2007 KOMPETANSESENTERET - P Å V E I M O T S Ø R

Transkript

1 Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Nr KOMPETANSESENTERET - P Å V E I M O T S Ø R Vi ønsker alle våre samarbeidspartnere en riktig god jul og et godt nytt år! Noen av sakene: BUP overtar Alle på linje i Østfold Siste nytt fra London

2 Side 1 Nr Mot et nytt og spennende år TIPS Øst ble opprettet som landets første kompetansesenter for tidlig intevensjon ved psykoser av tidligere Helse Øst RHF. De første to medarbeiderne begynte i løpet av 2005 og noen flere kom til i Vi var reigonale for Helse Øst som da var landets største helseregion med ca. 1.7 millioner innbyggere. I sommer ble den nye regionen Helse Sør-Øst etablert og vi har gradvis forsøkt å bli kjent med kollegaer i hele denne regionen. Helt fra starten av har vi vurdert vår viktigste målgruppe til å være fagpersoner innen spesialisthelsetjenesten som i sin arbeidssituasjon møter mennesker som har en psykoselidelse eller som er i faresonen for å utvikle en psykose. Helse Sør-Øst har som overordnet visjon Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi og baserer sine verdier på de tre nasjonale verdiene Kvalitet Trygghet Respekt. Dette er overordnete verdier for alle medarbeidere i Helse Sør-Øst. Som visjon for arbeidet i TIPS Sør-Øst har vi Optimal behandling tidligst mulig. Dette innebærer at vi gjennom kompetanseformidling, nettverksbygging og forskning, fagutvikling og evaluering, ønsker å bidra til at personer med høy risiko for å utvikle psykose, eller som har utviklet en førstegangspsykose, mottar optimal utredning og behandling tidligst mulig. I alle de pågående prosesser som foregår i den nye regionen er det flere som tar kontakt for å drøfte hvordan de best kan sikre et så optimalt tilbud som mulig. Vår erfaring er at det er mange dyktige og engasjerte personer i dette fagfeltet. Vi håper at vi gjennom våre tilbud og aktiveteter kan bidra til at flest mulig får optimal behandling tidligst mulig. Pasienter med en psykoselidelse må sikres et optimalt tilbud også etter at alle prosesser rundt sammenslåingen har roet seg og det nye helsekartet er lagt. Forskning viser at det er viktig med tidlig oppdagelse av psykose og en sammenhengende behandlingskjede med evidensbasert behandling. På vegne av alle oss på TIPS Sør-Øst takker jeg for godt samarbeid i Vi ser frem til et spennende og utfordrende 2008! Vi ønsker dere en riktig god julehøytid og et godt nytt år! Tove Mathiesen Leder i TIPS Sør-Øst/psykologspesialist tove.mathiesen@uus.no

3 Side 2 Smånytt fra feltet og fra TIPS Sør-Øst Av Tove Mathiesen, leder TIPS Sør-Øst I denne spalten presenteres en del saker som ikke denne gang omtales i detalj, men som ikke er mindre viktige av den grunn. Her presenteres både nytt fra oss og nytt fra feltet. På sikt tenker vi det bør være plass til en Sør-Øst rundt spalte der vi tar inn innspill fra våre samarbeidspartnere i tillegg til siste nytt fra oss. Så ta gjerne kontakt om saker du synes bør omtales her. Vellykket nasjonal konferanse i Kristiansand. Den 3. nasjonale arbeidskonferansen for tidlig intervensjon ved psykoser ble avviklet i Kristiansand i september. All ære til de lokale arrangørene for et spennende og lærerikt program i flotte omgivelser. Det var mange interessante innlegg og de ulike presentasjonene er nå lagt ut på nettsiden til Klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling, se Nevropsykologi og psykoser. TIPS Sør-Øst inviterte i høsten psykologer i Helse Sør-Øst til workshop om utredning av pasienter med psykoselidelser. Interessen var så overveldende at vi valgte å avholde to samlinger, 29. oktober og 9. november, med i alt 35 deltakere. Med utgangspunkt i tilbakemelding etter første dag, ble programmet lett justert for deltakerne på samling to. Det ble undervist om kognitiv funksjon hos pasienter med psykoselidelser og om nevropsykologisk utredning. Videre diskuterte vi dagens praksis ved de ulike enhetene og fremtidige behov for utredning av nevrokognitiv funksjon for pasienter med psykoselidelser. Deltakerne ble invitert til å gi tilbakemelding om behov for opplæring og veiledning fremover. Dette varierte svært - da noen av deltakerne var erfarne nevropsykologer og forskere i feltet, mens andre var forholdsvis nye i dette fagområdet. Omlag 20 personer svarte at de ønsket videre veiledning i gruppe og mer undervisning, videre ønsket en del individuell veiledning. Ansvarlige for samlingene var Jan Magne Krogstad og Tove Mathiesen som begge er spesialister i klinisk nevropsykologi. De vil også være ansvarlig for å følge opp med videre tilbud innen dette feltet. Vellykket nasjonal konferanse på Soria Moria. Midt i desember ble den 2. nasjonale konferansen for psykoedukativt flerfamiliearbeid ved psykoser avviklet i Oslo som et samarbeid mellom Stavanger Universitetssykehus, PsykOpp og TIPS Sør-Øst. Noen av innleggene ligger på Det ble under konferansen utdelt en minnepris fra Tone S. Borchgrevinks minnefond. Vi her på TIPS Sør-Øst er veldig stolte over at Anne Fjell fortjent fikk denne prisen. Gratulerer! Myter og fakta om psykisk lidelse og innvandrerbakgrunn. Sammen med Avdeling for førstegangspsykoser inviterte vi til en seminardag om dette temaet i begynnelsen av desember. Det viste seg at det være så mange konkurrerende arrangementer i den uken vi hadde valgt, at vi valgte å utsette seminaret til Vi vil komme tilbake med ny dato like over nyttår, så vi oppfordrer alle til å følge med på Endringer i teamet på TIPS Sør-Øst. Vår psykologspesialist som har hatt ærlig ansvar for kontakten med psykisk helsevern for barn og unge, Tor Levin Hofgaard, ble i slutten av november valgt til ny president i Norsk Psykologforening. Dette er definitivt en heltids beskjeftigelse, så han har allerede forlatt oss for å ta fatt på den utfordrende jobben. Vi gratulerer og ønsker ham lykke til videre! Dette betyr vi at har en stilling ledig innen dette viktige feltet. Stillingen vil bli utlyst på sykehusets hjemmeside og med søknadsfrist 15. januar. Therese Tjeldflaat som har vært hos oss siden i juni som vikar for vår faste administrasjonskonsulent, slutter nå før årsskiftet. Kristine Gjermundsen vil komme tilbake i full stilling fra medio mars, men hun vil bistå noe før dette også. Derfor oppgis hennes e-post adresse ved påmeldinger, men vi ber dere vise forståelse for at hun ikke er tilstede her fast. Hvis noe haster, så kontakt en av oss andre, men send altså påmeldinger til henne.

