SERAF RAPPORT 1/2010 Siste år med gamle retningslinjer. Statusrapport Helge Waal, Thomas Clausen, Atle Håseth, Pål H Lillevold

Transkript

1 SERAF RAPPORT 1/2010 Siste år med gamle retningslinjer Statusrapport 2009 Helge Waal, Thomas Clausen, Atle Håseth, Pål H Lillevold Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF Nasjonalt kompetansesenter for legemiddelassistert rehabilitering Avdeling spesialiserte ruspoliklinikker, ASP 1

2 Innhold Forord... 4 LAR I NORGE... 5 Oversikt over antall i behandling, inntak og utskrivninger... 5 Noen gang i behandling... 8 Dødsfall i LAR... 9 Senterstørrelse og ressurser Hva koster LAR i dag? STATUSUNDERSØKELSEN Hvem har svart? Svarprosent Andel ukjente Reliabilitetsundersøkelsen KJØNN OG ALDER AKTUELL SITUASJON Retensjon Sosial funksjon Boligforhold Smittestatus (blodsmitte) MEDIKAMENTELL BEHANDLING Medikamentvalg Dosering Behandlende lege Forskrivning av andre medikamenter KONTROLLTILTAK Utlevering av medikament Urinprøveordning PSYKOSOSIAL BEHANDLING Kontakt med behandlingsapparatet siste 4 uker HELSETILSTAND SISTE 4 UKER Psykisk helse Fysisk helse RUSMIDDELBRUK Opioider Cannabis Benzodiazepin Sentralstimulerende midler Samlet vurdering av rusmiddelbruken siste 4 uker SOSIAL FUNKSJON SISTE ÅR Kriminalitet Overdoser og selvmordsforsøk Bruk av rusmidler siste år FORNØYDHETSMÅLINGER Pasientens vurderinger Behandlers vurdering Endringsbehov SAMMENDRAG VEDLEGG. TABELLARISKE OVERSIKTER Norge og regionene

3 Region Øst de enkelte fylkesvise tiltakene Region Sør de enkelte fylkesvise tiltakene Region Vest de enkelte fylkesvise tiltakene Akershus enkeltsentre/tiltak Oslo tiltakstyper Rogaland enkeltsentre

4 Forord De første LAR-sentrene ble åpnet i Norge 1998 men tilbudet ble først landsdekkende i LAR arbeidet lenge på et grunnlag av midlertidige rundskriv og tolkninger av eksisterende forskrifter. Helsedepartementet har nå utarbeidet spesifikke forskrifter og Helsedirektoratet har utarbeidet spesifikke retningslinjer for LAR som er gjort gjeldende fra Disse retningslinjene viderefører en utvikling som har preget LAR lenge. Den opprinnelig strenge modellen med spesifikke inntakskriterier og regler for fortsatt behandling, er myket betydelig opp. Fra og med 2010 er det eneste absolutte inntakskriteriet opioid avhengighet. Andre behandlingsformer skal vurderes, men det er ingen forutsetning at pasienten har vært i behandling med sikte på en tilværelse uten bruk av opioider. Det er heller ingen aldersgrense selv om indikasjonen skal stilles strengere dess yngre pasienten er. Regelverket for å avslutte behandlingen endres også. LAR har vært kritisert for å kaste ut syke mennesker på grunn av rusmiddelbruk (les: på grunn av sykdommen de er i behandling for). Den LAR-interne utviklingen og dialogen mellom sentrene har skapt enighet om at slike utskrivninger ikke skal skje så lenge pasienten er villig til å drøfte sine problemer. De nye retningslinjene sier spesifikt at utskrivninger bare skal skje dersom fortsatt behandling er medisinsk sett uforsvarlig i alle fall så lenge pasienten har noen slags nytte av den og er villig til å gjennomføre behandlingen på en forsvarlig måte. Bruken av kontrolltiltak skal også endres. Mens slike tiltak tidligere ble brukt rutinemessig og over lang tid, sier de nye retningslinjene at tiltak slik som urinkontroller bare skal skje på medisinske indikasjoner. Det er også andre endringer som tilsier en mer åpen og mindre kontrollerende modell. Slike forhold gir mange spørsmål. Vil endringene bli gjennomført eller vil den daglige virkelighet i realiteten fortsette som før? Hvis endringene gjennomføres, vil dette føre til en utvanning av behandlingen slik at kvaliteten blir dårligere Vil sentrene overveldes av nye pasienter og ventelistene øke? Denne rapporten er den siste som speiler tidligere praksis. Den vil derfor gi et grunnlag for å vurdere om det blir endringer i praksis og hvilke følger dette eventuelt får. Bak innhentingen av materialet ligger det en betydelig innsats i mange sentre og av mange medarbeidere. Det er naturlig å takke alle som samvittighetsfullt har bidratt med tid og krefter til dette arbeidet i en ofte travel hverdag. Nytt av året er at vi har gjennomført en undersøkelse av påliteligheten i svarene. Det er grunn til å være tilbakeholden med tolkningen av mange undersøkelser hvor mange ulike medarbeidere samler inn informasjon som omformes til tall og statistikk Vi har derfor undersøkt såkalt test-retest-reliabilitet. Vil skåringen bli den samme om den gjentas er den pålitelig over tid? Vi har også undersøkt intertester reliabilitet. Vil to ulike undersøkere skåre samme pasient på samme måte. Svarene på begge spørsmålet er i hovedsak ja. Men det er likevel slik at påliteligheten varierer mellom spørsmålet, og for noen er så lav at svarene bare kan tas som orienterende. Oslo juni 2010 (s) (s) (s) (s) Helge Waal Thomas Clausen Atle Håseth Pål H Lillevold 4

5 LAR I NORGE Oversikt over antall i behandling, inntak og utskrivninger Som figur 1 viser har antallet i behandling steget jevnt. Ved slutten av 2008 var 4913 pasienter i behandling. I 2009 var det 5383, en økning på 425. Vi ser at utviklingen har vært parallell i alle helseregioner. Nær halvdelen av pasienten bor i Region øst, omtrent en fjerdedel i Region sør og litt færre i vest. Det er fortsatt jevn årlig økning i antallet i behandling. Behovet er altså fortsatt ikke dekket. Figur 1. Antall i behandling i LAR i Norge pr Figur 2 viser at antallet inntak også holder seg høyt. Etter en moderat nedgang i 2008 er antallet igjen økt. I 2009 var 978 inntakt og dette var 147 mer enn året før. Av disse var 611 første gang i behandling mens 367 kom tilbake etter tidligere forsøk. Dette gir 62,5 % nyinntak, noe høyere andel enn i Frem til 2004 økte inntaket for så å gå ned. Når er det ny økning. Andelen førstegangsinntak er imidlertid ikke økt slik at det ser ut til at det i særlig grad er andelen reinntak som øker. 5

6 Figur 2. Antall inntak i behandling. (Summen av førstegangsinntak og gjeninntak fratrukket antall flyttinger mellom sentre) Figur 3 viser antall som ventet på å få sin søknad lagt sammen med antallet som ventet etter at søknaden var akseptert. Pasientrettighetsloven fastsetter at vurderingen skal skje innen 30 virkedager. Vurderingen skal inneholde en frist for behandlingsoppstart i samsvar med hvor farlig og alvorlig tilstanden er. Figur 3. Antall som venter på behandling (Summen av de som venter på at søknaden skal bli vurdert og de som venter på start i behandlingen) Vi ser at utviklingen over tid viser at det blir færre som venter. Det var likevel fortsatt 279 i venteposisjon. Tilbakemeldingene fra sentrene er at man makter å overholde vurderingsfristen mens lengden på ventetiden etter dette varier. Gjennomgående er 6

7 ventetiden fra noen uker til noen måneder. Noen steder er helt nede i dager og få har et snitt over 3 mnd. Hva så med utskrivningene? I følge de bestemmelsene som har vært gjeldende, skal behandlingen avbrytes dersom den ikke kan gjennomføres forsvarlig, ikke har tilstrekkelig effekt, dersom pasienten selv ønsker det, selger medikamentet eller er voldelig. Det er spesielle bestemmelser om forholdsmessighet. Da LAR begynte for over 10 år siden, var det ikke uvanlig at pasienter ble utskrevet mot sin vilje fordi de ikke godtok regelverket eller fortsatte bruken av rusmidler. Kritikken har på den ene siden vært at sentrene er moraliserende og straffende og på den andre at pasientene får metadon på tross av at de ruser seg. Praksis har i stor grad endret seg etter at retningslinjene ble presisert med krav om forholdsmessighet. Figur 4 viser utviklingen i antall utskrivninger. Det var 493 utskrivninger mot 516 i 2007 og 473 i Det ser altså ut til at antall utskrivninger har stabilisert seg på rundt 500 på tross av økende antall i behandling og representerer i underkant av 10 % av alle. Dette kan dekke over at andelen som avbryter i oppstartfasen kan være betydelig høyere. Figur 4. Antall utskrevne i de ulike regionene i 10 årsperioden* Den viktigste budskapen her er at de aller fleste som har slått seg til ro i behandlingen, blir lenge. Men hvorfor slutter noen? Registreringene skiller mellom typer utskrivninger selv om det ikke gies detaljer. Figur 5 viser at andelen som skrives ut ufrivillig dvs på vedtak mot eget ønske er synkende. I 2009 var den kommet ned i 18,1 %. Lav andel gjelder særlig Helseregion Øst hvor det praktisk talt ikke ble skrevet ut noen om de selv ønsket å fortsette. Dette varierte imidlertid en del i de ulike sentrene. I Region Sør var 15,5 %, i Region Vest 56,6 % og i Midt-Norge 63,2 % utskrevet på vedtak. I Region Nord var det 10 %. 7

