SERAF RAPPORT 1/2016. Statusrapport 2015 Mot grensene for vekst og nytte?

Transkript

1 SERAF RAPPORT 1/2016 Statusrapport 2015 Mot grensene for vekst og nytte? Helge Waal, Kari Bussesund, Thomas Clausen, Ivar Skeie, Atle Håseth, Pål H Lillevold Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 1

2 Forord Statusrapportene for LAR er en årlig evaluering som bygger på rapportering om antall i behandling sammen med en status for hver enkelt pasient i behandling. Rapportene gir godt grunnlag for å bedømme utviklingen og for å vise forskjeller mellom helseforetakene og regionene. Rapportene diskuteres i ledermøter som grunnlag for samordning, endringsmål og forbedringer. Stadig flere av helseforetakene etablerer LAR-tilbud. Dette peker mot at LAR blir en vanlig del av TSB. Årets rapport bygger på LAR-tiltakenes helseforetakstilhørighet slik dette er utviklet til nå. Fortsatt øker antallet i behandling, men veksten avtar nå gradvis og det ser ut som vi er på vei mot at tilbudet når frem til de fleste som ønsker slik behandling og har behov for det. Fortsatt er imidlertid overdosemortaliteten høy, og det er mulig at vi nærmer oss en grense for hva vi kan oppnå i forhold til å forhindre overdosedødsfall ved hjelp av LAR. Noe av dette kan skyldes at dødsfallene i reduserte grad skyldes bruk av heroin og i økt grad bruk av ulike legeforskrevne opioider, særlig når dette skjer sammen med benzodiazepinforskrivning. Det er imidlertid også slik at rusmiddelbrukerne ser ut til å bli eldre, i alle fall de som bruker heroin slik at en økt sykelighet og svekkelse kan være en del av bildet. Dette vil i så fall si at LAR bør styrke sitt samarbeid med omsorgsgivende tilbud. Det er også en økt sykelighet blant de som kommer i LAR slik at samarbeidet med psykiatriske og somatiske avdelinger bør styrkes. Bak innhentingen av materialet ligger det en betydelig innsats i mange poliklinikker og av mange medarbeidere. Det er naturlig å takke alle som samvittighetsfullt har bidratt med tid og krefter til dette arbeidet i en ofte travel hverdag. Det er ikke mange land det er naturlig å sammenligne seg med som har et system med en årlig statusrapportering for LAR. Gjennom det systematiske arbeidet som er gjort i Norge de siste årene, er vi i en relativt god posisjon til å dokumentere og evaluere utviklingen i LAR-behandling, selv om det også finnes forbedringspotensial her. Oslo mai 2016 (s) (s) (s) (s) (s) (s) Helge Waal Kari Bussesund Thomas Clausen Atle Håseth Pål H Lillevold Ivar Skeie 2

3 INNHOLD LAR I NORGE... 5 LAR i Helseforetakene... 5 Statistikk og utvikling... 6 Antall i behandling Avtakende vekst... 6 Inntak... 7 Venter... 8 Utskrivninger... 8 Noen gang i behandling Dødsfall i LAR DØDSFALLSUNDERSØKELSE BEHANDLINGSOPPGAVER, RESSURSER og organisering Oppgaver og ressurser Organisering og struktur Pågående endringer Lavterskel LAR Skadereduksjon - LAS STATUSUNDERSØKELSEN Svarprosent Andel ukjente hvor mange, hva betyr det? Hvem har deltatt i undersøkelsen? Kjønn og alder AKTUELL SITUASJON Retensjon Sosial funksjon Boligforhold Smittestatus (blodsmitte) MEDIKAMENTELL BEHANDLING Medikamentvalg Dosering Behandlende lege Forskrivning av andre medikamenter KONTROLLTILTAK Utlevering av medikament Utleveringssted Kontrollprøver PSYKOSOSIAL BEHANDLING Overført forankring av hovedansvaret for behandlingen Målsetting for behandlingen Individuell plan Ansvarsgrupper HELSETILSTAND SISTE 4 UKER Psykisk helse Fysisk helse RUSMIDDELBRUK Opioider Cannabis Benzodiazepin Sentralstimulerende midler

4 Samlet vurdering av rusmiddelbruken siste 4 uker SOSIAL FUNKSJON SISTE ÅR Kriminalitet Overdoser og selvmordsforsøk Bruk av rusmidler siste år FORNØYDHETSMÅLINGER Pasientens vurderinger Behandlers vurdering Endringsbehov SAMMENDRAG OG VURDERINGER Mot grensene for antall i LAR? Helseforetakenes rolle og problemer En aldrende populasjon Mortalitet og morbiditet Målsetting og plan Behandling Utlevering og kontroll Sosial funksjon og helsesituasjon Rusmiddelbruk Siste år Å slutte i LAR? Satsningen på rusfeltet Bruk av statusundersøkelsen videre Kvalitetsvurderinger FORSKNING OG DEBATT MED RELEVANS FOR LAR Brukerplan Dødsfallsundersøkelse Legemidler og overdoser Nytt om metadon Nytt om Buprenorfin Bruk av sprøyter og injeksjonsrelaterte problemer Bruk av benzodiazepiner i LAR Brukerorganisasjonene Alternative medikamenter Annen forskning VEDLEGG. TABELLER OG STATISTIKK Norge og regioner Helseregion Øst Helseregion Sør Helseregion Vest Helseregion Midt Helseregion Nord

5 LAR I NORGE LAR i Helseforetakene Alle LAR-tiltakene er nå foretaksorganisert. Det arbeides med å få dette gjennomført i Nord-Norge, men i landet for øvrig er dette gjennomført. Oslo Universitetssykehus HF dekker i dag LAR i alle bydelene i Oslo bortsett fra Alna, Grorud og Stovner. Akershus universitetssykehus HF dekker Follo og Romerike og ovennevnte bydeler i Oslo. Sykehuset Innlandet HF har ansvaret for Hedmark og Oppland. Sykehuset Østfold HF dekker hele Østfold. Vestre Viken HF dekker Buskerud, samt Asker, Bærum, Svelvik og Sande (de to siste i Vestfold) Sykehuset i Vestfold HF dekker resten av Vestfold Telemark sykehus HF dekker Telemark fylke Sørlandet sykehus HF dekker Aust- og Vest-Agder Stavanger universitetssykehus HF dekker Sør-Rogaland (18 kommuner) Helse Fonna HF dekker Nord-Rogaland og Sunnhordaland (19 kommuner) Helse Bergen HF dekker Bergen og Nord-Hordaland Helse Førde HF dekker Sogn og Fjordane St Olavs hospital HF dekker Sør-Trøndelag Møre og Romsdal HF dekker dette fylket Nord-Trøndelag HF dekker Nord-Trøndelag Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har dekket hele Nord-Norge med unntak av noen kommuner i Nordland Nordlandssykehuset HF dekker Saltenkommunene. Noen av helseforetakene har organisert LAR i samarbeidende enheter. LAR Sørlandet har LAR-enhetene LAR Vest-Agder og LAR Aust-Agder. Vestre Viken HF har LAR Drammen og LAR Asker og Bærum. LAR Drammen dekker kommunene i Buskerud samt Svelvik og Sande. LAR i Asker, Røyken og Hurum er lokalisert til Asker DPS og LAR i Bærum til DPS der. Telemark sykehus HF har LAR organisert i 3 samarbeidende poliklinikker. Det samme har LAR Innlandet. LAR Østfold har LAR organisert i 5 samarbeidende sosialmedisinske poliklinikker. Et annet trekk er at LAR i økende grad innarbeides som en del av helseforetakenes rusbehandlingsenheter slik at LAR-behandlingen blir ett av flere tilbud fra samme enhet. Dette gjelder bl.a. St. Olav HF og Oslo universitetssykehus. LAR blir i mindre grad et eget ledelsesområde, og en god utvikling vil avhenge av at det er god nok kunnskap og interesse i generell TSB. Begrepet «LAR-senter» er derfor på flere måter fortid. 5

6 Statistikk og utvikling Antall i behandling Avtakende vekst Figur 1. Antall i behandling i LAR i Norge pr Figur 1 viser at antallet i behandling i LAR fortsatt øker, men også at økningen skjer langsommere. Ved slutten av 2015 var 7498 pasienter i behandling. Vi har korrigert antallet ved slutten av 2014 til Dette gir en økning på 118 i Økning i 2014 (korrigerte tall) var på 320 pasienter. I 2013 økte antallet med 18 pasienter og i 2012 med 384 mens den før dette lå på vel 600 pr år. Veksten i pasienttall fortsetter men er mindre rask enn før Figuren viser at den reduserte veksten er særlig tydelig i Region Øst og Sør mens det fortsatt er en mer jevn vekst i de andre regionene. På helseforetaksnivå er forskjellene større. I Region Øst har LAR Innlandet og LAR Østfold redusert antallet i behandling. I Region Sør gjelder dette LAR VV Drammen og LAR Vestfold. I Region Vest har LAR Fonna svakt redusert antall. I de andre tiltakene er antallet i behandling økende. Den regionale fordelingen er omtrent som tidligere. 37 % av pasientene bor i tidligere region øst og 24 % i region sør. 61 % bor altså i opptaksområdet til Helse Sørøst, 25 % i Region Vest, 8 % i Region Midt-Norge og 7 % i Nord. 1 Flere av tiltakene har kontrollert og deretter endret tidligere oppgitt antall i behandling ved slutten av Antallet er derfor redusert fra 7433 til

