismer, skal nemnda bidra til opplysning og debatt. I sine vurderinger skal nemnda spesielt vektlegge de etiske og samfunnsmessige konsekvenser ved bruk av moderne bioteknologi. Bioteknologinemnda har 21 medlemmer og observatører fra seks departementer. Bioteknologinemnda har et budsjett på ca. 6,6 millioner kroner for Nettsted: Dispensasjonsnemnda Dispensasjons- og klagenemnda for behandling i utlandet ble oppnevnt 1. september Dispensasjons- og klagenemnda har fem medlemmer og er delvis en videreføring av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet. Nemnda er klageinstans i saker hvor pasienter søker om nødvendig helsehjelp i utlandet under henvisning til at det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i Norge. Dispensasjonsog klagenemnda, supplert med tre medlemmer, behandler søknader om å få utført genetisk undersøkelse av befruktede egg i utlandet. Nemnda er et fritt og uavhengig domstolslignende forvaltningsorgan som departementet ikke kan instruere i enkeltsaker. Dispensasjonssøknadene og klagene blir endelig avgjort av nemnda, men kan bringes inn for domstolene. Nettsted:

3 Innhold Velkommen og erfaringer med dagens lovverk for preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)...4 Johan Henrik Frøstrup, advokat og leder av Dispensasjonsnemnda Preimplantasjonsdiagnostikk (PGD): historie, status og fremtidsutsikter...13 Elisabeth Blennow, docent, Klinisk genetikk, Karolinska universitetssykehus Forhåndsanmeldte innlegg og fri debatt Rikshospitalets erfaringer med PGD...18 Arvid Heiberg, avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet PGD er ingen triviell sak Torunn Fiskerstrand, Haukeland Universitetssykehus PGD sett fra en fertilitetsklinikks ståsted Tom Gunnar Tanbo, leder i Norsk forening for assistert befruktning (NOFAB) Vanskelige problemstillinger og behov for diskusjon Carl Birger van der Hagen Synspunkter fra organisasjonen Menneskeverd Liv Kjersti Skjeggestad, leder i organisasjonen Menneskeverd Synspunkter fra støtteforeningen for kreftsyke barn Marianne Ween, leder i Støtteforeningen for kreftsyke barn Fosterdiagnostikk og PGD sett i sammenheng Berge Solberg, førsteamanuensis ved institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, NTNU Synspunkter fra Norsk forening for Cystisk Fibrose Jørn Johannessen, leder i foreningen for cystisk fibrose Usikkerhet knyttet til PGS Arne Sunde, professor, St. Olavs hospital, Trondheim Erfaringer med genetisk fosterdiagnostikk Benedicte Paus, avdeling for medisinsk genetikk, Ullevål universitetssykehus Hvor alvorlig må sykdommen være? Marianne Skreden, nestleder i Norsk immunsviktforening Avslutning Lars Ødegård, leder i Bioteknologinemnda Møteprogram Deltagerliste Bioteknologinemndas tidligere møter...45

4 Velkommen og erfaringer med dagens lovverk for preimplantsajonsdiagnostikk (PGD) Johan Henrik Frøstrup Advokat og leder av Dispensasjonsnemnda Jeg er til daglig privatpraktiserende advokat, men har som et verv å lede Dispensasjons- og klagenemnda for behandling i utlandet. Bioteknologinemnda har tatt initiativ til å holde denne åpne høringen i dag og Dispensasjonsnemnda er invitert til å være medarrangør. Dette setter vi stor pris på. Det er litt uvanlig at et domstolslignende organ, som Dispensasjonsnemnda er, holder åpne høringer, da domstolene vanligvis ikke gjør det. På den annen side er det av stor interesse å få til en slik åpen høring. Det er første gang vi som nemnd får en tilbakemelding av kvalifisert art på de avgjørelsene og vurderinger vi har fattet så langt. Normalt uttaler Dispensasjons- og klagenemnda seg ikke utover de enkeltavgjørelser som man får seg forelagt. Det betyr at det jeg sier i dag er mine personlige vurderinger og mitt personlige ansvar. Nemndas vurderinger kan kun leses gjennom en fortolkning av dens uttalelser, på samme måte som man leser dommer. Nemnda kan også unntaksvis uttale seg på annen måte, for eksempel gjennom høringsuttalelser. Dette vil antakelig bli aktuelt i forbindelse med revisjonen av bioteknologiloven. Preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) er et nytt felt for mange, ikke minst for vitenskapen. Den setter nye utfordringer til eksisterende grenser og regelverk. Vi har det siste halvannet året i Norge vært igjennom en slags prøvefase, hvor vi har fått noen erfaringer med PGD som vi gjerne vil dele med forsamlingen og allmennheten. Bakgrunnen for at det avholdes et møte nå er at Stortinget i juni 2005 besluttet å revidere visse bestemmelser i bioteknologiloven. I Soria Moriaerklæringen er det også tatt inn et kapittel om dette der det heter: Flere sykdommer kan helbredes ved å dra nytte av de medisinske framskitt som bio- og genteknologi vil frembringe. Regjeringen vil ha økt fokus på forskning på såkalte adulte stamceller fra fødte individer. Regjeringen vil revidere bioteknologiloven slik at det på bestemte vilkår åpnes for forskning på overtallige befruktede egg, herunder stamcelleforskning og begrenset bruk av preimplantasjonsdiagnostikk. Det er denne Soria Moria-erklæringen som har ført til et ønske fra departementet om at Bioteknologinemnda og Dispensasjons- og klagenemnda avgir uttalelser i løpet av januar Det skal i dag først være to innlegg, det ene ved Elisabeth Blennow fra Karolinska universitetssykehus i Stockholm, og det andre ved meg. Det vil etter pausen bli holdt forhåndsanmeldte innlegg og deretter fri debatt. Møteleder og leder av etterfølgende debatt er leder av Bioteknologinemnda, Lars Ødegård. Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

5 1. Presentasjon av Dispensasjons- og klagenemnda 1. januar 2004 ble det innført et generelt forbud mot preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) i Norge. Preimplantasjonsdiagnostikk består svært forenklet i at man i forbindelse med såkalt prøverørsbefruktning (IVF) fjerner en stamcelle fra det befruktede egg før det tilbakeføres i livmoren og undersøker denne cellen med tanke på arvelige sykdommer. Man kan da sortere ut og destruere befruktede egg som er bærere av alvorlige arvelige sykdommer. Man kan også sortere ut og tilbakeføre befruktede egg som har en ønsket vevstype. Dersom det utvalgte befruktede egget med ønsket vevstype blir til et barn, kan det nye barnet som benmargsdonor redde livet til syke familiemedlemmer og andre. Forbudet mot PGD i bioteknologilovens 2-14 fikk et unntak for spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter. 1. september 2004, bare åtte måneder etter at forbudet trådte i kraft, ble Dispensasjons- og klagenemnda for behandling i utlandet etablert som en utvidelse av den allerede eksisterende Klagenemnda for behandling i utlandet. Dispensasjonsnemnda ble etablert som et politisk kompromiss i Stortinget i anledning den såkalte Mehmet-saken. Kompromisset åpnet opp for at en nemnd skulle kunne dispensere fra lovens forbud mot preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) også når sykdommen ikke er kjønnsbundet dersom særlige hensyn taler for det. Dispensasjons- og klagenemnda er et tverrfaglig domstolslignende organ. Nemndas kompetanse følger av bioteknologilovens 2-14 tredje ledd med tilhørende forskrifter. Dens avgjørelser er endelige. Saksbehandling og lovanvendelse kan prøves på vanlig måte av domstolene. Nemnda anser seg også bundet og forutsatt styrt etter alminnelige ulovfestede forvaltningsrettslige prinsipper som forutsigbarhet og krav til likebehandling. Nemnda har et sekretariat på to jurister på heltid. 2. Hvilke verdier skal dagens lov beskytte? a) De grunnleggende spørsmål. Man står overfor vanskelige etiske og moralske dilemmaer når man skal gi lov på dette området. Vi står ved livets begynnelse med en naturlig og grunnleggende respekt for skaperverket og livets ukrenkelighet. På den annen side har vi nå fått en ny medisinsk teknologi som kan hjelpe mange. Synspunktet på om hvorvidt PGD bør være lovlig eller ikke styres derfor i stor grad av grunnleggende verdivalg. I tilknytning til de grunnleggende verdivalg kommer ofte også et spørsmål om man tror på medisinen og legevitenskapen som et middel til å hjelpe folk. Noen er skeptiske til det legene holder på med i sine laboratorier, med fare for at kunnskap skal bli misbrukt til menneskenes skade. Hvor langt man kan gå i å tillate bruk av PGD er et politisk stridstema over hele verden. Det var et tema under valgkampen i USA og det har vært gjenstand for folkeavstemning i Italia. b) Dagens abortlov Livet får i norsk rett først absolutt rettsbeskyttelse når barnet kan leve utenfor mors liv. Abortloven gir en Åpen høring 28. november 2005

