Til kommunestyret: Rapporter fase II (mars-september 2014) og referat fra styringsgruppemøte , til orientering
|
|
- Margrethe Aas
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 11/ Sak: Samhandlingsreformen - Interkommunalt prosjekt Lunner og Gran. Til kommunestyret: Rapporter fase II (mars-september 2014) og referat fra styringsgruppemøte , til orientering Lunner og Gran har de siste årene utredet utviklingsrommet for samarbeid innenfor helse- og omsorgstjenestene. Etter at forprosjektet avla rapport i desember 2011, lå forslagene på vent fram til kommunestyrene behandlet «helsehussaken» i juni Kommunestyrevedtakene fra de to kommunene inneholdt bl.a. en bestilling av videre utredning av prioriterte temaer. Dette arbeidet ble av ulike årsaker ikke igangsatt før utpå våren Framdriften i utredningsarbeidet ble lagt med tanke på å få fram de anbefalingene som hadde betydning for sak om bygging av helsehus (Gran) og tilsvarende sak om bygging av nytt sykehjem (Lunner), planlagt til oktober-november Utredningsgruppene var så godt som alle i rapportskrivefasen da kommunestyrene august-september gjorde vedtak om å utsette samarbeidsutredningene. Prosjektansvarlige ba da gruppene avrunde arbeidet med rapportene så snart som mulig. Rapportene forelå i løpet av september og oktober. De ble presentert for ordførerne og rådmennene i Lunner og Gran i møte 5. januar Møtereferatet og delutredningene sendes, i samsvar med referatet, kommunestyret til orientering GAOV
2 Samhandlingsreformen prosjektsamarbeid Lunner Gran Fra Lunner: Harald Tyrdal, Tore Molstad Andresen og Bente Rudrud Fra Gran: Knut Lehre, Arne Skogsbakken og Gaute Øvrebotten Sted/tid: Lunner rådhus, kl Referat fra styringsgruppe Møtet var en oppfølging av tidligere møter i kjølvannet av det store samhandlingsreformprosjektet og kommunestyrenes samordning og vedtak i Formål: Oppsummering av rapporter, oppdatering status øvrige samhandlingstemaer. Prosjektarbeid bestilt i vedtakene i juni 2013 ble ferdigstilt tidlig høsten Dette gjaldt utredning av ytterligere samarbeider innenfor helse og omsorgstjenestene, ut over samarbeidet omkring en forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans prosjekterte helsehus (med deltakelse fra SI HF (DMStjeneste). Prosjektansvarlige (PA) Rudrud & Øvrebotten gikk kort gjennom arbeidsgruppenes hovedkonklusjoner. Psykisk helsetjeneste Utredet, men ikke i sin helhet pga usikkerheter knyttet til ansvarfordeling mellom SI og kommunene. Rapporten beskriver hvilke faktorer det er viktige å legge vekt på ved opprettelse av et psykisk helseteam, det være seg kommunalt eller interkommunalt. Rehabilitering Arbeidsgruppa anbefaler at man etablerer en felles rehabiliteringsenhet som en del av en intermediæravdeling (IMA). Det anbefales ikke etablering av interkommunalt samarbeid før helsehus er etablert. Lindrende behandling Anbefaler opprettelse av en lindrende enhet ved IMA i Helsehuset i Gran, samt etablering av et interkommunalt lindrende team. Et interkommunalt samarbeid kan etableres uavhengig av dette. Demensomsorg Anbefaler etablering av et interkommunalt demensteam med base i helsehuset på Gran, som ledes av en demenskoordinator som teamleder i 60 % stilling. Vaskeri Arbeidsgruppa anbefaler at det etableres et felles barrierevaskeri for Gran og Lunner. Det er ikke tatt stilling til plassering annet enn å anbefale beliggenhet langs R4. Kjøkken Arbeidsgruppa anbefaler en modell med ett felles produksjonskjøkken for Lunner og Gran kommune med kok/kjøl som produksjonsmetode. Kommunene har parallelt med det utførte utredningsarbeidet gjort vedtak som påvirker samhandlingsarbeidet. Lunner kommune vedtok tidlig høsten 2014 å stoppe inntil videre samhandlingsarbeidet. Det er gjort vedtak vedrørende lokalisering av nytt Helse og omsorgssenter Lunner. Prosjektet jobber videre i forhold til neste fase og dimensjonering i disse dager.
3 Gran kommune har arbeidet med prosjektet Helsehus i Gran (nytt sykehjem i Gran sentrum), og har i budsjettvedtaket utsatt realiseringa til Det er klare sammenhenger mellom disse prosjektene som kommunene må være klar over. Flere av delutredningene fra samhandlingsreformprosjektet har anbefalinger som berører begge prosjektene. Forslag om nye fellesfunksjoner griper direkte inn i planlegging av tjenesteorganisering og byggeplaner (romprogrammer). Spesielt gjelder dette kjøkken og vaskeri som kan legges til planlagte bygg i Lunner, trekkes ut av helsehusplanene eller lokaliseres som et frittstående bygg uavhengig av foregående. Styringsgruppens anbefaling: Anbefalingene fra delutredningene «psykisk helsetjeneste» og «rehabilitering» tas til orientering. Oppfølging ifbm etablering av forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans helsehus. Delutredningene «lindrende behandling» og «demensomsorg» følges opp ifbm etablering av forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans helsehus. Styringsgruppa anbefaler at tjenestene prøver ut konkret samarbeid innenfor dagens rammer, jf forslag til midlertidig løsning for demensteam. Det er aktuelt å følge opp anbefalingene fra arbeidsgruppene «Vaskeri» og «Kjøkken» med supplerende kartlegging og utredning. Saken fremmes for politisk behandling, fortrinnsvis i Endelig avklaring i forhold til fremdrift drøftes over sommeren, etter at kommunestrukturprosessen har tydeliggjort sine anbefalinger. For realisering av anbefalingene må det i større grad sees på tilpasninger i øvrig tjenesteyting. Dette både for å sikre at de forbedringer som forutsettes faktisk implementeres og for å unngå ikke planlagt budsjettvekst. Referatet sendes kommunestyrene til orientering. Rapportene vedlegges. PA ene holder fast på koordineringsbehov og framdrift. BenteRudrud/Gaute Øvrebotten
4 Prosjekt Demensteam medtatt omtale av en : - «M ellomløsning D emensteam» og - «B eskrivelse av et felles demenssykehjem på Marka i en sammenslått kommune» Rapport fra en arbeids gruppe fra Lunner og Gran
5 Innhold 1 Sammendrag Innledning Prosjektgruppens sammensetning Mandat - Hovedprosjekt Demensteam Tolkninger av mandatet. Føringer og avgrensninger Dagens situasjon demens i Lunner og Gran Utredning av demens i Lunner og i Gran Pårørendeskole - Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening Geriatrisk team SI Gjøvik og alderspsykiatrisk tilbud fra SI Kompetanse på området demens i Lunner og Gran Vurdering av dagens organisering og tilbud - demensteamoppgaver Demensteam forslag til etablering Prosjektgruppens forslag Hvilke pasientgrupper vil ha nytte av et demensteam? Hvorfor et interkommunalt demensteam Innpasning av et demensteam i et lokalmedisinsk senter Grenseflater mot spesialisthelsetjenesten Grenseflater mot øvrig kommunehelsetjeneste Ledelse av demensteamet, organisatorisk plassering Arealbehov og funksjoner i helsehuset Arbeidsformer og daglig ledelse av demensteamet Alternativer ved demensavdeling eller frittliggende Demensteam med base ved Markatun III Demensteam med frittliggende base Demensteam med base i hjemmetjeneste Konsekvenser Kompetansekrav og bemanning Driftsøkonomi for demensteamet Konsekvenser for øvrig kommunehelsetjeneste «Mellomløsningen» - et felles demensteam i Gran kommunes regi Kompetanse og bemanning Kontor og teamrom i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget Kostnader mellomløsning Oppstart og rigging av mellomløsningen Prosjektgruppens vurdering av mellomløsningen Et felles demenssykehjem på Marka i en sammenslått kommune Utfordringsbildet personer med demens i sykehjem Hva er dagens situasjon? Prosjektgruppens forslag Et demenssykehjem bør bygges som del av et demenssenter Vedlegg 1 Kompetanseoversikt Lunner Vedlegg 2 Kompetanseoversikt Gran Vedlegg 3 Prosedyre for utredning av demens hjemmeboende LOS Vedlegg 4 Erfaringer fra andre kommuner Erfaringer med demensteam Nittedal kommune Vedlegg 5 Forslag til «Stillingsinstruks for demenskoordinator» Side 2 av 31