7 Inntak Figur 2 viser antall inntak fratrukket overføringer. I 2015 var det 822 inntak mot 1028 i Dette er under gjennomsnittlig antall siden Variasjonene er imidlertid betydelige og endringen domineres av mønsteret fra tiltakene i Region Øst. Figur 2. Antall inntak i behandling (Summen av førstegangsinntak og gjeninntak. Flyttinger mellom sentre ikke inkludert) Figur 3 viser fordelingen mellom førstegangsinntak og reinntak. I 2015 var det 407 førstegangsinntak og 415 reinntak. Andelen reinntak er omtrent som i 2014 som i 2014 overstiger andelen gjeninntak andel førstegangsinntakene 51 % vrs 49%. Figur 3. Inntak i LAR delt i førstegangs- og reinntak 7

8 Selv om antallet synker, er det er fortsatt mange som ikke har vært i behandling tidligere. Andelen som kommer tilbake etter tidligere behandling har økt vesentllig. Det er to positive trender i dette bildet, både det at det er færre førstegangsinntak, noe som tyder på at tilbudet om LAR synes å ha nådd ut til de fleste som ønsker behandlingen i målgruppen, altså vi er nærmere en tilfredsstillende dekningsgrad. Den andre positive trenden er at LARtilbudet oppleves såpass attraktivt at tidligere pasienter søker seg tilbake, etter at de har vært utenfor LAR en periode. En utfordring fremover er å holde pasienter som begynner i LAR i LAR stabilt over tid. Det er imidlertid regionale forskjeller. Andelen nyinntak var 80 % i Region Nord, 71 % i Region Vest, 50 % i Region Midt-Norge og Region Sør og 33 % i Region Øst. Det ser ut til at Helseregion Sørøst, spesielt i Region Øst, samlet har den høyeste andelen som har tidligere LAR-erfaring. På helseforetaksnivå skiller Oslo seg helt ut fra resten av landet med bare 9 % førstegangsinntak. En mulig forklaring er at LAR i Oslo har nådd frem til en særlig stor del av målgruppen slik at det er relativt få som ønsker behandling som ikke har hatt tilbud tidligere. En annen mulig forklaring er at nyrekrutteringen til heroinbruk er mest redusert i Oslo. Disse to forklaringene kan også tenkes å henge noe sammen. Når dekningsgraden av LAR blir høy, vil også markedet for heroin bli mindre. Dette vil så igjen bidra til redusert nyrekruttering til heroin. Dette er i så fall en ønsket effekt av et godt nok utbredt LAR-system. Venter Det er i dag nesten ingen som venter på behandling. I følge rapporteringen totalt 24 pasienter i hele landet ved årets slutt. Opplysningene er imidlertid usikre fordi registreringene av oppstart på legemiddel ikke er innarbeidet i DIPS. Det man likevel kan slå fast, er at få i dag venter og svært få venter lenge om de har besluttet seg for å søke LAR. Utskrivninger Figur 4 viser utviklingen i utskrivninger fra LAR. Det var 666 utskrivninger i 2015 mot 681 i 2014 og 711 i Ser vi bort fra 2012 som var et unntaksår, ser det ut vil at det er en jevn men langsom stigning i antall, omtrent svarende til økningen i antall i behandling. Antallet representerer 8,2 % av alle i behandling i løpet av året mot 9,1 % i 2014 og 9,2 i Omtrent hver 10 pasient avslutter altså sin behandling, og budskapet er at 9 av 10 blir i behandlingen over tid og at denne andelen er økende. Andelen utskrevne var høyest i Region Øst med 9,5 % og lavest i Region Nord med 6,2 %, Sør hadde 8,5 %, Vest 6,3 % og Midt 9,0 %. 8

9 Figur 4. Antall utskrevne i de ulike regionene (overføringer mellom helseforetak ikke innregnet) *Oversikten er ikke ført lenger tilbake enn til 2005 fordi det året før var så vidt mange rutineendringer at sammenlikningene blir vanskelige. Registreringene skiller mellom utskrivninger besluttet fordi behandlingen ble vurdert som uten effekt og eventuelt uforsvarlig av ansvarlig LAR-tiltak, de som styres av pasienten selv og de som skyldes dødsfall. Fastlegene skal ikke selv avslutte behandlingen. Utskrivningene etter helsefaglig vurdering er de som skjer uavhengig av, eventuelt mot pasientens vilje. Om pasienten slutter å komme eller aktivt beslutter avslutning, er dette kalt selvvalgte behandlingsavbrudd. I 2015 ble bare 51 pasienter utskrevet etter beslutning av behandlende tiltak mens 488 var selvvalgt. 127 behandlinger ble avsluttet som resultat av dødsfall. Figur 5. Antall utskrivninger etter type (vedtak, selvvalgt og dødsfall) Figur 5 viser utviklingen. Vi ser at antallet utskrivninger har økt som forventet etter økt antall i behandling, men etter 2008 har svært få blitt utskrevet mot sin vilje. 9

10 Hovedgrunnen til avbrudd er at pasienter selv slutter i behandling. Dette gjelder pasienter som slutter å møte opp og de som gir beskjed om at de ikke ønsker å fortsette. Det er også noen som spesifikt ønsker annen behandling eller ønsker å slutte med morfinstoffer. Antallet som avsluttes ufrivillig, er nå lavere enn forekomsten av dødsfall. Det er imidlertid vesentlige regionale forskjeller. Region Øst hadde 0,7 % utskrivninger etter vedtak (ufrivillige). Sør hadde 5,5 %, Vest 17,6 %, Midt-Norge 30,5 % og Nord-Norge ingen. I Region Sør skjedde nesten alle vedtaksutskrivningene i LAR VV Buskerud, mens disse utskrivningene i Region Vest har skjedd i LAR Helse Fonna og noen få i LAR Helse Stavanger. I Midt Norge kom 2/3 av slike utskrivninger i LAR St Olav HF og 1/3 i LAR Møre og Romsdal HF. Dette svarer direkte til forskjellen i størrelse. I LAR Nord-Trøndelag var det ingen vedtaksutskrivninger. Dette viser at fire LAR-tiltak bruker anledningen til slike utskrivninger mens de andre ikke eller nesten ikke gjør det. Det er lite som tyder på at pasientpopulasjonene og pasientenes bruksmønster av rusmidler varierer vesentlig mellom regionene og at dette er forklaringen på de store forskjellene i utskrivingsvedtak. Det er nok heller ulike behandlingstilnærminger og strategier som ligger bak det observerte mønsteret. Noen gang i behandling Antallet omfatter de som er i behandling nå og de som noen gang har vært i behandling tidligere men ikke behandles nå. Siden det ikke er egen kategori for LARbehandling i de elektroniske pasientregistrene, er dette basert på et grovt estimat ved å legge til antall førstegangsregistrerte til summen av tidligere behandlete hvert år. Det kan være noen feilregistreringer slik at antallet kan være noe for høyt. Figur 6 viser utviklingen. I 2015 var antallet noen gang i behandling kommet opp % av disse har vært i behandling i Region Øst, 26 % i Sør, 22 % i Vest, 8 % i Midt-Norge og 6 % i Nord. Figur 6. Antall noen gang i behandling 10

11 Figur 7 sammenstiller antall i behandling med antall som noen gang har vært det. Et økende antall har etter hvert hatt behandlingserfaring uten å ha slik behandling i dag. I 2015 var detover personer. Figur 7. Antall i behandling sammenliknet med antall noen gang i behandling i perioden Vi vet ikke så mye om hvordan det står til med de som ikke er i behandling lenger, men vi vet at omtrent 850 er døde av ulike årsaker mens de var i behandling (se Tabell 1). I tillegg kommer de som er døde etter utskrivning. Samlet kan vi anslå at mer enn 1/3 er døde. Det er gjort en studie av de som er utskrevet i Vest-Agder 2. Hvis denne gir typiske resultater er et mindretall på omtrent 10 % stabile uten heroinmisbruk, noen er falt tilbake til rusmiddelbruk men ønsker ikke nytt inntak. En nokså høy andel er på vei tilbake til behandling slik det også fremkommer av den økende andelen reinntak. Dødsfall i LAR LAR-tiltakene har meldt antallet dødsfall gjennom tiltakenes årsstatistikker siden Sammenholdt med middeltallet for antall i behandling, kan en derfor regne ut den årlige mortaliteten som antall dødsfall/100 pasientår. I 2015 ble det rapportert 127 dødsfall i den regulære statusrapporteringen og 128 i dødsfallsundersøkelse. Dette tilsvarer en prevalens på 1,7/100 pasientår. Korrigerer man for de dødsfallene som kom mer enn 5 dager etter bruk av LAR-medikasjon, blir prevalensen 1,4. Tabell 1 viser en oversikt over årlig mortalitet i LAR, nasjonalt og regionalt. Det kan se ut som det har kommet en gradvis økning siden Dette har vært drøftet i LAR-ledermøter som har støttet en systematisk undersøkelse av dødsfallene og av utviklingen. 2 Clausen T, Åsland R, Kristensen Ø: Pasienter som slutter i LAR Hvordan går det med dem? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:

12 Tabell 1 Årlig forekomst av dødsfall i LAR rapportert fra LAR-tiltakene. Antall og prevalens (dødsfall/100 pasientår beregnet ut fra middeltallet i behandling) Øst Sør Vest Midt/Nord Nord-Norge Norge % av alle i behandling/år 1,3 0,8 1,5 1,4 0,8 0,9 0,4 0,8 0,8 1,3 0,9 0,8 1,2 1,3 1,6 1,7* * Etter korreksjon for dødsfall som kommer mer enn 5 dager uten medikasjon er raten 1,4 både i 2014 og 2015 (se dødsfallsundersøkelsen nedenfor). DØDSFALLSUNDERSØKELSE En detaljert undersøkelse av dødsfallene i LAR ble for første gang gjennomført i 2013 og videreført i 2014 og disse er gjengitt i Statusrapportene for 2013 og Dette arbeidet er nå ytterligere videreført i 2015, og LAR-tiltakene har gitt detaljerte opplysninger om dødsfallene på et eget anonymisert registreringsskjema (heretter kalt dødsregistreringsskjema ). LAR-tiltakene meldte i alt inn 128 dødsfall i 2015, 9 uten og 119 dødsfall (93,7 %) med skjema. Denne gruppen beskrives nedenfor som «undersøkt gruppe». 87 var i aktiv LAR-medisinering, 3 hadde ikke hentet LARmedisin i 1-5 dager før dødsfallet, 3 hadde ikke hentet i 6-30 dager, 6 hadde ikke hentet i mer enn 30 dager og 7 hadde ikke hentet i en ikke angitt periode. I tillegg hadde 8 gjennomført en planlagt nedtrapping til dose 0 uten at det er oppgitt hvor lenge de hadde vært uten LAR-medisinering. For fem pasienter var LARmedisinering ved dødstidspunktet oppgitt som ukjent. Dødsfall under eller etter behandling Økt toleranse for opioider vedvarer i større eller mindre grad i en kortere periode etter avsluttet LAR-medisinering, og varigheten av manglende medikamentinntak før dødsfall kan i noen tilfeller være uklare. Vi har derfor i denne rapporten valgt å regne de fem første dagene etter siste henting/inntak av LAR-medikament som under LAR-behandling. Ved mer enn fem dager uten LAR-medisinering, regnes dødsfallet som etter LAR-behandling. I den undersøkte gruppen var 90 dødsfall under LAR-behandling, 21 dødsfall etter LAR-behandling og for 8 dødsfall er LAR-status ved død ukjent. Dersom vi regner med de 9 dødsfallene uten skjema og de 8 der LAR-status ved død er ukjent, får vi et maksimaltall på 107 dødsfall under behandling i Mortaliteten under behandling blir da maksimalt 1,4/100 pasientår. Tabell 1, som viser årlig mortalitet i LAR inkluderer altså en del dødsfall som har skjedd etter avsluttet medisinering, og dette gjelder nok for alle år det er rapportert for. På den annen side kan det være dødsfall som ikke er blitt rapportert og derfor ikke er med i statistikken. Registreringene er 12

13 gjort på samme måte siden 2001og gir derfor et bilde av tendenser i mortalitetsutviklingen selv om noen dødsfall kan ha skjedd etter avsluttet LARbehandling. Nedenfor beskrives dødsfallene definert som dødsfall under LARbehandling når ikke annet er presisert. Dødsårsaker Dødsregistreringsskjemaet gir opplysninger om antatt dødsårsak, dødssted, LARmedikament og -dose og ulike forhold knyttet til pasientens helsetilstand. LARtiltakenes oversikt over dødsårsaker varierer, og opplysningene bygger på ulike kilder fra obduksjonsrapporter og opplysninger fra behandlende lege til opplysninger fra pårørende og omtale i media. Tabell 2 viser antatt dødsårsak for alle under LARbehandling. I 12 tilfeller (13 %) er dødsårsaken anført som ukjent. Tabell 2 Dødsfall i LAR 2015: hovedårsak, kjønn og alder. Alle med utfylt dødsregistreringsskjema og under LAR-behandling ved død, dvs i LARmedisinering + 5 dager etter siste dose (N=90) Dødsårsak Antall Menn Kvinner Alder snitt (laveste og høyeste) Leversykdom, inklusive ,3 (44 57) leverkreft Bakteriell infeksjon, ,3 (44 59) inkl. multi-organsvikt Kreft (ikke leverkreft) ,1 (44 71)* Hjerte/kar ,8 (34 64) Nyre ,0 (42 58) Annen somatisk ,0 (34 64) Somatisk total ,9 (34 71)* Overdose ,8 (34 56) Drap Suicid*** ,6 (32 47)** Ulykke ,8 (44 55) Voldsom død total ,9 (32 55)** Ukjent ,1 (34 62) Total ,8 (32 71) * 2 personer ikke oppgitt alder ** 1 person ikke oppgitt alder. *** Ett suicid var assistert selvmord i Sveits. Tabell 2 viser at dødsfallene i stor grad skjer blant de eldste. Somatisk sykdom er den hyppigste dødsårsaken. I 2015 var gjennomsnittsalderen for dem som døde 48,8 år mot 43,7 år for alle i LAR-behandling. I 2013 var gjennomsnittsalderen 46,0 år for dem som døde, mot 42,7 for alle i behandling, i ,3 år for dem som døde og 43,4 for alle i behandling. Blant de som døde av somatisk sykdom var gjennomsnittsalderen 50,9 år (50,2 i 2014), 42,9 år (45,2 i 2014) for voldsomme dødsfall og 44,8 år (42,5 i 2014) for overdosedødsfall. Av dødsfallene med oppgitt dødsårsak skyldtes 68 % somatisk sykdom, mot 63 % i 2014 og 56 % i Dette viser at somatiske dødsårsaker dominerer og kanskje relativt sett er økende. Hjerte-kar-sykdom, kreft, leversykdom 13

14 og bakterielle infeksjoner dominerer i 2015 som i Dette gjenspeiler den store somatiske sykdomsbyrden blant LAR-pasienter, som øker med økende alder, og somatisk sykdom synes å være årsak til godt over halvparten av alle dødsfall i LAR. Mønsteret er derfor det samme som tidligere år. Somatiske sykdommer er dominerende dødsårsak og de som dør er noe eldre en gjennomsnittspasienten i LAR. Kjønnsfordelingen var 71 % menn blant de døde mot 70 % i hele LAR-populasjonen. Blant de somatiske dødsfallene er kjønnsfordelingen også ganske lik gjennomsnittet (68 % menn), mens bare halvparten av voldsomme dødsfall var blant menn i 2015, mot 90 % i Blant overdosene utgjorde kvinnene i % mot 42 % i Kjønnsfordelingen for overdoser og voldsomme dødsfall har altså variert en del mellom 2013, 2014 og Det er rimelig å anse disse forskjellene som tilfeldige svingninger fra år til år Av de 53 som døde av somatisk årsak, var 35 (66 %) i aktiv behandling for sin sykdom, mens fem ikke var det. For de resterende foreligger det ikke opplysninger. Av de samme 53, døde 25 (47 %) i sykehus/sykehjem, 20 (38 %) hjemme, fem døde andre steder og 3 er ubesvart. 50 % døde altså i sykehus/sykehjem, men så mange som fire av ti døde hjemme. Dette tyder samlet på at mange var under aktiv medisinsk behandling for sin somatiske sykdom da de døde. Vi vet likevel lite om hvorvidt de tidligere hadde fått adekvat behandling og oppfølging for kroniske somatiske lidelser. At såpass mange døde hjemme, kan også tyde på at den akutte sykdomsepisoden som førte til døden, for ganske mange ikke hadde blitt erkjent av behandlingssystemet. Noen somatisk dødsfall skjer mer uventet og plutselig, både i normalbefolkningen og nok også blant LAR-pasienter, mange av slike dødsfall vil finne sted på bopel. Tabellen viser at voldsom død utgjorde 12 tilfeller mot 10 i 2014 og 13 i 2013 og nivået er stabilt. Tallene er her så små at forskjeller i antall drap, selvmord og ulykkesdødsfall fra år til år sannsynligvis skyldes tilfeldige årlige svingninger. En del av det som registreres som overdosedødsfall og de tilfellene hvor dødsårsaken er ukjent, kan være selvmord. Hvilke LAR-medikamenter brukte de som døde? Tabell 3 viser fordelingen av LAR-medikamenter blant de som døde. 42 av 90 (47 %) brukte metadon, mot 62 % i (30 %) buprenorfin monopreparat, mot 21 % i 2014 og 16(18 %) buprenorfin/nalokson kombinasjonspreparat, mot 16 % i Fem brukte andre opioide legemidler som LAR-medikament, to brukte langtidsvikende morfin og tre andre opioide legemidler som ledd i palliativ behandling i sluttstadiet av somatisk sykdom. Den tilsvarende fordelingen blant alle LAR-pasienter var metadon 39 %, buprenorfin monopreparat 36 % og buprenorfin/nalokson 24 %. Den totale fordelingen mellom LAR-medikamentene blant dem som døde er i 2015 ganske lik fordelingen blant alle LAR-pasienter, mens det i 2014 var en tendens til overvekt av metadon blant dem som døde av somatisk årsak. I 2015 brukte 44 % med somatisk dødsårsak metadon (mot 67 % i 2014), 35 % buprenorfin monopreparat (18 % i 2014) og 13 % buprenorfin/nalokson (13 % i 2014). Av de til sammen 24 som døde av overdose eller voldsomme dødsårsaker i 2015, brukte 12 metadon, 5 buprenorfin monopreparat og 7 buprenorfin/nalokson. Denne fordelingen er ganske lik den i Ut i fra våre data kan vi ikke si noe om hvorvidt medikamentvalg spiller inn som årsak og forklaring for dødsfallene i LAR. En 14