8 Figur 5 Antall utskrevet etter vedtak og selvvalgt i Norge og i Helseregion Øst Hovedgrunnen til avbrudd er derfor alt overveiende at pasienter selv slutter i behandling. Dette gjelder pasienter som slutter å møte opp og de som gir beskjed om at de ikke ønsker å fortsette. Det er også noen som spesifikt ønsker annen behandling eller ønsker å slutte med morfinstoffer. Andelen som blir utskrevet mot sin vilje, er gått drastisk ned. Det hevdes ofte at pasientene blir kastet ut. Dette er feil. De som slutter er i alt vesentlig pasienter som ikke vil eller ikke klarer å fortsette. Denne utviklingen avspeiler at LAR i Norge og spesielt i Helseregion Øst nærmer seg en praksis som er vanlig i Europa for øvrig. Skadereduksjon er blitt en viktig målsetting. Mange kommer nokså enkelt inn men behandlingens evne til å holde pasientene i behandlingen minsker. Andelen som forblir i behandling er likevel svært høy og høyere enn det man vanligvis finner i internasjonale undersøkelser. Det er altså direkte feil å hevde at den norske modellen fører til at pasienter blir lettvint utskrevet annet enn eventuelt som enkeltstående unntak. Men det kan se ut som om et skadereduksjonsperspektiv kan gjøre at andelen som faller ut, lett kan øke, i alle fall om dette medfører mindre aktiv og forpliktende oppfølging og kontakt. Noen gang i behandling Antallet noen gang i behandling er denne gangen kommet opp i nesten Det er noen usikkerhetsmomenter bak beregningen, men en fremskrivning av utviklingen passer med dette som svarer til en økning med 631 fra 7139 i Det har vært en jevn stigning i alle helseregionene slik det fremgår av figur 5b. Dette avspeiler et jevnt inntak av pasienter hvorav omtrent samme andel kommer til LAR-behandling for første gang. Dette peker mot at det en god stund til tilfredsstillende kapasitet. Samlet beregnes antall med alvorlig injeksjonspreget misbruk Det er beregnet at antall som er i behandling i LAR bør opp i 7000 før kapasiteten er nær 8

9 tilfredsstillende. Det er fortsatt et stykke igjen men en betydelig andel har altså i alle fall vært i behandling. Figur 5b Antall noen gang i behandling Dødsfall i LAR Heroinbruk spesielt når dette skjer med sprøyter er farlig. Årlig dør mellom 2 og 4 av de som ikke er i behandling i følge internasjonale undersøkelser. Seraf har undersøkt mortaliteten for de som venter på LAR, de som er i LAR og de som har sluttet i LARav ulike grunner. Før LAR dør 2,4/100 pasientår og etter LAR er det 3,5/100 pasientår. Men det er også noen som dør under behandlingen; 1,4/100 pasientår. Under behandlingen er det svært få som dør av ovedoser mens dette er den viktigste dødsårsaken før og etter. Gruppen har imidlertid forhøyet mortalitet på grunn av svært høy forekomst av ulike sykdommer slik en også finner internasonalt. Dette er nærmere omtalt i Statusrapport 2008 (SERAF rapport 2/2009) Tabell 1 Årlig forekomst av dødsfall i LAR. Antall og omregnet i forhold til antall i LAR (dødsfall/100 pasientår) Dødsfall under behandling Øst Sør Vest Midt/Nord Nord-Norge Norge % av alle i behandling/år 1,3 0,8 1,5 1,4 0,8 0,9 0,4 0,8 0,8 1,3 Vi ser at det var registrert 63 dødsfall i blant pasienten i sentrene i Omregnet i pasientår beregnet som middeltallet av pasienter ved begynnelsen og slutten av året, var dette 1,3/100. Bortsett fra i 2006 hvor det ble registrert få dødsfall, har 9

10 mortaliteten hele tiden ligge tmellom 0,8 og 1,5 slik det også er funnet i mer systematisk undersøkelse (se Clausen et al. Statusrapport 1/2009). Det er noen få overdoser knyttet til samtidig bruk av benzodiazepiner og/eller alkohol, men vi har ikke mulighet til å beregne andelen. Senterstørrelse og ressurser Tabell 2 viser en oversikt over antall pasienter i behandling ved årsskiftet i 2008 og 2009 og antall stillinger for konsulenter i hvert senter. Vi ser at sentrene har ansvaret for svært ulike antall pasienter. Oslo-senteret er uten sammenlikning det største, og senteret har dessuten ansvar regionansvar (inntaksvurdering, veiledning, konsultasjoner). På den annen side har Oslo kommune et eget oppfølgingssenter, MAR Oslo, for pasienter med særlige behov. Akershus har også mange pasienter, men tilbudet er delt opp i 4 mindre enheter. Rogaland og Hordaland har også mange pasienter. Pasientene i Sogn og Fjordane dekkes fra LAR-senteret i Hordaland (Bergensklinikken). Rogaland ble i 2009 delt i to sentre, med ett i Helse Fonna HF og ette i Helse Stavanger HF. Dette er i denne statusrapporten satt opp som ett senter. Tabell 2. Pasienter og konsulenter i LAR tiltak, regionalt og nasjonalt (Tall for 2008 og 2009) Pasienter per Konsulenter Pasienter per 31/12 31/12 konsulent Oslo , Østfold ,5 139,0 65,6 Akershus ,5 236 Oppland ,4 37,6 Hedemark ,0 24,3 Region Øst ,5 70,7 67,4 Buskerud ,5 5 43,6 46,8 Vestfold ,5 9,1 31, Telemark ,5 7,5 46,0 45,3 Aust-Agder ,5 31,0 40,3 Vest-Agder ,4 45,7 Region Sør ,5 32,1 32,8 41,3 Rogaland ,3 50,8 Hordaland/SF ,9 90,9 Region Vest ,9 68,3 Region Midt N ,5 33,6 Region Nord * 7,5 9 37,3 37,3 NORGE , *Antall pasienter i LARiNord vil bli korrigert etter nye opplysninger Tabellen viser også at sentrene har svært ulikt antall konsulenter til pasientoppfølging. På landsbasis har hver konsulent i prinsippet ansvar for mer enn 50 pasienter og antallet har steget fra Høyest antall pasienter har Akershus med 236 pasienter pr konsulent. Dette er en ytterligere forverring. Det ser ikke ut til at de helseforetakene som har ansvar i Akershus; Universitetssykehuset i Akershus og 10

11 Helseforetaket Asker og Bærum som nå er en del av Helseforetaket Vestre Viken, er villig til å styrke LAR i sitt ansvarsområde. Sykehuset Østfold HF har imidlertid økt bemanningen vesentlig men har likevel nesten 70 pasienter pr konsulent. Situasjonen i Hordaland er preget av økende ressursproblem. Oslo har også et antall som forhindrer at konsulentene kan følge opp alle pasienter. Sentrene i Midt- og Nord- Norge har relativt sett færrest pasienter pr konsulent men også her begynner belastningen pr konsulent å bli stor. Om en ser bort fra innlandsområdet, er ressurssituasjonen klart svakest i Region Øst og deretter i Region Vest. Noen steder slik som i Vestfold, har nye ressurser bedret situasjonen noe men samlet er situasjonen forverret fra Det vil si at nye ressurser balanserer ikke økningen i antall pasienter. Pasienttall vesentlig over 30/konsulent vil effektivt forhindre aktiv oppfølging av pasientene. Etter planen skal fastlegen og sosialsentrene ha en sentral rolle og målet er dessuten at det skal være et økende antall stabile pasienter uten store oppfølgingsbehov. Dette varierer i betydelig grad i kommunene. Dette er betenkelig siden uten betydelig oppfølging fra fastleger og sosialsentre, vil mulighetene til aktiv rehabilitering nødvendigvis bli små. Sammenliknes med ressursene for 2007 og 2008 ser vi at situasjonen er forverret med økt antall pasienter pr konsulent. LAR regnes i dag som en del av spesialisthelsetjenesten men sentrene har sterkt varierende tilgang til leger og psykologer. I Helseregion Øst har ASP (LAR Øst) 4,7 leger og 6 psykologer til pasienter med LAR medisinering. I LAR Innlandet har det vært stilling for lege men denne har stått vakant. I Region sør er det 1 legestilling og en psykologstilling i Vest-Agder og en 50 % stilling for lege i Aust-Agder. Telemark har hatt en 30 % legestilling men går nå over til å få legetjenester fra DPS. Vestfold har fått en hel legestilling og har en hel stilling for psykolog. Buskerud har ingen egen legestilling, men bruker avdelingsoverlegen i noen utstrekning. I Region Vest har LAR Rogaland hatt en hel legestilling og LAR Hordaland 1,8 leger og 1 psykolog. I Rogaland er systemet under endring med deling slik at Sykehuset Fonna HF og Sykehuset Stavanger HF har opprettet hvert sitt LAR-tiltak. Disse er under oppbygging. LAR Midt har stilling for 2 leger og 2 psykologer. LARiNord har 1 lege og 1 psykoog. Akerhus har ingen stilinger for LAR og er avhengig av ressurser fra rustjenesten. Det typiske er altså at LAR-sentrene deler psykolog- og legetjeneste med psykiatri eller rustjeneste. Tilgangen til slike spesialister er de fleste steder liten. De med aller best tildeling har 1 lege eller psykolog/100 pasienter. I praksis har LAR-sentrene pr i dag utilstrekkelige muligheter til å skape et kontinuerlig og oppfølgende samarbeid mellom 1- og 2-linjen. Hva koster LAR i dag? Kostnadene ved LAR vanskelig å beregne fordi det er ulik bemanning i ulike områder, ulike praksis i forhold til utlevering og frekvens av kontrollprøver. En grov antydning kan beregnes ved å bruke landsgjennomsnittene slik de er vist i denne rapporten. De årlige utgiftene pr pasient vil bli som følger: Medikament og utlevering (basert på gjennomsnittstall i LAR Øst) 11