6 gradvis øket beskyttelse for fosteret etter hvert som svangerskapet utvikler seg. I prinsippet kan man ta liv helt frem til barnet blir født selv om svangerskapsavbrudd i de siste ukene før fullgått svangerskap kun kan skje ut fra rene nødverge betraktninger hvor mors liv må stå i forhold til barnets liv. Satt på spissen kan man, hvis mors liv står i fare, drepe fosteret frem til det er født. Det er intet i bioteknologilovens forarbeider som tyder på at den prinsipielle grensen for livets rett skal settes annerledes ved bruk av preimplantasjonsdiagnostikk enn ved abort på arvemessige vilkår. Og da er vi straks ved det enkle poenget at det må være bedre å få sortert ut embryoer som vil føre til dødfødsel eller bli til barn med alvorlige arvelige sykdommer, før svangerskapet kommer så langt at kvinnen føler seg tvunget til å ta senabort, med de store påkjenningene det vil være for kvinnen. Man kan innvende at kvinnen kanskje ikke vil ta det valget når svangerskapet har kommet så langt. Det vet vi ikke noe om, men de som tar avgjørelser må her som ellers i livet vurdere saken ut fra de fakta og den situasjonen som foreligger på det tidspunktet avgjørelsen fattes. Min erfaring er at de mest prinsipielle motstandere av PGD normalt også, på prinsipielt grunnlag, er motstandere av selvbestemt abort. det ikke burde være et generelt forbud i Norge. Men det var enstemmighet i Bioteknologinemnda om at vi i Norge under ingen omstendigheter skulle tillate PGD for vevstypeidentifisering for å skape et barn som igjen skal brukes som et middel til å redde et annet barn. Dette ble også noe av begrunnelsen for lovforbudet. Men i anledning Mehmet-saken ble det gitt en åpning for å bruke denne metoden i Norge for å skape et barn som var forutsatt å skulle brukes som middel for å redde livet til søsken. Vi startet således i Norge med å kunne tillate bruk av PGD i yttergrensen av hva man hittil har sett som en forsvarlig måte å bruke PGD på. Etter dette kom spørsmålet om vi i Norge da kan tillate bruk av PGD i alle tilfeller hvor det foreligger fare for mer alvorlige sykdommer enn den Mehmet har. d) Både lov, forarbeider og praksis er preget av de vanskelige avveiningene. Lovtekst og forarbeider er preget av de vanskelige avveiningene. Fra forarbeidene under i behandlingen i Stortinget sies det i innstillingen fra AP, SV og Sp, som fikk flertall ved at Fremskrittspartiet subsidiært stemte for denne: c) Kunnskapens pris. Mennesket som middel? Bruk av PGD reiser spørsmålet om kunnskapens pris. Skal vi, når vi vet, bruke den kunnskapen vi har til det beste for andre? Eller skal vi si nei fordi vi her tukler med skaperverket og fordi vi frykter misbruk av teknologien? Èn grunnleggende utfordring i saker som Mehmetsaken og saker hvor det er aktuelt å bruke PGD for vevstypeidentifisering med tanke på å få et barn som er vevstypeidentisk med et sykt barn for å hjelpe det syke barnet, er spørsmålet om bruk av mennesket som et middel. Det er en nokså anerkjent filosofisk doktrine helt fra Kants tid, at man ikke skal bruke et menneske som et middel alene. Men det er alminnelig akseptert at man kan bruke mennesket også som et middel. I forbindelse med innføringen av den nye bioteknologiloven i 2001 var det intern uenighet i Bioteknologinemnda om det skulle være forbud eller ikke mot preimplantasjonsdiagnostikk i Norge. Flertallet mente Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

7 Det er i vår kulturarv langvarige tradisjoner for å vektlegge det rettsvern som det enkelte individ skal ha, og at det enkelte individ ikke gjøres til et redskap for andre, men har et ukrenkelig egenverd. Det vil likevel forekomme situasjoner der situasjonene til to individer må veies opp mot hverandre, og der det å hjelpe den ene betyr et offer for den andre. Da dette valget er basert på frivillighet, slik det normalt vil være ved organdonasjoner, vil et slikt offer bare kunne forsvares ved at personen som donerer et organ gjør dette av fri vilje, og dermed selv tar avgjørelsen. Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, SV og Senterpartiet vil påpeke at dette imidlertid ikke er tilfellet hos barn. Dette reiser betydelige etiske dilemmaer. Man trenger derfor en faglig og etisk gjennomgang av personell med nødvendige forutsetninger til å veie de ulike hensyn opp mot hverandre. Det er der vi er i dag. Det er etablert en Dispensasjonsnemnd som nettopp gjør dette. Nemnda veier de ulike hensynene opp mot hverandre, og dette gjøres av personell med de nødvendige, faglige forutsetninger. I Mehmet-saken utalte Dispensasjonsnemnda b.la.: De forskjellige hensyn som taler for og mot dispensasjon reiser alvorlige etiske dilemmaer. ( ) På den ene siden står det grunnleggende prinsipp at vi ikke ønsker et samfunn hvor foreldre eller andre skal kunne velge ut hvilke egenskaper barn som skal få leve opp skal ha. På den andre siden står hensynet til at det kommende barnet skal kunne leve opp og spares for lidelsene som måtte følge av alvorlige sykdommer uten behandlingsmuligheter. I saker hvor det er aktuelt å undersøke vevsidentitet og sykdomsdisposisjon kommer dessuten det grunnleggende syn inn, at man ikke bør kunne få et barn i den hensikten at dette barnet bare skal kunne brukes som et middel for et annet levende menneske. Mot dette står hensynet til det syke barnet, som gjennom å få en vevstypeidentisk frisk bror eller søster kan redde livet uten at den nye broren eller søsteren presumptivt lider alvorlig overlast. 3. Lovreglene før Mehmet-saken Før 1994 var spørsmålet om bruk av PGD ikke lovregulert i Norge. Metoden var da ny og lite kjent. PGD ble tillatt i Norge i 1994 i spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig sykdom. I forarbeidet til loven stod det at dette gjaldt sjeldne tilfeller som normalt fører til døden i tidlig barnealder. I dag vet vi at metoden kan ha et langt videre anvendelsesområde. I samme lov ble det innført et forbud mot forskning på befruktede egg. Og uten forskningsmiljø ble PGD i realiteten utilgjengelig i Norge. Bioteknologiloven av 2003, som trådte i kraft 1. januar 2004, innførte som nevnt et generelt forbud mot PGD i En av begrunnelsene for forbudet var at det i realiteten allerede var et forbud fordi det forelå et forbud mot forskning på befruktede egg. Unntaket for alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom var begrunnet med at det i slike tilfelle var lett å trekke en grense. Men er dette en holdbar begrunnelse? Hvorfor er det mindre betenkelig å anvende PGD ved en kjønnsbundet arvelig sykdom enn ved andre arvelige sykdommer, for ikke å si andre alvorlige sykdommer i det hele tatt? Litt tilfeldig og vilkårlig må man kunne si denne grensen er. 4. Lovendringene i tilknytning til Mehmet-saken Det er en alminnelig erkjennelse at en teoretisk renhet kan være vanskelig å forsvare i møtet med virkeligheten. Forbudet var ikke mer enn et par uker gammelt før et tilfelle ble trukket frem i mediene. Politikerne som hadde innført forbudet ble da spurt: Forbudet fører til at den gutten dør. Hva mener du om forbudet? Er det et godt forbud? Det ble en politisk storm som førte til at forbudet ble opphevet etter åtte måneder. Lovendringen i forbindelse med Mehmet-saken begynte med et Dokument 8-forslag fra stortingsrepresentant John I. Alvheim og Harald T. Nesvik (Dok. 8:41 ( )). Det ble tatt videre gjennom Innst. O. 71 ( ), hvor man finner de viktigste drøftelsene. Deretter fulgte forhandlingene i Stortinget. Stortingsdebatten er interessant lesning. (Forh. O 2004 s. 438 flg. og Forh. L 2004 s. 20). Dagens lovtekst i bioteknologilovens 2-14 lyder som følger: Genetisk undersøkelse av befruktede egg Genetisk undersøkelse av et befruktet egg, før det settes inn i livmoren, herunder undersøkelse for å velge barnets kjønn (preimplantasjonsdiagnostikk), kan bare gjøres i spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig Åpen høring 28. november 2005

