KOMPENDIUM. OH-bilder. utarbeidet av Are Holen Institutt for nevromedisin (INM) Forelesning TRAUMATISKE KRISER OG KRISEREAKSJONER

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "KOMPENDIUM. OH-bilder. utarbeidet av Are Holen Institutt for nevromedisin (INM) Forelesning TRAUMATISKE KRISER OG KRISEREAKSJONER"

Kristine Berntsen
8 år siden
Visninger:

1 KOMPENDIUM OH-bilder utarbeidet av Are Holen Institutt for nevromedisin (INM) Forelesning TRAUMATISKE KRISER OG KRISEREAKSJONER Termin 2C Det medisinske fakultet Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet

TRAUMATISKE KRISER OG KRISEREAKSJONER Termin 2C Det

2 DIAGNOSER MED STRESSOR KRITERIUM I ICD-10 STRESSOR - tydelig hendelse som berører individet og som på kort tid kan utløse psykisk lidelse av kortvarig eller lengrevarende natur - noen psykiatriske diagnoser har stressor kriterier som må være oppfylte Hovedgruppe: F43 REAKSJON PÅ ALVORLIG STRESS OG TILPASNINGSFORSTYRRELSER Undergrupper: F43.0 Akutt Stress Reaksjon F43.1 Posttraumatisk Stress Forstyrrelse F43.2 Tilpasningsforstyrrelse F43.8 Andre reaksjoner på alvorlig stress F43.9 Reaksjon på alvorlig stress, uspesifisert Dessuten: F62.0 Varig personlighetsforandring etter katastrofeerfaring Nærmere om de sentrale diagnostiske enheter: F43.0 AKUTT STRESS REAKSJON Stressor: uvanlig fysisk eller mental stressor milde, moderate, alvorlig former

1 Posttraumatisk Stress Forstyrrelse F43.2 Tilpasningsforstyrrelse F43.8 Andre reaksjoner på alvorlig stress F43.9 Reaksjon på alvorlig stress, uspesifisert Dessuten: F62.

3 umiddelbar, forbigående reaksjon < 1 time etter stressor ofte innskrenket bevissthet peritraumatisk dissosiasjon innslag av amnesi ofte autonome tegn: tachycardi, svetting, tremor også kalt: akutt krisereaksjon, situasjonsnevrose, psykisk sjokk F43.1 POST-TRAUMATISK STRESS FORSTYRRELSE Stressor: livstruende Vedvarende reaksjon eller forsinket reaksjon Gjenopplevelse: Intrusjon Unngåelse: Avoidance Innslag av amnesi, peritraumatisk dissosiasjon Psykofysiologisk aktivering: søvnproblemer, irritabilitet eller utbrudd av sinne, konsentrasjonsvansker, årvåkenhet, forsterket svettenhetsreaksjon Tid: vanligvis innen 6 mndr. etter stressor F43.2 TILPASNINGSFORSTYRRELSE

1 POST-TRAUMATISK STRESS FORSTYRRELSE Stressor: livstruende Vedvarende reaksjon eller forsinket reaksjon Gjenopplevelse: Intrusjon Unngåelse: Avoidance Innslag av

4 Stressor: oftest av psykososial art Tid: 1 mnd. etter identifiserbar stressor, vanligvis ikke av katastrofal styrke Varighet: Under 6 mndr. Symptomer: enten som ved affektive tilstander (depresjoner), nevrotiske forstyrrelser, somatoforme lidelser eller atferdsforstyrrelser Personlighet spiller større rolle enn ved PTSF Sammenfatning av de tre diagnosene ASF PTSF Tilpasn. forstyrrelse Stressor Alvorlig Alvorlig Mild, moderat (ofte psykososial) Reaksjonspreg Intense sx I/A/Psy-fys Som ved annen psykopatologi: særlig anx & dep Tid / Varighet Kortvarig Langvarig Inntil 6 mndr. I DSM-IV har stressorkriteriet to vilkår, begge må være oppfylt: A1. Eksponeringsvilkåret: personen har erfart, bevitnet eller vært konfrontert med en eller flere hendelser med faktisk trussel mot liv eller fysisk integritet hos selv eller andre

5 A2. Reaksjonsvilkåret: det må foreligge sterk frykt, skrekk eller hjelpeløshet. (Hos barn: også kaotisk eller agitert atferd) F62.0 VARIG PERSONLIGHETSENDRING ETTER KATASTROFEERFARING vedvarende personlighetsforandring på bl.a. følgende områder: persepsjon, relatering, tenkning om selv og omgivelsene stressorer: konsentrasjonsleir, tortur, katastrofer, alvorlige overgrep, langvarige livstruende erfaringer endringene må være inntruffet etter katastrofalt stress endringene er maladaptive, rigide, lite eller ikke modererbare innhold i endrede reaksjoner: vedvarende fiendtlighet, mistro til omgivelsene - forskjellig fra tidligere sosial tilbaketrekning vedvarende følelse av tomhet eller håpløshet årvåkenhet (vigilant), i stadig psykisk beredskap mot mulige farer kjenner seg forskjellig og fremmed for andre følelsesmessig nummen

