Tuberkulose i et globalt perspektiv. Smittevernkonferanse i Tromsø 9. mars 2011 Einar Heldal, Overlege, rådgiver internasjonalt tuberkulosearbeid

Transkript

1 Tuberkulose i et globalt perspektiv Smittevernkonferanse i Tromsø 9. mars 2011 Einar Heldal, Overlege, rådgiver internasjonalt tuberkulosearbeid

2 Disposisjon Tuberkulose i Norge Tuberkulose globalt Nicaragua: Den nye strategien (DOTS) Tidl.-Sovjet: Multiresistent tuberkulose Zimbabwe: Tuberkulose og HIV Utfordringer

3 Mortality from TB and incidence from infectious pulmonary TB in Norway 400 Number per Incidence 10 Mortality Year

4 Tuberkulosepasienter rapportert i 600 Norge (antall) (Kilde: Folkehelseinstituttet) NORSKFØDTE UTENLANDSFØ DTE TOTALT 0

5 Tuberkulosepasienter rapportert etter fødested, antall og rate per innbyggere (kilde: Folkehelseinstituttet) Fødested Antall Rate Antall Rater Norge 52 1,2 37 0,9 Europa utenom Norge 27 11,9 21 8,2 Afrika , ,8 Asia , ,1 Amerika 3 1 Totalt 313 6, ,5 utland totalt , ,1

6 TB: globale estimater (WHO) 1/3 av verdens befolkning smittet 9,4 millioner nye syke 2008 med TB, 1,4 mill av dem HIV+ 1,3 millioner døde 2008 pga TB uten hivinfeksjon og 0,5 mill døde med TB/HIV TB øker i absolutt antall, men kanskje sakte nedgang i rater per

7

8 Faser av tuberkulose Risikofaktorer trangboddhet 50% Eksposisjon Mottiltak Smitte ernæring, HIV 10% BCG, forebyggende beh. Sykdom HIV, resistens Medikamentell beh. Død

9 Mål for tuberkulosekontroll Redusere smittespredning ved: Tidlig diagnostikk og Effektiv behandling av smitteførende pasienter uten å gjøre bakteriene resistente

10 TB-kontroll: Historikk Fram til 1960-tallet: Sanatorier 1978: Helse for alle, integrering av TBkontrollprogrammet i primærhelsevesenet 1990: TB-unionen utvikler DOTS-strategien, adoptert av WHO 2000: StopTB programmet, Stop TB partnerskap, Green Light Committee (GLC), GDF 2002: Det globale fondet for aids, malaria og tuberkulose 2006: Global TB Plan, Stop TB strategi, UNITAID 2010: Global TB Plan

11 DOTS-strategien (Directly Observed Treatment - Short course) Utarbeidet av The Union/IUATLD og adoptert av WHO 1990: politisk støtte, budsjetter diagnostikk basert på mikroskopi av ekspektorat standardisert behandling under direkte observasjon (DOT) rapporterings- og meldesystem forsyninger av medikamenter

12 Ny Stop TB-strategi Utbre DOTS videre med god kvalitet Inkludere TB/HIV og MDR-TB Bidra til å styrke helsesystemet Inkludere alle care providers Empower pasienter og lokalsamfunn Fremme forskning

13 Meldte TB-tilfeller per innbyggere i Nicaragua

14 Resistente stammer hos nye TBpasienter i Nicaragua Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(1):62 67) 1998 (N=564) 2004 (N=320) Isoniazid 9,4% 6,6% Rifampicin 1,8% 0,9% MDR-TB 1,3% 0,6%

15 Tidligere Sovjet: MDR-TB NO-TB-Baltic: programstøtte, DOTS-implementering Task Force on Communicable Diseases in the Baltic Sea Area: enkeltprosjekter Fra Arkhangelsk, Nordvest- Russland: LHL (Landsforeningen for hjerteog lungesyke), Folkehelseinstituttet (lab.). Delfinansiert fra Barents helseprogram

16 Tuberkulose i Norge, Russland og Arkhangelsk Norge smitteførende TB Arkhangelsk all TB Russland all TB År meldt P asienter per innbyggere

17 Nye pasienter med TB per innbyggere i Nordvest-Russland Arch Vol Kalin Kar Komi Len Murm Novg Pskov

18 Definisjoner av TB-resistens Monoresistens: Mot ett medikament Polyresistens: Mot mer enn ett medikament Multiresistens (MDR): Mot minst isoniazid og rifampicin Extensively drug resistent (XDR): I tillegg til isoniazid -og rifampicin også resistens for et fluorokvinolon og for minst ett av de følgende injiserbare midler: kanamycin, amikacin eller capreomycin

19 Multiresistent tuberkulose Raskt økende problem globalt - inntil 20% av nye pasienter, over halvparten av tidligere behandlede i de verste områdene Globalt: 0,5 mill pasienter med MDR-TB i 2008 Green Light Committee (WHO) kan gi tilgang til subsidierte 2.linjemedisiner - kostnad NOK per pasient