6 1 Sammendrag Utredning av demenssykdom, oppfølging av pasienter med demens og bistand til pårørende er en kommunal oppgave. Disse utfordringene krever innsats fra mange ledd i helse og omsorgstjenesten, herunder fra fastlegene. I denne rapporten foreslår en gruppe fra Lunner og Gran å etablere et interkommunalt demensteam for å løse de oppgaver som ligger i kommunenes ansvar og som hittil ikke har vært løst godt nok. Forprosjektrapporten Samhandlingsreformen på Hadeland av 6. januar 2012 omtaler at alle kommuner innen 2015 skal ha satt utredning av demens i system. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» anslo at Gran og Lunner i 2015 ville ha ca. 380 innbyggere med demenssykdom, i 2030 om lag 550, eller en økning med 53 % på 15 år. I Gran og Lunner vil omlag 46 personer få demenssykdom årlig, herav 28 i Gran og 18 i Lunner. Det er disse personene, i tillegg til øvrige med mental/kognitiv svikt (grunnet delir/forvirring, depresjon eller psykose) som utgjør den diagnostiske utfordring for helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Delprosjektgruppen anslo at utredningsoppgaven vil omfatte om lag personer årlig. Et demensteam bør være av en viss størrelse, både for faglig bredde, for å få til et fagmiljø og ikke minst for å sikre kontinuitet og rekruttering. Man anså at med innbyggere samlet i Gran og Lunner ville et demensteam kunne utrede disse personer årlig. Et interkommunalt demensteam bør etableres med base i helsehuset på Gran og ledes av en demenskoordinator som teamleder i 60 % stilling. Teamet bør rigges med fagstøtte av geriater og ergoterapeut, begge i 20 % stilling. Kjernen i forslaget er å satse på utredning i hjemmet og at utredningen skjer ved at to og to reiser ut, demenskoordinator og én fra aktuelle hjemmetjenestedistrikt i Lunner og Gran. Derfor bør teamet ha tilsatt fire spesialsykepleiere eller helsefagarbeidere i 20 % stilling, alle med øvrig (hoved)-stilling i de respektive hjemmetjenestene. Hele utredningen gjøres av teamleder og en av disse fire, som så skriver rapport og presenterer denne for pasientens fastlege, evt. med støtte av geriater. En slik utredningsalgoritme er velprøvd fra Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, men er ikke tatt i bruk i Lunner og Gran. Teamet må ha møte- og kontorfasiliteter slik romprogrammet for helsehuset i Gran foreslår. Årlige kostnader for de til sammen 1,8 årsverkene og øvrige driftskostnader, anslås av prosjektgruppen til kr. 1,57 mill. Prosjektgruppen mener at kommunene ved en slik satsing vil få en vesentlig bedre demensomsorg, til glede og nytte for pasienter, pårørende og for helse og omsorgstjenesten i begge kommuner. En viktig grunn til funksjonssvikt og (for) tidlig institusjonsinnleggelse, er ikke erkjent kognitiv svikt. Personer med demenssykdom er svært utsatt for forvirring og annen somatisk helsesvikt. Når det ikke er gjort utredning og truffet avhjelpende og forebyggende tiltak i hjemmet og rundt pasienten, så faller omsorgssituasjonen for ofte raskt sammen, med akutt innleggelse i sykehus eller sykehjem som følge. Tre av de vanligste problemene omsorgstjenestene møter er fall, ensomhet - og kognitiv svikt. De tre faktorer påvirker hverandre gjensidig, og berører de fleste fagområder i helse- og omsorgssektoren. Kartlegging og god oversikt over hjemmetjenestens brukere, herunder om det foreligger demenssykdom, er vesentlig for å kunne forstå behovene og for å sette inn rett hjelp til rett tid. I dette ligger også en betydelig besparelse for kommunene. Videre har prosjektgruppen i kap. 8 beskrevet en mellomløsning for et demensteam, fram til Helsehuset i Gran står ferdig. Det foreslås å tilsette en demenskoordinator med base i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget og med en mindre legeressurs som fagstøtte. Videre krever det en forpliktelse fra hjemmetjenestene til å bidra med nødvendig fagpersonell, i og med at det i denne mellomløsningen ikke tilsettes fagpersonell fra hjemmetjenestene. Kostnaden anslås samlet til kr , herav kr for Gran og kr for Lunner. Ytterligere har prosjektgruppen i kap. 9 kort beskrevet et felles demenssykehjem for en evt. sammenslått kommune, beliggende på Marka. Side 3 av 31
7 2 Innledning 2.1 Prosjektgruppens sammensetning Prosjektgruppen har bestått av: Anne Marte Hoff, Gran (leder), avd. leder Markatun III/spesialsykepleier geriatri Elin H Teslow, Lunner, Fag- og kvalitetsutvikler/ass. tjenesteleder Are Løken, Gran, kommuneoverlege Kontaktperson for prosjekteier har vært Gaute Øvrebotten, kommunalsjef i Gran kommune 2.2 Mandat - Hovedprosjekt Demensteam Demensteam er en tverrfaglig gruppe helsepersonell i kommunehelsetjenesten som har ansvar for utredning ved mistanke om demens, og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Mandat til Hovedprosjekt Demensteam Hovedprosjekt Demensteam utredes av en prosjektgruppe sammensatt av ekspertise fra Gran og Lunner og fra nøkkelstillinger i Gran, Lunner, ev. SI og med representasjon av brukere og tillitsvalgte. Hovedprosjektgruppen ledes av en utpekt prosjektleder. 1. Beskriv med utgangspunkt i Forprosjektrapporten og Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» et interkommunalt demensteam. 2. Beskriv organisatorisk plassering og ledelse, arealbehov og plassering. Beskriv fordeler og ulemper ved en plassering i lokalmedisinsk senter, ved en demensavdeling eller frittliggende. 3. Beskriv demensteamets oppgaver og arbeidsform og grensesnittet mot øvrig kommunal helse og omsorgstjeneste, herunder demensavdelingene, og mot spesialisthelsetjenestens tilbud. 4. Tiltakene må være konsekvensvurdert med hensyn til kompetanse, driftsøkonomi og følger for øvrig kommunal virksomhet. Det skal gjøres rede for bemannings- og ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. 5. Rapport fra Hovedprosjekt Demensteam skal leveres innen , øvre grense er 10 A4- sider, bruk gjerne linker/vedlegg og vis til tidligere vurderinger. Det skal brukes vedtatt mal for rapporten og ferdigstillelse av rapporten skjer i samarbeid mellom PA og prosjektleder. I møte med prosjekteier 28/8-14 ble det lagt til to ytterligere punkter i mandatet: 6. Beskriv en løsning for etablering og drift av demensteam for begge kommuner for perioden fram til et Helsehus i Gran kan settes i drift og der Gran kommune er vertskommune (kalt «mellomløsning»). 7. Beskriv en framtidig løsning, der Gran og Lunner er slått sammen til én kommune og det etableres ett sykehjem for personer med demens som hoveddiagnose (et demenssenter) ved Marka (kalt «ett, felles demenssenter») 2.3 Tolkninger av mandatet. Føringer og avgrensninger. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» anså opprettelse av interkommunalt demensteam som det høyest prioriterte tiltaket. Delprosjektgruppen pekte på at «erfaring viser at kommuner med demensteam opparbeider kompetanse om demens og demensutredning, og vil etter hvert kunne utrede og diagnostisere pasienter som tidligere har Side 4 av 31
