Hva er årsaken til at avvik på sprinkler ikke rettes opp eller rapporteres?

Transkript

1 En presentasjon av min masteroppgave i samfunnssikkerhet, gjennomført ved Universitetet i Stavanger våren Hva er årsaken til at avvik på sprinkler ikke rettes opp eller rapporteres? Stella Bernadette Falkeid

2 Hvordan besvare problemstillingen? «Hvilke forklaringer er det på at avvik oppstår og vedvarer, på sprinkleranlegg i næringsbygg?» Masteroppgaven går i dybden på noe veldig avgrenset. Avgrensninger i form av: Oppgavens struktur Oppgavens innhold Tid til disposisjon Problemstillingen i seg selv 2

3 Hvordan besvare problemstillingen? Innledende telefonsamtaler. Deltagelse på brannvernkonferansen og sprinklerkonferansen. Søk på bl.a. hjemmesidene til: FG, OFAS, TI, DiBK, DSB, Norsk brannvernforening. Gjennomgang av offentlige utredninger og rapporter. Gjennomgang av ESS databasen i samarbeid med en informant i et brannvesen. Gjennomgang av innholdet i utvalgte FG kontrollrapporter/avvik. Den viktigste kilden til informasjon: gjennomføring av intervjuer med utvalgte informanter/aktører. 3

4 Hvordan besvare problemstillingen? Forklaringsmodeller/teoretiske perspektiver ble benyttet for å analysere funn/belyse problemstillingen: Den krypende krisen Energi og barriereperspektivet Teorien om normalulykker Teorien om høypålitelige organisasjoner Menneskeskapte katastrofer grunnet svikt i informasjonsbehandling Beslutningsperspektiv målkonflikter Modellene utfyller hverandre. Det er viktig å vite hvilke forklaringsmodeller som har blitt lagt til grunn. Hvis andre modeller velges, så kan/vil det i analyse av funn fremkomme andre forklaringer til at avvik oppstår og vedvarer. 4

5 Aktørene og intervjuene: Mitt system bestod av fem aktører. Disse aktørene er hentet fra driftsfasen, dvs. etter at bygning har fått installert sprinkleranlegg er tatt i bruk: 5

6 Aktørene og intervjuene: 6

7 Det stilles ikke myndighetskrav i byggefasen. Krav til FG foretak og personell er et privat krav gjennom FG reglene/sertifisering. Det gjennomføres i liten grad tilsyn i byggefasen. Kontrollør er ikke inne tidlig i byggefasen. Det gjennomføres i liten grad uavhengig kontroll på detaljprosjektering/sprinkleranlegg. Det stilles krav til uavhengig kontroll på førstegangskontrollen på utførelse av sprinkleranlegget i FG regelverket. Prosessen fra byggefase til driftsfase er en lang prosess med mange aktører. I denne fasen vil det også være andre fagområder og aktører å forholde seg til, noe som kompliserer hele prosessen. Eier opplever gjentatte ganger at bygg (sprinkleranlegg) som de overtar, har avvik og er ikke i orden. Når kontrollør gjennomfører førstegangskontroll på anlegg så er det uten unntak avvik på anlegg. 7

8 Kontrollør har mangelfull kunnskap om brann (1). Det er store forskjeller hos kontrollørene med tanke på både deres kompetanse i forhold til brann og erfaringene de har. Kontrollørene er uenige om hva som er avvik/ikke avvik og hva anleggsvurderingen skal være. FG rapportene/avvikene endrer seg fra år til år, alt etter hvem som har foretatt kontrollen. Avvikene blir oppdaget gjennom kontrollen, men når andre kommer inn så blir det oppdaget flere avvik. Dette skaper mistro og usikkerhet hos eier. Det oppfattes av kundene til bare å være krangling og uenigheter i sprinklerbransjen. Eier beskriver det som en «cowboy bransje» og ofte er det ord mot ord blant kontrollørene. 8

9 Kontrollør har mangelfull kunnskap om brann (2). Dette forekommer sjeldent, men det forekommer: Kontrollører jukser for å få mer arbeid, det lages eks. fiktive rapporter der det påpekes avvik som må fikses med en gang. Kontrollene gjøres bevisst ikke så nøyaktig fordi det er alt for mye å gjøre, og det er penger å tape på en nøyaktig kontroll. For å spare tid gjennomføres kontrollen via en telefonsamtale, uten befaring. «Det er litt vanskelig for oss å bruke penger på noe som vi ikke er helt sikre på en gang stemmer, stemmer det som står i denne rapporten her? Hvorfor var det så annerledes når et annet firma var inne? Det er ikke slik at vi har mange avvik fordi folk ikke har gjort noe med det. Det går mer på det at vi ikke har midler eller forståelse for hvordan vi skal gjøre noe med det.» 9