12 Metadon 100 mg /dag kr ,- Eller: Buprenorfin 18 mg/dag kr ,- Gjennomsnitt medikamentkostnad kr ,- Behandlere 1 konsulent /50 pasienter kr ,- 1 lege/psykolog 200 pasienter kr 5 000,- Administrasjon 1 konsulent/250 pasienter kr 3 200,- Anslag for personalkostnader kr ,- Kontrolltiltak Utleveringgebyr til apotek (gj snitt) 100/gang 4 ukentlig kr ,- Urinprøver 1/uke a kr 600,- (Refusjon NAV) kr ,- Samlet kostnad kr ,- Utgiftene til urinprøver skal etter nye retningslinjer reduseres vesentlig. Årlige utgifter uten andre driftskonstander er altså med dagens nivå av urinprøver kr ,-. Om vi holder urinpørvene utenfor siden regelverket skal legges om, blir nivået kr ,-. LAR-sentrene drives uten døgn- eller dagplasser. En del av pasientene blir innlagt den første tiden til undersøkelser og til opptrapping av og innstilling på medikamentet. Det er også enkelte pasienter som har tilbakevendende kriser med behov for innleggelse. I tillegg til er det kostnader knyttet til kommunal oppfølging og til behandling hos fastleger. Mange har alvorlige andre helseproblemer og svært mange er trygdet. Ingen av disse utgiftene er knyttet direkte til LAR-behandlingen og inngår ikke i regnskapet her. Heroinassistert behandling er i dag foreslått som alternativ. Dette baseres på sentre hvor pasientene skal komme 2-3 ggr om dagen 7 dager i uken for å sette injeksjoner med heroin under rådgivning og oppfølging fra helsepersonell som også kan fange opp kriser. Om vi sammenlikner med sprøyterommet, forutsettes 3 fagpersoner tilstede. Kostnadene må beregnes i forhold til åpningstid 12 timer hver dag inklusive helg. Omregnet i turnus vil dette forutsette ca 18 helse/sosialfagutdannet. Det må være minimum 1 leder og 1 administrasjonkonsulent. Det forutsettes lege og om det skal ytes tverrfagligs spesialsiert behandling også en psykolog. 18 konsulenter inklusive sosiale utgifter kr ,- 1 leder og 1 administrasjonskonsulent kr ,- 1 lege og 1 psykolog kr ,- Samlet personalkostnad kr ,- I tillegg kommer kostnader til medikamenter, injeksjonsutstyr og lignende. Det påløper dessuten utgifter til lokaler med kontorer, oppholdsrom, injeksjonsrom og lignende sammen med tilhørende driftsutgifter. Samlet kostnad vil med dette være anslagsvis ,- år. Det vil ikke være utleveringsgebyr som betales ved utlevering i apotek, men ellers kan utgiftene antas sammenliknbare. Et senter vil kunne ha rundt 100 pasienter i slik daglig oppfølging i tillegg til å håndtere nye pasienter og løpende spørsmål. Sammenlikning er av flere grunner vanskelig. Kostnadene til heroin og sprøyteutstyr er ikke tilgjengelig. Driften av sentrene vil variere med beliggenhet og lokaler og 12

13 krav til spesialtilpasining. Det enkleste er å sammenlikne personalutgiftene i HAT med personalutgiftene i LAR med tillegg av utleveringskostnader. Urinprøver, kommunale tjenester og helsetjenester for øvrig antas på samme nivå. Personalkostnadene i et HAT-senter med 100 pasienter vil ligge på anslagsvis ,- per pasientår. LAR har personalkostnadene med nåværende driftsform kr ,- og har i tillegg av utleveringskostnader kr , til sammen kr ,- Det forutsettes at medikamentkostnadene er på samme nivå, samme nivå av urinprøver og helsetjenster. Det forutsettes også samme nivå for utgifter til lokaler og drift. Vi står altså overfor en betydelig merkostnad. 13

14 STATUSUNDERSØKELSEN 2009 Undersøkelsen bygger i dette året som tidligere på aktivt samarbeid med alle de ulike LAR-sentrene og dessuten på deres samarbeidspartnere. Det er et stort antall personer som deltar i utfyllingen, ofte innen rammen av en travel hverdag og uten spesiell opplæring eller godtgjøring. Fjorårets undersøkelse bygger på forenklet skjema hvor kriminalitetsspørsmålene er slått sammen til ett spørsmål og tidligere uklare spørsmål er fjernet. Likevel kan spørsmålene tenkes besvart ulikt. For å undersøke dette har vi denne gangen gjennomført en reliabilitetsundersøkelse. Hvem har svart? I all hovedsak er det pasientenes hovedkontakt som har besvart skjemaene. Dette er vanligvis pasientenes LAR-konsulent eller ansvarlig konsulent ved sosialsenteret. I noen tilfeller er det andre fagkategorier ved LAR-tiltaket eller pasientens fastlege. Vi har undersøkt om det foreligger samarbeid om utfyllingen. Figur 6. Andel hvor spørsmålene er besvart i ansvarsgruppe Midt 0,79 % Rogaland 8,86 % Oslo 13,17 % Hedmark 15,52 % Hordaland 16,76 % Telemark 17,05 % Norge 22,29 % Akershus 23,53 % Nord 25,44 % Aust-Agder 28,10 % Vest-Agder 35,33 % Vestfold 35,71 % Østfold 39,16 % Sogn of Fjordane 41,94 % Buskerud 48,28 % Oppland 56,44 % Figur 6 viser at ansvarsgruppen har vært med i hver femte besvarelse. I Midt-Norge trekkes denne nesten aldri inn mens ansvarsgruppen har vært involvert i nesten 6 av 10 tilfeller i Oppland. Figur 7 viser det også er stor forskjell i forhold til om skjemaet fylles ut av hovedkontakten alene eller i samarbeid med andre. På landsbasis ligger det drøfting med andre bak utfyllingen i noe mer enn 6 av 10 tilfeller, men det er igjen stor forskjell. I ett senter (LAR Midt) har de ansatte i 8 av 10 tilfeller gjort rapporteringen helt selvstendig, mens den i 2 sentre i 9 av 10 tilfeller er skjedd som samarbeid. Det er ikke mulig å si noe om disse forholdene har hatt betydning for reliabiliteten. 14

15 Figur 7 Andel hvor samarbeidspartner utenfor LAR-senteret har deltatt i rapporteringen Sogn of Fjordane 16,13 % Midt 20,47 % Oppland 53,37 % Oslo 57,02 % Hordaland 57,04 % Rogaland 59,49 % Norge 66,42 % Hedmark 69,83 % Vest-Agder 71,79 % Buskerud 73,28 % Vestfold 76,79 % Østfold 83,65 % Akershus 84,41 % Telemark 86,74 % Nord 97,37 % Aust-Agder 98,37 % Figur 8 viser at pasienten har deltatt i 6 av 10 tilfeller, noen økning fra året før. Dette viser at det i økende grad er vanlig å trekke med pasienten i vurderingene. Det er imidlertid igjen stor forskjell mellom ytterpunktene Hordaland og Oslo hvor omtrent 4 av 10 deltar mens 8 av 10 har gjort det i LARiNord. LAR Midt drøfter utfyllingen ofte med pasienten men sjelden med medarbeidere og ansvarsgruppe. I LAR Hordaland drøftes utfyllingen verken med pasient eller medarbeider. LAR i Nord drøfter registreringen med alle berørte parter slik det i prinsippet er ønskelig om den skal bidra til kvalitetsutvikling og brukes aktivt. Figur 8 Andel hvor pasienten har deltatt i rapporteringen Oslo 42,11 % Hordaland 42,60 % Buskerud 55,17 % Telemark 55,68 % Akershus 59,41 % Norge 60,03 % Rogaland 62,66 % Oppland 65,03 % Vestfold 66,43 % Aust-Agder 66,67 % Hedmark 67,24 % Sogn of Fjordane 70,97 % Østfold 73,38 % Vest-Agder 74,07 % Midt 74,28 % Nord 80,41 % 15