15 grunnleggende tendens i LAR-populasjonen er at de som startet i LAR for mange år siden i større grad startet på metadon, enn hva som er tilfellet i dag. Dermed er det nok slik at metadonpasienter vil være noe eldre som gruppe enn pasientene som får buprenorfinpreparat og kombinasjonspreparat. Det er økt dødelighet med økende alder. Tabell 3. LAR-medisin ved død, dødsårsak, alle pasienter under LARbehandling med dødsregistreringsskjema i 2015, N=90 Dødsårsak Metadon Buprenorfin Bupr/nalokson Annet Total Somatisk Overdose Voldsomme Ukjent Totalt * 90 * Se tekst Overdosedødsfall når inntreffer de? I undersøkt gruppe har 99 oppgitt antatt dødsårsak. Av disse er 27 vurdert som overdosedødsfall. 11 skjedde under pågående LAR-medisinering og 2 i løpet av de 5 første dagene etter avsluttet medisinering, totalt 13 overdosedødsfall skjedde altså innenfor det vi her har definert som «under LAR- behandling». Dette er 17 % av dødsfall med oppgitt dødsårsak. Ytterligere ett overdosedødsfall skjedde mellom 5 og 30 dager etter avsluttet medisinering. Av i alt 24 dødsfall som skjedde etter avsluttet medisinering, ble 15 vurdert som overdosebetinget, og disse utgjorde 71 % av alle dødsfall med oppgitt dødsårsak. Av i alt åtte som døde etter planlagt nedtrapping, døde fire av overdose, dette var 2/3 av dem med oppgitt dødsårsak. Blant de 11 som ikke hadde hentet sin LAR-medisin den siste tida, døde fem av overdose, to av somatisk årsak, to av voldsomme dødsårsaker og to av ukjent årsak. De 13 registrerte overdosedødsfallene under pågående LAR-behandling tilsvarer en overdose-dødsrate på 0,17 % per år blant LAR-pasientene. Selv om dødsraten blir noe høyere om vi antar at en del av dødsfallene med ukjent årsak skyldtes overdoser, understreker disse tallene at overdosedødeligheten samlet sett er sterkt redusert under LAR-behandling i forhold til opioidavhengige utenfor LAR. Dette understreker at LAR, totalt sett, har en sterk forebyggende effekt mot overdosedødelighet, ettersom overdosedødeligheten utenfor LAR for denne gruppen personer tidligere er vist å være i størrelsesorden 2 % per år i Norge. Overdoser etter LAR I 2014 ble det registrert seks dødsfall den første måneden etter avsluttet LARmedisinering mot tre i 2015, dette skyldes sannsynligvis tilfeldige svingninger. De aller fleste har sluttet å hente sin LAR-medisin og ikke planmessig trappet ned medisineringen mens de har vært rusfrie. Samlet tyder disse tallene på at risikoen for å dø av overdose er betydelig forhøyet i tiden like etter avsluttet medisinering, særlig der denne skjer uten plan og under pågående rusing. LAR-pasienter i krise skal som hovedregel holdes i behandling så sant forsvarligheten i behandlingen kan opprettholdes. 15

16 Som referert over døde 4 av 8 som hadde trappet seg planmessig ut av LAR, av overdose, og dette var 2/3 av dem med oppgitt dødsårsak. Selv om datagrunnlaget her er ganske lite, tyder dette på at risikoen for rusrelatert død er stor etter LARavslutning, også for dem som trapper seg ned planmessig. Dette er forhold som bør tas med i betraktning når man skal gi råd til pasienter som ønsker å avslutte LAR. Overdoser under LAR Tallgrunnlaget er lite, slik at man ikke kan trekke klare konklusjoner Av de 13 pasientene som døde av overdose under pågående LAR-behandling, brukte 7 metadon, mens 3 brukte henholdsvis buprenorfin monopreparat og 3 buprenorfin/nalokson kombipreparat. Det er altså ingen forskjell mellom medikament-gruppene. Metadondosene varierte mellom 50 mg og 130 mg med 100 mg som mediandose. Buprenorfindosene varierte mellom 8 og 24 mg med 16 mg som mediandose. Verken fordelingen mellom medikamentene eller dosene avviker vesentlig fra fordelingen i hele LAR-populasjonen. 3 av 11 der dette er besvart, fikk forskrevet benzodiazepiner. Ingen av de 9 der spørsmålet om forskrivning av antidepressiva og antipsykotika er besvart, brukte slike medisiner. 8 av de 13 dødsfallene skjedde på egen bopel, en på sykehus og resten andre steder. Man kan ikke utelukke at enkelte av disse dødsfallene faktisk hadde en annen dødsårsak en overdose, men at dette likevel ble «merkelappen» basert på kjennskap til personenes rusmiddelhistorie. Vurderinger Samlet dødelighet Registreringen av dødsfall i 2015 viser at dødeligheten under LAR-behandling i Norge ligger på samme nivå som i 2014, men med en dobling av dødsfallsraten i forhold til 2010 er det kanskje en stigende trend. Den sannsynlige forklaringen er økende alder og stor somatisk sykdomsbelastning i pasientgruppen. Gjennomsnittsalderen blant dem som døde er også stigende, 48,8 år i 2015 mot 48,3 år i 2014 og 46,0 år i Som i 2014, ser det ut til at % av de registrerte dødsfallene fant sted etter opphørt LAR-medisinering. Dette kan også ha vært tilfelle for tidligere år, og estimatene for dødeligheten under LAR-behandling slik de presenteres i tabell 1 kan derfor også i tidligere år ha vært for høye. Om mortalitetsraten utregnes i forhold til de som er døde under behandling, blir raten 1,4 %. Somatiske årsaker dominerer Fordelingen av dødsårsaker viser, som i undersøkelsene i 2013 og 2014, at somatisk sykdom er den dominerende dødsårsaken. De hyppigste dødsårsakene er leversykdom som i stor grad er relatert til kronisk hepatitt C, hjerte/kar-sykdom, kreft og alvorlige bakterielle infeksjoner. De som dør av somatiske årsaker er, som i 2014, eldre enn de som dør av overdoser og voldelige dødsfall. Gjennomsnittsalderen i LAR øker. I den aldrende LAR-populasjonen vil derfor forekomsten av kroniske somatiske sykdommer forventes å øke. Dette krever økende fokus på diagnostisering og behandling av disse somatiske lidelsene, og dette bør være et hovedfokus i LAR i årene som kommer. Et tydeligere fokus på sunn livsstil, inklusive røykestopp, mosjon, 16

17 og sunt kosthold er absolutt relevant for personer i LAR. LAR har overdoseforebyggende effekt Funnene i 2015 viser som i 2014 at overdoser forårsaker rundt 20 % av dødsfallene under LAR-behandling i Norge. På verdensbasis utgjør overdoser om lag halvparten av dødsfallene blant opioidavhengige. Det er derfor grunn til å fastslå at LAR samlet sett har en sterk overdoseforebyggende effekt for pasienter i behandling uansett LARmedikament, også når vi tar hensyn til økt overdoserisiko den første tiden etter behandlingsavbrudd. I Norge har det de siste ti årene vært ca. 250 narkotikarelaterte dødsfall per år. De over 7000 pasientene som er i LAR utgjør minst 50 % av de opioidavhengige i Norge som er målgruppen for LAR, mens bare 5-10 % av overdosedødsfallene skjer i denne gruppen. Risikoen for dødelige overdoser er altså dramatisk redusert under LAR-behandling. Det er i hovedsak personer som ikke er i LAR, som dør av opioidoverdoser. Dette er en gruppe som bør nås med tilbud om behandling og eller andre forebyggingstiltak. LAR-medikamenter som årsak til overdosedødsfall utenfor LAR Fra 2009 til 2012 var det en betydelig samlet nedgang i opioid-relaterte dødsfall i Norge fra 247 til 189. Selv om antallet metadon-relaterte dødsfall økte noe, var likevel økningen langt mindre enn reduksjonen i heroin-relaterte dødsfall. Fra 2012 til 2013 var det igjen en moderat økning i heroindødsfall fra 62 til 68 og en reduksjon i metadondødsfall fra 59 til 46, mens det totale antallet opioidrelaterte dødsfall var ganske stabilt. Økningen i heroinrelaterte dødsfall fortsatte i 2014 til 86, mens antallet metadonrelaterte dødsfall falt til 38. Det totale antallet opioidrelaterte dødsfall var 192 av 266 i Til tross for reduksjonen de to siste årene, er antallet metadonrelaterte dødsfall fremdeles betydelig, og det er grunn til å understreke viktigheten av å gjøre lekkasjen av metadon fra LAR minst mulig. 3. Det foreligger ikke spesifikke tall for buprenorfin-relaterte dødsfall i Norge, disse går inn i gruppen andre syntetiske opioider som i 2014 utgjorde 11 % av alle opioid- relaterte dødsfall og kan synes å være på en oppadgående trend. Det er grunn til anta at tallet er relativt lavt i Norge, men dette bør studeres nærmere, ikke minst fordi både Finland og Sverige rapporterer et betydelig antall buprenorfin-relaterte dødsfall. 3 (Se ) 17

