Bobler som bruser ADHD konferanse, Nordlandssykehuset september 2013 i Bodø v/bjørn Reigstad, psykologspesialist, PhD.

Transkript

1 Hva er det vi ser - ADHD eller noe annet? Bobler som bruser ADHD konferanse, Nordlandssykehuset september 2013 i Bodø v/bjørn Reigstad, psykologspesialist, PhD.

2 Hva ser vi - hvordan forstår vi? Kan traumatiserte barn bli feildiagnostisert å ha ADHD? (NOU 2012: 5 Bedre beskyttelse av barns utvikling; kap Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet) Kan BUP forveksle ADHD med effektene av omsorgssvikt, vold eller overgrep? Barneminister Inga Marthe Thorkildsen, 7. juni 2013 (med bakgrunn i Christoffer-saken) Illusjon at ADHD-symptomer og symptomer på omsorgssvikt lett kan forveksles. Det finnes klart definerte diagnosekriterier for ADHD. Overlege Hans Ole Korsgaard, Nic Waals Institutt med tilsvar i Aftenposten 12. juni 2013

3 Hva ser vi - hvordan forstår vi? Kronikk i VG 22. juni 2013: Psykiatrisk ettertanke for Christoffer. Henrik Vogt, lege og phd-stip. med kommentar til overlege Korsgaard Mor og stefar presenterte gutten som et ADHDbarn for helsepersonell. Med dette som rammeforklaring for hans problemer, ble han ikke sett av de som skulle hjelpe. Saken burde mane norsk barnepsykiatri til mer ettertanke enn den har vist offentlig.

4 Forståelse av symptomer i skolen Likhet i atferd hos barn som har opplevd overgrep og hos barn med ADHD tilsier at lærere må skoleres om disse likhetene for bedre å kunne oppdage barn som potensielt blir utsatt for overgrep. Martin, Cromer & Freyd (2010)

5 Epidemiologi ADHD Sterk økning i diagnose og behandling av ADHD blant skolebarn siste par ti-år (Olfson et al., 2003; Robinson et al., 2003; Mandell et al., 2005; Reigstad et al., 2006; Sayal et al., 2010) Rapportering fra forskere tyder på lite endring i befolkningen i forekomst av ADHD over tid (Achenbach et al., 2003; Collishaw et al 2004; Sourander et al., 2004; Green et al., 2005; Tick et al., 2007)

6 Henvisningsproblemer BUP Norge % Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm (2004) ADHD Depresjon Angst Atferd

7 Forekomst av psykiske lidelser i Storbritannia i alderen 5 16 år Emosjonelle forstyrrelser Atferdsforstyrrelser 4 6 % Forekomst av ADHD reduseres med 1/3 når alvorlig funksjonsnedsettelse inkluderes som kriterium (Lavigne et al., 2009). Hyperkinetiske forstyrrelser 1,5 Mindre vanlige forstyrrelser 1, Green, McGinnity, Meltzer, Ford & Goodman (2005) Mental health of children and young people in Great Britain, 2004 %

8 Forekomst av psykiske lidelser hos førskolebarn i Trondheim Depresjon Angst 1,5 2 ADHD forekomst 1.3% Barn i Bergen 8-10 år basert på DAWBA med impairment som kriterium Heiervang et al., 2007 Atferdsforstyrrelser ADHD 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 1,9 2,5 ADHD forekomst 5.2% Barn i Bergen 7-9 år basert på symptomliste for foreldre og lærere uten impairment som kriterium Ullebø et al., 2011 % Wichstrøm, Berg-Nielsen, Angold, Egger, Solheim & Sveen (2012) Prevalence of psychiatric disorders in preschoolers

9 Helseregioner BUP Norge Diagnose F90 Hyperkinetiske forstyrrelser Helsedirektoratet (2012): Barn og unge i det psykiske helsevernet N = Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge % avvik fra landsgj.snitt N pas 0-17 år pr Helse Nord Totalt % av landsgjennomsnittet