8 8 kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter. Dersom særlige hensyn taler for det, kan en dispensasjonsnemnd som omtalt i tredje ledd gi tillatelse til genetisk undersøkelse av befruktede egg. Slik tillatelse kan gis ved alvorlig arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Befruktede egg som utvelges, må ikke genetisk modifiseres. Dispensasjonsnemnda oppnevnes av departementet. Departementet oppnevner medlemmer og personlige varamedlemmer for to år av gangen. Nemndas vedtak kan ikke påklages. Departementet kan gi nærmere forskrift om nemndas organisasjon og saksbehandling. Før preimplantasjonsdiagnostikk foretas, skal kvinnen eller paret gis genetisk veiledning og informasjon. Loven kom til gjennom et politisk kompromiss i Stortinget uten at den hadde vært bearbeidet fra departementet og uten at det ble innhentet høringsuttalelser på vanlig måte. Loven ble i stor grad en Mehmet-lov. Hvis man leser lovforberedelsene virker det nesten som om det bare var Mehmet man skulle hjelpe. Men det er klart at loven er generell. Gir man en lov må den gjelde for alle, og ikke bare for én. 5. Dispensasjonsnemndas tolkning og praksis Dispensasjonsnemnda har lagt til grunn at loven må tolkes slik at dispensasjon bare kan gis ved alvorlig arvelig sykdom uten behandlinsmuligheter. I tillegg må det foreligge særlige hensyn. a) Hvem skal ha eller unngå å få alvorlig arvelig sykdom? I den første saken Dispensasjonsnemnda behandlet, Mehmet-saken, oppstod med en gang spørsmål om forståelsen av begrepet alvorlig arvelig sykdom. Hvem skal ha eller unngå å få den alvorlige arvelige sykdommen? Er det det barnet som skal leve opp? Eller er det et barn eller andre som allerede lever? I Mehmet-saken skrev Dispensasjonsnemnda: Nemnda legger etter dette til grunn at arveegenskaper i et befruktet egg som med stor grad av sikkerhet vil føre til at det kommende barnet enten ikke kan leve opp på grunn av arvelige defekter eller vil leve Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) opp med alvorlig, arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter kan åpne adgang til dispensasjon. Men så skriver nemnda videre: Bestemmelsens forarbeider og forhistorie tyder imidlertid på at det er en avledet bruk av det ufødte liv som annet ledd er myntet på. I så fall beskriver begrepet alvorlig arvelig sykdom tilstanden til mottakeren av for eksempel vev fra det kommende barn. På bakgrunn av uttalelsene i forarbeidene legger nemnda til grunn at det også er adgang til å gi dispensasjon i særlige tilfelle dersom mottakeren av vev fra det kommende barn lider av en alvorlig, arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Dette var i og for seg en ganske frisk tolkning av ordlyden. Men dersom man går gjennom historikken, forarbeidene og den politiske debatten i Stortinget er det ingen tvil om at dispensasjonsadgangen som ble gitt var ment å gjelde også for denne type behandling. Vi startet altså i Norge med å tillate en av de mest utrerte tilfellene av PGD-bruk, hvor et ufødt barn også var tenkt skapt og benyttet som et middel for å redde livet til et levende barn. Den store og vanskelige problemstillingen for Dispensasjons- og klagenemnda da dispensasjonssøknad nummer to kom var om det også skal tillates bruk av PGD i saker hvor det ikke er aktuelt med kartlegging av vevsidentitet, altså hvor ikke lenger det nye barnet er tenkt benyttet som et middel for å redde allerede eksisterende liv. Hvordan skulle nemnda forholde seg til dette? Sak nummer to førte til at Dispensasjonsnemnda foretok en omhyggelig gjennomgang av begrunnelsene og forarbeidene til lovteksten. I komiteens merknader (Innst. O. nr. 71 ( ) s. 2, 1. spalte nederst) ble det sagt om forslaget fra Alvheim og Nesvik: Det betyr at forslaget også åpner opp for å bruke preimplantasjonsdiagnostikk ikke bare i hensikt å føde et barn som ikke har arvelig kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter, men også å føde et barn som har vevsforlikelighet med en annen person som har livstruende sykdom og har behov for en donor. Altså, begge deler.

9 Lovteksten, som er den aller viktigste rettskilden, åpner klart for å kunne gi dispensasjon også til denne mer praktiske anvendte bruk av PGD. Det ble omfattende etiske refleksjoner i nemnda om hva som måtte være riktig. Nemnda kom til at regelverket måtte forstås slik at dersom vi i Norge har sagt ja til bruk av PGD til avledet bruk, vil det være mindre inngripende å bruke PGD til vanlig ordinær utsortering av embryoer med arveanlegg til alvorlige arvelige sykdommer. Da Dispensasjonsnemnda ga dispensasjon i sak nummer 2, forstod nemnda at dette praktisk sett ville innebære en helt ny åpning for at langt flere par kunne forsøke PGD. Dette førte til at Dispensasjonsnemnda gikk til det uvanlige skrittet å sende ut en pressemelding for å klargjøre dette. For selv om man er skeptisk til PGD, og gjerne vil at bruken skal være begrenset, er det også et grunnleggende prinsipp om at like tilfeller skal behandles likt. Det skal ikke være slik at mangel på kunnskap, informasjon og tilgjengelighet skal hindre noen i å få behandling. b) Hvilke sykdommer er alvorlige arvelige sykdommer? Dispensasjonsnemnda måtte forvalte en i utgangspunktet restriktiv lov med krav om særlige hensyn for unntakene, men nemnda var og er også bundet av likhetshensyn og konsekvenshensyn. Begrepet alvorlig arvelig sykdom er et vanskelig avgrensbart tema. Det er ikke gitt noen nærmere føringer i forarbeider og lovtekst om hva som ligger i alvorlig arvelig sykdom. Dispensasjonsnemnda har tenkt enkelt og rasjonelt. Har man sagt ja til Mehmet, må man ut fra likhetshensyn, og alminnelige fra det mer til det mindre resonnement også si ja til alle sykdommer som er mer alvorlige eller like alvorlige som Mehmets sykdom, beta-talassemia major. Dispensasjonsnemnda har derfor kommet til at når Stortinget har åpnet for et ja til Mehmet, kunne man ikke nekte PGD til familier med enda mer alvorlige arvelige sykdommer. Sykdommen beta-talassemia major er ikke den mest alvorlige sykdommen som finnes. Man kan leve til man er år, men med svære belastninger blant annet knyttet til blodoverføringer. Vanligvis dør også personer med denne sykdommen før de når års alderen. Betyr dette at det er antatt levealder som vil være det avgjørende sammenligningsgrunnlag for nye dispensasjonssøknader etter Mehmet-saken? Hittil har Dispensasjonsnemnda benyttet antatt levealder som et av flere sammenligningsgrunnlag. Men det kan også tenkes like alvorlige sykdommer med enda lenger levealder, men med større lidelser totalt sett. Også i ett slikt tilfelle vil Dispensasjonsnemnda kunne tenkes å komme til at det foreligger en alvorlig arvelig sykdom. Nemnda har også ut fra likhets- og konsekvenshensyn også kommet til at alle sykdommer som kan begrunne senabort på arvemessige vilkår, er alvorlige nok til PGD. Ordlyden i abortloven 2 tredje ledd bokstav c, stor fare for at barnet kan få alvorlig arvelig sykdom som følge av arvelige anlegg, er nesten identisk med ordlyden i bioteknologiloven Ved fosterdiagnostikk kan det påvises at fosteret har en alvorlig Åpen høring 28. november 2005