4 Side 3 Nr BUP i ny hovedrolle Av Tor Levin Hofgaard, psykologspesialist ved TIPS Sør-Øst Det er fortsatt slik de fleste steder at BUP og DPS ikke har en felles strategi for hvordan de skal møte pasienter med risiko for utvikling av psykose, eller de som allerede har utviklet dette. Kompetansesenteret jobber nå aktivt for å bidra til at dette skal endre seg. Det går mot slutten for DPS som de som eier tidlig intervensjonsfeltet ved psykose. I dag er trenden klart i retning av at intervensjon skjer stadig tidligere i forløpet, og nå også gjerne lenge før de psykotiske symptomene dukker opp. Psykosen blir i stadig større grad sett som sluttpunktet i en lidelse som har pågått i flere år, og kravet til å igangsette målrettet behandling i fasen før psykosen, øker. denne modellen er ansett å ha startet tidlig, og gjerne da i ungdomsårene, når BUP har ansvaret, så har man altså ikke ansett det mulig å starte intervensjon før etter at psykosen har blitt et faktum. Figur 2 illustrerer hvordan man ser for seg at tidlig intervensjon skal skje i fremtiden. Nær Flere steder har man nå etablert team der man har inntak fra 15 år og oppover, men fortsatt er det mest vanlig at BUP og DPS forvalter hver sine klientgrupper, også innen psykosefeltet. I lys av utviklingen i feltet synes dette skillet svært lite hensiktsmessig. Et skifte i feltet Frem til bare for noen år siden var det naturlig at det var voksenfeltet som hadde mest fokus på psykosen. Det var her man fant de fleste med psykose, det var hos de unge voksne man kunne stille presise diagnoser som var stabile, og ikke minst så var prodromalfasen ikke noe man kunne si noe om før en reell psykose faktisk viste seg. Denne holdningen viste seg tydelig da prodromaltilstanden ble tatt ut av diagnosen i DSM IV, etter en uttesting av kriterier i DSM III. Det å utrede ungdom for psykose fremsto som uhensiktsmessig, både fordi gruppen som utviklet en psykose var liten, og symptomene såpass vage og udifferensierbare at man ikke anså det mulig å intervenere uansett. Figur 1 illustrerer hvordan forløpet for en førstegangspsykose normalt har vært frem til nå. Starten av behandlingen har kommet i gang en stund etter at psykosen er et faktum. Varigheten av ubehandlet psykose (VUP), samt lidelsens totale varighet har således vært lang. Selv om lidelsen også i Fig 1. Normalt forløp førstegangspsykose Fig 2. Fremtidig forløp for en førstegangspsykose hele forløpet ligger nå innenfor det som i dag er BUP sitt ansvarsområde. Videre 3