10 Sammenblanding av regelverk vanskeliggjør tolkning. NS-EN er for lite detaljert og kan ikke fravikes som eks. VTEK, det er derfor nødvendig å bruke annet regelverk. De som «shopper» henter det som passer dem best, og regelverk blandes. Det er mye regler å forholde seg til og mange måter å prosjektere sprinkleranlegg på. Kontroll skal gjennomføres med bakgrunn i regelverket som ble benyttet i prosjekteringen, Kontrollør har kanskje ikke kjennskap til hva som er brukt, men heller ikke kjennskap til detaljkrav i det brukte regelverket. «I hovedprinsipp er et vanlig våtanlegg veldig enkelt. Anlegget er veldig u komplekst. Det som er problemstillingen er hva du skal gjøre, hvilke designparametere utløser det, og så må du forholde deg til de parametrene. Det kan i visse tilfeller være litt komplekst da det er mange forskjellige forhold som teller inn. Hvis det blir installert som forutsatt, ikke gjort bruks- eller bygningsmessige endringer og man ikke stenger hoved ventilen for vanntilførsel, så vil det virke om 25 år. Så lite komplekst er det.» 10

11 Brannvesen har mangelfull kunnskap om sprinkleranlegget. Det er store forskjeller på landets brannvesen sin forståelse av sprinkleranlegg, det er mye varierende kunnskap og mange med ulik bakgrunn. I følge TI vil oppfølgingen ovenfor eierne være bedre jo mer kunnskap brannvesen har om sprinkleranlegget. I følge kontrollør har brannvesen ikke kompetanse til å vurdere godheten i sprinkleranlegget. Eier har stor tiltro til brannvesen og kunnskapen de sitter på og synes branntilsynsrapportene er enkle å forstå, det er de samme som går tilsyn år etter år og de vet hva det skal spørres om og hva som skal gjennomgås. «Den er veldig variert. Blant de store brannvesen er det mange som har god kunnskap. Generelt sett så er det ikke godt nok. Hvis vi skal gå tilsyn så er det ikke godt nok til at vi kan stille de kritiske spørsmål, det er det generelle inntrykket.» 11

12 Myndighetskrav setter begrensninger på måten branntilsynet gjennomføres på. Brannvesen snakker i liten grad om brann og om de konsekvensene det kan få sett i forhold til avvik på sprinkleranlegget. Risikokommunikasjon er nesten fraværende. Tidligere ble avvik i FG rapporter direkte overført til branntilsynsrapporter, i dag er fokuset på systemet til eier. Sprinkleranlegg er av brannvesenet sjekket lite eller ingenting. Avvikene i tilsynsrapportene må hjemles i enten lov om brannvern m/tilhørende forskrifter eller i internkontrollforskriften. «Det er klart at en god kommunikasjon er viktig og en god eller en dyktig inspektørsom ikke er overbevisende i myndighetsformen men er overbevisende i å kunne forklare viktigheten i anlegget, og hvorfor det er der. At du får en gjensidig forståelse for hvorfor.» 12

13 Eier er ikke klar over farene med å ha avvik på anlegget (1). Eier kjenner ikke til sprinkleranleggets begrensninger/bygningen sine forutsetninger. Eier har ikke forståelse for at bygg ikke bare kan endres. Virksomhet omgjør arealer i bygningen, men de forstår ikke at det kan påvirke funksjonen til anlegget. Eier/driftsoperatørene har ikke nødvendig opplæring i hvordan et sprinkleranlegg fungerer i forhold til brann. Eier (og virksomhet): tenker ikke så mye over at det er anlegg der, det er enklere å forholde seg til det som det går an å ta på eks. branndør som må lukkes hver dag. Ettersyn og vedlikehold er ikke velfungerende, enten blir det ikke gjennomført eller så blir det gjennomført med feil. Det er kontroll bare en gang i året, og det kan i løpet av året oppstå mye endringer internt i bygningen som kan føre til avvik på anlegget. I følge TI så har eiere som har deltatt på kurs hvor det kjøres praktiske demonstrasjoner i utløsning av anlegg, en mye bedre forståelse for viktigheten av plassering og hoder. 13

14 Eier er ikke klar over farene med å ha avvik på anlegget (2). Kontrollør mener det er viktig at de formidler avvik, men at det begrenser seg hva de skal formidle til eier. Det forventes at brannvesen skal formidle risiko til eier. Brannvesen og kontrollør har en oppfattelse av at eier ikke følger opp/lukker avvik grunnet holdning og økonomiske årsaker. Kontrollør tror ikke eierne forstår FG rapportene, men tror at de forstår hvis de går i kommunikasjon/dialog med dem. Brannvesen mener det er kontrollør som har kunnskap om anlegg som må overføres til eier. Brannvesen merker forskjell på dem som har opplevd brann og ikke, det er vanskeligere å overbevise dem som ikke har hatt brann. 14