10 10 sykdom som vil kunne føre til betydelige misdannelser og eventuelt død ved eller etter fødsel. Det vil da være grunnlag for å innvilge senabort, jf. abortlovens 2c. En slik situasjon vil utgjøre en betydelig belastning for paret. Fosterdiagnostikk kan i seg selv også utgjøre en risiko for fosteret. Gjeldende indikasjon fra fosterdiagnostikk er det redegjort for i Ot.prp.nr. 64 ( ). Det fremgår der at en indikasjon for fosterdiagnostikk er situasjoner hvor en av foreldrene er bærere av en kromosomanomali og derfor har høy risiko for å få barn med alvorlig utviklingsforstyrrelser. c) Grad av risiko for at den arvelige sykdommen skal oppstå I Mehmetsaken skrev Dispensasjonsnemnda at det bør kunne åpnes for dispensasjon dersom arveegenskaper i et befruktet egg med stor grad av sikkerhet vil føre til alvorlig arvelig sykdom. I sak nummer to ble dette presisert til at det må foreligge en dokumentert risiko for det samme. Senere har nemnda utdypet at det under den skjønnsmessige vurderingen av særlige hensyn bør være større muligheter for PGD jo større risikoen er i det enkelte tilfelle. d) Hva med bruk av PGD utenfor tilfeller med alvorlig arvelig sykdom? Alle dispensasjonene som er gitt gjelder tilfeller med arvelige sykdommer. Hva med sykdommer som ikke er arvelige? I dag inngår transplantasjon med vevsforlikelige stamceller fra benmarg i behandlingsopplegget ved enkelte relativt sjeldne kreftsykdommer. Vi har nylig sett i mediene at en kreftsyk politisk rådgiver antakelig er blitt reddet av en benmargsgiver. Men det er altså forbudt i Norge å bruke PGD til å sortere ut embryoer med ønsket vevstype dersom det menneske som skal reddes ikke er syk pga. en arvelig sykdom, men har annen sykdom, typisk kreft. I Danmark er visstnok kriteriet arvelig fjernet. I forespørselen fra Helse- og omsorgsdepartementet til Bioteknologinemnda i anledning den forestående lovrevisjon spør departementet om det er fornuftlig å opprettholde begrensningen om arvelig sykdom. Sortering av kjønn er fullt mulig ved hjelp av PGDmetoden. Dette er forbudt i Norge i dag. Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) Kvalitetssikring av embryoer har det vært tale om. Vi vet at det ved flere private klinikker i USA nærmest rutinemessig tilbys PGD ved IVF. Tanken er at sykehuset da skal sjekke om noen av embryoene tilfeldigvis måtte ha noen arvelige sykdommer. For sikkerhets skyld. Fordi man nærmest mener at det er uforsvarlig å sette inn et tilfeldig valgt egg, i stedet for å sjekke ut egget når man har muligheten til å sjekke. Det er en helt annen måte å se saken på. I Norge reagerer vi på en slik bruk av PGD. Det er heller ingen åpning i dagens lovverk for å kunne tillate slik bruk. Kvalitetssikring av embryoer er forøvrig meget omstridt. Det er ikke mulig i dag å dokumentere at slik bruk av PGD har noen sikker effekt. e) Uten behandlingsmuligheter Det finnes mange slags behandlinger. Det finnes lindrende, livsforlengende og kurativ behandling. Mehmet kunne behandles. Han behandles i dag med blodoverføringer, og kan kanskje leve til han er år. Men det er sagt ja til Mehmet. Da ligger det i dette at PGD må kunne tillates selv om sykdommen kan gis lindrende og livsforlengende behandling så lenge kurativ behandling ikke finnes. f) Særlige hensyn Dette er kanskje det vanskeligste kriteriet å forvalte. Skal det foreligge særlige hensyn i forhold til deler av en opinion som mener at det skal være minst mulig bruk av PGD? Er det særlige hensyn i forhold til den enkeltes livssituasjon? I forhold til en gjennomsnittsbefolkning? Det er ikke noe krav om at det må være spesielle tilfeller slik det kreves i 2-14 første ledd i loven ved kjønnsbundet arvelig sykdom. Innebærer begrepet en begrensning eller ikke? Dispensasjonsnemnda har nå kommet til at det i alle de 17 sakene nemnda hittil har behandlet foreligger særlige hensyn. Nemnda har gått inn i hver enkelt sak, sett på hver enkelt families livssituasjon. Det har gjerne vært kvinner som har opplevd spontanaborter, senaborter, dødsfall osv. Søknadene så langt har alltid hatt et bakgrunnsteppe med en eller annen form for tragedier, vonde opplevelser eller vanskelige livssituasjoner. Det har alltid vært en spesiell sak. Alle saker må behandles individuelt. En vanskelig livssituasjon som for èn familie kan oppleves som greit, kan for en annen familie være helt umulig å leve med. Dispensasjonsnemnda har hatt vanskelige tilfeller, blant annet hemofili, Huntingtons sykdom og cystisk fibrose. Ved for eksempel cystisk fibrose kan det være