10 N = 1837 BUP Helse Nord Diagnose F90 Hyperkinetiske forstyrrelser Barn og unge i det psykiske helsevernet Helsedirektoratet (2012). Finnmark UNN Pas ADHD Pas. Totalt Helgeland Nordland % av landsgjennomsnittet

11 Region BUP Norge Diagnose atferdsforstyrrelser (F91) Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge % landsgj.snitt N pas pr Helse Nord Totalt

12 BUP Helse Nord Diagnose atferdsforstyrrelser (F91) Finnmark UNN Pas F91 Pas. Totalt Helgeland Nordland % av landsgjennomsnittet

13 Henvisningsgrunn ADHD BUP Norge vs. BUP Salten 20 % ADHD Norge ADHD Salten Reigstad, 2012 (upubl.)

14 ADHD og traumer ADHD er ikke en risikofaktor i forhold til PTSD eller traumer Wozniak, Crawford, Biederman et al. (1999): Antecedents and complications of trauma in boys with ADHD findings from a longitudinal study Klinikere må være oppmerksom på at ADHD pasienter har høy risiko for PTSD Biederman et al. (2011): Predictors of persistent ADHD an 11-year follow-up study

15 ADHD og traumer Weinstein et al. (2000): ADHD and PTSD - differential diagnosis in childhood sexual abuse ADHD og PTSD er de vanligste diagnosene hos barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep Ut fra sammenfall mellom PTSD og ADHD kriterier i DSM-IV bør barn med ADHD symptomer rutinemessig sjekkes for traumatiske opplevelser

16 Overlappende symptomatologi ADHD og traumer Oppmerksomhetsproblemer Distraherbarhet Avledbarhet Hyperaktivitet Impulsivitet Uro Rastløshet Irritabilitet Sinne Problemer med å modulere følelser

17 ADHD og traumer Mange undersøkelser viser at barn med ADHD har en høy forekomst av overgrep og traumer (McLear, 1994; Fletcher, 1996; Simmel et al, 2001; Ford et al.,2002; Becker-Blease & Freyd, 2008; Ouyang et al., 2008; Szymanski et al., 2011; Biederman et al., 2012)

18 n = Norge ICD-10 akse 5 overgrepsdiagnoser relatert til akse 1 diagnoser Atferdsforst. Nevr/stress-relat. Affektive Seksuelle utenfor fam. Seksuelle innen fam. Fysiske overgr. Hyperkinetiske NB Personlighets OR NB! Hyperkinesi hadde ingen akse 5 diagnose for Fysiske overgrep Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006.

19 BUP Norge Henv.grunn miljø: Akutte livshendelser vs. Diagnose Akse 1 n = Henvisn.grunn miljø: 11,7% Akutte livshendelser. Belastnings (43.2) PTSD (F43.1) Depresjon (F30-39; F43.2; F92.0) Akutte livshendelser Atferdsforstyrr (F91) ADHD (F90) NB OR Reigstad 2012 (upublisert)

20 ADHD negative livshendelser (N = ) % eller flere av i alt 10 hendelser ADHD Uten ADHD Green et al., (2005) Mental health of children and young people in Great Britain

21 ADHD - negative livshendelser hos barn Lara et al. (2009) Childhood predictors of adult ADHD: Results from the WHO World Mental Health (WMH) Survey Initiative. Retrospektiv WHO us. som omfattet 10 land: 46% av ADHD barn rapporterte minst 2 negative livshendelser 10 av 12 livshendelser var relatert til ADHD som barn Over 10 ganger så stor risiko for å ha ADHD som barn ved mer enn 2 livshendelser (OR 10.4)

22 Psykososiale faktorers rolle i forståelsen av ADHD Richards (2012): It is time for a more integrated bio-psycho-social approach to ADHD. Psykososiale faktorers rolle i predisponering og utvikling av ADHD symptomer har vært neglisjert innen fagfeltet En ADHD diagnose får lett klinikere til å overse forekomst av psykososiale faktorer Dermed blir det mindre tilbøyelighet til å spørre om omsorgssvikt og overgrep.