16 Svarprosent I årets undersøkelse er deltakelsen beregnet som tidligere. Prosentgrunnlaget er antallet ved årsslutt med tillegg av de utskrevne og døde. Siden skjemaene skal fylles ut fra til 15.12, vil antallet som har kommet til etter utfylling bli svært lite og svarprosenten nær helt korrekt. Unntaket her er Oslo hvor det rapporteres samlet selv om Oslo funksjonelt sett har tre enheter : ASP (tidligere LAR Øst) tar i mot alle nye og beholder de som ikke oppnår tilstrekkelig stabilitet. MAR Oslo er kommunens tilbud til pasienter med behov for ekstra oppfølging. LAR bydel er de pasientene som primært har oppfølging fra fastlege/sosialsenter (utskrevet til bydel). Utskrivelsene registreres sentralt for alle enhetene og kan ikke brukes for den enkelte enhet. Overføringene mellom enhetene foregår uten utskrivning men med endring av ansvarsforhold og kontakt. Her er det gjort en spesialundersøkelse i pasientregisteret for å se hvordan pasientene og svarene mest konstruktivt kan fordeles samtidig som en unngår dobbelregistrering. Målsettingen er å kunne vurdere svarmønstrene best mulig. Figur 9 Svarprosent i landet og i de ulike sentrene Senter Svarprosent Oslo 58,32 % Akershus 67,66 % Telemark 72,33 % Hedmark 74,84 % Norge 79,44 % Oppland 80,30 % Østfold 81,68 % Aust-Agder 83,22 % Hordaland 86,69 % Vestfold 90,06 % Midt 92,70 % Buskerud 92,80 % Rogaland 92,94 % Vest-Agder 95,65 % Nord 96,88 % Sogn of Fjordane 110,71 % Nasjonalt ble det fylt ut 4730 skjemaer mens det var 5383 i behandling ved årsskiftet. 571 pasienter hadde avsluttet behandlingen i løpet av året men 78 av disse var utskrevet i forbindelse med flytting og altså fortsatt i behandling annet sted. Det var altså reelt sett 493 pasienter som hadde sluttet, derav 63 døde. Rapporten gjelder både de som var i behandling ved årsskiftet og de som avsluttet behandling i løpet av året. Prosentgrunnlaget er derfor summen av dette. Vi finner da en svarprosent på 79,4 %, litt høyere enn fjorårets. Nesten 80 % deltakelse regnes i slike undersøkelser som svært bra. Vi ser imidlertid også at deltakelsen varierer mye. Bakgrunnen er at pasientene i noen fylker i stor grad er skrevet ut, dvs følges av fastlege og sosialsenter uten særlig kontakt med 16

17 senteret. Svarene, særlig i Oslo, domineres derfor av pasienter som nylig er kommet i behandling og pasienter det er vanskelig å overføre. Akershus er også i en spesiell stilling ved at det har fire ulike tiltak, delvis knyttet til forskjellige helseforetak. I Asker og Bærum arbeider sosialsentrene og fastlegene nesten helt selvstendig og svarprosenten var enda lavere enn i Oslo 54,6 %. Lar Follo hadde svarprosent på 66,7 %, Nedre Romerike 79,2 %, Øvre Romerike 84,8 %. Svarene fra Oslo må derfor tolkes på bakgrunn av selektivt frafall og Akershus på grunn av varierende deltakelse. Telemark og Hedmark med forsiktighet fordi frafallet er relativt stort. Svarene fra Vestfold, Lar Midt, LariNord, Buskerud og Vest-Agder har høy sikkerhet på grunn av svært lite frafall. Andel ukjente De som fyller ut kan bruke kategorien ukjent. Denne kategorien er brukt > 2 % ved spørsmål om aktuell sosial og medikamentell behandling. Det var noe større usikkerhet i forhold til blodsmitte (Ukjent for HIV smitte = 7,4 %, HCV smitte 16,0 %). Andel ukjent er høyest i Østlandsfylkene, spesielt Oslo og lavest i LAR Midt- Norge. Spørsmål om forskrivning av medikamenter som kan interferere med LARmedikamentet viste også en viss usikkerhet (6,35 % ukjente). Spørsmål om det ble foreskrevet benzodiazepiner var ukjent for 4,0 %. Andelen ved alle disse spørsmålene var omtrent som forrige år. Spørsmålet om situasjon og funksjon siste 4 uker (B-spørsmål) viste større usikkerhet, på nivå med forrige undersøkelse. Usikkerheten var størst i forhold til om det hadde vært kontakt med fastlege og sosialkontor og lavere i forhold til kontakt med LARtiltak og minst vdr bruk av ansvarsgruppe. Her var variasjonen fra 4 % til 9 %. Spørsmålene om psykiske vansker viste et nivå av andel ukjente noe høyere enn sist; stort sett på 9 %.-. Kategorien ukjent ble brukt vesentlig oftere i Østlandsregionen, særlig i LAR Øst mens den nesten ikke ble brukt i LAR Midt. Spørsmålene om bruk av rusmidler (opplysninger og/eller urinprøver) viste også en viss usikkerhet, gjennomgående var det ca 9 % ukjentsvar. På alle disse spørsmålene er andelen ukjent høyest i Østlandsfylkene og i Oslo. Vi har sett spesielt på de ulike rapporteringsenhetene og skilt mellom pasienter i LAR Øst, i kommunens oppfølgingsenheter og i bydelsapparatet. svar i ukjentkategorien stammer i vesentlig grad fra rapporteringsområdet bydel. De som fyller ut ofte sosialsenteret - har altså ofte redusert informasjon om dette området. Noe liknende gjelder Akershus. Usikkerheten er klart lavest, stort sett med andel ukjent < 1 % i LAR Midt. Spørsmålene som gjelder hele siste år (C-spørsmålene) hadde som tidligere, mellom 5 og 10 % ukjente med unntak av spørsmål om pasientens fornøydhet. Her var andelen ukjent 13,8 %, en lett økning fra Konklusjonen er at det ikke bare er lavere svarprosent ved noen sentre, særlig i Oslo, men også at en del sentre ser ut til å ha lavere kjennskap til pasientene enn andre har. Igjen merker Oslo, til dels Akershus, i noen grad også LAR Telemark seg ut negativt mens særlig LAR Midt og LAR Buskerud skiller seg ut positivt. I forhold til vanlige 17

18 marginer i denne typen undersøkelser, er imidlertid både deltakelsen høy og bruken av svaralternativet ukjent tilfredsstillende i hele landet. Det mulige unntaket er Oslos rapportering fra bydel. Det er grunn til å understreke at bare dersom det er et systematisk skjevt frafall eller systematisk lavere kjennskap til noen typer pasienter, vil funnene kunne endre seg. Det er høy sannsynlighet for dette i Oslo av to grunner. De som er nyoppstartet vil både ha tiden før oppstart og den første ustabile tiden i sin rapporteringsperiode. Den lavere svarprosent for pasienter overført bydel vil kunne gi en for lav svarandel fra mer stabile pasienter. Det er også mulig at pasienter som følges passivt av fastlege og har en dårlig funksjon, blir underrepresentert. Reliabilitetsundersøkelsen Undersøkelsen ble forberedt ved drøfting i nasjonalt ledermøte. Seks sentre meldte interesse men 2 trakk seg på grunn av økende arbeidspress. De deltakende sentre fikk tilsendt et ekstra statusskjema. Dette hadde særlige kategorier for om utfylleren var den samme, og om det hadde vært noen endringer i forhold til behandling, sosial funksjon eller rusmiddelbruk. Skjemaene skulle utfylles senest i løpet av januar, altså i gjennomsnitt 1 måned etter forrige utfylling. I praksis ble mange skjemaer fylt ut i løpet av februar. Dette vil si opptil 3 måneder etter. Dette er en betydelig svakhet fordi pasientgruppen er nokså ustabil slik at tilstanden kan variere. Det kan også ha skjedd endringer i behandlingsopplegget. Det er derfor tatt inn et eget spørsmål om endringer. Tabell 3. Oversikt over mottatte skjemaer i relibilitetsundersøkelsen Mottatt Brukt Endret behandling Endret sos.sit Endret rusmestr Andre forhold Flere forhold Ukjent Telemark Aust-Agder Nord Oslo Totalt Tabell 3 viser at vi mottok 112 skjemasett fra 4 sentre. Nesten halvdelen av pasientene hadde imidlertid en eller flere endringer siden første statusundersøkelse. Dette gjør at svarene ikke er like og reliabiliteten kan derfor ikke undersøke. 45 skjema ble derfor forkastet på grunn av en eller flere endringer. Det gjensto da 67 skjemapar men i en del av disse hadde svareren brukt kategorien ukjent på ett eller flere spørsmål. Disse spørsmålene kan dermed ikke reliabilitetsberegnes slik at antall godkjente svar vil variere for de ulike variablene. Antallet skjemaer innsendt fra hvert senter ble samlet for lavt til å gjøre sentervise vurdering. For kontinuerlige variabler (antall) beregnes reliabiliteten som intraklasse reliabilitet (ICC). For kategoriske variabler er det brukt Cohens Kappa. Fullstendig overensstemmelse (alle svar er sammenfallende) gir en koeffisient på 1. Om sammenfall er helt tilfeldig, er koeffisienten 0. Oftest regnes en koeffisient på 0,6 som minimum for reliabilitet (beregnet som statistisk signifikans 0,001-nivå) men 18