11 store forskjeller i hvordan dette oppleves for den enkelte, og det kan være stor forskjell i sykdomsforløp. Under drøftelsene av særlige hensyn i avgjørelsen kan leseren se hvordan nemnda konkret har vurdert de enkelte tilfeller. For PGD-saker hvor det ikke inngår vevsforlikelighet har nemnda søkt å legge seg på linje med svensk praksis. g) Den skjønnsmessige totalvurdering, jf. lovens kan -kriterium EU-retten setter gjennom EØS-avtalen krav til kontroll og forutberegnelighet for de deler av lovverket som omfattes av EØS-avtalen. EF-domstolens praksis viser at reglene om fri bevegelighet for tjenesteytelser også omfatter helsetjenester (Sml.2001 s. I-5473-Smits og Peerbooms). EF-domstolen godtar skjønnsmessige rettslige kriterier (rettsanvendelsesskjønn) men er i utgangspunktet skeptisk til rekkevidden av diskresjonære skjønn som ikke kan prøves eller kontrolleres. Dersom det ikke foreligger helt ekstraordinære forhold, vil derfor ikke Dispensasjonsnemnda nekte dispensasjon dersom lovens øvrige kriterier, herunder særlige hensyn er oppfylt. Kan - kriteriet må derfor for alle praktiske formål leses som et skal - kriterium. 6. Status i dag Det er til nå kommet 22 søknader og 17 av disse er behandlet pr. 28. november Alle 17 har fått ja. Dispensasjonsnemnda er blitt kritisert for at dette er en ja-nemnd, og ikke en nei-nemnd som den var ment å være. Nemnda fatter sine avgjørelser etter beste skjønn og overbevisning ut fra det regelverket den har å forholde seg til. Nemnda kan ikke ta hensyn til om noen er kritiske eller ikke-kritiske. Nemnda må gjøre det som lovgiverne har bedt nemnda om å gjøre, nemlig å vurdere om vedkommende bør få dispensasjon ut fra det regelverket som foreligger. I dag har vi også en kraftig utskillelse før søknader fremkommer. Dispensasjonsnemnda får bare forelagt søknader der hvor sykehusene som står bak søknadene selv mener det vil være en sjanse for å komme igjennom med søknadene. Nyere søknader som har kommet inn gjelder, tilstander som splittet hånd/splittet fot malformasjon, osteogenesis imperfecta (medfødt benskjørhet) og dystrofia myotonica. I saken med osteogenesis imperfecta var det så stor tvil i nemnda at vi valgte å sende saken tilbake til administrasjonen, for nærmere undersøkelser av hvor alvorlig benskjørheten var i dette tilfellet. 7. Hvordan bør en ny lov være? Dispensasjons- og klagenemnda er et domstolslignende organ som i prinsippet vil være varsom med å uttale seg på annen måte enn gjennom avgjørelser eller gjennom høringsuttalelser. Dersom vi skal ha en lov som er dekkende for dagens praksis, og som kan åpne opp for å etablere fagmiljøer i Norge, ville jeg personlig gi uttrykk for at det generelle forbudet mot PGD i Norge bør oppheves og at det etablereres et nasjonalt senter, en nasjonal faggruppe, en faggruppe på behandlingsstedet eller en nemnd som nå, som vurderer hver enkelt sak i forhold til retningslinjer som ikke nødvendigvis må ha lovs form. Jo mer spesifikke og absolutte grenser som settes, jo vanskeligere blir reglene å håndtere og større fare for urimelige enkeltavgjørelser oppstår. Derfor bør nye regler være generelle og knyttes opp til etiske, rettslige og medisinske standarder som må kunne utvikles av kompetente personer som blir satt til å anvende reglene. For eksempel kan det vises til begreper som forsvarlig i legekretser, internasjonalt aksepterte normer, legeetisk forsvarlig og lignende. Så må lovgiver og forvaltningen stole på at de menneskene som blir satt til å foreta disse avgjørelsene treffer fornuftige avgjørelser og ikke lar seg misbruke eller avlede til å være for liberale eller restriktive. Det bør også etableres rutiner med tilbakemeldinger til den nemnd eller gruppe som tar standpunkt til søknadene fra parene som forsøker PGD. Slike standarder vil måtte kunne overprøves av domstolene (rettsanvendelsesskjønn), selv om Høyesterett antakelig vil være varsom med å overprøve rettsanvendelsesskjønn som stiller store krav til innsikt innenfor det bestemte fagområdet. Høyesterett har kommet med uttalelser som trekker i denne retning: Rt s. 603 og Rt s Se også Frostating lagmannsretts dom av 22. april 2005 (LF- Åpen høring 28. november

12 ) og Oslo tingretts dom av 22. juni 2005 (sak TVI-OTIR/10). Reglene bør, så langt det er mulig, være like i de nordiske landene. Dette for å stimulere til et fritt samarbeid mellom de nordiske land med hensyn på kompetanse, behandling, terapi og oppfølging. Ut fra vår kulturbakgrunn og våre standpunkt i alminnelige verdidebatter, er det ingen spesiell grunn til at vi skal ha forskjellige regler i de nordiske landene. 7. Avslutning Norge er en utpost i forhold til forskning og bruk av PGD. Vi kan mene hva vi vil i Norge, men det har liten betydning for hvordan den internasjonale utviklingen foregår på dette feltet. Vi må passe oss for å ikke bli en restriktiv, liten øy hvor vi ikke tillater oss å ta del i den medisinske utviklingen i verdenssamfunnet. Samtidig må vi unngå å komme på kant med det allmennheten oppfatter som grunnleggende moralske prinsipper. Selv om det ikke er medisinsk og praktisk mulig så kan de etiske retningslinjer for å dempe frykten blant enkelte slå fast at embryoer aldri skal kunne sorteres ut fra personlige egenskaper alene. Det er for eksempel ikke vitenskapelig mulig å sortere ut en blond høy intelligent og musikalsk gutt med sosial forståelse o.l. Ett spørsmål går også på om retningslinjene bør presisere forskjellene mellom egenskaper og sykdommer. Dette kan være et vanskelig spørsmål. Jeg er litt usikker på hvor langt man bør gå i en slik presisering, men det er et tema som bør diskuteres. Et spørsmål som har dukket opp, er hvor mange PGD-forsøk staten skal betale for. Dette sier dagens regelverk ikke noe om. Kanskje kan det være greit å sette grensen til samme antall staten aksepterer ved ordinær IVF tre ganger. 12 Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

13 Preimplantsjonsdiagnostikk (PGD): historie, status og fremtidsutsikter Elisabeth Blennow Docent, Klinisk genetikk, Karolinska universitetssykehus For 10 år siden var jeg med på å sette opp preimplantasjonsdiagnostikk på det Karolinska universitetssykehus. Jeg har også sittet som ekspert i komiteen for genetisk integritet som ble nedsatt av regjeringen i Sverige i Der ble ulike typer av genetisk testing behandlet, blant dem PGD. Arbeidet i komiteen ble avsluttet i 2004, og en proposisjon som bygger på dette vil snart være klar. Dette kan kanskje føre til en endring av reglene som gjelder i Sverige. I dag skal jeg gi en bakgrunn for debatten om preimplantasjonsgenetisk diagnostikk (PGD). PGD innebærer at man gjør en genetisk diagnostikk før implantasjon, allerede på pre-embryo-stadiet. Dette kan være et alternativ til den tradisjonelle fosterdiagnostikken for par som har en høy risiko for en alvorlig arvelig sykdom. Hvor mange egg man kan hente ut avhenger av hvordan kvinnene responderer på behandlingen, men det vanlige er rundt 10 egg. Ikke alle eggene som er plukket ut vil bli suksessfullt befruktet. Eksempelvis vil åtte bli befruktet. Deretter skal disse eggene dele seg og vokse videre, og etter tre dager har vi rundt åtte celler. Det er ikke alle de befruktede eggene som begynner å vokse, så når det er tid for å gjøre en test på embryoet, har vi kanskje bare seks av de ti eggene som det er mulig å teste på. Hva må man igjennom for å gjøre PGD? En grunnleggende forutsetning er at man gjør prøverørsbefruktning (IVF). Deretter må man ta en prøve fra selve embryoet, og man behøver å kunne gjøre en genetisk diagnostikk på én enkelt celle. For å utføre IVF, må kvinnen gjennomgå en hormonbehandling. Under første del av behandlingen må hun ta hormoner som gjør at hun hormonelt kommer i klimakteriet. Det tolereres ulikt hos ulike kvinner. Under den andre delen av behandlingen stimuleres eggstokkene til å utskille mange egg. Man tar dem ut ved å først undersøke med ultralyd for å se hvor eggene ligger, og så gå inn via vagina og suge ut de modne eggene. Disse befruktes så utenfor kroppen med mannens spermier. Dette kan gjøres på ulike måter og ved vanlig IVF benyttes nå ofte det som kalles ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjeksjon). Dette innebærer at man velger ut én spermie, og putter den inn i egget. Man tilsetter altså ikke mange spermier. Dette er et viktig moment om man skal gjøre PGD for monogene sykdommer, for om det finnes andre spermier til stede, kan DNAet i disse gjøre at resultatet fra PGD-analysen blir feil. For en del av PGD-behandlingene må man altså gjøre ICSI. Analysemetoder Tester på embryoet kan gjøres på ulike måter. I dag er det vanligste cleavage stage biopsi. Dag tre består egget av omtrent seks til ti celler, normalt åtte, og man lager da et hull (med en svak syre eller laser) i skallet som omgir embryoet, og tar ut en eller to celler. De cellene som finnes i embryoet på dette stadiet er totipotente. Det vil si at hver celle kan utvikles til hvilken som helst celle i kroppen, og også til morkake. Dette er bakgrunnen for at man kan plukke ut én eller to av cellene uten å skade embryoet. Etter at cellen(e) som skal testes er tatt ut, legges embryoet tilbake i sin næringsløsning og får vokse videre. Åpen høring 28. november