20 Faktorer som bidro til økt TB og økt MDR-TB i Russland på 1990-tallet Ufullstendig behandling: Mangelfull forsyning av TB-medisiner TB-medisiner av dårlig kvalitet Leger foreskrev mangelfulle regimer Økt smittespredning: overfylte fengsler Økte sosiale ulikheter, marginaliserte grupper

21 Figure 1. Incidence of TB and number of MDR TB in Latvia, (Riekstina, Epinorth 2009, nr 3)

22 MDR-TB i Arkhangelsk Region Sivil Sektor, måneder ,4% 76,0% 63,7% 62,8% 63,8% 56,2% 60,5% 54,5% 44,8% 10,0% 16,8% 19,0% 20,0% 22,2% 27,8% 23,1% 28,1% 20,6% MDR among new cases MDR among retreatment

23 Number of new and prevalence MDR TB cases in Arkhangelsk Oblast Civil sector, New MDR TB cases All MDR TB cases

24 Zimbabwe: TB/HIV Sterkt helsevesen på 1980-tallet. Siste ti år politisk krise, ekstrem mangel på helsepersonell TB Unionen/TB CAP støtter Nasjonale TBprogrammet sentralt og i to provinser fra 2008 (Midlands og Masvingo). GFATM og GDF støtte. Svak kvalitetskontroll av mikroskopi, nesten ingen DOT, mangelfull rapportering, medikamentproblemer. Lite supervisjon.

25 Midlands provinsen 2008 TB/HIV HIV-test av ca 60% av TB-pasienter ca 75% er HIV pos (90% i visse distrikter) Cotrimoxazol forebyggende behandling til 63% ART til 40%

26 % TB-pasienter med HIV test (2008)

27 HIV-prevalens blant nye TB-pasienter 2008 (WHO)

28 Zimbabwe tiltak Styrke supervisjonsbesøk fra sentralt, provins og distriktnivå Styrke opplæring, rapporteringssystem, analyse Extern kvalitetskontroll av mikroskopi Øke dekning av DOT: helst helsesenter, hvis ikke community volunteer, hvis ikke familie Styrke system for medikamentforsyning

29 Globale utfordringer: Diagnostikk TB-mistenkte kan oppdages og levere sputumprøver perifert, transport-system til nærmeste laboratorium Velfungerende lab for mikroskopi. Ny lovende teknologi (hurtigtester for typing og RH resistens) er under etablering men vil ikke løse alle problemer..

30 Utfordringer: Behandling Korrekt behandlingsregime (6 måneder til 2 år), med pasientvennlig direkte observasjon for å forebygge resistens

31 Utfordringer: Medikamenter Regelmessig forsyning av medikamenter av akseptabel kvalitet Både 1.og 2.linje-TB-medikamenter lett tilgjengelige utenfor TB-programmer i mange land

32 Utfordring: Meldingssystem Rutinemessig rapporter med kvalitetskontroll, tabulert og brukt for å bedre praksis på distrikt, provins og sentralt nivå.

33 Groups of migrants and estimated size Group Millions Internal migrants (within same country) 740 International migrants 200 From developing to developing country 130 From developing to developed country 70 Internally displaced persons (same country) 26 Refugees (to another country) 14 Asylum seekers (yearly) 0,5 Irregular status ( undocumented migrants ) 50 Victims of trafficking (Source: UNDP: Human Development Report 2009)

34 Union statement on undocumented migrants December 2009 Ensure easy access for persons with TB symptoms to low-threshold facilities without fear of being reported to the police or migration officials, Remind health staff to respect confidentiality Not deported until completion of treatment Raise awareness among undocumented migrants about TB. (Recommendations to ensure the diagnosis and treatment of tuberculosis in undocumented migrants ( Undocumented-migrants-Statement_2008.pdf)

35 Utfordringer: Bistand Mange aktører og lite koordinering. Prosjektmodus, ikke langsiktig programstøtte Økt fokus globalt på tilgang til medikamenter og tester mindre på forebyggende tiltak.

36 Utsikter Den globale økonomiske krisen vil føre til økt tuberkulose. Migranter og andre marginaliserte grupper har liten tilgang til helsetjenester Helsepersonell reiser fra land med mye TB pga dårlige lønninger

37 Utsikter Tuberkulose kan forebygges og kontrolleres, også i fattige land Dårlig TB-kontroll er verre enn ingen TB- kontroll fordi resistente stammer (MDR og XDR) utvikles.

38 Referanser: Verdens helseorganisasjon (WHO): ( Global tuberculosis control. WHO report A short update to the 2009 report (WHO/HTM/TB/ ) Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR- TB) global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/ Antituberculosis drug resistance in the world. Report no /drs_report4_26feb08.pdf) The Global Plan to Stop TB ( who.int/publications/2010/ _eng.pdf)

39 Referanser (forts): WHO: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis (2006, emergency update 2008) Revised TB recording and reporting forms and registers version WHO/KNCV WHO treatment guidelines revisjon 2009 Tuberculosis surveillance in Europe WHO Europe/ECDC publications/publications/1003_sur_tuberculosis_su rveillance_in_europe_2008.pdf) Ait-Khaled et al. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of good practice. 6.ed Paris, The Union (