19 antallet svar har stor betydning liksom spredningen av svarene. Om alle svar er helt like, er selv problemstillingen vanskelig å vurdere med denne metoden. Det er også et annet problem. Reliabilitet beregnes oftest enten som test-retest eller som intertester reliabilitet. Den første forutsetter at det er samme undersøker. 26 av skjemaene ble utfylt av den som hadde besvart skjemaet opprinnelig (test-retest). Dette er et så vidt lavt antall at små variasjoner vil gi stort utslag. I 41 tilfeller var det en annen som fylte ut skjemaet inter-tester reliabilitet. Her er det et problem at det var opptil 3 mnd mellom undersøkelsene. Vi har valgt å oppgi reliabilitet for alle utfylte skjemapar hvor ingen anga at svaret var ukjent for den aktuelle variabelen. Det angis i tillegg hvor mange av svarene som er test-retest og hvor mange som er intertester undersøkelse. Tabell 4. Reliabilitet i statusundersøkelsen bedømt ved Kappa-koeffisient for hele materialet og oppdelt i test-retest og i interrater reliabilitet. Samlet reliabilitet Test-retest Intertester Svar Samsvar κ Svar Samsvar κ Svarpasvar Sam- κ -par (%) -par (%) (%) A0 Hvis utskrevet, hvorfor , , ,0 A1a Yrkestatus , , ,56 A1b Arbeidstrening/kurs 66 80,3 0, ,5 1, ,2 0,14 A1c Dagtilbud , ,8 1, ,5 0,06 A2 Viktigste inntekt 63 79,4 0, ,5 0, ,9 0,65 A3 Boligforhold 65 89,2 0, ,5 0, ,5 0,74 A5a HIV , ,3 0, ,9 1,0 A5b Hepatitis C 46 80,4 0, ,4 * 41 58,5 0,60 A6 LAR-medikament 67 98,5 0, , ,6 0,95 A8 Forskrivende lege 66 90,9 0, ,3 0, ,8 0,75 A9a Annet påv. Med ,5 0, ,3 1, ,9 0,30 A9b Foreskr.Benzodiazepiner 65 93,8 0, ,2 0, ,2 0,83 A9c Foreskr.Morf, ikke LAR me 65 96,9-0, * 41 92,7-0,03 A10 c Viktigste utleveringssted 67 80,6 0, ,3 0, ,2 0,62 A11a Urinprøver - type avtale 66 86,4 0, ,3 * 40 82,5 0,57 B1 Kontakt behand. apparat B1a Ansatt i LAR tiltak 63 73,0 0, , ,13 B1b Konsulent i sosialkontor 47 66,0 0, , ,2 0,31 B1c Fastlege , , ,5 0,60 B1d Behandler i Psyk inst(dps) 52 84,6 0, , ,9 0,44 B1e Ruspoliklinikk/special team 51 80,4-0, ,1-0, ,5 0,06 B1f Gruppebehandling 50 94,0 * * 40 82,9 * B2 Ansvarsgruppemøte 64 68,8 0, , ,5 0,30 B3 Psykiske vansker 3a Alvorlig depression 58 79,3 0, ,9 0, ,3 0,46 B3b Alvorlig angst 58 77,6 0, ,1 0, ,3 0,40 B3c Vrangforest./hallus 59 96,6 0, ,2 * 41 82,9 0,63 B4 Kroppslige skader/sykd 57 82,5 0, , ,9 0,48 B5 Stoff og alkoholbruk B5a Opioid 54 90,7 0, ,3 1, ,5 0,20 B5b Cannabis 56 91,1 0, ,9 0, ,6 0,82 B5c BZD 55 83,6 0, ,1 0, ,75 B5d Sentralstimulerende 54 90,7 0, , B5e Alkohol til beruselse 48 87,5 0, , * B6 Hyppighet stoff og alkohol 59 74,6 0, , ,60 B7 Alvorlighet av stoff/ alk bruk 53 73,6 0, , ,9 0,57 C Tilpasning siste år C1 Lovbrudd 57 89,5 0, , ,7 0,40 C2 Overdose 58 98,3 0, N 41 90,2 0,65 C3 Suicidforsøk * * 41 90,2 * C4 Stoff og alkoholbruk , , ,1 0,54 * Kappa ikke beregnet av tekniske årsaker 19

20 Tabell 4 viser en oversikt over reliabiliteten for de ulike variablene bedømt ved Kappa. Vi ser at det er stor variasjon. Gjennomgående er reliabiliteten noe bedre når hele materialet sees under ett. Dette svarer til at antallet er mer tilfredsstillende. Vi ser at mange variabler har liten reliabilitet. Dette gjelder A1 b og c; arbeidstrening og dagtilbud, A9a; Bruk av annet medikament som kan forstyrre vedlikeholdsbehandlingen, og A9c; Forskrives et opioid som ikke er LARmedikament. Vi ser at alle variablene som skal vise kontakten med behandlingsapparatet (B1 a-f og B2) har svært lav reliabilitet. Det samme gjelder variablene om psykisk helse (B3 a og b). Russpørsmålene er vesentlig mer reliable bortsett fra B5e; Bruk av alkohol til beruselse som har så lav reliabilitet at den neppe kan brukes statistisk. Spørsmålet om opioidbruk er betenkelig lavt i totalmaterialet men her ser det ut til at dette bare stammer fra interrater-usikkerhet mens test-retest har svært høy kappa. Dette kan tolkes som at usikkerheten stammer fra at en tester som kjenner pasienten dårligere, lettere kan gi feil svar. Vanligvis skal skjemaene fylles ut av hovedkontakten som bør kunne kjenne pasienten på dette området. Når det gjelder samleskårene for rusmiddelbruk, er reliabiliteten svakere enn for de enkelte rusmidler hver for seg, men med de vanskene undersøkelsen har i forhold til tidsforløp mellom utfyllingen, bør en kunne akseptere kappa ned mot 0.6. Her ser det ut til at hyppigheten av rusmiddelbruk (B6) besvares mer reliabelt enn alvorlighet (B7). Variablene som skal avspeile tilstand siste år, har gjennomgående lav reliabilitet. Spørsmålet om lovbrudd (C1) kan brukes med forsiktighet med samme argumentasjon som bruk av opioider (høy reliabilitet i test-retest). Spørsmålet om overdoser er vanskelig å bedømme selv om nivået er akseptabelt fordi test-retest ikke lot seg beregne. Spørsmålet om suicidalitet (C3) lot seg i det hele ikke beregne. Spørsmålet om rusmiddelbruk siste år (C4) har så lav reliabilitet at svaret neppe kan brukes. Tabell 5. Reliabilitet målt ved ICC for kontinuerlige variabler (Test-retest og intratester reliabilitet) Test-retest (samme utfyller) N=26 Intertester (ikke samme utfyller) N=41 Variabler Svarpar (%) ICC Konfidens -intervall Svarpar (%) ICC Konfiendensintervall A7 Døgndose 100 1,0 1,00-1, , A10a Antall utlever/uke 100 0,97 0,93-0, ,91 0,83-0,95 A10b Antall overvåket 85,5 0,97 0,94-0,99 95,1 0,90 0,82-0,95 A11b Gj.sn urinpr/uke 96-0,03 (-0,40)- (+0,36) 92,7 0,86 0,75-0,93 Tabell 5 viser reliabiliteten for kontinuerlige variabler hvor det spørres etter tallstørrelser. Dette måles ved intraklasse-korrelasjon (ICC). 1=fullstendig sammenfall. Vi ser at påliteligheten er svært høy bortsett fra svaret på det gjennomsnittlige antall urinprøver pr uke når svareren er den samme ved de to utfyllingstidspunktene. Dette er så vanskelig å forklare at det er rimeligst å anta at det lave antall svarere har medført at tilfeldig feilutfylling har forstyrret. Samlet bedømmes alle disse variablene til å ha høy reliabilitet. 20

21 KJØNN OG ALDER Tabell 6 viser et nokså uendret bilde fra 2005 med en gjennomsnittsalder på omtrent 40 år, kanskje kan det andes en viss aldring. Det er noe under 1/3 kvinner. Det er også i 2007-undersøkelsen liten forskjell mellom sentrene. Pasientene var eldst i Vestfold og yngst i Agder-fylkene og Rogaland. Andelen kvinner var høyest i Oslo lavest i Vestlandsfylkene men forskjellene er små. Tabell 6. Kjønn og gjennomsnittsalder Gjennomsnittsalder (år) 40,1 40,8 41,3 Antall svar Andel kvinner 30,2 % 30,1 % 28,9 % AKTUELL SITUASJON Undersøkelsen viser hvor stor andel av pasienten som er i behandling i forhold til andel som er utskrevet. Det er dessuten valgt ut enkelte parameter for pasientens situasjon: andel uten fast beskjeftigelse, andel med henholdsvis uføretrygd og sosial trygd som viktigste inntekt og andel som bor i egen bolig, eid eller leid. Dessuten vises andel som er eller har vært smittet av HIV og HCV. Retensjon I følge statusundersøkelsen var 94,3 % av pasientene i behandling mens 5.7 % var utskrevet. Svarprosenten var imidlertid som vist 79,4 % og frafallet er høyst sannsynlig størst blant de som var utskrevet ved undersøkelsen. (de det ikke er levert statusskjema for). Et bedre retensjonsmål ar andelen i behandling ved slutten av året i forhold til summen av antall i behandling ved begynnelsen av året og antallet nye i løpet av året. Tabell 7 viser oversikt. Tallmaterialet her hentes fra sentrenes rapporteringer. Dette er vist i den høyre kolonnen i tabellen. Vi ser at retensjonen målt på denne måten er noe lavere men likevel 91,4 % på landsbasis. Den er lavest i Oslo og dette har sammenheng med høyt antall inntak i senteret mens de som forblir i behandling er underrepresentert. Akershus ligger også noe laver enn snittet mens Oppland, Sogn og Fjordane, LARiNord og Aust-Agder ligger høyt. 21