18 BEHANDLINGSOPPGAVER, RESSURSER OG ORGANISERING Oppgaver og ressurser SERAF RAPPORT 2/2015,Statusrapport En aldrende LAR-populasjon? 4 brakte en oversikt over helseforetak med LAR-tilbud i Norge, antall i behandling, prevalens av pasienter i forhold til befolkningsgrunnlaget sammen med oversikt over helseforetakenes kostnader. Prevalensen av LAR-pasienter var 1,44/1000 i Norge. Nettoøkningen av pasienter var så liten fra 2014 til 2015 at prevalensen kan sees som uendret. Dette gjelder også fordelingen av pasienter i landet. Forekomsten er lavest i Sogn og Fjordane med 0,48/1000 og høyest i Oslo med 2,29/1000. Helseregion Øst og Vest har høyest og Region Midt-Norge har lavest prevalens. Helseforetakene i Bergen og Nord-Hordaland ser også ut til å ha mange pasienter i forhold til befolkning. I Osloregionen har helseforetakene i Østfold og Akershus mange og Vestre Viken, avd Buskerud få. Belastningen på det enkelte helseforetak varierer mye både fordi de har ansvaret for ulikt store befolkninger og fordi forekomsten av opioid avhengighet i befolkningene varierer. Helseforetakene skal i tillegg til vanlig institusjonsdrift også dekke utgiftene til LARmedikamenter siden disse ikke omfattes av refusjonsbestemmelsene etter legemiddelloven. Helsedirektoratet har etter vurdering av retningslinjer og forskrifter for LAR vurdert at foretakene dessuten skal dekke kostnadene til utlevering av medikamentene. Medikamentene utleveres delvis overvåket oftest i apotek, noen steder i kommunale tiltak, evt på legekontor. Bestemmelsen gjelder også utlevering i fengsler. LAR er som hovedregel en langvarig og i mange tilfeller en livslang behandling, og dette gjør at helseforetakene får en langvarig og økende økonomisk belastning. Omregnet pr pasient i behandling vil årskostnaden varierer fra ca kr ,- til ,-. Forskjellene skyldes i første rekke at apotekene beregner seg ulike gebyrer både for vanlige utleveringer og for overvåkete utleveringer. Forsøk på å fremforhandle - eventuelt bestemme takster for dette arbeidet har ikke ført frem. Det har til nå ikke lykkes å sette dette ut på anbud, dels fordi enkelte apotekkjeder ikke har ønsket å delta og dels fordi de ikke har tilstrekkelig kapasitet til å ta i mot alle de aktuelle pasientene. Dette har ført til at flere helseforetak har vurdert ordninger hvor utdeling kan skje i egen regi for å bruke tildelt budsjett til spesialisthelsetjeneste og fremfor gebyrer. Dette gir også mulighet til bedre oppfølging. Problemene har flere ganger vært reist overfor Helse- og omsorgsdepartmentet, Helsedirektoratet og gjennom regionale helseforetak uten at dette har ført fram. 4 eraf-rapport-nr statusrapport-2014.html 18

19 Et legemiddel som betales av helseforetakene kan forskrives på Helseforetaks resept (H-resept). Dette medfører at helseforetakene betaler legemidler etter avtalte innkjøpspris selv om det utleveres i private apotek. Dette er ikke innført for LAR legemidler. Innføring av H- resept for LAR legemidler vil redusere legemiddelkostnadene betraktelig. Det arbeides med dette. Organisering og struktur LAR er i dag ikke lenger organisert som separate tiltak eller sentre. Behandlingen er nå integrert i helseforetakenes rusbehandling som igjen oftest er samorganisert med psykiatriske avdelinger. Dette igjen gjøres dels slik at rusbehandlingen organiseres som egne avdelinger i sykehusene og egne team i distriktspsykiatriske sentre, noen steder som separate ruspoliklinikker. LAR er igjen i økende grad integrert i generelle rusbehandlingsteam eller poliklinikker. Statusrapporten for 2014 brakte en analyse av organisering og fagressurser i LAR i de ulike helseforetakene. Det kan skilles mellom 6 modeller som imidlertid går over i hverandre. 1. «Kommunemodellen» bygger på hovedansvar i aktive kommunale sosialseksjoner med store rusenheter som samarbeider med helseforetakets ruspoliklinikk. Helseforetaket vurderer søknader, inntaksbeslutning og overordnet ansvar men deltar bare aktivt «når det er behov for spesiell TSB». 2. DPS-modellen har poliklinisk rusbehandling lagt til stillinger for rusbehandling i distriktspsykiatriske sentre og LAR integrert i dette eller egne rusteam og egne LARteam. 3. Ruspoliklinikkmodellen har LAR integrert i ett nettverk av ruspoliklinikker, evt som såkalte sosialmedisinske poliklinikker. 4. LAR-team-modellen har spesialiserte ruspoliklinikker som har egne «LAR-team». 5. Rusavdelingsmodellen vil si at LAR er integrert i en avdeling som har ansvar for all rusbehandling i foretaket. 6. LAR-poliklinikkmodell vil si at foretaket har en egen LAR-poliklinikk innenfor en rusavdeling, eventuelt organisert sammen med ande poliklinikker. Arbeidet er som det fremgår organisert på flere til dels svært ulike måter. Det kan derfor være vanskelig å tydeliggjøre hvilke ressurser som tildeles LAR. Det typiske er imidlertid at hoveddelen av behandlingsarbeidet utføres av «konsulenter» som noen steder kalles «behandlere». De fleste i denne gruppen er sosionomer eller sykepleiere, i stor grad med spesialiseringer i rus eller psykiatri. Det er dessuten noen barnevernspedagoger, noen vernepleiere og noen pedagoger. Samorganiseringen medfører at de fleste, men ikke alle tiltakene har tilgang til psykolog, og noen har også egne psykologer. Alle uten «kommunemodellen» har egne legeressurser men samarbeider med rusavdelingene om bruken av dem. I forhold til tidligere registreringer er antallet leger og psykologer involvert i LAR økt betydelig. De regionale ulikhetene vdr økonomi, ressurser og organisering må forventes å gi ulike resultater. 19

20 Pågående endringer Finansiering LARpasienter må i dag som alle pasienter i spesialisthelsetjenesten betale egenandeler for poliklinisk undersøkelse og konsultasjon i sykehuset. Det kreves ikke egenandel for legemiddelutdeling eller ansvarsgruppemøter. Urinprøvetaking i førstelinjen medfører også egenandel. Det er varierende grad av betalingsevne hos denne pasientgruppen, og kravet om egenandeler kan i mange tilfeller vanskeliggjøre behandlingsmessig oppfølging av de mest sårbare blant pasientene. Det kan i tillegg være problem med ubetalte egenandeler hos fastlegene. Noen fastleger avviser pasienten av slike grunner. Utlevering Tidligere har LAR-tiltakene i hovedsak brukt apotek til utlevering. Etter klargjøring av vedvarende økonomisk ansvar for utlevering, har noen helseforetak begynt å utvikle egne utleveringstiltak, eventuelt i samarbeid med kommunale instanser. Uten takster for dette, medførte det kostnadsproblemer som truet annen rusbehandling. Slike utleveringsenheter kan dessuten være gunstig for oppfølging av pasienter med svak rusmestring som ofte får utilstrekkelig tilbud i apotek. Utlevering organisert av helseforetaket kan derfor også være et tiltak mot lekkasjeproblemer og metadontilknyttet mortalitet. Integrering Flere steder er det en økende integrering av LAR med annen spesialisert rusbehandling. Dette vil i så fall si en alminneliggjøring som forutsetter tilstrekkelig kompetanseoppbygging. Lavterskel LAR En del byer har hatt vansker med å nå frem til heroinbrukere med ustabil livsførsel og/eller skepsis til tiltaksapparatet. Det har vært beskrevet at LAR slik dette har vært utformet, har en for høy «terskel» for enkelte brukere, eventuelt slik at heroinavhengige forblir i en utsatt situasjon unødvendig lenge. Dette kan også gjelde personer som skrives ut etter behandling i helseinstitusjon eller løslates fra fengsel. Slike forhold kan skape behov for tiltak hvor brukeren kan stabiliseres og hjelpes i første omgang uten formell søknad og rettighetsvurdering. Prosjekter som prøver ut slike tiltak har vært etablert som samarbeid mellom kommunale instanser og helseforetak i Oslo, Bergen. Tønsberg. Østfold og Stavanger 5. Erfaringene er vurdert som positive. I oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle helseforetak i 2013 og 2014, er et mål at «det er etablert tilbud om lavterskel-lar for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen» i løpet av året. Et ledd i Opptrappingsplanen for rusfeltet er «opprettelse av forpliktende samarbeidsmodeller, herunder utvikling av mottaks- og oppfølgingssentre og etablering av flere lavterskel substitusjonsbehandlingssentre, for eksempel etter modell av LASSO i Oslo»