8 måttet bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Demensteamet representerer også en ressurs i oppfølgingen av personer med demens, ikke bare for primær diagnostisering». Forprosjektrapporten Samhandlingsreformen på Hadeland av 6. januar 2012 omtaler at alle kommuner innen 2015 skal ha satt utredning av demens i system. For å kunne gi hensiktsmessig behandling og omsorg må pasienten være tilstrekkelig utredet. Det ble anbefalt utredet i et hovedprosjekt om et demensteam bør etableres interkommunalt for å samle kompetanse i ett miljø. Av føringer i St. meld. 25 og Demensplan 2015 Glemsk, men ikke glemt, framgår 1 at pårørendeskoler og samtalegrupper bør være tilgjengelig i alle landets kommuner innen at ansatte uten fagutdanning bør tilbys grunnopplæring i demens 3 at kapasitet på avlastningstiltak skal økes betydelig 4 at dagaktivitet skal være et sentralt ledd i tiltakskjeden til mennesker med demens og deres pårørende 5 at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens Helsedirektoratet presiserte i brev til landets kommuner våren 2014 («Informasjon til kommunene om satsingsområder i demensomsorgen») følgende under kapitlet Kommunale demensteam: «En viktig satsning i Demensplan 2015 er kommunale demensteam, også kalt hukommelsesteam. I utredningsprosessen bør teamet ha ansvar for å kartlegge funksjonsevne, hjemmesituasjon og eventuelle behov for bistand og hjelpemidler. Like viktig er det at demensteamet sørger for at informasjon om sykdommen og tjenestetilbudet blir gitt, og at pasient og pårørende får hensiktsmessig hjelp til rett tid. Erfaringer tyder på at demensteam som gir tett oppfølging gjennom hele sykdomsforløpet kan ha stor betydning for personer med demens og deres pårørende». De to tilleggene til mandatet har prosjektgruppen kun hatt kort tid på. Det beskrives en løsning for et demensteam for begge kommuner for perioden fram til et Helsehus i Gran kan settes i drift og der Gran kommune er vertskommune (kalt «mellomløsning»). Dette er kostnadsberegnet. Det presenteres en skisse for ett, felles demenssykehjem ved Marka som en framtidig løsning der Gran og Lunner er slått sammen til én kommune. For helhetens skyld er dette satt inn i en modell med fordeling av plasser ved de tre sykehjem som planlegges for Lunner og Gran. Side 5 av 31
9 3 Dagens situasjon demens i Lunner og Gran 3.1 Utredning av demens i Lunner og i Gran Hvem utreder demenssykdommer i dag? På tross av iherdig innsats fra nasjonalt hold, tilgjengelige gode verktøy og bredt tilbud om opplæring i utredning og diagnostisering, er det fortsatt slik at mange ikke får en diagnose. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» pekte på at kun halvparten av dem som har en demenssykdom blir diagnostisert. Videre at 80 % av dem som bor i institusjon har en demenssykdom, men at kun 55 % av disse er diagnostisert. Verken Gran eller Lunner har etablert demensteam, selv om Gran har et utredningsteam med lege og sykepleier (Hukommelsesteam) som tar ansvaret for primærutredning av pasienter med kognitiv svikt som en halvannenlinjetjeneste. Ved Lunner Omsorgssenter (LOS) er det utarbeidet en rutine for utredning av demens hos hjemmeboende (vedlegg 3). Denne oppgaven er lagt til Innsatsteamet og SamAks-kontaktene, men det har vært vanskelig å involvere fastlegene, som forventes å sette en diagnose og som må være medisinsk ansvarlige for oppfølgingen. Det må således slås fast at man i Lunner ikke har lyktes med å implementere vedtatt prosedyre. Både Gran og Lunner har vært deltakere i SamAks prosjektet i nesten 3 år. I forbindelse med reduksjonen av antall sykehussenger i alderspsykiatrien i Sykehuset Innlandet (SI), har SI og mange kommuner, herunder Lunner og Gran, inngått avtale om SamAks for å bidra til kunnskapsoverføring og veiledning av kommunene i Hedmark og Oppland. Parallelt med dette prosjektet løper også et stort internasjonalt forskningsarbeid (REDIC), der SI og våre kommuner også er med. Både SamAks og REDIC har hatt sykehjemspasientene som målgruppe. Dette har ført til at hovedfokuset har vært på kartlegging av adferd og lite på primær demensutredning. Kommunene har fått god veiledning og kunnskap om kartleggingsverktøy, men effekten på den første utredningen har vært svært liten. 3.2 Pårørendeskole - Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening Demens berører ikke bare den som er syk, men også familie og venner. Pårørende gir verdifull omsorg, men omsorgsoppgaven kan oppleves som belastende. Pårørendeskoler og samtalegrupper skal bidra til at deltakerne får informasjon og kunnskap om demens, og hvordan de kan møte praktiske og følelsesmessige utfordringer. Samtidig får deltakerne mulighet til å utveksle erfaringer med andre i samme situasjon. Den første pårørendeskolen ble etablert som et samarbeid mellom Stiftelsen Kirkens Bymisjon og Demensforeningen i Oslo i Modellen har senere spredt seg rundt i landet. Stortinget har bevilget midler til pårørendeskoler og samtalegrupper som gjennomføres i forbindelse med Demensplan Med tilskudd fra staten har det i Lunner og Gran vært avholdt pårørendeskole av Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening, med bistand av fagpersoner fra kommunene. Både i 2012, 2013 og 2014 har det vært avholdt godt besøkte samlinger. 3.3 Geriatrisk team SI Gjøvik og alderspsykiatrisk tilbud fra SI Etter henvisning fra fastleger mottas pasienter fra Lunner og Gran til utredning og diagnostisering av personer med kognitiv svikt ved geriatrisk poliklinikk SI Gjøvik. Tilbudet gjelder først og fremst primær utredning. Tilbudet brukes relativt lite, som tidligere nevnt fordi brukere med mistanke om eller med tidlig kognitiv svikt ikke fanges opp, verken av hjemmetjenesten eller av fastlegene. Alderspsykiatrisk avdeling ved SI Sanderud har tilbud om opphold for pasienter med demens og utfordrende atferd som ikke kan løses i kommunal demensavdeling. Den faktiske tilgjengelighet er meget lav, men behovet har også vært ansett som meget lite og snevert. Eksempelvis har demensavdelingen Markatun III i Gran aldri i de 10 år siden oppstart vært i behov av å bruke tilbudet. Ambulant alderspsykiatrisk team ved SI Reinsvoll er lagt ned, men det gis gjennom SamAks prosjektet råd og veiledning rundt enkeltpasienter, både i Lunner og Gran. Side 6 av 31
10 3.4 Kompetanse på området demens i Lunner og Gran Lunner og Gran har til sammen 14 sykepleiere og 2 vernepleiere med godkjent videreutdanning i psykisk helse eller geriatri, fordelt på forskjellige virksomheter og avdelinger. Det er 30 fagarbeidere/hjelpepleiere med godkjent videreutdanning i psykisk helse eller geriatri, fordelt på forskjellige virksomheter og avdelinger. Mange av disse arbeider ved enheter som gir tjenester til personer med demens, men i større eller mindre grad møter alle ansatte i helse og omsorgstjenesten personer med kognitiv svikt og demens. Det vises til Vedlegg 1 og 2. I Gran har 54 ansatte i helse og omsorg gjennomført Demensomsorgens ABC og 18 ansatte er i gang. I hjemmetjenesten i Gran er det noen som har gjennomført Demensomsorgens ABC og som også har fått veiledning av sykepleier fra Markatun III. I Lunner har 12 medarbeidere i helse og omsorg gjennomført Demensomsorgens ABC og 7 medarbeidere er i gang og vil ha fullført opplæringen sommeren Demensomsorgens ABC er ingen formalisert videreutdanning, men et studiemateriale beregnet til tverrfaglig opplæring i studiegrupper i avdelinger og virksomheter. I både Gran og Lunner mener man å ha merket effekt av programmet ved en større forståelse for miljøbehandling, også i sykehjemsavdelinger som ikke er særskilt innrettet for personer med demens. Side 7 av 31