22 Tabell 7. Retensjon vist ved andel av svarerne som ikke var utskrevet på rapporteringstidspunktet og som andel i behandling ved årsskiftet i forhold til antall hele året. Ikke utskrevet Oslo 90,7 % 84,9 Midt 91,9 % 90,5 Rogaland 92,6 % 90,9 Vest-Agder 92,6 % 87,9 Aust-Agder 92,7 % 97,9 Akershus 93,5 % 94,8 Norge 94,3 % 91,4 Østfold 94,7 % 92,8 Hordaland 95,1 % 94,3 Vestfold 96,1 % 94,8 Hedmark 96,6 % 99,3 Buskerud 97,8 % 89,7 Telemark 98,1 % 93,9 Oppland 98,8 % 95,9 Nord 99,7 % 96,3 Sogn Fjord 100,0 % 100 Retensjon (%) Sosial funksjon Figur 10. Andel av svarerne som ikke har noen tilknytting til arbeidslivet og heller ikke er under utdanning (Andel ukjent Norge = 1,4 %) Sogn Fjord 58,1 % Midt 61,9 % Nord 73,1 % Rogaland 74,9 % Aust-Agder 76,4 % Akershus 77,1 % Buskerud 77,6 % Vestfold 77,9 % Vest-Agder 78,3 % Norge 78,5 % Hedmark 80,2 % Østfold 80,2 % Telemark 82,9 % Hordaland 84,2 % Oslo 85,2 % Oppland 85,3 % I 2007 fant en at 76,6 % var uten fast beskjeftigelse i arbeid eller utdanning. I 2008 var det 75,7 %. Figur 10 viser funnene i Andelen er noe høyere i denne undersøkelsen. 22

23 Mer enn tre fjerdedeler er altså uten heltids- eller deltidsarbeid og samtidig ikke i utdanning. Sogn og Fjordane og Lar Midt skiller seg uten med ca 4 av 10 i arbeid eller utdannelse. Andelen er i alle fylker svakere eller på samme nivå som forrige år Figur 11. Andel som har uførepensjon eller attføringspenger som viktigste inntekt (Ukjent = 0,81 %). Sogn Fjord 58,1 % Midt 61,9 % Nord 73,1 % Rogaland 74,9 % Aust-Agder 76,4 % Akershus 77,1 % Buskerud 77,6 % Vestfold 77,9 % Vest-Agder 78,3 % Norge 78,5 % Hedmark 80,2 % Østfold 80,2 % Telemark 82,9 % Hordaland 84,2 % Oslo 85,2 % Oppland 85,3 % Tilsvarende viser undersøkelsen en nokså høy andel trygdete. Figur 11 viser at 78,5 % hadde uføretrygd eller attføringspenger som viktigste inntekt. Av disse var nær 2/3 deler 45,3 % av alle - uføretrygdet - I 2008 var det 40,5 %. Gjennomgående er det altså ulike trygder som gir økonomisk grunnlag og dette er i første rekke uføretrygden. I 2010 vil begrepet arbeidsavklaringspenger omfatte de tidligere kategoriene attføringstrygd, rehabiliteringspenger og midlertidig uføretrygd. For 2009 dekker imidlertid attføring hoveddelen av økonomisk støtte gjennom trygdesystemet utenfor uføretrygden. Figur 12 viser at andelen med sosialhjelp som viktigste inntekt var 14,6 %, uendret fra Vi kan legge til at andelen med attføring/rehabiliteringspenger var 25,1 % mens den var 27,9 % i 2008 og 39,8 % i2007. Alt i alt peker dette mot en viss overgang til uføretrygd og samme bruk av sosial hjelp og mindre aktiv bruk av attføring. Nærmere studier av mønsteret viser imidlertid betydelige forskjeller mellom sentrene. Dersom disse forskjellene er reelle, kan de avspeile ulik bruk av sosiale økonomiske virkemidler. Liknende om ikke helt identiske mønstre kan sees fra undersøkelsen og gjenfinnes også i Ved å se etter mønster i disse funnene sammen med oppgaver over bruk av attføring og andel i yrkesrettet virksomhet, vil en kunne få et inntrykk av grad av rehabiliteringsaktivitet. Her går det frem at et senter som LAR Midt i tillegg til svært lav andel med sosial støtte har høy andel med 23

24 yrkesrettet aktivitet. Noe av det samme mønsteret kan sees av rapporteringen fra Buskerud, Vestfold og Vest-Agder. Figur 12. Andel med sosialhjelp som viktigste inntekt (Andel ukjent = 1,3 %) Aust-Agder 4,1 % Vest-Agder 5,7 % Sogn Fjord 6,5 % Midt 6,6 % Nord 6,7 % Østfold 8,0 % Akershus 10,0 % Hedmark 10,3 % Oppland 10,4 % Buskerud 11,2 % Vestfold 12,8 % Rogaland 13,1 % Norge 14,6 % Hordaland 19,1 % Telemark 24,3 % Oslo 29,5 % Høy andel med sosialhjelp som viktigste inntekt er særlig rapportert fra Telemark og Oslo. Oslo, Telemark, Oppland og Østfold har som nevnt lav andel i yrkesrettet hovedaktivitet Samlet peker rapporteringen mot ulik grad av attførings- og rehabiliteringsinnsats, men det er et usikkerhetsmoment knyttet til ulik retensjon i tiltakene og i mulighet for seleksjonsfaktorer i inntakene. Mønsteret likner for øvrig på funnene i 2007 og Boligforhold Figur 13 Andel med egen leiet eller eiet bolig (Andel ukjent Norge = 0,7 %) Oslo 64,0 % Telemark 77,3 % Hordaland 79,1 % Akershus 80,6 % Norge 80,7 % Oppland 81,0 % Nord 83,0 % Vestfold 83,3 % Buskerud 84,1 % Vest-Agder 84,9 % Østfold 86,7 % Hedmark 87,1 % Midt 88,9 % Rogaland 89,4 % Aust-Agder 89,5 % Sogn Fjord 96,2 % Figur 13 viser at andelen med egen bolig er høy, ca 8 av 10 i de fleste sentrene. Oslo skiller seg ut med lavere andel mens i LAR Midt, Hedmark, Rogaland og Aust-Agder samt Sogn og Fjordane har nær 9 av 10 i egen bolig. Situasjonen i Oslo preges av at 24

25 bolig ikke settes som forutsetning for inntak og av at boligmarkedet nok er vanskeligere i denne byen. Smittestatus (blodsmitte) Figur 14. Andel som har testet HIV +. (Andel ukjent: 7,4 %) Sogn Fjord 0,0 % Nord 0,6 % Oppland 0,6 % Aust-Agder 0,8 % Hordaland 1,1 % Vest-Agder 1,1 % Østfold 1,1 % Buskerud 1,3 % Midt 1,3 % Vestfold 1,4 % Telemark 1,5 % Norge 2,2 % Rogaland 2,3 % Hedmark 2,6 % Akershus 4,4 % Oslo 5,4 % Figur 14 og 15 viser rapporteringen om Hivsmitte. Vi ser Oslo og Akershus har mer en dobbel frekvens av landsgjennomsnittet som er 2,2 %. Andelen ukjent er fortsatt nokså betydelig. Figur 15 Andel med HIV teststatus ukjent. Midt 0,8 % Vest-Agder 1,7 % Hordaland 2,7 % Rogaland 3,0 % Sogn Fjord 3,2 % Buskerud 4,7 % Vestfold 5,3 % Norge 7,4 % Østfold 7,6 % Hedmark 7,8 % Nord 8,5 % Oppland 9,9 % Aust-Agder 12,2 % Akershus 12,6 % Oslo 13,0 % Telemark 18,2 % Undersøkelsen rapporterer også om andel HCV antistoff- positive. Gjennomsnittet i landet var 61,2 %, omtrent som i Dette er lavere enn forventet, og forklaringen ligger nok i andel ukjent (16 %). Høyest andel er funnet i LAR Midt (76.6 %) og LAR Hordaland (77,9 %). Disse hadde lav andel ukjent helt og det er rimelig å anta at andelen HCV-smittete er nær 80 %. 25