5 Side 4 Nr er behandlingen ment å igangsettes ved lidelsens oppstart, og ikke avventes til de positive symptomene på psykosen er synlige. Hvis pasienten så blir psykotisk vil han eller hun allerede være under oppfølging, og man vil ha en nær fraværende varighet av ubehandlet psykose fordi man da umiddelbart kan igangsette tiltakene. Residualfasen kan således raskt oppnås, og pasienten vil ha betydelig større mulighet for å returnere til en normalfungering. BUP i en helt ny rolle For at dette skal fungere må BUP på banen på en helt annen måte enn de har vært hittil. De som møter de unge i tenårene blir sentrale for utvikling, debut og forløp av de psykotiske lidelsene, og de vil legge grunnlaget for alt som skjer videre for pasienten når han eller hun kommer til DPS. BUP har selvsagt alltid måttet forholde seg til at enkelte barn og unge kunne være psykotiske. I hovedsak har det vært etablert høyspesialiserte tilbud til de med alvorlig- og tidlig debuterende psykoser, og det har bl.a vært sentraliserte tilbud ved Enhet for psykoser ved Sogn i Oslo. Det er likevel slikt at den gruppen BUP nå får et oppfølgingsansvar for, er en annen enn den man har hatt fokus på ved denne typen spesialenheter. Det er ikke de med åpenbar massiv problematikk, og som trenger differensialdiagnostiske utredninger for å avklare eventuelle utviklingsforstyrrelser og organiske lidelser opp mot schizofreni som er i fokus i den delen av tidlig oppdagelses- og intervensjonsfeltet som nå flytter seg fra voksenfeltet til ungdomsfeltet. Ultra høy risiko Målgruppen for BUP i dette arbeidet vil være de med vage, diffuse og snikende plager som ikke gjør så mye av seg, men som likevel kan være risikoutvikling i forhold til en psykose. Det er de med svake psykotiske symptomer, subterskelsymptomer, eller subterskel frekvens på psykotiske symptomer, de med kortvarige psykotiske symptomer som remitterer av seg selv etter en periode, og de med genetisk predisposisjon som har et betydelig funksjonsfall i en periode i løpet av et år. Dette er altså de ungdommene som noen synes begynner å endre seg, men hvor årsaken til endring ikke er åpenbar. Det er de som selv begynner å føle seg underlige og rare uten at de helt kan sette fingeren på hva dette innebærer. Det er de som kan ha plutselige, rare opplevelser som går over etter kort tid. Og det er dem som plutselig gjør det dårlig på skolen, og hvor risikoen ikke er åpenbar, men hvor det at de har en mor, far eller besteforeldre med en psykoselidelse, gjør at de er midt i risikosonen. Med dette som utgangspunkt må man gå bredere ut enn før. Man må bidra til å opplyse om risiko, til forståelse av egne symptomer, reduksjon av stigma, og til å gjøre hjelpeapparatet tilgjengelig. Man må drive informasjonsopplegg på skoler, ovenfor helsetjenester for unge, personer som drifter væresteder for ungdom eller som møter dem i andre sammenhenger. Man må senke terskelen for å nå frem til hjelpeapparatet, og ikke minst etablere moderne kommunikasjonsløsninger som gjør det lett å komme i kontakt. Utredningen og behandlingen må tilpasses at de har en risiko, men likevel ikke er psykotiske, og familien må trekkes aktivt inn, tidligst mulig i et psykoedukativt opplegg. Alt dette må samtidig legges opp slik at det som gjøres må kunne faglig forsvares uavhengig av om pasienten noen gang blir psykotisk. Hvor skal man begynne? Fokuset på dette arbeidet tvinger seg nå frem i BUP, og det å finne løsninger i forhold til dette blir viktig fremover. Det er uten tvil lett å se organisatoriske, praktiske, logistiske, faglig og etisk problemstillinger som hindre på veien mot etableringen av denne typen tilbud. Hvilke løsninger rent organisatorisk som lokalt er best vil hver enkelt BUP måtte finne ut av. Noen steder vil det være hensiktsmessig å samarbeide med etablerte TIPS team i DPS om utredninger, noen steder vil det å etablere eget tidligoppdagelses- og intervensjonsteam på BUP være en løsning, og andre steder igjen vil det være mest hensiktsmessig å fjerne grensene mellom barn/unge og voksne helt, og lage felles team for hele aldersspennet og de målgruppene som er aktuelle. 4

6 Side 5 Nr Valg av fokus Et spørsmål man raskt vil måtte ta stilling til er på hvilket nivå man skal legge tidlig oppdagelses og intervensjonsarbeidet. Så langt har det innen psykisk helsevern for voksne vært utfordrende nok for mange å oppdage og intervenere i forhold til allerede debuterte psykoser. Det er få som har etablert tilbud til de med risiko, eller hatt fokus på det å disse. oppdage Ved å spre prosjektet på tre poliklinikker, differensieres det hvor omfattende man legger an bl.a informasjonsarbeidet i forhold til å nå de med risiko. Ved en av BUPene vil de ha et svært omfattende opplegg med informasjon til alle nivåer i både ungdomsskoler og videregående skoler, ha væredager på skolene for å bygge ned stigma, jobbe med politiet, helsestasjoner, barnevern o.s.v Ved de to øvrige BUPene vil de ha grader av dette. På denne måten vil de kunne evaluere hvilket nivå som gir best effekt lokalt. Vi ved kompetansesenteret har også hatt mest fokus på å bidra til at man får redusert varighet av ubehandlet psykose (VUP), og i dette vektlagt spesielt at man skal etablere tilbud som retter seg mot allerede debuterte psykoser. Vi har også promotert psykoseutredningsverktøy og evidensbaserte behandlingsmetoder i forhold til dette. Vi mener det er helt sentralt at man fortsetter å heve kompetansen i forhold til oppdagelse og intervensjon ved debuterte psykoser. Det er langt igjen til en allment redusert VUP i behandlingsapparatet, og vi ser det derfor som en av våre fremste oppgaver å bidra til at dette blir bedre. Samtidig fremstår det stadig tydeligere at det å jobbe med de med risiko for psykoser kan bli den mest effektive måten å bidra til en reduksjon av VUP på, og også til bedret prognose ved psykose. Vi må således ha begge fokus i arbeidet med tidlig oppdagelse, og vi må som kompetansesenter bidra til å finne løsninger både for de med debuterte psykoser og de med risiko. Utprøves på Søndre Nordstrand Ved BUP Søndre Nordstrand (som er del av Ullevål US), har man nå et stort prosjekt på gang der man skal få på plass et tidlig oppdagelsesarbeid for de med ultra høy risiko. Prosjektet ble igangsatt for ca. ett år siden, og fra våren 2008 vil de utvide teamets ansvarsområde til å dekke tre BUPer i Oslo syd. Kompetansesenteret har jobbet tett med teamet som har ansvar for dette arbeidet ved BUP Søndre Nordstrand. Vi vil også i det videre arbeidet være i dialog med dem, blant annet i forbindelse med etableringen av gode evalueringer av det de nå setter i gang. Kompetansesenteret på tur BUP sin nye rolle i dette fagfeltet er noe vi ved kompetansesenteret er opptatt av å sette på dagsorden. Vi reiser nå rundt og har felles- mellom BUP og DPS for å så tanken om møter et tettere samarbeid mellom disse i tidlig oppdagelses- og intervensjonsarbeidet. Hvis du som leser dette kunne tenke deg å arrangere et slikt felles møte, for å høre hva TIPS Sør-Øst kan bidra med, høre mer om skiftet i feltet som er beskrevet her, og om erfaringer f.eks fra BUP Søndre Nordstrand, så er det bare å ta kontakt med oss. Vi kan også bidra med å belyse hvilke utredningsverktøy som er nyttige i UHR sammenheng, hva som er prøvd ut og utviklet i BUP feltet allerede i forhold til dette, og selvsagt kan dere komme med innspill til oss om eventuelle kurs e.l. dere ønsker vi skal arrangere for å bidra til at dere skal få til å jobbe bedre med denne målgruppen. Så ta gjerne kontakt med oss på TIPS Sør-Øst! 5