11 4 Vurdering av dagens organisering og tilbud - demensteamoppgaver Både Lunner og Gran har de samme mangler i sine tilbud om primær diagnostikk og utredning som svært mange andre norske kommuner. Dette skyldes at heller ikke vi har et system som godt nok fanger opp tidlig kognitiv svikt og/eller reagerer adekvat på til dels små endringer i adferd, i stemningsleie eller forandringer av rutiner og vaner hos de eldre. Det er fastlegene, men særlig de ansatte i hjemmetjenesten som bør og må fange opp de rette pasientene. Videre er det en utfordring godt nok å koordinere og å følge opp i sykdomsforløpet og på rett tidspunkt å tilby mer, eller annen hjelp. Det er av stor betydning for pasient og ikke minst pårørende å ha en fast person å forholde seg til, som en demenskoordinator. Begge kommuner mangler et slikt koordinerende ledd, en demenskoordinator. I Gran har leder av demensavdelingen hatt en slik uformell rolle, men det er ikke kapasitet til å gi tilbud om møter, samtaler og vurderinger senere i sykdomsforløpet. I Forprosjektrapporten ble det foreslått et nokså «sentralisert» demensteam, med ergoterapeut og sykepleier i store stillinger. Som senere erfaringer har vist, bl.a. fra Nittedal, er utfordringen å få «fotfeste» i hjemmetjenesten for et godt demensarbeid. I Lunner har man forsøkt å få Innsatsteamet og prosjektdeltakere i SamAks med i systematisk utredningsarbeid, men det strander på terskler for og barrierer mot å ta verktøyene i bruk. Fastlegene er heller ingen pådrivere i dette arbeidet. I Gran har Innsatsteamet ingen vinkling mot kognitiv svikt hos hjemmeboende. Det har vært gjennomført et «mester svenn prosjekt» med veiledning av ansatte i hjemmetjenesten ved erfarne sykepleiere fra demensavdelingen. Men som i Lunner et det en utfordring i hverdagens store travelhet å overvinne barrierer mot å ta utredningsverktøy i bruk og å sørge for at den hjemmeboende får tilbud om utredning og riktig hjelp. Etter prosjektgruppens mening må vi sette inn innsatsen på et mye tidligere tidspunkt, og vi må følgelig ha et system for utredning av kognitiv svikt hos hjemmeboende. Pasienter med alvorlig demens som trenger institusjonsplass får slik plass i alle tre sykehjem i Lunner og Gran. Det er etablert én spesialisert demensavdeling ved Markatun III. Øvrige avdelinger har i noen grad etablert poster innad for personer med demens og nevropsykiatriske symptomer som gir behov for skjerming. Prosjektgruppen mener det vil være gevinster i å samle like problemstillinger i ett, felles demenssykehjem. Dagtilbud til hjemmeboende og til beboere på institusjon krever at bruker skal kunne fungere i gruppe/sosiale sammenhenger og ha et tilstrekkelig fysisk funksjonsnivå til å kunne delta i ulike aktiviteter. Et godt utbygd dagtilbud vil kunne bidra til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse. Sentrale myndigheter legger stor vekt på at dagtilbud er viktig i demensomsorgen og slike omtales ofte som det manglende trinn i demenstrappen. Det er for få av dem som bor hjemme med en demenslidelse som har et tilbud på dagtid. Prosjektgruppen mener det vil være faglige fordeler ved å samle et større dagtilbud rundt og ved et felles Marka demenssykehjem, men at det også bør lokaliseres dagtilbud til personer med lettere demens ved de to andre sykehjemmene, Nye Gran sykehjem/helsehuset og Nye Lunner sykehjem. Side 8 av 31
12 5 Demensteam forslag til etablering Forprosjektrapporten omtaler Etablering av demensteam i pkt og skriver følgende om demensteamets arbeidsoppgaver: Arbeidsoppgaver for et felles demensteam bør være: a. kartlegging og utredning av personer med mistanke om demens, i eget hjem/institusjon b. oppfølging av personer med demens og pårørende særlig ved endring av atferd og ved behov for vurdering av annet omsorgstilbud c. samarbeid med fastlegene d. samarbeid med andre instanser i kommunene og spesialisthelsetjenesten e. undervisning og veiledning av annet helsepersonell f. samarbeidspartner til lokal pårørendeskole g. bistand ved søknader og oppfølging med kognitive hjelpemidler h. deltakelse i demensteamnettverk i fylke/regionen i. rapportere om arbeidet (statistikk/rapporter) j. være en ressursenhet i forhold til forebygging I Forprosjektrapporten ble det foreslått å innlemme sykepleier og ergoterapeut i et demensteam, eventuelt vernepleier, fysioterapeut eller helsefagarbeider. Videre anså man det ønskelig med geriater tilknyttet teamet med minimum 20 % stilling, at et demensteam burde opprettes med tre til fem personer i faste stillinger og med faste dager avsatt til arbeidet (Helsedirektoratet, 2007). Med et befolkningsgrunnlag som i Gran og Lunner, anbefalte man 1,8 årsverk fordelt på 3-5 ansatte, som følger: Geriater 20 % Spesialsykepleier 100 % Ergoterapeut 60 % 5.1 Prosjektgruppens forslag Slik prosjektgruppen ser det, er det viktigste å få godt «fotfeste» i hjemmetjenesten for et kontinuerlig og systematisk demensarbeid. Det vises til vurderingene i Kap. 4. Det foreslås derfor i sterkere grad å knytte ansatte i hjemmetjenestene til demensteamet og prosjektgruppen har følgende modell som den foretrukne: Demenskoordinator/teamleder (spesialsykepleier) tilsettes i 60 % stilling. Stillingen bør lyses ut eksternt og det bør gis mulighet for kombinasjon med annen relevant stilling, opp til samlet 100 %. 4 sykepleiere/fagarbeidere med spesialutdanning tilsettes, hver med 20 % stilling i teamet. Stillingene bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra hjemmetjenestene i Lunner og Gran, og slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Ergoterapeut i 20 % stilling tilsettes. Stillingen bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra Lunner og Gran slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Geriater i 20 % stiling tilsettes. For alle som får tilsetting i teamet ved omgjøring/reduksjon av eksisterende stilling bør det - om man senere slutter i demensteamet - gis tilbud om å kunne tre inn i samme eller tilsvarende stilling som man tidligere hadde. Alle ansatte bør ideelt sett ha annen bistilling eller hovedstilling knyttet til demensavdeling/ sykehjemsavdeling, hjemmetjeneste i Lunner eller Gran. Side 9 av 31
13 Prosjektgruppen mener videre man vil få det største utbyttet om: demenskoordinator har kontor ved helsehuset demensteamet har base ved helsehuset de fire sykepleierne/fagarbeiderne har (øvrige) hovedstillinger i de fire hjemmetjenestedistriktene Lunner Nord, Lunner Sør, Gran og Brandbu ergoterapeut har (øvrig) hovedstilling i Lunner eller Gran geriater har øvrig stilling knyttet til helsehuset/ima Prosjektgruppen har lagt ovenstående modell til grunn i det videre arbeidet. 5.2 Hvilke pasientgrupper vil ha nytte av et demensteam? Pasienter er aktuelle for demensteamet når de er bosatt i Lunner eller Gran viser tegn til kognitiv svikt har en uavklart diagnostisk tilstand endrer adferd, ved kjent demenssykdom har et uavklart omsorgsbehov 5.3 Hvorfor et interkommunalt demensteam I Norge har vi valgt å legge ansvaret for utredning og diagnostikk av demens til kommunene. For at utredningsprosessen skal fungere, er det nødvendig at både fastleger og helse- og omsorgspersonell i kommunene har kunnskap og kompetanse i forhold til utredning og diagnostisering. Delprosjektgruppen i forprosjektet pekte på at et velfungerende, robust demensteam bør være av en viss størrelse, både for faglig bredde, for å få til et fagmiljø med ikke alt for små stillingsbrøker og ikke minst for å sikre kontinuitet og rekruttering. Man anså at med innbyggere samlet i Gran og Lunner ville et demensteam kunne utrede om lag personer årlig, hvorav om lag halvparten vil ha demens, øvrige vil ha andre alderspsykiatriske lidelser, som depresjon, delir/forvirring, psykose m.v. Videre ville demensteamet kunne trå til når personer med demens senere i sykdomsforløpet endrer adferd eller får psykologiske tilleggssymptomer som angst, depresjon og delir. Å agere på kort varsel krever en robust organisering. Videre pekte Delprosjektgruppen på at samarbeidet mellom fastlegene og hjemmetjenestene i utredning av mental svikt lenge har vært en flaskehals. Et felles demensteam ble ansett kunne være en viktig katalysator i arbeidet med å involvere fastlegene, og team-medlemmene vil kunne foreta det meste av utredningen før fastlegen gjør sin del og setter diagnose. Delprosjektgruppen pekte videre på at Sykehuset Innlandet HF reduserer sitt alderspsykiatriske ambulante tilbud og at et robust og kompetent interkommunalt demensteam med 3-5 ansatte i deltidsstillinger kan møte de fleste av kommunenes alderspsykiatriske utfordringer, og det kan også brukes som en akutt/halvakutt innsatsstyrke ved angst, uro, utagering ved demens, både i pasientens hjem og på institusjonene. Prosjektgruppen deler Delprosjektgruppens oppfatninger og foreslår et interkommunalt demensteam. 5.4 Innpasning av et demensteam i et lokalmedisinsk senter Delprosjektgruppen så fordeler ved å plassere møte- og kontorlokaler for et demensteam i et eventuelt lokalmedisinsk senter (Hadeland Helsehus): Side 10 av 31