26 MEDIKAMENTELL BEHANDLING Medikamentvalg Figur 16. Andel som behandles med metadon (Andel ukjent Norge = 1,0 %) Sogn Fjord 32,3 % Nord 45,3 % Rogaland 46,5 % Vest-Agder 48,1 % Aust-Agder 51,6 % Hordaland 52,1 % Telemark 53,4 % Hedmark 53,4 % Vestfold 54,1 % Norge 55,7 % Oppland 55,8 % Østfold 59,7 % Oslo 61,4 % Akershus 62,9 % Midt 63,3 % Buskerud 74,1 % Etter at Subutex ble godkjent som LAR-medikament, har buprenorfin fått økende bruk: 2004: 23 %, 2005: 31 %, ,1 % ,0 %, i ,7 % i denne undersøkelsen 44,3 % Figur 16 viser andelen som bruker metadon. Det er fortsatt forskjeller mellom sentrene men de er blitt mindre. Omtrent 7 av 10 brukte metadon i Buskerud, og 6 av 10 i Østfold, Akershus, Oslo og Midt-Norge. I vestlandsfylkene, i Vest-Agder og Nord-Norge var det omtrent 5 av 10 bortsett fra Sogn og Fjordane hvor gjennomsnittet var litt over 3 av 10. Om vi sammenlikner med 2008, er rekkefølgen omtrent den samme. De som hadde høyest andel Subutex i 2008 har imidlertid omtrent samme andel i Endringene skjer altså i retning mot høyere andel Subutex i de sentrene som har hatt lav. Dosering Figur 17 og 18 viser gjennomsnittlig dosering av metadon og buprenorfin. For metadon var dette 100,2 mg mens det i 2008 var 106,3 mg og i mg. Dette er relativt høyt i internasjonal sammenheng hvor en ofte anbefaler mg metadon. Nivået er gjennom flere år gradvis blitt redusert og er nå omtrent midt i anbefalt nivå. Vi ser også at det når er blitt nokså likt nivå. I denne undersøkelsen er Oppland tilbake med et doseringsnivå som ligger over øvre anbefalte doseringsgrense. Dette er betenkelig. Vest-Agder ligger under med en gjennomsnittsdosering på 62,5 mg. Her kan det være grunn til å vurdere om man har utviklet en praksis med for lavt doseringsnivå. 26

27 Figur 17. Gjennomsnittlig dosering av metadon i de ulike sentrene * Rogaland 96,8 Hordaland 97,0 Norge 100,2 Vestfold 101,4 Akershus 102,8 Østfold 103,0 Oslo 103,7 Aust-Agder 104,2 Vest-Agder 104,8 Midt 105,1 Telemark 105,4 Sogn Fjord 107,0 Buskerud 109,0 Hedmark 109,4 Nord 116,1 Oppland 126,2 * Landsgjennomsnittet er litt for lavt fordi oppgaven for dosering i Vest-Agder opprinnelig var alt for lav. Dette er rettet opp i grafen men ikke i beregningen av landsgjennomsnitt fordi vi mangler grunnlagstallene. Figur 18. Gjennomsnittlig dosering av buprenorfin Telemark 14,2 Hedmark 15,2 Buskerud 15,7 Akershus 16,0 Rogaland 16,8 Oslo 17,4 Sogn Fjord 17,4 Vest-Agder 17,8 Vestfold 18,0 Norge 18,0 Oppland 18,7 Hordaland 18,8 Aust-Agder 19,1 Østfold 20,0 Midt 20,4 Nord 21,4 Det anbefalte nivået for buprenorfin er mg buprenorfin. Gjennomsnittdosering av buprenorfin over 20 mg er uvanlig. Dette er funnet i Midt-Norge og Nord-Norge. Internasjonalt har tendensen imidlertid gått mot å akseptere høyere doseringer. Telemark ser som tidligere ut til å ha lav gjennomsnittdosering, og dette kan avspeile tendens til underbehandling. For øvrig er variasjonene små. 27

28 Behandlende lege. På landsbasis er det nå 65,1 % som får medikamentet foreskrevet av sin fastlege (2005: 59 %, 2006: 60 %, 2007: 64,8 %, ,6 %). Fastlegen har altså en sentral plass i LAR, og trenden er at den øker. Figur 19 viser imidlertid at dette varierer i betydelig grad. Åtte sentere har all eller tilnærmet all forskrivning fra fastlegen. Telemark hadde dette mønsteret også i 2007 mens andelen her har gått ned til 50 %. Fem sentre har halvparten forskrevet av fastlege. To bruker nesten ikke fastleger i det hele tatt. De samme fem hadde lav andel fastlegeforskrivning i 2006 til 2008 men det ser ut til at andelen øker. Andelen i LAR Oslo må sees i lys av at en høy andel er i oppstartfase mens pasienter som behandles av fastlege er underrepresentert. Figur 19 Andel som har forskrivning av LAR-medikament fra sin fastlege (Andel ukjent på landsbasis = 0,5 %) Rogaland 1,5 % Aust-Agder 22,6 % Sogn Fjord 35,5 % Oslo 47,4 % Vest-Agder 48,1 % Telemark 49,2 % Hordaland 50,2 % Norge 65,1 % Oppland 94,5 % Nord 96,5 % Vestfold 96,8 % Buskerud 97,0 % Østfold 97,7 % Akershus 98,8 % Hedmark 99,1 % Midt 99,5 % Forskrivning av andre medikamenter Undersøkelsen redegjør for om legene forskriver medikamenter som kan interferere med LAR-medikamentet og om det forskrives benzodiazepiner og andre opiater enn LAR-medikamentet. Det typiske er at det forskrives lite medikamenter som kan interferere gjennom å påvirke serumnivå eller effekt. Men noe forskrives, gjennomsnittlig 6,5 % (2007: 6,9 %, 2008: 7,4 %) (Andel ukjent: 6,4 %, uendret fra 2008). LARiNord skilte seg tidligere ut med 15,8 % i LAR Midt med lav andel på 1,6 %, ned fra 1,9 % i Det er altså noen som behandles slik at stabiliseringen med LAR-medikament kan svekkes. Noen steder kan dette være HIV-behandling. Det er også få som behandles med morfinstoffer (1,0 %, uendret fra 2007) slik det bør være. 28

29 Det påfallende funnet er at en høy andel som behandles med benzodiazepiner på tross av at dette er direkte i strid med faglige anbefalinger. Figur 20 viser at 21,4 %, opp fra 19,3 % i 2008 og 17,9 % i 2007, har en slik forskrivning. Dette avspeiler en langsom men jevn økning fra Det er dessuten en påfallende forskjell mellom sentrene idet det nesten ikke er en pasient med slik forskrivning i Midt-Norge og svært få i Rogaland mens nesten 5 av 10 pasienter har forskrivning i Telemark og omtrent 3 av 10 i Østlandsregionen utenom Oslo og Buskerud. Høy forskrivning finner vi bare i fylker med høy forskrivning av fastleger men det er også fylker hvor fastlegeforskrivning ikke samvarierer med benzodiazepinforskrivning (Midt-Norge). Det dreier seg altså om fastleger som ikke følger anbefalingene, men dette kan ha sammenheng med om fastlegene trekkes godt nok inn i samarbeid med LAR-senter. Figur 20. Andel som har benzodiazepinforskrivning (Andel ukjent på landsbasis = 6,4 %) Sogn Fjord 0,0 % Midt 1,0 % Rogaland 9,3 % Aust- Agder 13,7 % Buskerud 14,7 % Vestfold 14,9 % Hordaland 18,8 % Vest- Agder 18,8 % Oslo 20,0 % Norge 21,4 % Nord 31,0 % Hedmark 31,9 % Østfold 33,5 % Akershus 36,3 % Oppland 36,8 % Telemark 47,3 % KONTROLLTILTAK Undersøkelsen redegjør for utleveringen av medikamentet og for urinprøvekontrollen. Utlevering av medikament Hovedreglen er at medikamentet skal utleveres slik at en kan være sikker på at det er rett person som tar medikamentet og slik at en kan sikre forsvarlig inntak. Ett av virkemidlene er fremmøte for utlevering. Ved starten av behandlingen skal pasienten få medikamentet utlevert daglig og siden med økende stabilitet få utlevert for flere dagers forbruk (ta-hjem-dosering). I 2009 møtte pasienten for utlevering i gjennomsnitt 4,0 ganger i uken (2008 3,9, ,0, ,29) Antallet fremmøter var som tidligere noe lavere Vestlandsfylkene og i Midt- og Nord-Norge og noe høyere i Sør og Øst-Norge. Ett annet virkemiddel er å overvåke inntaket for å sikre 29