23 BUP Norge ICD-10 akse 5 overgrepsdiagnoser vs. BUP Nordland selvrapporterte overgrep n = vs. n = 129 % , ,9 28,8 28,1 Nasjonale diagnoser Selv-rapportert ,4 Fysiske overgrep 3,5 Seksuelle overgrep Omsorgsvikt 3,9 Totalt Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm (2006)

24 BUP - traumatiske hendelser (NKVTS) KATE (Kartlegging av traumatiske erfaringer hos barn og unge 16 spørsmål). % ,9 BUP Norge 47,2 3 hendelser i gjennomsnitt BUP (n = 511) screening Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt & Egeland (2012) TNPF (49)

25 BUP-pasienter traumatiske hendelser (NKVTS) Vold utenfor fam Pluts. død Vitne vold i fam Utsatt for vold i fam Ulykke Vitne vold utenfor fam Sykehusinnl Sex ovgrep utenfor fam Grovt ran Totalt % 3 hendelser i gjennomsnitt Naturkat. Sex ovgrep i fam Kidnappet/ bortført Annet % (n=511) Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt, Egeland (2012) TNPF (49)

26 Overgrep ungdom i Norge i løpet av livet avgangsklasse videregående skole (n = 7033) % Vold fra foreldre Seksuelle overgrep 5 0 Jenter Gutter. Mossige & Stefansen (2007)

27 To grunnleggende spørsmål Szymanski et al. (2011) Trauma and ADHD Association or Diagnostic Confusion? A Clinical Perspective. (1) Er opplevelse av traumatiske hendelser en risikofaktor for utvikling av ADHD? (2) Eller - er en ADHD-diagnose egentlig basert på symptomer relatert til traumatiske hendelser? (3) Eller er en ADHD-diagnose en risikofaktor for å utsettes for traumatiske hendelser Hva er de kliniske implikasjoner i forhold til utredning og behandling?

28 ADHD ko-morbiditet og traumer Bare ADHD 26 Bare ODD 48 ADHD med ODD % Ford et al. (2000) Child Maltreatment, other Trauma Exposure, and Posttraumatic Symptomatology among Children with Oppositional Defiant and Attention Deficit Hyperactivity Disorders

29 ADHD ko-morbiditet i Storbritania N = Hyperkinesi 1.5% forekomst ODD 34% ADHD - 66% har andre psykiske lidelser Angst 10% Dep. 2% CD 28% Green et al., (2005) Mental health of children and young people in Great Britain

30 ADHD ko-morbiditet hos førskolebarn i Trondheim N = ADHD 1.9% forekomst ODD 21% ADHD 49.1% har andre psykiske lidelser Dep. 22% Angst 6% CD 14% Wichstrøm et al., (2012) Prevalence of psychiatric disorders in preschoolers

31 Sosiale forhold predikerer ADHD-medikasjon Sosiale livsforhold i familien som lav utdanning, sosialstøtte og alene forelder predikerer en betydelig del av ADHD-medisinering av skolebarn i Sverige viser en nasjonal kohort studie (Hjern, Weitoft &Lindblad, 2010) Barn ADHD-medisineres nesten dobbelt så ofte etter foreldres skilsmisse i Kanada som barn av ikke-skilte foreldre (Strohschein, 2007)

32 ADHD familiefunksjon (FAD) (N = ) % Klinisk område ADHD Uten ADHD Green et al., (2005) Mental health of children and young people in Great Britain

33 Forekomst av ADHD relatert til ukentlig inntektsnivå < 100 4, ,6 % ADHD ,2 > 770 0, Green et al. (2005) Mental health of children and young people in Great Britain %

34 Forekomst av ADHD relatert til familietype % 3 2,5 2,4 2 1,5 1 1,2 % 0,5 0 Begge foreldre Eneforelder. Green et al. (2005) Mental health of children and young people in Great Britain