14 Utredningen av mental svikt kan kreve kompetanse og fasiliteter for å utrede/utelukke somatisk sykdom, noe som vil være tilstede i en IMA og ved et kommunelegekontor. Sambruk av geriatrisk kompetanse med en intermediær enhet vil lettes ved å samlokalisere i et Helsehus Demensteamet vil med sin alderspsykiatriske kompetanse likeledes kunne trekkes inn i diagnostikk og utredning av uro, agitasjon ved IMA/KAD-plasser I et lokalmedisinsk senter Videre kan teamet bistå psykisk helsetjeneste og andre ved alderspsykiatriske utfordringer utover demens, noe som vil skje mest smidig i et samlokalisert lokalmedisinsk senter Ansatte i et demensteam bør ha anledning til å bli innlemmet i et større fagmiljø, og de vil også kunne som del av en større stillingsbrøk - brukes i andre helse- og omsorgsområder Ytterligere vil demensteamet ved samlokalisering kunne dra nytte av felles merkantile tjenester Denne prosjektgruppen deler Delprosjektgruppens oppfatninger og foreslår at det interkommunale demensteamet har base i helsehuset, LMS-et. 5.5 Grenseflater mot spesialisthelsetjenesten Utredning av demens og annen kognitiv svikt er et kommunalt ansvar. Som omtalt i Delprosjektrapporten anses spesialisthelsetjenestens oppgaver i sammenheng med diagnostikk og utredning av demens å være de vanskeligste tilfellene. Dette beskrives som: - yngre personer (under 65 år) - personer med psykisk utviklingshemning som utvikler demens - personer med demens som utvikler vanskelig atferd Spesialisthelsetjenesten skal videre ha ansvar for å gi faglige råd og veiledning til kommunehelsetjenesten, samt foreta nødvendige vurderinger og behandling. 5.6 Grenseflater mot øvrig kommunehelsetjeneste Et interkommunalt demensteam skal langt på veg være et lavterskeltilbud. Hva er nå det? Lavterskeltjenester skal: kunne nås for direkte hjelp uten henvisning, venting og lang saksbehandling kunne brukes av personer uten betalingsevne være tilgjengelig for alle tilby tidlige og adekvate tiltak, samt være en «los» videre i systemet for brukere, pårørende familier, nettverk og lokalmiljø ha personell med kompetanse til å oppfylle tjenestens formål ha åpningstid tilpasset målgrupper og formål høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukernes ønsker/ behov framstå som tydelig, hensiktsmessig og tillitsvekkende sted for innbyggerne å benytte Et godt stykke på veg bør demensteamet etter ovenstående definisjon være et lavterskeltilbud. 5.7 Ledelse av demensteamet, organisatorisk plassering Ved en plassering av teamets base i det lokalmedisinske senteret og med kontor/møterom her, er det naturlig at demenskoordinator som leder av teamet har en formell plassering som arbeidsleder, underlagt seksjonsleder for helsehuset. Seksjonsleder helsehus vil forventningsvis videre ha under seg avdelingsledere for bl.a. IMA, de to sykehjemsavdelingene, kommunelegekontoret og evt. en avdelingsleder for LMS - øvrige funksjoner. Demenskoordinator/leder av demensteamet bør ikke ha personalansvar, men ha faglig og daglig instruksjonsmyndighet overfor teamansatte. Et alternativ er at teamleder og teamets øvrige medlemmer er underlagt avdelingsleder for LMSøvrige funksjoner. Side 11 av 31
15 5.8 Arealbehov og funksjoner i helsehuset Det vil være behov for kontorarbeidsplass til demenskoordinator (kan sambrukes med andre), møterom for teamet og utredningsrom for teammedlemmer, pasienter og pårørende. Demenskoordinator bør være fast tilstede (bl.a. for pasienter og pårørendes «drop-in») én av de tre dagene (60 % stilling), men må også ha mulighet til å benytte en arbeidsplass ukens øvrige dager. I RO-rapporten er det anslått et samlet behov for areal for LMS-funksjoner utover IMA. Det er avsatt fire teamrom a 25 kvm og fire samtalerom a 15 kvm til bruk for team i møte med pasienter. Prosjektgruppen ser ikke behov for areal i helsehuset ut over det vedtatte romprogrammet. 5.9 Arbeidsformer og daglig ledelse av demensteamet Som foreslått i innledningen til dette kapitlet, bør det være faste stillinger for alle teamets medlemmer. Det bør også være avsatt faste dager til de ansatte i demensteamet for at de skal kunne gjøre en best mulig jobb. Om demensutredning og oppfølging av personer med demens skal flettes inn i en ellers hektisk arbeidshverdag, blir arbeidet ofte nedprioritert på grunn av andre arbeidsoppgaver. Faste stillinger eller avsatte dager gjør det lettere å prioritere demensarbeidet og gir mindre dårlig samvittighet over at man ikke rekker både demensutredninger og andre oppgaver. Faste stillinger eller fast avsatt tid gir bedre kvalitet på arbeidet og synliggjør utredningstilbudet i kommunen. Ved avsatt tid er det mest hensiktsmessig å sette av hele dager. En halv dag kan være for liten tid for både å gjøre en demensutredning og å skrive rapport. Siden demensteamet i tillegg til utredning og oppfølging av personer med demens skal arbeide med undervisning, veiledning til helsepersonell og pårørendearbeid, må det være avsatt tid til dette. Hva skal demensteamet gjøre? a. være behjelpelig med å fastsette diagnose b. vurdere medisiner c. vurdere omsorgsbehov d. gi råd og veiledning til hjelpeapparatet og i hjemmet e. vurdere og anbefale hjelpemidler f. undervise ansatte og pårørende g. bistå pårørendeskolen til Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening h. eventuelt henvise til spesialist De fleste av de ovenstående arbeidsoppgavene kan best utføres der pasienten bor, i pasientens eget hjem. Det er erfaringsmessig mest hensiktsmessig at det er to fagpersoner som reiser ut sammen. Den ene kan da samtale med pårørende/komparent, mens den andre snakker med pasienten og foretar testing og skalering med aktuelt utredningsverktøy. Et eksempel på en arbeidsmåte og en fordeling av arbeidstiden er gjengitt i tabellen nedenfor: Ansatt St.str. Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Demenskoordinator/teamleder 60 % X X X Teammedlem 1 Lunner Nord 20 % X Teammedlem 2 Lunner Syd 20 % X Teammedlem 3 Brandbu 20 % X Teammedlem 4 Gran 20 % X Ergoterapeut 20 % X Geriater 20 % X Demenskoordinator/teamleder bør ha fast kontordag for også direkte henvendelser f.eks. mandag. Samme dag bør geriater og ergoterapeut være tilgjengelig for teamet, bl.a. for sammen med Side 12 av 31
16 teamleder å gå gjennom foretatte utredninger, drøfte anbefalinger, sammenfatte epikriser til fastleger m.v. Onsdag er i ovenstående eksempel tenkt brukt til pasienter tilknyttet hjemmetjenesteruter/distrikter i Lunner, slik at teamleder og teammedlem 1 eller 2 sammen foretar utredning eller reiser i annet hjemmebesøk. Den som ikke deltar i utredning, hjemmebesøk, kan enten ha arbeid ved kontoret, gi råd og veiledning, undervise ansatte eller pårørende. Torsdag er i ovenstående eksempel avsatt til pasienter tilknyttet hjemmetjenesteruter/distrikter i Brandbu og Gran, slik at teamleder og teammedlem 3 eller 4 sammen foretar utredning eller reiser i annet hjemmebesøk. Den som ikke deltar i utredning, hjemmebesøk, kan enten ha arbeid ved kontoret, gi råd og veiledning, undervise ansatte eller pårørende. Et vesentlig poeng er at demenskoordinator som arbeidsleder sørger for at det for hver uke foreligger en plan for hvem som gjør hva og når. I god samforståelse med annen arbeidsleder kan naturligvis dager byttes eller endres. Tabellen ovenfor er kun et eksempel. Men minst én dag per uke skal teamets medlemmer iht. arbeidsavtale arbeide i og for demensteamet, slik at hovedarbeidsgiver ikke kan disponere arbeidstakeren på «demensteamdager». Side 13 av 31