7 Side 6 Erfaringer fra fellesmøter med BUP og psykisk helsevern for voksne Av Tor Gunnar Værnes, vrnt@uus.no psykologspesialist ved TIPS-Sør-Øst Mange av de som er i en risikogruppe for å utvikle en psykose er yngre enn 18 år. Det er derfor viktig at BUP har god kompetanse innenfor arbeid med psykoseproblematikk og tidlig intervensjon. Disse ungdommene kan ha et behov for langvarig oppfølging med god kontinuitet, og dette fordrer gode samarbeidsrutiner mellom BUP og voksenfeltet. I høst tok TIPS Sør-Øst, ved psykologspesialistene Tor Levin Hofgaard og Tor Gunnar Værnes, initiativet til møter ved lokale polikliniske sykehusenheter ved Akershus Universitetssykehus, Aker sykehus og Lovisenberg sykehus. Ved de fleste av disse møtene var det tilstede representanter fra både BUP og psykisk helsevern for voksne. Vi ønsket å få vite noe om status for tidlig intervensjonsarbeidet ved de lokale enhetene. Videre ville vi presentere TIPS Sør-Øst, og informere om bakgrunnen for at vi nå mener at BUP bør ha en større rolle i tidlig intervensjonsfeltet (se Tor L. Hofgaard sitt innlegg i dette ). Det har vært avholdt møter med Ungdomsenheten, akutt-teamet og BUP ved Folloklinikken, med Grorud DPS, med BUP og Team for tidlig intervensjon og rehabilitering (TiRe) ved Lillestrømklinikken, med Nic Waal - ungdomsseksjonen og Tidlig intervensjonsenheten ved Tøyen DPS, og med Jessheim BUP og psykoseteamet ved Jessheim DPS. Vi har sett at det finnes mange ulike måter å organisere tilbudet til unge med psykoseproblematikk. Noen steder eksisterer det rene tidlig intervensjonsteam, mens andre steder er det psykoseteam som både jobber med tidlig intervensjon, og med langtidsbehandling og rehabilitering. Noen steder er det ikke klart definerte psykoseteam. De som jobber med psykoseproblematikk inngår i stedet organisatorisk i enheter som har et bredere fokus (for eksempel også alvorlig rusproblematikk). De her nevnte teamene utgår fra voksenfeltet, men noen strekker seg i alder ned til 15 år. Hvorvidt man har et lavterskeltilbud varierer en del. Flere steder benyttes vanlige henvisningsprosedyrer, men det finnes også tilbud der pasienter, pårørende og andre kan ta direkte kontakt. Det drives noe utadrettet informasjons- og veiledningsvirksomhet, men mange opplever at det i en travel klinisk hverdag ikke er mulig å få gjort nok av det. Informasjon om tilbudet på nettet burde nok ha vært oppdatert flere steder. Flere opplever at tidlig intervensjonsarbeidet ikke tildeles nødvendige ressurser for å kunne drive tilstrekkelig god evidensbasert praksis. Når det gjelder BUP sin rolle, og samarbeidet mellom BUP og voksenfeltet, varierer også dette mye. Gjennomgående ønsket BUP mer kompetanse innenfor feltet og kjennskap til aktuelle utredningsmetoder. Noen steder ble aktuelle ungdommer direkte overført til voksenfeltets psykoseteam når de ble oppdaget, mens BUP andre steder hadde ansvaret for utredning og oppfølging frem til 18 års alder. Vårt inntrykk er at det i hovedsak er relativt lite formalisert samarbeid mellom BUP og voksenfeltet når det gjelder denne ungdomsgruppen, men at man samarbeider om enkeltsaker i forbindelse med overføringer. Det varierer mye hvor god kjennskap man har til hverandre, og dette kan handle om både organisering og lokalisering. Det finnes mye god kompetanse innenfor fagfeltet spredd rundt på de ulike enhetene, men flere formidler et ønske om å styrke kompetansen. Vi i TIPS Sør-Øst ønsker å bidra til dette. Det kan vi gjøre ved hjelp av kurs og lignende, men det kan også skje ved at ulike enheter deler sine erfaringer og kompetanse med hverandre. TIPS Sør-Øst kan bidra til dette ved at vi skal ha en oversikt over hva som finnes av tilbud regionalt. Dette håper vi kan gi noen føringer når det gjelder organisering av behandlingstilbudene i fremtiden. Noe å tenke over i den forbindelse kan jo være det sjeflege Jan Olav Johannesen ved Stavanger Universitetssykehus har sagt om hvordan man kan organisere helsetjenester for å oppnå sen intervensjon: 1. Høy terskel, 2. Vente og se, 3. Stigmatiser.