6 DSM-4 DIAGNOSER MED STRESSORKRITERIUM Acute Stress Disorder Posttraumatic Stress Disorder Brief Psychotic Disorder m/u markert stressor eller post partum Adjustments Disorder (Complicated Grief Disorder) Intrusjon Avoidance Psykofysiologisk aktivering Kriteriene varierer noe Major stressor: ASD, PTSD Psychosocial stressor : BPD, AD ULIKE REAKSJONER PÅ STRESS Stress reaksjoner Krise reaksjoner Overdeterminerte reaksjoner KRISESTADIER Sjokkfase Reaksjonsfase Bearbeidelsesfase Avslutningsfase

aktivering Kriteriene varierer noe Major stressor: ASD, PTSD Psychosocial stressor : BPD, AD ULIKE REAKSJONER PÅ STRESS

7 STRESSOR KRITERIET Lite problematisert og lite forsket på Noen stridstema: Tidligere: stressor er uvesentlig Traume vs. stressor Mening vs. Impact Kvantitative forskjeller i eksponering Kvalitative forskjeller i eksponering PTSD kom med DSM-III Siden: DSM-III-R og DSM-IV Hver versjon: endret stressor kriterium Ikke forskningsbasert, politisk motivert skifte I ICD-10 fra 1992 Opprinnelige antakelse: Stressor alene kan gi psykiatrisk sykelighet Monokausal forklaring (ikke anerkjent teori) Mye støttet særlig av menneskerettsorganisasjoner og feminister offerets rett mot overgriper I psykiatri som for de traumatisk utløste tilstander: multifaktoriell forklaring!

kriterium Ikke forskningsbasert, politisk motivert skifte I ICD-10 fra 1992 Opprinnelige antakelse: Stressor alene kan gi psykiatrisk sykelighet Monokausal forklaring

8 Majoriteten med kriteriet blir ikke syke Prevalens for PTSD: fra 3 58%, vanligvis mellom 15-35% for barn og voksne Kvinner får PTSD dobbelt så ofte som menn Epidemiologiske studier - PTSD sjelden Vietnam: 15-30% Desert Storm: 9% etter 6 mndr Mt Helen 3.6%, borte etter 2 år Bushfires: 16% rett etter, halvert v/ 42 mndr. Alexander L Kielland 17% med sm. etter 5 år liten økning i PTSD med hyppig forekomst av ekstreme stressorer i miljø Langt flere traumer enn PTSD Stressorkriteriet er signifikant, men forklarer en mindre del av den samlede symptom varians (7-20%), resten skyldes andre forhold ALVORSGRADIENT (Impact) Dissosiasjon Subjektivt antatt livsfare Avstand fra katastrofesentrum Sivil vs. Kriminell hendelse Sivil ulykke/katastrofe vs. Krigshendelse Forskjellig i aktiveringsgrad for ulike stressorer

etter 5 år liten økning i PTSD med hyppig forekomst av ekstreme stressorer i miljø Langt flere traumer enn PTSD Stressorkriteriet er signifikant, men forklarer en mindre del av den samlede symptom

9 Også høy aktivering for en del stressorer som ikke oppfyller stressorkriteriet: alvorlig sykdom: hjerteinfarkt, brystkreft, AIDS, etc. mobbing dødfødsel reproduksjonsproblemer? Forskning understøtter ikke monokausale stressor-forklaringer som årsak til PTSD Kanskje er stressorkravet i PTSD for omfattende og unyansert. Nå: ekstrem (PTSD) eller psykososial (tilpasn.) SYMPTOMER 1. Intrusjon Åpenbare intrusjoner Ufullstendig manifesterte intrusjoner 2. Avoidance Villet unngåelse Ikke villet unngåelse

Forskning understøtter ikke monokausale stressor-forklaringer som årsak til PTSD Kanskje er stressorkravet i PTSD for

10 3. Psykofysiologisk arousal Er PTSD en slags overgangspatologi? Ved kronisk forløp går et høyt antall tilfeller over i angstplager, depresjon FORLØPSSTUDIER Forventet forløp: sterke reaksjoner initialt, avtar gradvis Shalev: initial reaksjon lite relatert til senere forløp Tilsvarende i sorg studier Tidlig symptomprofil avviker fra den for senere plager Tidlige reaksjoner henger kanskje mindre sammen med senere reaksjoner SAMSYKELIGHET COMORBIDITY CoM: utviklet etter traume eller forverring av foreliggende tilstand

initialt, avtar gradvis Shalev: initial reaksjon lite relatert til senere forløp Tilsvarende i sorg studier Tidlig symptomprofil