17 6 Alternativer ved demensavdeling eller frittliggende Prosjektgruppen foreslår at det uansett bør søkes etablert et interkommunalt demensteam, selv om ikke Helsehuset realiseres eller blir skjøvet vesentlig ut i tid. Videre vil det måtte vurderes en annen base for teamet dersom det er av plasshensyn eller økonomiske hensyn ikke er mulig å etablere base i Helsehuset. Prosjektgruppen har vurdert alternativene base ved demensavdelingen Markatun III, en frittliggende base eller base tilknyttet en hjemmetjenestebase. 6.1 Demensteam med base ved Markatun III En base for et demensteam kan eventuelt etableres ved Markatun III. Fordelene er nærhet til spisskompetanse på miljøbehandling og nært samarbeid med fagansatte med spesialkompetanse. Base her vil også være en fordel om det evt. skal etableres et nærmere miljøbehandlingstilbud for begge kommuner, som et sterkskjermingstilbud, eller et felles demenssykehjem. Prosjektgruppen fraråder likevel base ved Markatun III. Hovedoppgaven for et interkommunalt demensteam vil som før nevnt være for hjemmeboende eldre i begge kommuner og teamet bør ha fagkompetanse med tilknytning til hjemmetjenesten. Det vil være unaturlig å knytte et slikt team til en spesialisert demensavdeling. 6.2 Demensteam med frittliggende base Fordelen ved en slik løsning vil være at man fritt kan velge plassering i Lunner eller Gran på et sted som avtales mellom ledere i Lunner og Gran. Slik prosjektgruppen ser det, vil det ikke være noen plassering som peker seg ut, og et leid lokale vil kunne kreve store kontorkostnader, om ikke det skjer et visst sambruk med annen virksomhet. En frittliggende base vil ikke ha annen helsefaglig tilknytning og det vil bli vanskelig å bygge et fagmiljø. 6.3 Demensteam med base i hjemmetjeneste Det er tre hjemmetjenestebaser i Lunner og Gran, hhv. ved LOS (tre distrikt i Lunner), ved Skjervum helse og omsorgssenter (Gran distrikt) og ved Marka helse og omsorgssenter (Brandbu distrikt). Dersom et interkommunalt demensteam skulle ha base sammen med en hjemmetjenestebase, så måtte man velge en av disse tre. Det ville oppleves som en sterk ulempe for pasienter, pårørende og fagpersoner som har tilhørighet til de andre distriktene. *** Prosjektgruppen er således kommet til, at dersom det ikke er mulig å etablere en base for et interkommunalt demensteam i Helsehuset, så bør man bygge kommunale demensteam rundt Innsatsteamene i Lunner og Gran. I forhold til det foretrukne forslaget, vil man da likevel mangle fagmiljøer, autoritet og legitimitet og kommunene må fortsatt klare utredningsoppgaver hver for seg. Lunner har allerede en prosedyre for utredning knyttet til Innsatsteamet, uten at det hittil har lyktes å implementere denne/sette den ut i praksis. I Gran har Innsatsteamet ikke hatt kapasitet til å ta på seg utredning av kognitiv svikt. Et annet alternativ, en såkalt «mellomløsning», er skissert i kap. 8. Side 14 av 31
18 7 Konsekvenser 7.1 Kompetansekrav og bemanning Prosjektgruppens forslag om å etablere et interkommunalt demensteam innebærer tilsetting av: Demenskoordinator/teamleder (spesialsykepleier) i 60 % stilling. Stillingen bør lyses ut eksternt og det bør gis mulighet for kombinasjon med annen relevant stilling, opp til samlet 100 %. 4 sykepleiere/fagarbeidere med spesialutdanning, hver med 20 % stilling i teamet. Stillingene bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra hjemmetjenestene i Lunner og Gran, og slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Ergoterapeut i 20 % stilling. Stillingen bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra Lunner og Gran slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Geriater i 20 % stilling. For alle som får tilsetting i teamet ved omgjøring/reduksjon av eksisterende stilling bør det - om man senere slutter i demensteamet - gis tilbud om å kunne tre inn i samme eller tilsvarende stilling som man tidligere hadde. Alle ansatte bør ideelt sett ha annen bistilling eller hovedstilling knyttet til demensavdeling/ sykehjemsavdeling, hjemmetjeneste i Lunner eller Gran. 7.2 Driftsøkonomi for demensteamet Simulering årskostnad demensteam for Lunner og Gran Personalkategori Årslønn Stillingsbrøk Lønn etter st.prosent Sos.kostn. Geriater % Demenskoordinator (sp.spl.) % spl. tilkn. hjemmetjenestene % Ergoterapeut % SUM Personal 180 % Kontorleie, felleskostnader Øvrige driftskostnader, kjøregodtgjørelse SUM Kurs, konferanser, kompetanseøkning Kontorutstyr, IKT m.v SUM årlig kostnad demensteam Side 15 av 31
19 7.3 Konsekvenser for øvrig kommunehelsetjeneste Et demensteam vil kunne motta henvisninger fra den øvrige kommunehelsetjeneste og vil måtte forholde seg til bl. a. fastleger, hjemmetjenester, institusjoner, Tildelingsenheter og Innsatsteam. Som et lavterskeltilbud må imidlertid teamets medlemmer være tilgjengelig for pasienter og pårørende, og teamets medlemmer, særlig de fire i 20 % stillinger, må i sine hovedstillinger i hjemmetjenestene ha «øyne og ører åpne» for å fange opp brukere med kognitiv svikt eller brukere med kjent demenssykdom som endrer adferd og/eller får endrede omsorgsbehov. Det er på dette området tilsynsmyndighetene har påpekt den største systemsvikten i kommunenes demensomsorg. Hvem bør kunne kontakte demensteamet? Pasienter Pårørende Kommunale omsorgsytere Kommunale saksbehandlere innen helse og omsorg Fastlege Spesialisthelsetjenesten Demensteamet skal være en pådriver og samarbeidspartner for alle disse, oppfordre til at oppgaver blir «plukket opp» og løst, enten ved at teamet bistår den som synes eie utfordringen blant tjenestene, eller selv foreta utredning, avholde møter e.l. Konsekvensene for den øvrige helse og omsorgstjeneste vil kunne bli positive. Særlig fastlegene vil møte en annen tilnærming til gruppen eldre med kognitiv svikt, idet en større andel av dem vil være utredet av demensteamet. Fastlegens oppgave i tråd med retningslinjene vil være å foreta en somatisk undersøkelse, herunder en nevrologisk status, ta relevante blodprøver, henvise til bildediagnostikk (MR, evt. CT av hjernen), vurdere eventuelle kognitive legemiddelbivirkninger og vurdere kjøreferdigheter. Sammen med resultatene fra utredningen foretatt av demensteamet, må fastlegen sette en diagnose og vurdere evt. antidemensmedikasjon. Videre må fastlegen følge opp planmessig og (oftest senere i forløpet) vurdere evt. behov for verge. I alle disse oppgaver kan fastlegen be demensteamets geriater om bistand i vurderingen. Tildelingsenhetene vil kunne lene seg tungt på demensteamets vurderinger ift. brukerens funksjon og deres ADL- ferdigheter. Demensteamet vil gi Tildelingsenhetene et vesentlig bedre beslutningsgrunnlag ift. rett omsorgsytelse. Det vil bli mindre press på sykehjemsplasser idet en avklart og rimelig forutsigbar situasjon fører til større trygghet i hjemmesituasjonen og en visshet hos pårørende om at hjemmetjenesten har kontroll og oversikt. Forskning har vist at intervensjon utført av høyt kvalifiserte terapeuter har vist gode resultater med økt opplevelse av mestring og mindre grad av depresjon hos pårørende, med påfølgende utsettelse av innleggelse i sykehjem for pasienten. Det kan også forventes færre sykehusinnleggelser ved at hjemmetjenestens brukere og hjemmeboende eldre for øvrig er bedre kjent for helse og omsorgstjenesten. Hjemmetjenesten kan reagere tidligere ved begynnende funksjonssvikt når den underliggende demenssykdom og sårbarhet er kjent. Side 16 av 31