35 Noen grupper i risiko for feildiagnose Barn som har vært innlagt på sykehus (Green et al., 2005; Conway et al., 2011; Ertan et al., 2012) Barn som har forelder med alvorlig psykisk lidelse (Famularo et al., 1992; Green et al., 2005) Barn som er eller har vært i fosterhjem (Famularo et al., 1992; Glod & Teicher 1996; Schore, 2001, 2004; Tarren- Sweeney, 2007) Barn utsatt for seksuelle overgrep (Glod & Teicher,1996; Weinstein et al., 2000; Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006; Ouyang et al., 2008) Barn utsatt for fysiske overgrep (Famularo et al., 1992; Glod & Teicher 1996; Schore, 2001, 2004; Ouyang et al., 2008)

36 Noen grupper i risiko for feildiagnose Barn som er utsatt for kronisk omsorgssvikt (Famularo et al., 1992; Glod & Teicher, 1996; Howe & Fearnely, 2003; Schore, 2001, 2004; Becker-Blease & Freyd, 2008) Barn som er adoptert både som spebarn og senere (Henderson, 2002; Howe & Fearnely, 2003; Schore, 2004; Lindblad et al., 2010; Abrines et al., 2012) Barn med tilknytningsforstyrrelser (Verrier, 1991; Howe & Fearnely, 2003; Schore, 2012) Barn med kirurgiske inngrep under narkose (Osterman et al., 2001; DiMaggio et al., 2011; Sprung et al., 2012)

37 Sprung et al. (2012) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder After Early Exposure to Procedures Requiring General Anesthesia n = 5357 Operasjon av barn før 2 års alder

38 Ulike typer ADHD? Webb (2013) Poverty, maltreatment and attention deficit hyperactivity disorder (Arch Dis Child) ADHD kan være: a) Genetisk betinget arvelig lidelse b) I hovedsak miljøbetinget lidelse ut fra tidlige negative livshendelser med økt sårbarhet for utvikling av ulike lidelser c) ADHD er endestasjon for ulike veier som leder dit

39 Interaksjonsmodell ADHD, overgrep og atferdsforstyrrelse Forelder med ADHD ADHD forsterker Økt risiko? imiterer (phenocopy) komorbid med Overgrep/traumer forårsaker Overaktivitet Distraherbarhet Impulsivitet Atferdsforstyrrelse relatert til Tiltak Nevrokognitive endringer - påvirker hjernens utvikling Webb E (2013) Poverty, maltreatment and attention deficit hyperactivity disorder (Arch Dis Child)

40 Videre forskning Behov for å teste ut ADHD phenocopy hypotesen (miljøbetinget ADHD) Nåværende befolkningsstudier har ikke omfattet kartlegging av alvorlige traumer Responderer ADHD barn med en overgrepshistorie annerledes på medikasjon eller annen behandling? Webb E (2013) Poverty, maltreatment and attention deficit hyperactivity disorder Arch Dis Child

41 To ask or not to ask forekomst av overgrep BUP Sverige Familievold (Hedjärn et al., 2009) 6 21 * Poliklinikk BUP (Lanktree, Briere & Zaidi, 1991) 6,9 31,4 M: 11,5% F: 50% Ikke spurt * Innlagte psykiatriske pasienter (Read & Fraser, 1998) Spurt * Psykiatrisk akuttmottak, kvinner (Briere & Zaidi, 1989) % * Seksuelle overgrep

42 Vil vi ikke vite? Konsekvenser av avdekking av overgrep: Ubehag foreldresamtale False memory Journalføring - innsynsrett Diagnose akse 5 innsynsrett Varslingsplikt politi og barnevern Rettsak - vitneplikt Mediafokus

43 Hvis vi vil vite Kartlegge barnets livshistorie grundig Ev. bruke screeningsinstrumenter som KATE Bruke tid til etablering av en relasjon med tillit og trygghet Være klar over barnets engstelse for konsekvenser som represalier, familieoppløsning, andre konsekvenser m.v. Ha en trygg teamforankring med kollegastøtte Jfr. Røberg, L. (2011) Hvordan kan vold mot barn avdekkes i psykisk helsevern? TNPF (48)

44

45 ADHD, traumer og ko-morbiditet konsekvens Utredningsplan flere instrumenter Behandlingsmål mer kompleks Behandlingsplan mer omfattende Behandling mer bredspektret Økt bruk av tid på hver sak Lavere effektivitet Fristbrudd, ventelister