14 14 Avhengig av analysen som skal gjøres blir cellen(e) som hentes ut analysert enten med FISH- eller PCRmetoden. Ved FISH (flourecent in situ hybridisering) bruker man små fluorescensfargede DNA-biter, som binder til spesifikke kromosomer. Når man ser i mikroskop, kan man ved hjelp av innmerkningen i cellekjernen telle antall kromosomer for en rekke av de ulike kromosomene. Historikk Med PCR-metoden (polymerase kjedereaksjon) kan man analysere små områder av ett (eller flere) kromosomer. I denne metoden legger man cellen i steden i et rør, og tilsetter enzym og primer som behøves i denne reaksjonen, og analyserer resultatet for det man ville se etter. Med PCR-metoden kan man oppdage enkeltmutasjoner som gir sykdom i den aktuelle familien. En forutsetning for denne metoden er at man kjenner den spesifikke mutasjonen. Det første PGD-barnet ble født i England i 1990, etter en kjønnsdiagnostikk. Det betyr at de eldste barna som er født etter PGD, er 15 år gamle. I dag finnes det mer enn 70 sentre i verden som tilbyr denne metoden, og mer enn 1000 barn er født etter PGD. Hittil har man ikke påvist noen skadelige effekter, sammenlignet med andre IVF-barn. Vi må imidlertid tenke på at oppfølgingstiden bare er 15 år, og at antall barn er begrenset. PGD-konsortium For å kunne følge opp pasientene, og behandlingene, ble ESHRE (European Society for Human Reproduction) PGD-consortium etablert på slutten av 1990-tallet. Det er altså en europeisk forening, men det finnes også sentre for andre deler av verden som Australia, Argentina, Israel, Korea, Taiwan og USA. 66 sentra har rapportert alt det de gjør i detalj; alle behandlinger, hva de gjør, og hva resultatet ble. Hensikten med dette er å standardisere bruken av PGD, og å kunne utveksle erfaringer. Man vil også kunne gjøre langtidsstudier av effektivitet og klinisk oppfølging, og dette har resultert i årlige rapporter i tidsskriftet Human reproduction. Det siste som kom ut, var dataene frem til 2001 (tallene frem til 2002 er snart ferdige). ESHRE har også laget retningslinjer for PGD. Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) I dataene som ble meldt inn til ESHRE frem til 2002, ble det foretatt 2868 uthentninger av egg. I 2173 tilfeller ble embryo ført tilbake. Hovedårsakene til at ikke alle som fikk tatt ut egg også fikk satt inn egg, er at eggene ikke lot seg befrukte eller at man ikke fant et friskt embryo å sette tilbake. Den gjennomsnittlige graviditetsfrekvensen per gang man har plukket ut egg er 18 %. Regner man isteden per gang man har satt tilbake et eller flere embryo, er man oppe i 24 %. Dette er gjennomsnittlige tall, og utfallet avhenger av årsaken til at man starter behandlingen. For kromosomavvik for eksempel, ført og fremst kromosomtranslokasjoner, er sjansen til graviditet lavere enn gjennomsnittet. Ved kjønnsdiagnostikk er den betydelig høyere. Gjennomsnittet er likevel lavere enn ved vanlig IVF. PGD indikasjoner år 2002 Monogene sykdommer X-bundne: Duchenne muskeldystrofi, hemofili A, fragil-x - Autosomalt dominante: Huntington, Dystrofia myotonika - Autosomalt recessive: cystisk fibrose, beta-thalassemi Arvlige kromosomavvik 208 Y-kromosomdelesjon 4 Social sexing 4 Totalt 538 Det er vanskelig å si hvor mange embryoer som blir ødelagt, så og si, for hvert barn som fødes. Naturligvis, ettersom man gjør IVF, og det er en forutsetning for PGD, så kommer det til å være embryoer som blir ødelagt; det er uungåelig. Ved normal IVF velger man hvilket av embryoene som skal settes tilbake. Dette gjøres ved at man ser på hvert embryo, og bedømmer dem morfologisk (visuell vurdering basert på hvordan de ser ut). Man ser hvilke som har jevnt antall celler, om de er like store, og så videre, etter visse kriterier. Og så velger man ett eller to som er vakrest. I tilfellet med PGD så må man først gjøre en form for

15 diagnostikk, en utsortering. Da kan det hende at de embryoene som er vakrest, også er de som har en genetisk sykdom. Hvorfor valgte parene PGD? Ser man på de data som er innrapportert til ESHRE (se figur nedenfor) så utgjør de monogene nedarvede sykdommene den største gruppe, tett etterfulgt av arvelige kromosomavvik. Noen få tilfeller av Y-kromosomdelesjoner (for å unngå å få en sønn som er infertil) og familiebalansering (valg av kjønn for å få barn av begge kjønn i en søskenflokk) er også rapportert. Det finnes ingen sentre i Europa som gjør familiebalansering, men det finnes sentre i USA, Australia, Korea og Taiwan. Hvorfor gjøres PGD? Høy risiko for alvorlig genetisk sykdom i kombinasjon med: - Moraliske/ religiøse betenkeligheter til abort 19,3% - Tidligere aborter eller missfall 23,6% - Infertilitet/subfertilitet 36,8% - Annet 26,5% De fleste parene som valgte PGD hadde en høy risiko for alvorlig genetisk sykdom, i kombinasjon med moralske og religiøse betenkeligheter til abort. Dette gjaldt 19 % av tilfellene. I mange tilfeller hadde parene allerede gjennomgått aborter, eller mislykkede svangerskap, dette gjaldt 24 %. En annen årsak var at parene kanskje hadde problemer med å bli gravide, og var tvunget til å gjennomgå IVF. I tillegg kommer parene som først gjennomgår IVF pga. infertilitet, så en diagnostikk, og kanskje avbryter en graviditet som er kommet i stand. Dette gjaldt en ganske stor andel. I sum blir dette over 100 % fordi for noen av parene hører hjemme i flere av kategoriene. PGD-AS (aneuploidy screening) PGD-AS (eller PGS). AS står for aneuploidy screening. Mer enn halvparten av tidlige spontanaborter de første 2 månedene, skyldes kromosomfeil. Aneuploiditet betyr at det finnes et kromosom for lite eller for mye. Et pre-embryo som har et kromosom for mye eller for lite, har en veldig lite sjanse for å bli et barn. Et embryo med for eksempel trisomi-21, som ville gitt Downs syndrom, har veldig liten sjanse for å bli født som et barn, i de fleste tilfellene skjer en spontanabort. For Turners syndrom, altså at et X-kromosom mangler, skjer spontanabort i nesten 99 % tilfellene. Risikoen for aneuploiditet øker med kvinnens alder, så det man tenkte seg var at dersom man bruker PGD-AS og bare setter inn embryo med et normalt antall kromosomer, så skulle man ha bedre sjanser til graviditet ved IVF-behandling hos visse pasientgrupper. Fremfor alt når mor er eldre, etter gjentatte mislykkede IVFbehandlinger eller at man har gjennomført IVF men fått en spontanabort. Til dette brukes FISH-metoden. Åpen høring 28. november