20 8 «Mellomløsningen» - et felles demensteam i Gran kommunes regi Prosjekteier har i møte 28/8-14 bedt prosjektgruppen utrede hvorvidt det er mulig snarlig å etablere et felles demensteam som driftes av Gran kommune, i påvente av en løsning som skissert ovenfor. Hva ligger allerede til rette? 8.1 Kompetanse og bemanning Som beskrevet i pkt har Gran kommune et utredningsteam med lege og sykepleier (Hukommelsesteam) som tar ansvaret for primærutredning av pasienter med kognitiv svikt som en halvannenlinjetjeneste. Teamet (avdelingsleder ved Markatun III og kommuneoverlege/ sykehjemslege) har vært i drift fra januar Hukommelsesteamet drev med de samme fagpersoner samme virksomhet også i årene og tar imot pasienter etter henvisning fra fastleger, hjemmetjeneste, Tildelingsenheten og andre. I 2011 ble det også gitt opplæring i utredning og diagnostikk av kognitiv svikt etter malen fra hukommelsesteamet (prosjektet «Hukommelsesteamet som undervisningsarena» i 2011). Gjennom dette fikk fire erfarne sykepleiere (fra Markatun III og Skjervum) opplæring. Disse sykepleierne har implementert verktøyet i sin arbeidsdag og kliniske praksis i samarbeid med hukommelsesteamets lege. Prosjektet ble støttet av Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland. I 2013 ble det videre gitt opplæring i kartlegging og miljøbehandling av adferds- og psykologiske forstyrrelser hos hjemmeboende med kognitiv svikt til sykepleiere og helsefagarbeidere i hjemmetjenestene. To av sykepleierne som fikk opplæring under prosjektet i 2011 ble i dette nye prosjektet (også støttet av Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland) benyttet som lærere i to grupper av ansatte i hjemmetjenesten i Gran kommune, i hhv. Gran/Jaren distrikt og Brandbu distrikt. Vårt mål var å få økt oppmerksomhet mot og interesse for å ta i bruk kartlegging og miljøbehandling hos hjemmeboende personer med demens. Etter prosjektgruppens mening har Gran kommune således flere erfarne spesialsykepleiere/ sykepleiere med videreutdanning som raskt kunne tre inn i en rolle som demenskoordinator i 60 % stilling. I en slik mellomløsning mener prosjektgruppen at man foreløpig ikke ansetter i demensteamet noen fra hjemmetjenesten, men at aktuelle hjemmetjenestedistrikt avgir en sykepleier/fagarbeider («hjemmesykepleier») ved behov for utredning. Mellomløsningen vil da kunne operere etter samme utredningsmal som demensteamet er tenkt å bruke, nemlig verktøyet fra Nasjonalt kompetansesenter for Aldring og Helse, evt. andre verktøy. Den ansatte fra hjemmesykepleien vil kunne bidra til utredningen i pasientens hjem, sammen med demenskoordinator, evt. komme inn til lokalene i Gran sentrum og bistå med utredning eller samtale der. For den periode den midlertidige løsningen skal driftes, kan legeressurs skaffes ved enten å be om utvidelse av stilling for sykehjemslege/geriater, evt. omdisponere stilling for legen i hukommelsesteamet. Som under hovedforslaget er det imidlertid også for den midlertidige løsningen slik at det er fastlegen som fortrinnsvis skal sette diagnosen, evt. i samråd med demensteamets lege. 8.2 Kontor og teamrom i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget Prosjektgruppen har videre avklart at det i Lunner og Gran legevakts lokaler i Nødetatsbygget kan etableres midlertidig kontor for demenskoordinator og tas i bruk ytterligere rom for utredning av kognitiv svikt. Legevakten disponerer til formålet to legekontorer, et undersøkelsesrom, samt et personalrom/møterom. Rommene vil være ledige alle torsdager og fredager, de fleste tirsdager og noen onsdager mellom kl Lokalene brukes på dagtid for øvrig kun av gynekolog og kirurg/ortoped fra Sykehuset Innlandet HF. Romløsningen tillater godt samtidig utredning med demenskoordinator-pasient og hjemmesykepleier-pårørende. Side 17 av 31
Saksbehandler: Bodhild Eriksen Arkiv: F29 Arkivsaksnr.: 16/767
SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Bodhild Eriksen Arkiv: F29 Arkivsaksnr.: 16/767 Sign: Dato: Utvalg: Eldrerådet 08.03.2016 Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 08.03.2016 Hovedutvalg helse og omsorg
DetaljerMØTEBOK. Arkivsaksnr.: 14/503-1. Sak nr Styre/råd/utvalg: Møtedato: 39/14 Kommunestyret 27.03.2014
MØTEBOK Arkivsaksnr.: 14/503-1 Ark.: Sak nr Styre/råd/utvalg: Møtedato: 39/14 Kommunestyret 27.03.2014 Saksbehandler: Bente Rudrud, kommunalsjef STATUS NYTT HELSE OG OMSORGSSENTER: VURDERING OM MANDATET
DetaljerGlemsk, men ikke glemt. Om dagens situasjon og framtidens utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens
Glemsk, men ikke glemt Om dagens situasjon og framtidens utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens Omsorgsplan 2015 St. melding nr. 25 (2005 2006) Mening, mestring og muligheter
DetaljerLokalmedisinsk senter i Sandefjord
Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord
DetaljerBodø, oktober, 2014. Demensplan 2015. Per Kristian Haugen
Bodø, oktober, 2014 Demensplan 2015 Per Kristian Haugen Demensplan i 2007 Utredning og diagnostisering Pårørende Dagaktivitetstiltak Demensplan 2007-2015 Utredning og diagnostisering Pårørende Dagaktivitetstiltak
DetaljerDemensteam => Utredning/Kartlegging
Demensteam => Utredning/Kartlegging Hva har vi, hva trenger vi, hvor står vi og hva gjør vi? Erfaringer? Eva Lundemo 25.04.14 Hvorfor utredning? En forutsetning for å kunne gi hensiktsmessig behandling
DetaljerUTREDNING, SAMARBEID OG OPPFØLGING. Hilde Fryberg Eilertsen, spesialsykepleier og demenskoordinator
UTREDNING, SAMARBEID OG OPPFØLGING Hilde Fryberg Eilertsen, spesialsykepleier og demenskoordinator DEMENSKOORDINATOR Spesialsykepleier, 100 % stilling Omsorgstjenesten Sentrum Informasjon, råd og veiledning
DetaljerDelprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området
2012 Delprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området [Skriv inn dokumentsammendrag her. Sammendraget kan være en kort oppsummering av innholdet i dokumentet. Skriv inn dokumentsammendrag
DetaljerStatusrapport TRUST. Tiltak for Regional Utvikling av SamhandlingsTjenester
Statusrapport TRUST Tiltak for Regional Utvikling av SamhandlingsTjenester 1. juni 2011 1 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNHOLDSFORTEGNELSE... 1 2 INNLEDNING... 2 3 STATUS... 2 3.1 KOM-UT SENGENE... 2 3.2 FELLES
DetaljerStyresak 25-2014 Høringsuttalelse Regional handlingsplan for geriatri i spesialisthelsetjenesten 2014-2017
Direktøren Styresak 25-2014 Høringsuttalelse Regional handlingsplan for geriatri i spesialisthelsetjenesten 2014-2017 Saksbehandler: Anne Kristine Fagerheim Saksnr.: 2013/2428 Dato: 12.03.2014 Dokumenter
DetaljerSAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS)
Arkivsaksnr.: 10/2138-3 Arkivnr.: 100 Saksbehandler: Rådgiver Pleie,omsorg og helse, Tove Smeby Vassjø SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS) Hjemmel: Rådmannens
DetaljerFremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Fremtidens kommunehelsetjeneste Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Hva vi har gjort Hva vi planla, men ikke har fått gjort Hva vi planlegger nå Lokale forhold
DetaljerDemensteam. Sverre Bergh Post doc forsker Alderspsykiatrisk forskningssenter SIHF
Demensteam Sverre Bergh Post doc forsker Alderspsykiatrisk forskningssenter SIHF Hva skal dere få vite i dag? Hvordan er dagens demensteam organisert og hva gjør de? Hvordan ønsker vi at det skal være?