8 Side 7 Behandlingslinje i Østfold Av Inger Stølan Hymer, inger.stolan.hymer@so-hf.no Tips konsulent/knutepunktfunksjon ved Divisjon for psykisk helsevern Sykehuset Østfold HF Høsten 2007 ble behandlingslinjen for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose ved Sykehuset Østfold ferdig og iverksatt. Behandlingslinjen gir en strukturert og detaljert beskrivelse av utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter med mistanke om schizofreni eller psykose. Som utredningsverktøy har Sykehuset Østfold valgt å bruke anbefalt utredningspakke fra Regionalt Kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser, TIPS Sør-Øst. For undertegnede som har knutepunktfunksjon for TIPS Sør-Øst ved Sykehuset Østfold, har dette vært glimrende. Det har underlettet mitt arbeid med å implementere utredningspakken, som er en av hovedarbeidsoppgavene for knutepunktfunksjonen. Behandlingslinjen er systematisk oppbygget og består av elementer som skal utføres fra første oppdagelse, meldt av foreldre, helsesøster, fastlegen eller andre. Etter en innledende screening gjennomgår aktuelle pasienter en grundigere utredning og behandling av spesialisthelsetjenesten. Det er også opprettet et TIPS-team som skal bistå i utredningsarbeidet og bidra til å sikre en effektiv utredning og diagnostikk. TIPS telefonen har fått et magisk telefonnummer for de som kjenner ICD 10: Den er betjent mandag til fredag kl til kl Utenom arbeidstid vil det etter hvert bli etablert en telefonsvarer som gir opplysninger om hvordan man skal gå frem videre. TIPS-teamet består av en psykiater og to psykiatriske sykepleiere fra seksjon for unge mennesker med schizofreni, en stipendiat fra TOPprosjektet, ansatt ved DPS, Edwin Ruud og undertegnede. Telefonen betjenes av de psykiatriske sykepleierne fra seksjonen. Ved telefonhenvendelse vil den som ringer bli kontaktet av TIPS-teamet innen to virkedager. Henvendelsen er å betrakte som en henvisning, og TIPS telefonvakten vil foreta en enkel screening. I behandlingslinjen kalles denne for Sjekkliste for mulig utvikling av schizofren lidelse. Maks to virkedager fra henvendelse vil den som henviste/ringte bli kontaktet for å få time til innledende utredning. Pasienten får også tildelt foreløpig behandler (DPS/TIPS-team) som fortrinnsvis skal følge pasienten videre. Etter innledende utredning og vurdering av haste- og alvorlighetsgrad henvises pasienten til riktig avdeling (sykehus eller DPS) for videre utredning i samsvar med anbefalt utredningspakke. Tiden man beregner til pasienten er ferdig utredet og i behandling på rett sted, skal normalt ta seks uker fra utredningen starter. Vellykket start Hvordan har så dette gått, siden behandlingslinjen så dagens lys 31.august 2007? Seksjon for unge mennesker med schizofreni har tatt imot i gjennomsnitt tre henvendelser i uken. Aktiviteten har variert, noen uken har det vært stor pågang, mens det i andre perioder har vært stillere. Stipendiat og overlege Sigrun Hope Brunsvik har vært uvurderlig idet hun har bistått med utredningen. DPS og BUP har vært raske og utnevnt TIPSkontakter på alle sine enheter. Det skaper samarbeid. Sigrun og undertegnede har bistått med undervisning og veiledning. Selv om vi ser at ting både kan gjøres annerledes og bedre, er vi godt i gang. Sist men ikke minst har fagfolk i Østfold vært velvillige. Det kommer godt med når man skal innføre noe nytt!

9 Side 8 Seminar med Anthony Morrison Nr.2 200x Av Jan Ivar Røssberg j.i.rossberg@medisin.uio.no Overlege Ph.D/ 1. amanuensis ved TIPS Sør-Øst I slutten av august var over 130 personer samlet i Forskningsparken for å høre professor Anthony Morrison forelese om temaene traumer og psykoser, tidlig intervensjon ved psykoser samt kognitiv atferdsterapi for personer med en psykose eller som er i risikosonen for å utvikle en psykose. Morrison er kjent som en dyktig foreleser fra ulike internasjonale kongresser og forfatter av en rekke ulike bøker som omhandler alt fra en kognitiv forståelse av hvordan psykotiske symptomer utvikles og opprettholdes til traumer og psykoser. Programmet var vidt og omfattende, men de fremmøtte fikk følge en engasjert forelesning hvor temaene hang sammen. Innledningsvis belyste han viktigheten av å ha et tidlig intervensjonsprogram. Morrison la spesielt vekt på hvordan tidlig intervensjonsprogrammer kan forebygge ulike problemer og hindre at pasientene får et stort funksjonstap. Slagordet til gruppen Rethink i England, When your car breaks down you can get help within 60 minutes. When your mind breaks down it can take 18 months, er tankevekkende. Det tar altfor lang tid før pasienter med en førstegangspsykose får den hjelpen de trenger og bør ha krav på. Intervensjon for personer som er i risikosonen for å utvikle en psykose Morrison har spesielt jobbet med pasientgruppen som er i risikosonen. Han gjennomgikk aktuelle etiske problemstillinger ved å intervenere i den tidlige fasen, før en eventuell psykose har brutt ut. Han presenterte de tre store studiene som er gjort når det gjelder ulike intervensjoner i denne fasen: PACE fra Australia hvor intervensjonen var kognitiv atferdsterapi sammen med risperidon, PRIME studien fra USA hvor intervensjonen var olanzapin og EDIE studien hvor intervensjonen var kognitiv atferdsterapi. Diskusjonen om hva slags intervensjon som er mest hensiktsmessig er nok langt fra avsluttet, men EDIE studien hadde klart færre drop-outs enn de to andre studiene. Pasientene i risikosonen for å utvikle en psykose, sliter hovedsakelig med angst, depresjon og problemer med å opprettholde sitt sosiale nettverk. Han understreket viktigheten av at man i den kognitive atferdsterapien tar utgangspunkt i de problemene pasienten sliter med. Konklusjonen fra EDIE studien viste at kognitiv terapi er en effektiv metode til forebygge en overgang til psykose, selv etter tre år. Det er videre en akseptabel behandlingsmetode for pasientene og kan redusere psykotiske opplevelser over tid. Morrison og medarbeidere er godt i gang med inklusjonen av pasienter i en større EDIE 2 studie. I denne nye multisenter studien planlegges å inkludere 320 pasienter som er i risikosonen for å utvikle en psykose. Det blir spennende å se resultatene av denne studien. Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål når det gjelder dette feltet. Traumer og psykoser Det andre store temaet Morrison foreleste om, traumer og psykoser, er i vinden for tiden. Spesielt med tanke på faktorer som bidrar til at personer utvikler en psykose. Han ga en klar oversikt over emnet og viste til undersøkelser som viser at alvorlige traumer kan være en risikofaktor for å utvikle en psykose. Det kanskje mest spennende var likevel undersøkelser som viste tydelig hvordan traumehistorien til pasientene lett blir oversett av behandlere. Spør man ikke pasientene om dette får man naturligvis heller ikke vite om det. En tendens vi har som behandlere, er hele tiden å være opptatt av symptomene og å glemme pasientens subjektive opplevelse av hvorfor det utviklet seg sånn. Morrison presenterte forskning som klart viser en sammenheng mellom psykotiske opplevelser og traumer. Er det slik at det er en egen spesifikk traumeindusert psykoselidelse? Kognitive teorier og psykoseforståelse De siste årene er det utviklet en rekke kognitiv psykologiske teorier om hvordan psykotiske symptomer (både positive, negative og kognitive) utvikles og opprettholdes. Som en aktiv bidragsyter på dette området gjennomgikk Morrison flere av disse til slutt i sin forelesning. Dette er interessant og flere av modellene blir stadig testet ut mer empirisk. Modellene er klinikknære og kan brukes som et hjelpemiddel i klinikken. Dette ikke minst for å prøve å forstå hvorfor pasientene utvikler symptomer som de gjør og hvordan man best mulig kan forholde seg til dem. Se temanummer av Tidsskrift for Norsk Psykologforening (mai 2007 Vol 44), hvor flere av disse kognitive teoriene blir presentert.