16 Til ESHRE ble det rapportert 882 behandlinger med PGD-AS i Det er altså flere enn for tradisjonell PGD. Dette er noe som gjøres veldig mye i Europa, men ikke i Sverige. Fremdeles er det ikke klart om dette virkelig gir en forbedret take home baby rate, altså om man i større utstrekning får et barn i fanget. Jeg tror man skal avvente flere studier. Det pågår blant annet en studie i Gøteborg der man undersøker om det virkelig er slik at dette gir et bedre resultat eller ikke. Resultatene av de studiene som er gjort er uklare, men mange tyder på at det ikke er noen forbedring. Da kan man jo undres på hva man holder på med. Vevstypetesting Jeg vil også nevne PGD-HLA, ettersom det har vært veldig aktuelt her i Norge i forbindelse med Mehmetsaken. HLA står for Human Leukocyte Antigen og gir det som kalles en vevstype. Det er altså et antigen som vi alle har på våre celler, som gjør vi ikke kan få transplantert for eksempel et organ fra en donor som ikke har samme vevstype som oss selv. Hvis det ikke er lik vevstype vil det transplanterte vevet bli avstøtt. For par som har fått et barn med for eksempel thalassemi, og som trenger en benmargsdonor, leter man etter en donor innen familien, og utenfor familien. Iblant finner man slike. Foreldrenen har alltid muligheten for å lage et nytt søsken, og å håpe på at søskenet har samme HLA-type; sjansen for det er 25 %. Om foreldrene likevel vil gå gjennom PGD, fordi de ikke ønsker at neste barn skal ha denne sykdommen, så ønsker de at man samtidig skal kontrollere HLA-typen, slik at barnet ikke bare skal være friskt, men også kunne lege det søskenet som allerede finnes, slik tilfellet var med Mehmet. Man kan også tenke seg situasjoner der man gjør HLA-typing der det ikke er noen grunn for å gjøre PGD for noen sykdom, men at man har et barn med en ikke-arvelig sykdom (for eksempel leukemi) som behøver en benmargsdonor. Man gjør altså PGD bare for å bestemme HLA-typen. Når det gjelder PGD- HLA, så har vi så og si gått et skritt videre, HLA-type er ingen sykdom, det er en egenskap. Dette spørsmålet diskuteres i Sverige, men det er ikke foreløpig tillatt å gjøre PGD-HLA. PGD-HLA (juni 2004) - Australia, Belgia, Tyrkia og USA behandlingscykler totalt i kombination med PGD: Figuren over viser data for PGD-HLA for 2004 fra Australia, Belgia, Tyrkia og USA og de har utført 147 behandlinger totalt. Dette er altså ikke noen vanlig diagnsotikk, det er et fåtall barn som behøver dette. 109 tilfeller har de gjort i kombinasjon med PGD; thalassemi, Fanconi anemi, hyperimmunglobulin M syndrom og noen andre var årsaken. I 38 tilfeller har det bare vært gjort HLA-matching, og har var det leukemi og Blackfan-Diamond anemi som var årsaken. Sjansen for å lykkes med PGD-HLA er teoretisk at 25 % av embryoene er HLA-matchede. Dessuten så vil man miste noen av de 25 prosentene på grunn av ulike genetiske defekter hos embryoet. Så om man gjør PGD- HLA i kombinasjon med diagnostikk for en genetisk sykdom, så har vi at 25 % av eggene er HLA-matchede, og kanskje halvparten av embryoene er syke (om det er en dominant sykdom). Da kommer vi ned i 12,5 % av embryoene som kan implanteres i kvinnens livmor. Er sykdommen recessiv blir sannsynligheten 18,7 % for å finne et egnet embryo. Sjansen for å lykkes med PGD-HLA? - Teoretisk er 25% av embryoene HLA-matchede - Tap av embryo p.g.a. rekombinasjon, aneuploidi, UPD Talassemi (61) Fanconi anemi (39) Hyperimmunoglobulin M syndrom (5) Andre (4) - 38 med bare HLA-matchning: Leukemi (32) Blackfan-Diamond anemi (4) - Om HLA + PGD for genetisk sjukdom: % x 50% = 12,5% (dominant arvgang) % x 75% = 18,7% (recessiv arvgang) 16 Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

17 Hva koster PGD? Når det gjelder kostnaden for PGD, så koster en IVFbehandling i Sverige SEK. Den genetiske diagnostikken koster kroner, avhengig av om man trenger en ny diagnostikk for akkurat den sykdommen eller ikke. Hvor skal man trekke grensen? I Sverige så har vi ingen lov akkurat nå, men vi har retningslinjer fra Riksdagen som sier at man bare får gjøre PGD ved arvelige sykdommer som leder til tidlig død, og der ingen bot og behandling finnes. Tolkningen av hva som menes med tidlig død har vært et stort problem for oss i Sverige. Hvis vi ser på de ulike sykdommene, så er spinal muskelatrofi en veldig alvorlig sykdom der man dør veldig tidlig. Der er det kanskje ikke så vanskelig å tolke teksten dit at man skal godkjenne det. Likeså for mange metabolske sykdommer, for eksempel Krabbes-sykdom som leder til lidelse og en meget tidlig død. Duchennes muskeldystrofi som er en av de vanligste diagnosene, der blir man syk tidlig, og så blir man dårligere og dårligere, og man dør etter 20-års alderen. Er det tidlig død? Cystisk fibrose en av de vanligste diagnosene. Livslengden er totalt sett forkortet i dag, og med mye lidelse, men hvordan skal man tolke det? Det finnes også varianter av cystisk fibrose der man dør tidlig. Fragilt X-syndrom kan kanskje ikke si at man dør tidlig av, men det er en alvorlig sykdom med mental retardasjon. Huntingtons sykdom kan man kanskje ikke si at man dør tidlig av, men for tidlig? Man dør i års alderen. Arvelig kreft; skal man kunne gjøre PGD for det? Det finnes dem som har 50 % risiko for å få brystkreft, og ikke vil at deres barn skal ha samme høye risiko. I Sverige har vi nå kommet frem til at vi kan ikke dele inn sykdommer i lister, og si at for den sykdommen får man hjelp, men ikke for den. Vi må hele tiden ta hensyn til parets livssituasjon, og sykdommen i deres familie. Og så har vi dette med den perfekte baby. Kan man, og vil man, kunne fremstille et barn etter ønske på bestilling? Dette er ikke mulig i dag, av alle mulige årsaker, kanskje fremfor alt på grunn av at egenskaper som høyde, intelligens etc. ikke er monogent nedarvet. Det er mange gener som sammen bestemmer hvordan vi skal bli. Og for å kunne gjøre noen form for diagnostikk for det, ville vi måtte kunne kontrollere alle, og gjøre en diagnostikk for hver og en av dem. Det er overhodet ikke mulig i dag. Selv om vi kunne gjøre det, så er det altså slik at når vi gjør PGD, så har vi kanskje i beste fall 10 embryoer å velge på; 10 tilfeldig kombinerte embryoer av mamma og pappa. At noen av dem skulle ha alle de ønskede egenskapene som man skulle ønske å velge ut, det er en utopi. Vi er ikke der i dag. Åpen høring 28. november