21 Nasjonal kompetansetjeneste for TSB og LAR ønsker å etablere et kunnskaps- og erfaringsutvekslingprosjekt som skal bidra til å nå disse målene 6. Skadereduksjon - LAS LAR var opprinnelig en behandling med entydig målsetting om at pasienten skulle oppnå en fullverdig rehabilitering som omfattet en «rusfri» tilværelse. Erfaringene viser imidlertid at en betydelig andel fortsetter med et visst rusmiddelbruk samtidig som det bedømmes uforsvarlig å skrive ut de som ikke oppnår denne målsettingen. Gjeldende retningslinjer har i tråd med dette utformet målsettingen som «optimal» rehabilitering bedømt ut fra den enkeltes forutsetninger. Dette har imidlertid også medført at LAR har pågående behandling av brukere som fortsetter rusmiddelbruk fordi de ikke klarer å avstå og/eller fordi de ikke ønsker det. Behandlingsarbeidet får med dette en endret målsetting i retning av at man tar sikte på at pasienten oppnår stabilisering samtidig som kontrolltiltakene må endres fra å forhindre rusmiddelbruk til å sikre en forsvarlig behandling både sett i forhold til pasientens og samfunnets behov. Dette vil i første rekke si å legge vekt på daglig og eventuelt overvåket utlevering mens en ikke bruker kontrollprøver samtidig som en arbeider for bevisst og ordnet rusmiddelbruk. Dette er i flere LAR-tiltak forsøkt utviklet til en systematisk modell, legemiddelassistert stabilisering (LAS). Statusrapporten viser omfanget av dette. «Trygg lavdose» Enkelte av de pasientene som behandles etter LAS-modellen, har hatt et rusmiddelmønster som kan gi reell fare for overdoser og andre kriser. Særlig vanskelig er sambruk av opioider som er «fullagonister» slik som heroin og metadon. Samtidig bruk av benzodiazepiner og fullagonister er et typisk funn ved rettstoksikologisk undersøkelse etter overdosedødsfall. Dette har medført betydelig skepsis mot å forskrive metadon til pasienter innenfor LAS-modellen, og i en del tilfeller er behandlingen avbrutt fordi pasienten ikke ville akseptere buprenorfin. I denne situasjonen har LAR Oslo prøvd ut en modell for såkalt «trygg lavdose». Tilnærmingen består i at behandler og pasient inngår en avtale om daglig utlevering av en dosering metadon som bedømmes forsvarlig selv ved pågående bruk av benzodiazepin. Det kreves ingen kontrollprøver og ingen forpliktelse til å avstå fra rusmiddelbruk, men pasienten må møte klinisk upåvirket til daglig henting. Doseringen av metadon har oftest vært 60 mg med eventuell økning om samarbeidet gjør dette mulig og naturlig. Et forsøksprosjekt med 20 pasienter er bedømt positivt (Henriksen et al 2016) 7. Flere tiltak bruker liknende arbeidsformer men praksis er foreløpig ikke systematisk innarbeidet i tiltakene. 6 Kontaktperson for prosjektet: Tone Øiern, tonoei@ous-hf.no. 7 Kathleen Henriksen, Helge Waal and Peter Krajci (2016). Will non-compliant hard-to-treat opioiddependent patients profit from low threshold methadone treatment? A prospective 15-month evaluation of patients on Low Dosage Methadone treatment at Oslo University Hospital Heroin Addict Relat Clin Probl 21

22 STATUSUNDERSØKELSEN 2015 Mange helseforetak har i år hatt statusrapporteringen innarbeidet i sine elektroniske pasientjournal, oftest DIPS. Noen steder har brukt Excel-skjemaer tilsendt fra SERAF. St.Olav HF og Møre og Romsdal HF har brukt Rusdata som tidligere. Svarprosent I årets undersøkelse er deltakelsen beregnet som tidligere. Prosentgrunnlaget er antallet ved årsslutt med tillegg av de utskrevne og døde. Siden skjemaene skal fylles ut fra til 15.12, vil antallet som har kommet til etter utfylling bli svært lite og svarprosenten nær helt korrekt. Nasjonalt ble det fylt ut 6489 skjemaer mens det var 7498 behandling ved årsskiftet. 539 pasienter hadde avsluttet behandlingen i løpet av året og i tillegg var 128 døde. Prosentgrunnlaget er derfor summen av dette, altså 8165 personer. Vi finner da en svarprosent på 79,5 %. Figur 7 Svarprosent i LAR-tiltakene i de ulike helseforetakene HF Oslo 59 % Bergen 65 % Akershus 66 % N.Trøndelag 70 % Vestfold 71 % Drammen 77 % Norge 79 % St. Olav 82 % Østfold 84 % Fonna 86 % Aust-Agder 87 % Stavanger 88 % Telemark 90 % Asker/Bærum 95 % Førde 97 % Møre/Romsdal 97 % Nordlandssh 97 % Vest-Agder 98 % Hedmark 102 % Oppland 103 % UNN 108 % Figur 7 viser en oversikt. De storbypregete tiltakene i Bergen og Oslo har lavere deltakelse enn ønskelig. Noen tiltak som LAR Hedmark og Oppland, dvs Innlandet HF Og UNN har mer enn 100 %. Dette kan enten forklares ved underrapportering av 22

23 antall i behandling eller dobbeltregistrering av statusrapporter. Betydningen av disse avvikene er uklar, men problemet bidrar til en viss usikkerhet i tolkningene. Pasienter uten statusrapportering hvem er dette? Noen LAR-tiltak har oftere enn andre hatt lav deltakelse. Dette gjelder særlig tiltak med høyt press på tiltaksapparatet slik som LAR i Oslo og LAR i Bergen. Det er ikke mulig å si mye om hvem som ikke har deltatt ut over at det i stor grad er personer med liten kontakt med spesialisthelsetjenesten (LAR). Dette kan både være personer som har god situasjon med lite rusmiddelbruk og personer som holder seg unna på grunn av aktiv rusing. I tillegg er noen spørsmål hyppigere ubesvart enn andre. Denne usikkerheten kommer i tillegg til problemet med frafall. Andel ukjente hvor mange, hva betyr det? De som fyller ut skjemaet kan bruke kategorien ukjent og oppfordres til å gjøre det dersom de mangler rimelig sikker kunnskap. Som tidligere er usikkerheten liten ved spørsmål om sosial funksjon og om medikamentell LAR-behandling og høyere når det gjelder kontrolltiltak. Usikkerheten ved spørsmål om HIVsmitte og HCVsmitte var relativt høy men noe mindre enn tidligere (9,5 13,4 %). Spørsmålet om situasjon og funksjon siste fire uker viste omtrent samme usikkerhet som ved forrige undersøkelse. Alternativet ukjent ble bruk i 2-5 % av svarene med unntak av spørsmål om pasienten har individuell plan som var ukjent i 9,6 % av svarene. Spørsmålene om psykiske vansker viste et nivå på vel 13 %. Spørsmålene om bruk av rusmidler (opplysninger og/eller urinprøver) viser fortsatt et noe høyere nivå av usikkerhet som ved siste undersøkelse med % bruk ukjent som svar. Dette gjaldt også vurderingsspørsmålene om hyppighet (11,2 %) og alvorlighet (11,8 %). Særlig høy andel ukjentsvar er det på spørsmål om bruk av alkohol til beruselse (16,0 %). Spørsmålene som gjelder hele siste år hadde som tidligere i gjennomsnitt noe høyer andel svar angitt som ukjent, mellom 9,2 og 14,4 %, Spørsmål om pasientens fornøydhet hadde andelen ukjent 16,0 %, og dette er vesentlig lavere enn tidligere. En positiv tolkning av dette kan være at behandlerne er blitt mer opptatt av å involvere pasienten og av å lytte til pasientens reaksjoner. Konklusjonen er at svarprosenten er gjennomgående god samtidig som de fleste spørsmålene besvares med rimelig grad av sikkerhet (få bruker svarkategorien ukjent ). På noen områder er det lavere kjennskap til tilstanden, og dette gjelder særlig vurderingsspørsmål om psykisk helse og bruk av rusmidler. Selv på de vanskeligste områdene har svarerne ment å kjenne tilstanden godt nok til bedømmelse i mer enn 85 % av tilfellene. Bruk av svaralternativet ukjent vil senke andelen av de andre svaralternativene. Dette kan en møte ved å fordele andelen forholdsmessig på de andre alternativene. Vi har valgt å beholde svarfordelingen slik den er, og redegjøre for andelen ukjent for hver tabell. En kilde til usikkerhet kan være at pasientene/brukerne kan være utrygge for at svarene gitt i undersøkelsen skal kunne få negative konsekvenser. Dette gjelder 23