30 at pasienten rent faktisk inntar medikamentet. På landsbasis var inntaket overvåket i mer enn 90 % av tilfellene. Dette er omtrent det samme som i 2008 og Det er liten forskjell mellom sentrene. Gjennomgående viser funnene at de fleste pasienter må møte flere ganger i uken for å hente sitt medikament og at en legger vekt på å overvåke at pasienten inntar medikamentet. Kontrollnivået er altså nokså høyt på tross av at mange av pasientene har vært flere år i behandling. Det kan være grunn til å vurdere praksis, spesielt i forhold til Subutex som har lavere mortalitetsfare og enda mer i forhold til Suboxone som i tillegg har redusert verdi i illegal omsetning. Utleveringssted Figur 20 viser noe under halvdelen, 47.7 % får sitt medikament gjennom apotekene. Uendret fra 2008 og noe lavere andel enn tidligere (2007: 49,3 %, 2006: 52 %) Vi ser også at det er stor forskjell mellom sentrene. Som tidligere bruker sentrene på Figur 20. Andel med utlevering av medikamentet i apotek. (Andel ukjent Norge = 1,1 %) Vest-Agder 9,7 % Vestfold 16,4 % Rogaland 16,6 % Telemark 18,9 % Hordaland 28,5 % Aust-Agder 41,1 % Sogn Fjord 45,2 % Norge 47,7 % Oslo 59,5 % Oppland 59,5 % Buskerud 69,0 % Østfold 70,3 % Hedmark 70,7 % Nord 71,3 % Midt 74,3 % Akershus 85,6 % Vestlandet, i Agder-fylkene og Telemark i liten grad apotek. Østfold, Midt-Norge. Buskerud, Hedemark og i særlig grad Akershus bruker imidlertid vanligvis apotek. Sentrene rapporterer at apotekene har svært ulike holdninger til slik utlevering. Noen er lite villige og andre krever svært høye kostnadsdekninger. Det er også noen som bruker kommunalt tjenesteapparat i ulike former. Dette gjelder særlig sentre i Sør-Norge og Vest-Norge. Det er dessuten en del utlevering i institusjon slik som bo- og behandlingssentre, sykehus, fengsler og annet. Dette er nokså jevnt fordelt i landet. Utlevering hos fastlege er sjelden frasett Vest-Norge hvor mer enn en av fem får sitt medikament på legekontoret. Det bør også bemerkes at LAR-sentrene i liten grad står for utlevering og om de gjør det, skjer det først og fremst i oppstartfasen. Denne oppstarten skjer mange steder i institusjon og pasienten skrives ut til forskrivning fra fastlegen med utelvering i apotek eller kommunalt tjenesteapparat. 30

31 Figur 21 viser en oversikt over fordelingen i bruk av de ulike stedene som har slik utlevering. Figur 21. Prosentandel av ulike utleveringssteder i regionene. Det kan bemerkes at disse systematiske forskjellen i liten grad er evaluert. LAR kritiseres ikke sjelden for at pasienten må møte frem i daglig i sentre med kort åpningstid. Figuren viser at dette ikke er riktig. Det er imidlertid riktig at erfaringene med de ulike utleveringsformene bør evalueres kvalitativt. Urinprøveordning LAR i Norge er særpreget ved hyppige urinprøver, de aller fleste avlagt overvåket. Denne undersøkelsen viser også en nokså høy frekvens. 64,9 % har regelmessige prøver hvilket er definert som minst en gang i uken. Andelen er imidlertid fallende ( ,2 %, ,9 %, ,0) Ytterligere 25,0 % har en stikkprøveordning. Andelen ukjent er lav, 2,5 %. Antall prøver er samlet omtrent som tidligere. I gjennomsnitt avla pasientene 1,1 prøver pr uke mot 1,0 i 2008 og 1,5 i 2006 og Det typiske er altså ukentlige prøver. Det er nokså stor forskjell mellom sentrene. I øst og sør ligger det gjennomsnittlige antallet prøver på henholdsvis 0,8 og 0,9, Vest og Nord på 1,4 og Midt-Norge på 3,3 De andre sentere ligger på 1,3. Figur 22 viser fordelingen av urinprøveavtalen fordelt på regionene. Lavest frekvens finnes i Region Øst og her er andelen uten prøver dessuten høyest. Prøvefrekvensen er høyest i Region Midt-Norge men denne regionen har også høyest andel med stikkprøver og nesten ingen uten prøver. Dette kan peke mot en mer systematisk 31

32 praksis. Det er i alle fall vanskelig å forstå at det etter svært mange år er hensiktsmessig og kostnyttig å ha nesten alle på regelmessig urinkontroll. Verdien av og kostnadene ved de ulike mønstrene bør evalueres. Figur 22. Andel med ulike urinprøveavtaler i de ulike regionene. PSYKOSOSIAL BEHANDLING Kontakt med behandlingsapparatet siste 4 uker LAR skal være en behandling som sikter mot helhetlig rehabilitering slik at behandlingen forankres i en tverrfaglig tiltaksplan (individuell plan). Figur 23. Andel med minst en kontakt med ansatt i LAR siste 4 uker. (Andel ukjent Norge = 4,2 %) Akershus 15 % Østfold 17 % Buskerud 18 % Sogn Fjord 35 % Oslo 36 % Hedmark 41 % Hordaland 42 % Norge 42 % Oppland 42 % Vestfold 47 % Midt 49 % Nord 50 % Rogaland 55 % Vest-Agder 55 % Telemark 57 % Aust-Agder 78 % Statusundersøkelsen tar sikte på å undersøke hvilken kontakt hver pasient har med ulike deler av behandlingsapparatet. Det brukes en svært enkel målestokk. Har 32

33 pasienten hatt minst en kontakt med de aktuelle instansene i behandlingsapparatet siste 4 uker. Svaralternativene er ja og nei. Figur 23 viser hvilken andel av pasientene som har hatt minimum en kontakt med ansatt i ansvarlig LAR-senter. Gjennomsnittet i Norge var 41,7 %, omtrent som siste år. I Aust-Agder har nesten 8 av 10 hatt slik kontakt og i Akershus, Østfold og Buskerud mindre enn 2 av 10. De øvrige ligger litt over eller under landsgjennomsnittet. Mønsteret er svært likt det fra I Østfold og størstedelen av Akershus er det ikke eget LAR-tiltak og dette forklarer lav andel. Den høye andelen i Agder avspeiler antakelig abeidsform. Hovedbudskapet er at omtrent halvdelen av pasientene har kontakt med spesialisthelsetjenestens LAR- tilbud minimum en gang i måneden. Figur 24 viser kontakten med sosialsenter. Vi ser her at 57 % har hatt slik kontakt (62 % i 2008 og 61 % i 2007) har hatt slik kontakt. LAR Midt, Hedmark og Hordaland skiller seg ut med hyppig kontakt mens Vest-Agder, Buskerud, Rogaland og Telemark har sjeldnere. Det er gjennomgående de samme sentrene som har pasienter med hyppigere og sjeldnere kontakt fra år til år. Figur 24. Andel med kontakt med sosialsenter siste 4 uker. (Andel ukjent Norge = 7,2 %) Telemark 36 % Vest-Agder 38 % Buskerud 44 % Rogaland 49 % Aust-Agder 54 % Oppland 56 % Østfold 57 % Norge 57 % Akershus 59 % Nord 59 % Vestfold 63 % Oslo 64 % Sogn Fjord 65 % Hedmark 66 % Hordaland 67 % Midt 68 % Figur 25 som gjelder kontakten med fastlegene viser at svarerne har vært mer usikker på dette området med en ukjentandel på 11,1 %, omtrent som i Oppgitt andel i kontakt med fastlege siste måned var på landsbasis 54 %, omtrent som året før (55,0 %) Mønsteret av høy og lav frekvens i fastlegekontakten er som i Det er høyest kontakt i fylkene i Region Øst hvor systemet baseres på fastleger i størst grad, særlig Innlandsfylkene. Hordaland oppgir også hyppig kontakt. Samlet peker funnene mot at fastlegene har en betydelig plass i samarbeidet rundt pasientene. Kontakten med spesialisthelsetjenesten er lav om en ser bort fra kontakten med LARsentrene. På landsbasis hadde 10,3 % hatt kontakt med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og 14,1 % kontakt med ruspoliklinikk eller liknende. Forandringene fra tidligere år er små og lite endret siden Andelen ukjent var henholdsvis 11,1 % og 9,0 %. Forskjellen mellom regionene var betydelig men her er det antakelig først og fremst skåringsforskjeller som har sammenheng med 33

34 organiseringen i forhold til ruspoliklinikk. Bruken av psykiatrisk kontakt var høyest Midt, Nord og Øst. LAR Vest og Sør lå lavest. På tross av høy komorbiditet og betydelig preg av omfattende sammensatte rusproblemer, brukes spesialisthelsetjenesten utenom LAR lite. Figur 25. Andel med kontakt med fastlege siste 4 uker. (Andel ukjent Norge = 11,1 %) Buskerud 37 % Vestfold 41 % Telemark 41 % Rogaland 45 % Oslo 47 % Aust-Agder 52 % Norge 54 % Nord 56 % Midt 57 % Hedmark 57 % Østfold 58 % Vest-Agder 59 % Akershus 65 % Oppland 71 % Hordaland 72 % Sogn Fjord 74 % Det er også spurt om pasienten har hatt gruppebehandling. På landsbasis er andelen litt over 4,4 % med angitt usikkerhet for en andel på 8,4 %. Andelen er altså tross noe usikre angivelser lav. Figur 26. Andel med ansvarsgruppemøte (Andel ukjent Norge = 2,4 %) Midt 24,1 % Nord 28,7 % Telemark 29,2 % Aust-Agder 36,3 % Oslo 39,2 % Hordaland 40,2 % Norge 43,9 % Hedmark 45,7 % Akershus 48,2 % Østfold 49,0 % Vest-Agder 49,9 % Vestfold 52,7 % Sogn Fjord 54,8 % Buskerud 57,3 % Oppland 61,7 % Rogaland 64,1 % 34