18 Rikshospitalets erfaringer med PGD Arvid Heiberg Avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet Jeg vil fortelle litt om våre erfaringer fra Rikshospitalet, hvor vi kommer i kontakt med relativt mange pasienter og pårørende som har spurt om mulighetene for PGD. Sykdomsspektrum Diagnoser Ikke bare X-bundet: - Adrenoleukodystrofi - Wiscott-Aldrich - Hemofili A Dominant: - Huntingtons sykdom - Tuberøs sklerose - Splittet hånd/splittet fot - Dystrofia myotonica Den ene tok med seg sin friske mor inn i døden. Familien med splittet hånd/splittet fot har tidligere hatt avbrutt svangerskap. De har fått en slags sikkerhet i spennet på denne sykdommen, som kan være meget betydelig: Alt fra det katastrofale til små kosmetiske forandringer. Denne familien går nå videre med det pågående affiserte svangerskapet, men de ønsker å få en sikkerhet av Dispensasjonsnemnda for at hvis noe går galt så kan de få tilslag på et senere ønske (om PGD). Dette er blant de vanskelige vurderingene som gjøres. Kromosomfeil: - Translokasjonsbærer I figuren over finner vi øverst de såkalte lovlige indikasjonene for bruk av PGD. Det vil si indikasjoner som er X-bundet, og hvor det dreier seg om alvorlige sykdommer med betydelig invaliditet, smerter og belastning for familien. Videre i figuren har vi de dominante sykdommene, blant annet Hungtingtons sykdom, tuberøs sklerose, splittet hånd/splittet fot og dystrofia myotonica. Noen av disse var med den forrige loven, som ikke begrenset tilgangen til kjønnsbundet, tillatt. Tidligere erfaringer Alle parene/familiene som har meldt seg har tidligere sykdomserfaringer. Dette er familier som selv har erfaringer og som selv er rammet. En av foreldrene er gentestet, og de har fått et dårlig svar. Når det for eksempel gjelder tilfellene med tuberøs sklerose så var dette i en familie to søstre som var psykisk utviklingshemmede og som døde av sykdommen. Alle tidligere erfaring/belastning Huntington: - En av partene selv genbærer, men frisk så langt. - HS-enegget tvilling gentestet. Far og farfar affisert Tuberøs sklerose: - 2 søstre psykisk utviklingshemmede døde av sykdommen (+mor) 2 avbrutte svangerskap. - SHSF: 2 tidligere avbrudd med affisert foster pågående affisert svangerskap Wiscott-Aldrich: - Benmargstransplantasjon av kommende søsken (Mehmetparallell). Adrenoleukodystorfi: - 1/2 brødre affisert av 2 kusiner: 6-7 forsøk gjennomført før hver sin pike. Kromosomfeil: - Translokasjonsbærer mor ingen egg. 18 Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

19 Når det gjelder tilfellet med dystrofia myotonica var det et barn som døde etter å ha levd i syv måneder. Deretter hadde paret et sent svangerskapsavbrudd, og mor selv er affisert. Tilsvarende er det for tilfellet med Wiskott-Aldrich, som er en slags Mehmet-parallell. Familien ønsker benmargstransplantasjon av kommende søsken. Når det gjelder adrenoleukodystrofi var det henholdsvis en og to brødre som var affisert, og det gjaldt to kusiner. Hver av dem gikk gjennom seks og syv respektive forsøk før de fikk hver sin pike. Dette var før nemndas tid, men jeg har tatt det med ut fra erfaringer. Genetisk veiledning Når det gjelder veiledning, så viser det seg at parene ofte bringer opp spørsmålet om PGD selv. Det er ikke vi som er pådrivere på den genetiske veiledningssiden det er det paret som er. Paret er selv er orientert, de har søkt informasjon på Internett og de har vært i kontakt med andre før de kommer til oss. De har også gjort seg opp en mening. Det er også ganske mange saker, som Frøstrup nevnte, som ikke blir gjort kjent for Dispensasjonsnemnda fordi sykdommenene kunne blitt diagnostisert med PGD, men paret velger andre løsninger. Det er et biologisk paradoks at PGD, som opprinnelig var lansert som et faktisk abortsparende tiltak, nå blir sett på som litt verre enn senaborter etter morkakeprøver. Jeg mener at det ikke er noen forskjell mellom X- bundne og ikke-x-bundne arvelige sykdommer, og man må vurdere hvert tilfelle for seg selv. Mange av parene er også smertelig klar over at de utsetter et problem til neste generasjon, hvis neste generasjon blir bærer av sykdommen. Et av de siste poengene er at mange av familiene dette dreier seg om, har en veldig sterk motivering for å få barn. De er villlige til å betale prisen og til å gjennomgå omfattende prosedyrer for at de skal lykkes. Når det gjelder Dispensasjonsnemnda så må jeg si at sjelden har så tynne søknader fått så god saksbehandling. Det er et komplement, men vi blir også litt usikre på hva Dispensasjonsnemnda ønsker. Hvor mye skal vi male ut om den enkelte sykdom og/eller den enkelte families tilstand? Vi har fått tilbake mange sider med særlig god og grundig saksbehandling. Her ligger det altså et paradoks. Spørsmål og kommentarer etter innlegget: Karin Helene Ørstavik Et spørsmål som reiser seg er blant annet: I hvor stor grad vil man nå bli avhengig av å vise til store lidelser og at familien er hardt prøvet, slik det ofte har vært når man har søkt om prenataldiagnostikk? Et eksempel kan være et tilfelle hvor det foreligger en høy risiko for alvorlig sykdom, men hvor man ikke ellers kan vise til spesielle forhold eller prøvelser i familien. Jorunn Litland Jeg har et spørsmål om når dette blir tillatt å utføre i begrenset omfang i Norge hvordan vil kompetansen for dette være ved for eksempel Rikshospitalet? Kan en sette i gang med PDG fra dag èn? Thomas Åbyholm Det er ikke mulig å begynne straks. Det vil ikke ta lang tid for oss å starte, men vi er avhengig av et utstrakt samarbeid med bl.a. genetikerne, der det tunge genetiske miljøet nettopp ligger i Oslo, Ullevål Sykehus og Rikshospitalet-Radiumhospitalet. Arvid Heiberg PDG forutsetter iht. til departementet også tillatelse for forskning på befruktede egg, noe som er forbudt i dag og som vil bli tema for neste åpne høring i regi av Bioteknologinemnda, den 7. desember. Thomas Åbyholm Hva er behovet for PGD i Norge, basert på alvorlige arvelige sykdommer? Det må vi ha helt klart for oss hvis man skal lage ett senter i Norge. Er det snakk om ti, tyve eller tredve tilfeller i året? Da tenker jeg kun på alvorlige arvelige sykdommer og ikke på kromosomtesting i forbindelse med IVF-behandling. Dersom behovet for antall PGD er meget begrenset bør det ikke utføres i Norge. Dersom det er tegn på at et økende antall vil søke om PGD, og spesielt dersom det blir tillatt at teknikken kan tas i bruk i IVF-behandlingen og det også blir tillatt med forskning på befruktede egg er det naturlig at PGD utføres i Norge. Vi må se dette i sammenheng. Arvid Heiberg Helseregion Sør, som vi betjener, har grovt sett hatt ti tilfeller i en periode hvor folk ikke har oppfattet at dette er tillatt. Vi er forbauset over hvor mange som Åpen høring 28. november

20 har meldt seg for Dispensasjonsnemnda og som utgjør de 17 tilfellene som Frøstrup nevnte. De er i virkeligheten 17 tilfeller på ett år og tre måneder. Hvor mange av disse som var oppmagasinert kan jeg ikke svare på. man at det vil være en PGD-tilfeller på alvorlig arvelig sykdom per år i en befolkning på omtrent Norges størrelse. Beneticte Paus Ullevål sykehus behandler de fleste søknadene i Norge om genetisk fosterdiagnostikk generelt. I fjor hadde vi mellom slike søknader. På indikasjon av arvelig sykdom ble det innvilget ca. 150, det vil si ca. 10 %. Dette kan gi en viss indikasjon på omfanget. Carl Birger van der Hagen Det ble gjort en omtrentlig undersøkelse på forventet behov for PDG i England for noen år siden. Da anslo 20 Åpen høring om preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)