10 Side 9 Konferanse om tidlig intervensjon i London Av Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, vrnt@uus.no og Marit Grande, psykologspesialist, marit.grande@uus.no Ved TIPS Sør-Øst Den 29. og 30. november ble det avholdt en internasjonal konferanse i London, The early phase of psychosis research & treatment. Hensikten med konferansen var å gi deltagerne en omfattende oversikt over nyere forskning innenfor dette feltet altså hvordan man kan forstå og behandle pasienter som er i en tidlig fase når det gjelder utvikling av psykotiske forstyrrelser. TIPS Sør- Øst var representert med to deltagere, og vi vil her gi et lite resymé av konferansen, med vekt på noen av de foredrag og diskusjoner som vakte mest interesse hos oss. Etiologi Den første dagen av konferansen var i hovedsak fokusert på det å forstå psykotiske lidelser - deres etiologi, mekanismene i psykotiske prosesser og nevrokognitiv fungering ved slike lidelser. Robin Murray fra Maudsley Hospital i London foreleste om miljørelaterte risikofaktorer for psykoseutvikling, basert på den såkalte AESOPstudien. Resultatene fra denne studien peker i retning av betydelige etniske forskjeller i England, når det gjelder forekomst av slike lidelser. Personer med en afrikansk-karibisk bakgrunn har ca. ni ganger høyere risiko og afrikanere har nesten seks ganger høyere risiko for å utvikle en psykotisk lidelse enn personer av britisk, hvit bakgrunn. Foreløpig vet man ikke nok om årsakene til dette, men man har påvist noen faktorer som antakeligvis bidrar. For det første har man sett at sosial ekskludering øker risiko for psykose. Jo flere indikatorer på sosial ekskludering som er til stede, jo høyere risiko. Migrasjon er en annen faktor, noe man bl.a. kan se av at migrasjon øker risiko for psykose hos alle etniske grupper som ble undersøkt. Cannabisbruk kan også være en faktor, da man ser høyere bruk av dette i den afrikansk-karibiske populasjon (men ikke hos afrikanere). Oppvekstrelaterte belastninger som separasjon fra far korrelerer også med høyere psykoserisiko. Stress og sårbarhet Den neste bolken av foredrag hadde fokus på stress, nevroendokrine funksjoner og kognisjon. Et interessant foredrag vedrørende stress og psykose holdt Inez Myin-Germeys fra universitetet i Maastricht, Nederland. Sammen med sine medarbeidere har hun i sin forskning forsøkt å belyse de underliggende mekanismene som kan ligge til grunn for at økt stress kan resultere i psykotiske symptomer. Mange pasienter med risiko for psykoseutvikling synes å ha en økt følsomhet eller sensitivitet for stress. Det kan henge sammen med at visse sub-kortikale strukturer i hjernen reagerer med en overdreven dopaminrespons i mange sammenhenger (dopamin er en nevrotansmitter som bidrar til å overføre et elektrokjemisk signal fra en nervecelle til en annen). Genetiske faktorer kan tenkes å bidra til denne stress-sensitiviteten, og det kan trolig også tidlige belastninger som traumer. Gjentatte belastende livshendelser ser ut til å kunne medføre en kumulativ effekt i forhold til å øke sensitiviteten. Myin-Germeys forskning tyder på at en slik stress-sensitivitet medfører at man emosjonelt reagerer betydelig sterkere på dagligdags stress ( daily hassles ) enn det andre gjør. Hun påviser også at denne emosjonelle reaktiviteten for dagligdags stress er direkte knyttet til økning av psykotiske eller nær-psykotiske symptomer, som økt mistenksomhet eller stemmehøring. Dopamin, betydninger og motivasjon I den tredje bolken av foredrag var fokus særlig rettet mot en teoretisk modell som Shitij Kapur fra King s College, London, har utviklet. Modellen tar utgangspunkt i en nyere forståelse av hvilke rolle dopaminerg aktivitet har i hjernen. I henhold til denne forståelsen så er dopamin involvert i de prosesser som gjør at noen stimuli (sanseinntrykk, tanker, forestillinger) fremtrer med større emosjonell og motivasjonell betydning enn andre. Normalt sett er det ikke slik at dopamin skaper denne betydning. Vanligvis er det konteksten man er i