15 Eier er ikke klar over farene med å ha avvik på anlegget (3). Dette forekommer sjeldent, men det forekommer: Noen store eiere velger bevisst firma som de vet gir dem gode anleggsvurderinger (karakter). Kontrollører gir gode anleggsvurderinger fordi de vil beholde kundene. Noen eiere ønsker ikke FG rapporten inn i ESS databasen fordi de vil ha sjansen til å rette opp avvik før det blir lagt inn. 15

16 Det får ingen konsekvenser av å ha avvik på sprinkleranlegget. Brannvesen utsteder i liten grad pålegg om retting av avvik og tvangsmulkt, i forhold til sprinkleranlegg (gjør det ganske ofte på andre områder). Avvik hos eier blir lukket fordi omdømmet vil være viktig. Forsikringsselskapene forhøyer ikke forsikringspremien når det er avvik på anleggene. Ifølge FG er noen av selskapene i ferd med å bli tøffere i sine krav. I kommunen er det så høye egenandeler at forsikring ikke har noe å si uansett. Eier går til andre selskaper dersom forsikring stiller for strenge sikkerhetskrav. Eier får ikke tilbakemelding fra forsikringsselskap i forhold til rapportene. Karaktervurderingen er en klar indikasjon på at det er avvik på sprinkleranlegget, men dette ser ut til å ha liten betydning for forsikringsselskapene. 16

17 Det er ingen eller få arenaer for utveksling av informasjon. FG og TI sin kontakt med kontrollør er stort sett i forbindelse med sertifisering og resertifisering (kan være eneste brannfaglige påfyll kontrolløren får). Kontrollør har uformelle kontaktnettverk gjennom TI og FG. Dette er veldig personavhengige, kun et fåtall som er aktive. Brannvesen har evt. kontakt med TI etter kurs. Brannvesen har fått/får faglig påfyll gjennom OFAS. Eier og kontrollør har liten eller ingen kontakt utenom evt. gjennom kontrollene. Av og til er det ikke kontakt i det hele tatt. Eier og brannvesen har liten eller ingen kontakt utenom gjennom branntilsynet. Kontrollør og brannvesen utveksler nesten ingen informasjon. 17

18 Det er liten grad av proaktiv kontroll. Det settes ikke fokus på å forhindre at avvik oppstår. Skadeforebyggende tiltak vil være organisatoriske og/eller tekniske tiltak som reduserer risikoen for avvik på anlegget, altså før avvik oppstår = proaktiv kontroll. Eks. uavhengig kontroll i byggefasen, eier sine IK-systemer, opplæring. Avvik blir først oppdaget i driftsfasen, noe som er tegn på reaktiv kontroll. Skadebegrensende tiltak vil være organisatoriske og/eller tekniske tiltak som reduserer konsekvensene av det oppståtte avviket = reaktiv kontroll. Eks. årlig kontroll, utstedelse av pålegg/tvangsmulkt, ESS databasen. 18

19 Påliteligheten til sprinkleranlegget gjør at det ikke settes fokus på avvik. Tro på at anlegget vil løse ut selv om det er avvik på det. Lite fokus på oppfølging av avvik gjentar seg år etter år = foregår ikke læringsprosesser En oppfattelse av at anlegget ikke gir falsk trygghet. Lite oppmerksomhet rettet mot konsekvensene av avvik. «Det kan være mye som en ikke ser, det kan være veldig vanskelig å se. Det er bare til å stole på statistikken. At det er et bra og pålitelig system, at det skal være idiotsikkert.» 19

20 Hva med veien videre? Det har blitt satt fokus på en veldig avgrenset del av den virkelige verden. Funn/konklusjon gir oss allikevel et innblikk i årsakene til at avvik på sprinkleranlegg ikke rettes opp eller rapporteres. Det er kanskje på disse funnene fokuset må rettes for å bedre kvaliteten på sprinkleranlegg og for å øke bevisstheten til brannsikkerhet? 20

21 Hva med veien videre? Bedre informasjonsutveksling. Gode kommunikasjonsprosesser. Kunnskap om brann og sprinkleranlegg må økes. Samarbeid mellom de ulike aktørene, både på sentralt men enda viktigere på lokalt nivå: brannvesen, kontrollør og eier. TI og FG vil være gode støttespillere i prosessen med å få dette til. 21

22 Hva med veien videre? Bør andre aktører undersøkes? Fra byggefase til driftsfase her er det mange aktører og en lang vei å gå. I driftsfasen forholdet mellom eier og virksomhet. 22

23 Takk for oppmerksomheten Stella Bernadette Falkeid E-post: Mob.nr.: Masteroppgaven ligger her Hvilke forklaringer er det på at avvik oppstår og vedvarer, på sprinkleranlegg i næringsbygg? og her: 23