24 særlig spørsmålene om bruk av rusmidler. På dette området har de som fyller ut, to kilder, dels resultatene fra kontrollprøver og dels informasjon fra brukeren. Det er derfor vanskelig å forstå at det skulle være stort rom for feilinformasjon, og dessuten skal svarene ikke gi informasjon som behandleren ikke har på forhånd. For å få et bedre bilde av dette, er det besluttet å gjennomføre en anonymisert kontrollundersøkelse av et utvalg i neste statusundersøkelse. Hvem har deltatt i undersøkelsen? Figur 8 viser at 22 %, har trukket ansvarsgruppene med i besvarelsen mot 25 % i forrige undersøkelse. Det er statusrapporteringen er derfor i hovedsak lite styrt av ansvarsgruppearbeid. Figur 8. Andel svar hvor ansvarsgruppene er brukt i ufylling av statusrapporten (Landsgjennomsnitt andel ukjent 1,8 %) HF 1. Ja St. Olav 6 % Møre/Romsdal 7 % Telemark 9 % Fonna 9 % Nordlandssh 11 % UNN 11 % Stavanger 13 % Vestfold 14 % Oslo 14 % Bergen 15 % Norge 22 % Akershus 23 % N.Trøndelag 24 % Førde 25 % Asker/Bærum 26 % Oppland 30 % Aust-Agder 31 % Hedmark 33 % Vest-Agder 37 % Østfold 42 % Drammen 64 % Som tidligere er LAR Drammen (Vestre Viken HF) på topp og har brukt ansvarsgruppene 6 av 10 tilfeller. LAR i Østfold og Vest-Agder bruker også ansvarsgruppene aktivt, mens dette i særlig liten grad skjer i Midt-Norge og Nord-Norge. Figur 9 viser at pasienten i stor grad trekkes med i vurderingene; 72 % på landsbasis slik undersøkelsen er tenkt. Noen få tiltak som UNN, St Olav LAR og LAR i Asker og Bærum involverer pasientene i status noe mindre mens LAR i Telemark, N.Trøndelag og Aust-Agder gjør det mest. 24

25 Figur 9 Andel hvor pasienten har deltatt i rapporteringen (Landsgjennomsnitt andel ukjent 0,5 %) HF 1. Ja UNN 53 % St. Olav 60 % Asker/Bærum 60 % Førde 64 % Nordlandssh 66 % Oppland 67 % Fonna 70 % Drammen 72 % Norge 72 % Hedmark 72 % Akershus 73 % Vestfold 73 % Østfold 74 % Oslo 74 % Stavanger 75 % Bergen 76 % Møre/Romsdal 76 % Vest-Agder 80 % Telemark 81 % N.Trøndelag 82 % Aust-Agder 89 % Kjønn og alder Gjennomsnittsalderen var 43,7 år i Tabell 4 viser en gradvis aldring av hele populasjonen i LAR år for år. Nedre aldergrense er opphevet, men likevel øker gjennomsnittsalderen. Om en går inn på bakgrunnstallene ser en at det som tidligere er nokså liten forskjell mellom tiltakene. Pasientene var eldst i region Øst med 45,7 høyest i Oslo med 46,1 år og i Oppland med 46,7. Region Vest og Midt-Norge hadde lavest gjennomsnittsalder med henholdsvis 41,7. Lavest snittalder hadde LAR i Møre og Romsdal med 40,1 år mens LAR Førde og LAR Helse Bergen hadde 40,5 år. Det er heller ingen endring i kjønnsfordelingen. Andelen kvinner er nokså konstant i underkant av 30 %, siste år 29,1 %. Bakgrunnstallene (se tabeller i vedlegg) viser at andelen kvinner var noe høyere i Oslo-regionen og lavere Region Vest. Tabell 4. Kjønn og gjennomsnittsalder Gj.snittsalder (år) 41, ,9 42,7 43,4 43,7 Andel kvinner (%) 29,1 29,6 29, ,3 30,1 Aldersfordelingen i de ulike regionene og i landet som helhet fremgår av figur 10. Vi ser at aldersspennet fra 31 til 50 dominerer. Vi ser også at Region Vest og Midt- 25

26 Norge har noe større andel mellom 31 og 50 år og lavere andel i de eldste aldersgruppene Figur 10 Aldersfordeling i regionene og i hele landet Tabell 5 viser aldersfordelingen. Sammenliknet med 2014 er det noe lavere andel under 30 år og høyere over 50. Dette er en fortsettelse fra 2012, 2013 og Tabell 5. Aldersfordeling i 2015 og 2014 Aldersgruppe (år) 2015 (antall) 2015 (%) 2014 (%) Under , , , , , , ,2 26

27 AKTUELL SITUASJON Retensjon 93.3 % av skjemaene anga at pasientene var i behandling (ikke utskrevet) mens 6,7 %, var utskrevet. Tabell 6 viser en oversikt over begrunnelsen for utskrivningene. Vi ser at forskjellen fra tidligere år er liten. Det er kanskje en tendens mot at flere ønsker avvenning, Gruppen «andre» har også økt noe. I denne gruppen kommer de som er avsluttet på grunn av dødsfall. Nesten ingen er utskrevet mot sin vilje. Tabell 6 Grunner til utskrivning (% av svarene) Andel 2015 Andel 2014 Andel 2013 Eget ønske om avvenning 2,2 % 2,0 % 1,9 % Misfornøyd 1,3 % 1,2 % 2,4 % Manglende effekt/uforsvarlig 0,3 % 0,6 % 0,5 % Behandlingsvansker 0,1 % 0,0 % 0,1 % Annet 2,8 % 2,2 % 2,1 % Svarprosenten var imidlertid som vist 79 % og frafallet er høyst sannsynlig størst blant de som var utskrevet ved undersøkelsen. Det var dessuten en del ubesvarte på dette spørsmålet i noen helseforetak. Et bedre retensjonsmål er antall i behandling ved slutten av året i forhold til summen av antall i behandling ved begynnelsen av året og antallet nye i løpet av året. Tabell 7 viser en oversikt. Tallmaterialet her hentes fra sentrenes rapporteringer. Andel ikke utskrevet blant svarerne er venstre kolonne. Vi ser at LAR VV Drammen, Telemark, Oslo, St Olav og Fonna har en noe lavere andel som har status for «ikke utskrevet» mens LAR i Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal og VV Asker og Bærum praktisk talt ikke har noen som er utskrevet. Retensjonen slik den er definert ovenfor er vist i den høyre kolonnen i tabellen. Vi ser at retensjonen er 90 % på landsbasis. Dette vil si at nesten 9 av 10 er i behandling ved slutten av året. Dette er det samme som siste år. Retensjonen de fleste stedene er noe lavere enn andelen av svarere som ikke er utskrevet slik det bør være siden utregningen omfatter alle som har vært eller kommet inn i behandling. Vi ser at det er en del forskjell mellom helseforetakene. Syv helseforetak har en retensjon som er under 90 %. Lavest retensjon har LAR VV Drammen, Oslo, Hedmark og Østfold. To foretak har retensjon over 95 %. Selv den laveste som er på 83 % er høy i internasjonal sammenheng. 27

28 Tabell 7. Andel av svarerne som ikke var utskrevet på rapporteringstidspunktet HF Ikke utskrevet Retensjon Drammen 83 % 83 % Telemark 87 % 93 % Oslo 88 % 84 % St. Olav 89 % 88 % Fonna 89 % 90 % Oppland 92 % 91 % Vestfold 93 % 84 % Norge 93 % 90 % Hedmark 94 % 85 % Østfold 94 % 87 % Nordlandssh 94 % 94 % Vest-Agder 94 % 94 % UNN 95 % 91 % Førde 95 % 94 % Akershus 95 % 96 % Stavanger 96 % 90 & Aust-Agder 96 % 88 % Bergen 96 % 95 % Asker/Bærum 97 % 94 % Møre/Romsdal 98 % 90 % N.Trøndelag 100 % 97 % Sosial funksjon Figur 11. Andel av svarerne som ikke har noen tilknytting til arbeidslivet og heller ikke er under utdanning (Andel ukjent Norge = 2,8 %) HF UNN 63 % Førde 69 % St. Olav 73 % N.Trøndelag 73 % Møre/Romsdal 76 % Stavanger 79 % Nordlandssh 79 % Fonna 80 % Asker/Bærum 81 % Norge 82 % Drammen 82 % Vest-Agder 83 % Hedmark 83 % Østfold 83 % Vestfold 83 % Akershus 85 % Oslo 86 % Oppland 86 % Telemark 87 % Bergen 88 % Aust-Agder 88 % 28

29 Figur 11 viser at 82 % var uten heltids- eller deltidsarbeid og heller ikke i utdanning. Denne andelen har vært nokså uendret i flere år. LAR UNN, Førde, St Olav og Nord-Trøndelag skiller seg noe ut med mellom 3 og 4 av 10 i arbeid eller utdannelse. LAR i region Øst kommer noe dårligere ut sammen med LAR i Aust- Agder og Telemark samt LAR Helse Bergen. Det er imidlertid ikke store forskjeller. Tilsvarende viser undersøkelsen en nokså høy andel personer som mottar trygd. Figur 12 viser en oversikt over svarernes viktigste inntekt. På landsbasis hadde 52 % trygd, 22 % hadde arbeidsavklaringpenger og 11 % økonomisk sosialhjelp som sin viktigste inntekt., 9 % har arbeidsinntekt og 1 % dagpenger. Figuren viser at andelen med uføre- eller alderstrygd var særlig høy i Agder-fylkene, Telemark og Oppland mens andelen med arbeidsavklaringspenger tenderer til å bli høy der hvor andelen trygdmottakere er lav. Få har sosialhjelp som viktig bidrag og få har arbeidsinntekt. Disse forholdene peker mot at uføretrygd ofte er det reelle alternativ til arbeidsavklaring. Utfordringen for behandlerapparatet blir da å skape tiltak som kan fremmme deltagelse i sosial aktivitet for pasientene og motvirke isolasjon og ensomhet. Figur 12. Viktigste inntekt (Ukjent = 3,6 %) 29