11 Side 10 som regulerer dette (for eksempel vil det kunne ha en annen betydning å se en elg på elgjakt enn å se den samme elgen hvis man ikke er på elgjakt). Dopamin bidrar kun til å merke relevante stimuli med en betydning det har en medierende rolle. Forut for et psykosegjennombrudd, og under utvikling av en psykose, forstyrres imidlertid disse prosessene. Kapur antar at det da foregår overdreven dopaminerg aktivitet som er stimulus- og kontekstuavhengig. Visse sanseinntrykk og tanker/forestillinger får dermed en overdreven og/eller avvikende betydning og motivasjonell relevans. Verden oppleves annerledes, og den avvikende dopaminerge aktiviteten kan kanskje også oppleves i form av hallusinasjoner. Disse avvikende opplevelsene ledsages ofte av sterke følelser, og ofte er angst sentralt. Vrangforestillinger kan oppstå som forsøk på å gi mening til disse avvikende opplevelsene, noe som kan senke stress- og angstnivå. Foreløpig baserer modellen seg på forskning på forsøksdyr, men noen har begynt å teste ut hypoteser avledet av modellen på pasienter med psykotiske lidelser, deriblant en annen av foredragsholderne, Jon Roiser. Hans forskning støtter opp under Kapurs hypotese om at psykotiske opplevelser kan knyttes til at sanseinntrykk og hendelser får en avvikende betydning. Billeddiagnostikk i tidlige faser av psykotiske lidelser På slutten av dagen ble det mer fokus på nevrokognitiv fungering, og mulige strukturelle endringer i hjernen forut for og etter psykosegjennombrudd. Eva Meisenzahl fra Ludwig-Maximilians-University i München, Tyskland holdt et foredrag med utgangspunkt i en MRI-studie (magnetic resonance imaging) av personer med høy risiko for psykose. Denne høy-risikogruppen ble delt inn i to grupper, tidlig prodromal fase og sen prodromal fase. Man fant strukturelle avvik i form av reduksjon av grå substans i hjernen i begge grupper, sammenlignet med en frisk kontrollgruppe. Disse var mest uttalte i den sene prodromal-gruppen. Resultatene ble tolket som evidens for at strukturelle endringer i hjernen skjer progressivt i en prodromalfase. Disse pasientene og kontrollgruppen ble reevaluert etter tre år. De som hadde utviklet en psykose hadde i gjennomsnitt mest reduksjon av grå substans, særlig i prefrontale områder, noe som ble tatt til inntekt for at det skjer progressive strukturelle endringer i hjernen ved schizofrene lidelser. Denne forskningen ble gjort til gjenstand for noen kritiske spørsmål. En problemstilling som ble løftet opp var om de progressive strukturelle endringene man kunne se hos de som hadde utviklet en psykose, kunne skyldes bruk av antipsykotika. Et annet spørsmål som ble diskutert uten at det ble trukket klare konklusjoner, var hvor stor betydning de strukturelle forskjellene hadde for faktisk fungering. Tidlig intervensjon forutsetter kunnskap og tilgjengelighet TK Larsen, professor ved Universitet i Bergen og leder ved Regionalt senter for klinisk forskning ved Stavanger Universitetssykehus, oppsummerte resultatene fra fem års oppfølgingen av det norske TIPS-prosjektet. I TIPS fikk pasienter med førstegangspsykose i Rogaland og Oslo to års behandling som bestod av individutalsamtaler, medikamentell behandling og psykoedukative flerfamiliegrupper. I Oslo ble pasientene rekruttert fra akuttavdelinger og poliklinikker. I Rogaland ble det i tillegg gjennomført informasjonskampanjer om tidlige tegn på psykose og om hvor man kunne søke hjelp. Kampanjene ble rettet mot den allmenne befolkningen, mot skoler og kommunale helsearbeidere. Det ble opprettet et eget team som tok i mot nyhenvendelsene og som raskt skulle gi tilbud om vurdering. Resultatene fra fem års oppfølgingen viser lavere varighet av ubehandlet psykose (VUP) i Rogaland sammenlignet med Oslo. Lav VUP er assosiert med mindre negative symptomer, flere venner og mindre sannsynlighet for suicidale tanker. 10 års oppfølgingen av TIPS-pasientene skal etter planen begynne i Det blir spennende å se om den positive effekten av tidlig oppdagelse og behandling av psykose fortsetter. TIPS-prosjektet har vist at det er mulig å redusere VUP hos pasienter med førstegangspsykose ved å øke kunnskap om tidlige tegn på psykose i befolkningen og ved å etablere og informere om lav-terskel utrednings- og behandlingstilbud. Kunnskapen kan gis i form av informasjonskampanjer, men må i følge Larsen, pågå kontinuerlig. I en periode da informasjonsvirksomheten om tidlige tegn på psykose i Rogaland lå nede, økte VUP hos pasienter som kom til behandling. Etter at man igjen kom i gang med informasjonskampanjer, ble VUP redusert. Merete Nordentoft, sjefslege ved Bispebjerg sykehus og 1. amanuensis ved Universitet i