11 - Meget høy CoM i GAD og PTSD - For PTSD: 50-90% - CoM med angsttilstander og depresjoner som PTSD opprinnelig skulle skilles fra Vansker med å skille fra paranoide krenkelser Svekker antakelsen om at PTSD er en separat sykdomstilstand spesifikt knyttet til ekstrem stressor, har lav distinktivitet REAKTIVERING Tidligere trauma Særlig traume i ung alder Traumer med intensjonal vold Ustabil familie bakgrunn God sosial støtte demper sx SÅRBARHETSFAKTORER Genetiske studier: arvet sårbarhet? Kjønn? PTSD - kvinner:menn=2:1 Neurotisisme Lav IQ Lavere sosioøkonomisk status Belastet barndom

distinktivitet REAKTIVERING Tidligere trauma Særlig traume i ung alder Traumer med intensjonal vold Ustabil familie bakgrunn God sosial støtte

12 Tidligere psykiatriske plager: alle slag, særlig angst-dx eller depresjons-dx Spesifikk sårbarhet for PTSD eller generell sårbarhet for en rekke typer psykiatriske lidelser? DISSOSIASJON Peritraumatisk dissosiasjon 30% variance av sx forklart Andre har ikke funnet samme KOGNITIVE RISIKOFAKTORER Lav utdannelsesnivå Nevropsykologisk manifestasjon Svak eksplisitt hukommelse NEUROBIOLOGI AMYGDALA: setet for emosjonell læring ved sterk angst og/eller panikk, hjernens alarmsentral ved fare/ gjenkjennelse av tegn til fare (bred generalisering) HIPPOCAMPUS: forminsket ved kron. PTSD - sårbarhet eller følge av sterk stress?

DISSOSIASJON Peritraumatisk dissosiasjon 30% variance av sx forklart Andre har ikke funnet samme KOGNITIVE RISIKOFAKTORER Lav utdannelsesnivå

13 - Forårsaket av langvarig høyt nivå av stresshormoner - medfødt? - Hjerneskade pga stress? - tilsvarende endringer for depresjon og schizofreni Stress forskning vs. Ekstrem stressor forskning STRESSHORMONER Økende reaksjon relatert til økt forekomst av stresshormoner Høyt adrenalin: overkonsolidering av minne: antatt grunnlaget for intrusjon Kortvarige stresshormoner: Adrenalin og Noradrenalin Langvarig: særlig cortisol (hydrocortison) YEHUDA: redusert cortisol nivå hos personer med kronisk PTSD og deres avkom - Hypersensitisering: skvettenhet, økt smerteopplevelse, triggermekanismer, hyperarousal etc. - Pga nedregulering av receptorer? ANDRE: ikke tilsvarende funn økt NA responsivitet i PTSD & panikk lidelse,

Kortvarige stresshormoner: Adrenalin og Noradrenalin Langvarig: særlig cortisol (hydrocortison) YEHUDA: redusert cortisol nivå hos personer med kronisk PTSD og deres avkom -

14 men uten endret base line økt startle reflex Avoidance (spes. numbing?) samsvarer mest med neurobiologiske utslag BZ antagonist Kan utløse angst i panikk lidelse ikke i PTSD Ikke redusert NA aktivitet om natten Yohimbine: angstgenererende subst. øker akustisk 'startle reflex' økte signifikant mer i PTSD pas. ikke i non-ptsd pas. Forhøyet s-thyroid hormon øker chansen for PTSD

ikke i PTSD Ikke redusert NA aktivitet om natten Yohimbine: angstgenererende subst.

15 BEHANDLING Hva hjelper? 1. PSYKOTERAPEUTISK - Arbeide med episodic memories : spørsmål om sanseinntrykk - Indre følelser, tanker og reaksjoner: spørsmål om følelser, beskrivende uttrykk etc - Eventuelt selvfølelser i de traumatiske øyeblikk a) Behandlingstilbud i aktuttstadiet med gode egenreferanser, men uten uavhengige referanser. Mest kjente debriefing former i Skandinavia: CIDS, RITS, TIR, EMDR Cochrane-basens artikkel: kommentarer b) Kriseintervensjon, Kriseterapi Ulike utforminger: Psykodynamisk tilnærming, eksponeringsorientert tilnærming, kognitiv terapi, atferdsterapi 2. MEDIKAMENTELT

beskrivende uttrykk etc - Eventuelt selvfølelser i de traumatiske øyeblikk a) Behandlingstilbud i aktuttstadiet med gode egenreferanser, men uten

16 SSRI: sertralin, cipramil, etc. Støtte og hjelp post-trauma kanskje viktig: jordskjelv i Kina Aktivister etter ulykker Mindretall fremstår som flertall Ofte medieinteressante Offer og Indignasjonsperspektiv

Like dokumenter

Traumer og psykisk psykdom: Ulike manifestasjoner. NKVTS jubileumsseminar, 18. nov. 2014 Mestring av katastrofer Ajmal Hussain, MD PhD

Traumer og psykisk psykdom: Ulike manifestasjoner NKVTS jubileumsseminar, 18. nov. 2014 Mestring av katastrofer Ajmal Hussain, MD PhD Traumatiske hendelser Potensielt traumatisk hendelse En kan bli traumatisert