30 Boligforhold Figur 13 Andel med egen leiet eller eiet bolig (Andel ukjent Norge = 1,6 %) HF Oslo 63 % Bergen 71 % UNN 72 % Akershus 76 % Stavanger 77 % Norge 77 % St. Olav 77 % Møre/Romsdal 79 % Nordlandssh 79 % Oppland 79 % Drammen 80 % Hedmark 80 % Telemark 81 % Asker/Bærum 81 % Fonna 82 % Vestfold 82 % Østfold 83 % Vest-Agder 84 % Aust-Agder 87 % N.Trøndelag 95 % Førde 97 % Figur 13 viser at andelen med egen bolig er 77 %, omtrent som siste år. Andelen Oslo og Bergen er noe lavere. Hovedinntrykket er at det arbeides godt på dette området. Bostedsløshet blant rusbrukere er i første rekke et storbyproblem. Smittestatus (blodsmitte) Figur 14 viser rapporteringen om HIVsmitte. Landsgjennomsnittet er 2 % som sist. Mønsteret er imidlertid påfallende. Langt de fleste HIVsmittede LAR-pasienter befinner seg i Oslo og Akershus, men i motsetning til tidligere meldes det også om smitte i Vestfold, Vest- Agder, og i region Vest. Dette kan skyldes oppfordring om å følge opp dette området. Andelen ukjent er lavere enn tidligere men likevel uønsket høy og underlagstallene peker mot lavest kjennskap til HIV-status i Region Vest og Region Midt-Norge og Nord-Norge. Fra UNN rapporteres ukjent HIV-status for 35 % av pasientene. Dette er lite ønskelig. 30

31 Figur 14. Andel som har testet HIV +. (Andel ukjent: 9,5 %) HF POS Aust-Agder 0,0 % Førde 0,0 % Nordlandssh 0,0 % Østfold 0,2 % Drammen 0,4 % Møre/Romsdal 0,6 % UNN 0,7 % Fonna 0,7 % Oppland 0,8 % Vest-Agder 0,9 % Asker/Bærum 1,2 % N.Trøndelag 1,3 % Stavanger 1,4 % Telemark 1,4 % Norge 1,7 % St. Olav 1,7 % Hedmark 2,0 % Vestfold 2,1 % Bergen 2,7 % Oslo 3,3 % Akershus 4,6 % Andel HCV antistoff- positive fremgår av figur 15. Gjennomsnittet i landet var 52 %, som i Fem tiltak har påvist antistoff hos mer enn 6 av 10 pasienter, og dette er antakelig et mer troverdig nivå. På den andre enden av skalaen finner vi LAR i Møre og Romsdal, UNN som har påvist antistoff hos mindre enn 4 av 10. I sammenliknbare populasjoner er andelen HCV-positive vesentlig høyere enn 60 %. Andelen med aktiv infeksjon (påvist virus pcr+) ligger oftest på over 50 %. Den mest sannsynlig forklaringen er lav testaktivitet selv om noe også kan forklares på historisk grunnlag, dvs når området hadde økning av sprøytebruk Vi har i dag effektiv behandling, og testing av rusbrukere med injeksjonspraksis bør være standard i behandlingsoppleggene. Det bør understrekes at alle pasienter bør testes for HIV, hepatitt B og hepatitt C. Vi har i dag effektiv behandling mot kronisk hepatitt C som kan helbrede de fleste. Behandlingen er dessuten blitt mer skånsom. Testingen er frivillig, men alle LARpasienter har rett til å få vite om de har kronisk hepatitt C, dvs om de har påvisbart HCV i blodet (HCV RNA positiv). Pasienten bør drøfte testing med fastlegen dersom han eller hun ikke er testet. Pasienten bør henvises til spesialist for informasjon om behandlingsmulighetene dersom kronisk hepatitt C påvises. Det er i dag ingen grunn til å godta lav testaktivitet på dette området. 31

32 Figur 15 Andel testet HCV positiv (Andel ukjent Norge=13,4 %) HF Pos UNN 29 % Møre/Romsdal 37 % Akershus 45 % Stavanger 47 % Asker/Bærum 47 % Bergen 48 % Fonna 49 % Norge 52 % Vest-Agder 53 % Førde 55 % N.Trøndelag 55 % Østfold 55 % Nordlandssh 56 % Hedmark 57 % Oslo 57 % Vestfold 59 % Telemark 62 % Drammen 62 % Oppland 63 % St. Olav 63 % Aust-Agder 66 % 32

33 MEDIKAMENTELL BEHANDLING Medikamentvalg Metadon var det første medikamentet som ble tatt i bruk i LAR. I dag er buprenorfin kombinasjonspreparat med nalokson anbefalt som førstevalg og buprenorfin monopreparat som annet valg mens metadon er tredjevalg. Figur 16 viser andelen behandlet med metadon i % ble behandlet med metadon mot 40 % i 2014 og 43 % Andelen metadonbehandlet synker fra år til år. Mønsteret er ellers uforandret. LAR-tiltakene i helseforetakene har samme rekkefølge når det gjelder høy og lav andel pasienter med metadon. Det er en tendens til at tiltakene i Øst-regionene behandler oftere med metadon mens tiltakene i Vest-regionen og Midt-Norge gjør det sjelden. Det er en stabil tydelig forskjell som er vanskelig å forklare ut fra indikasjon eller kliniske problemstillinger men det kan ha sammenheng med at pasienter som er startet opp og fungerer på metadon, ikke skiftes over på andre medikamenter. Vi har ikke informasjon om medikamentfordelingen på nye behandlingsforløp, men for disse forventes forskjellene mellom regionenen å være mindre. Figur 16 Andel som behandles med metadon (Andel ukjent Norge = 1,0 %) HF Metadon Førde 15 % Fonna 20 % Møre/Romsdal 21 % N.Trøndelag 23 % Stavanger 24 % St. Olav 27 % UNN 27 % Vestfold 28 % Hedmark 28 % Bergen 35 % Telemark 36 % Vest-Agder 37 % Norge 39 % Nordlandssh 42 % Østfold 43 % Aust-Agder 47 % Oppland 48 % Akershus 53 % Drammen 55 % Asker/Bærum 57 % Oslo 58 % Figur 17 viser forholdet mellom metadon, monopreparatet buprenorfin (Subutex og Buprenorfin ) og kombinasjonspreparatet med nalokson (Suboxone ). Buprenorfin 33

34 forskrives hyppigst som monopreparat (36 %) og mindre som kombinasjonspreparat (22 %) men andelen kombinasjon har økt jevnt. LAR Oslo, Vestre Vikens to avdelinger og Akershus universitetssykehus skiller seg ut med høy andel metadonbehandlete mens Midt-Norge og Helseforetakene på Vestlandet utenom Helse Bergen har høy andel med buprenorfin. Helse Midt, Helse Fonna og Helse Førde skiller seg ut med særlig høy andel kombinasjonspreparat. Vest-Agder, Østfold og Vestre Viken Asker og Bærumbruker relativt lite kombinasjonspreparat. Figur 17 Andel behandlet med de ulike medikamentene (Ukjent 1,0 %) Dosering Figur 18 viser gjennomsnittlig dosering av metadon; 95 mg mot 96 mg i 2014, 99 mg i 2013, 102 mg i 2012 og 103 mg i Dette er midt i det internasjonalt anbefalte doseringsnivået som er mg metadon. Nivået er gjennom flere år gradvis blitt redusert. Vi ser også at det nå er blitt nokså likt nivå i Norge, med unntak av LAR i Oppland som fortsatt ligger høyt i gjennomsnittsdosering. Nivået er også høyt i Nordlandssykehuset og i Førde. I Aust-Agder avdeling av Sykehuset Sørlandet HF er gjennomsnittsnivået under det anbefalte. 34

35 Figur 18. Gjennomsnittlig dosering av metadon i de ulike sentrene (mg) HF Metadon Aust-Agder 74 Telemark 80 Drammen 82 Vestfold 87 Østfold 87 Oslo 91 St. Olav 92 Møre/Romsdal 93 Vest-Agder 94 Hedmark 94 Norge 95 N.Trøndelag 95 Bergen 96 Asker/Bærum 99 UNN 101 Stavanger 102 Fonna 103 Akershus 105 Nordlandssh 107 Førde 108 Oppland 114 Figur 19 og 20 viser doseringsnivået for buprenorfin monopreparat og kombinasjonspreparat. Det anbefalte nivået er mg buprenorfin. Figur 19 Gjennomsnittsdosering av buprenorfin monopreparat (Subutex ) Antall mg Bup mono HF Telemark 12 Drammen 12 Asker/Bærum 14 Aust-Agder 14 N.Trøndelag 14 Oppland 15 Førde 15 Oslo 15 Østfold 15 Hedmark 15 Stavanger 16 Norge 16 Vestfold 16 Fonna 17 Bergen 17 Møre/Romsdal 17 Vest-Agder 17 St. Olav 17 UNN 17 Nordlandssh 18 Akershus 19 35