12 Side 11 København, presenterte OPUS-prosjektet, den danske versjonen av TIPS-prosjektet. Behandlingstilbudet varte også her to år, men bestod av flere tiltak, bl.a. sosial ferdighetstrening og Assertive outreach-team. I sitt foredrag fokuserte Nordentoft på forløp hos OPUS-pasientene og sammenlignet dem med de som fikk tradisjonell behandling. OPUS-behandlingen hadde god virkning på pasientens symptomer og funksjonsnivå, men effekten bleknet etter hvert. Likevel viser resultatene at selv etter fem års avsluttet behandling, hadde OPUS-pasientene færre sykehusinnleggelser og mer selvstendige boforhold. Behandling av pasienter med høy risiko for psykose Flere foredrag hadde behandling av pasienter med høy risiko for psykose som hovedtema. bl.a. Anthony Morrison, professor ved universitetet i Manchester, presenterte erfaringer fra EDIE-studien i Manchester (se omtale seminaret med Morrison i dette Nyhets- TIPS) og Andreas Bechdolf, 1. amanuensis ved universitet i Köln, om erfaringer fra tidlig psykosearbeid i Köln. Lucia Valmaggia, teamleder og forsker ved Institutt for psykiatri, Universitet i London, holdt et foredrag om et spennende behandlingsprosjekt i Sør-London, det såkalte OASIS-prosjektet. Målgruppen for prosjektet er hjelpsøkende personer år som har høy risiko for å utvikle psykose. Målsettingen er å utsette eller forebygge utvikling av psykose, og sørge for et raskt tilbud om behandling for de som utvikler psykose. Pasientene henvises fra fastlege, skolerådgivere, familiemedlemmer, venner eller tar selv kontakt. Behandlingen fokuserer på symptomer, symptommestring og stresskontroll. Behandlingen reduserer sannsynligheten for å utvikle psykose innen to år til 23%. Valmaggia viser til oppløftende resultater også for de pasientene som utvikler psykose. Sammenlignet med de som ikke fikk behandling før psykosen, har disse mindre sannsynlighet for sykehusinnleggelse og kriminalitet, og klarer bedre å følge opp behandlingen. Valmaggia avsluttet med et regnestykke som viser at det er god økonomi i å satse på tidlig intervensjon. Samfunnet vil spares for utgifter til bl.a. sykehusopphold, kriminalitet og arbeidsledighet. Medikamentell behandling Kun ett av foredragene hadde medikamentell behandling som hovedtema. Med overskriften Antipsychotic treatment in first episode psychosis, effectiveness and safety presenterte Ignacio Mata, seniorforsker ved Universitetet i Cantabria, Spania, en systematisk studie av effekten av antipsykotisk behandling av akutte psykoser hos pasienter med førstegangspsykose i Spania. Medikamentene (olanzapine, risperidone og haloperidol i lave doser) hadde en raskt innsettende god effekt på positive symptomer, men ikke på negative symptomer. Et ikke uventet funn var medikamentenes negative effekt på vekt, kolesterol og insulin-intoleranse. Dette kunne påvises allerede etter 12 ukers bruk. Matas poeng var ikke å skremme behandlere fra å anbefale antipsykotika til pasienter med psykose, men å påpeke viktigheten av å gjøre en balansert vurdering av risiko og fordeler før man starter behandlingen og å understreke betydningen av nøye oppfølging av behandlingen.

13 Side 12 Seminarer og kurs Seminar og Workshop 22. og 23. mai 2008 arrangerer TIPS Sør-Øst seminar og workshop om familiearbeid under ledelse av de erfarne klinikerne og foreleserne dr. Fiona Lobban og prof. Christine Barraowclough ved School of Psychological Sciences, ved universitetet i Manchester Nærmere informasjon om program kommer på på nyåret. Vårens kurs Kognitiv terapi ved psykoser TIPS Sør-Øst arrangerer nytt kurs i kognitiv terapi ved psykoser: 08. og 09. april og 07. mai og 11. juni 2008 Se våre nettsider for nærmere informasjon. Her finnes også søknadsskjema som sendes fortrinnsvis på e-post til kristine.gjermundsen@uus.no. Psykoedukativt flerfamiliearbeid TIPS Sør-Øst arrangerer nytt kurs i gruppelederutdanning i psykoedukativt flerfamiliearbeid i uke 14 og uke 16, 31. mars - 4. april og april Se våre nettsider for nærmere informasjon. Her finnes også søknadsskjema som sendes fortrinnsvis på e-post til kristine.gjermundsen@uus.no. Søknadsfrist 3. mars Søknadsfrist 15. februar 2008.

14 Side 13 FagTIPS 1. halvår 2008 Vår seminarrekke FagTIPS er en faglig arena hvor viktige bidragytere innen forskning og praksis presenterer aktuelle temaer. Nedenfor er programmet for de to første samlingene. Vi serverer en enkel lunsj før oppstart og ber derfor om påmelding på forhånd. 18. januar 2008 Psykologspesialist Nina Hasselberg og psykiatrisk sykepleier Solveig Homble vil forelese over temaet "Nettverksfokusert tilnærming for mennesker i alvorlig krise." Tidspunkt: kl Sted: TIPS Sør-Øst Fridtjof Nansensvei 12 Påmelding innen 16. januar til: Kristine.Gjermundsen@uus.no Solveig Homble er utdannet sykepleier fra 1973 og psykiatrisk sykepleier fra Hun har 30 års erfaring fra psykisk helsevern og har hovedsakelig arbeidet innen psykosefeltet. Hun har vært del av psykoseteamet på Jessheim DPS siden Nina Hasselberg er utdannet psykolog fra 1999, og psykologspesialist i 2006.Hun er leder av psykoseteamet ved Jessheim DPS. 8. februar 2008 Psykologspesialist Tor Gunnar Værnes vil forelese over temaet "Fenomenologiske og nevrologiske perspektiver på psykoseutvikling" Tidspunkt: kl Sted: TIPS Sør-Øst Fridtjof Nansensvei 12 Påmelding innen 6. februar til: Kristine.Gjermundsen@uus.no Tor Gunnar Værnes er utdannet psykolog fra 1999, spesialist i klinisk voksenpsykologi i Han ble ansatt ved TIPS Sør-Øst høsten 2007, og har tidligere blant annet jobbet ved en utredningsavdeling der målgruppen har vært unge, nysyke voksne med psykoseproblematikk. Når det gjelder faginteresser, har han blant annet vært opptatt av hvordan psykososiale faktorer kan bidra til psykoser, og hvordan man kan forstå prodromale og psykotiske prosesser. For videre tilbud fremover våren, følg med på