DetaljerAskim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Fremtidens
DetaljerMøteplass for mestring
Møteplass for mestring - kursopplegg for yngre personer med demens Elin J. Lillehovde Fag- og kvalitetsrådgiver Sykehuset Innlandet, Avdeling for alderspsykiatri Demenskonferanse Innlandet 7. februar 2013
DetaljerUtviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan
Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF Nasjonalt topplederprogram Solveig Klæbo Reitan Trondheim, mars 2013 Bakgrunn og organisatorisk forankring
DetaljerTil medlemmer av Eldrerådet MØTEINNKALLING. Med dette innkalles til møte på. Lunner rådhus, Kommunestyresalen Tirsdag kl.
Til medlemmer av Eldrerådet MØTEINNKALLING Med dette innkalles til møte på Lunner rådhus, Kommunestyresalen Tirsdag 18.10.2016 kl. 10:00 Se vedlagte saksliste og saksdokumenter. Tidsplan for dagen: Kl.10.00
DetaljerHøringsuttalelse til Tjenestestruktur 2014 Aure kommune.
Høringsuttalelse til Tjenestestruktur 2014 Aure kommune. Det er i sammenheng med høring hensiktsmessig å belyse noen momenter vedrørende ombygging av Tustna Sjukeheim til omsorgssenter og kjøkkentjenestens
DetaljerDokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014.
Vedlegg 7 d til Kommunedelplan for helse og omsorg 2015 2026, i Lindesnes kommune FORVALTNING Bakgrunnsdokument Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen,
DetaljerKOORDINATOR DEMENSTEAM- FUNKSJON OG ORGANISERING
KOORDINATOR DEMENSTEAM- FUNKSJON OG ORGANISERING Utredning og diagnostisering av demens 11.05.16 KOMPETENT ÅPEN PÅLITELIG SAMFUNNSENGASJERT Fremskrivning av antall personer med demens Bergen 2015-2040
DetaljerÅrsrapport for demensteam, demenskoordinator og fagleder demens 2011.
Forset omsorgssenter 2653 Vestre Gausdal Tlf: 61 24 89 00 Fax:.61 24 89 01 www.gausdal.kommune.no. Årsrapport for demensteam, demenskoordinator og fagleder demens 2011. 1. Utredning av brukere med tanke
DetaljerÅrsrapport Demenskoordinator 2013
Årsrapport Demenskoordinator 2013 Enhet Helse og koordinerende tjenester Lillemor Svenning Innhold 1. Bakgrunn til demenskoordinator Frogn kommune 2. Kartlegging og utredning ved mistanke om demens 3.
DetaljerL S: S : H i H sto t ri r kk
Fagnettverk for læring og mestring: UNN og tilhørende kommuner Koordinator for læring og mestring Cathrine Kristoffersen, Ergoterapeut, Rehabiliteringstjenesten, Tromsø kommune Bodø 16 oktober 2014 Tromsø
DetaljerOppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14
Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Kommunestyret i Aurskog-Høland vedtok 15.12.14 etablering av Helsehus på Bjørkelangen med samlokalisering av enkelte etablerte tjenester,
DetaljerRehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Rehabilitering først Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Lokale forhold Helsehuset Virtuell avdeling Rehabiliteringsprosjektet
DetaljerUndervisningshjemmetjeneste Etablering av funksjonsinndelte arbeidslag. Hamar kommune, pleie og omsorgsavdelingen. Prosjektperiode 2009-2011
Undervisningshjemmetjeneste Etablering av funksjonsinndelte arbeidslag Hamar kommune, pleie og omsorgsavdelingen. Prosjektperiode 2009-2011 Presentasjon av Trine Pettersen ( prosjektleder for UHT ) Hjemmetjenesten
DetaljerMona Michelet
Mona Michelet 02.03.2016 Norge har som ett av få land gitt ansvaret for demensutredning av personer over 65 år til primærhelsetjenesten. Demensutredning bør skje i et samarbeid mellom fastlegen og kommunens
DetaljerAmbulante akutteam, nasjonale anbefalinger
Ambulante akutteam, nasjonale anbefalinger Ved leder av arbeidsgruppa Victor Grønstad Overlege på ambulant akutteam i Ålesund Holmen 241011 Et alternativ til pasienter som er så syke at de uten AAT ville
DetaljerTemadag Scandic Bergen City. 13.mai 2014. v/gunn Olsen
Temadag Scandic Bergen City 13.mai 2014 v/gunn Olsen DEMENS PLAN,GRUNNLAG Omsorgsplan 2015- St.meld.nr. 25 Hovedstrategier: Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging Kapasitetsvekst og kompetanseheving
DetaljerSæravtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold
Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880
DetaljerVår dato: Vår ref: På Borkenes, Flesnes og Vik skoler samt Rå vgs etter oppsatt plan for skolehelsearbeid samt kontortid. Helsestasjon på Borkenes
Kvæfjord kommune Notat Helse- omsorgssjefen Deres dato: Deres ref: Vår dato: Vår ref: 04.09.2015 2010/390-0 / G20 Marit Blekastad 77023336 Om helsetilbudet i Gullesfjordområdet Bakgrunn for notatet er
DetaljerDemensplan 2015-2,5 år igjen
Demensplan 2015-2,5 år igjen Endringer Løfte fram de kommunale helseomsorgstjenestene og bidra til at omsorgstjenestens omdømme og status heves Gi helse- omsorgstjenestene den oppfølging og prioritet som
DetaljerHerøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon
Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der
DetaljerPlan for utvikling av tjenester til demente mot 2025 i Vennesla kommune.
Plan for utvikling av tjenester til demente mot 2025 i Vennesla kommune. Innledning En av de største omsorgsutfordringene vi står overfor som følge av økt levealder og endret alderssammensetning i befolkningen,
DetaljerSæravtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF
Prosjekt samhandling - trygge helsetenester der folk tur OTT/`-\T 27FEB 2013 Helse Stavanger HF Særavtale til delavtale nr. 4 Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom
DetaljerDemensteam i Oslo - Veileder for etablering og drift
Demensteam i Oslo - Veileder for etablering og drift INNHOLD Forord Innledning Viktig å vite Etablering av et demensteam Demensteam i Oslo Demensteamets oppgaver Tilbud til personer med demens Samarbeid
DetaljerDøgnopphold øyeblikkelig hjelp
Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Prosjektets hovedmål: Kommunene etablerer et samarbeid om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Forslag til vedtak: Kommunene
DetaljerSaksframlegg. Trondheim kommune. PLAN FOR ELDREOMSORG I TRONDHEIM KOMMUNE Arkivsaksnr.: 06/40068. Forslag til innstilling:
Saksframlegg PLAN FOR ELDREOMSORG I TRONDHEIM KOMMUNE Arkivsaksnr.: 06/40068 Forslag til innstilling: Bystyret vedtar følgende: A. Mål: 1) Alle 75-åringer tilbys råd og veiledning for å fremme helse og
DetaljerMØTEPLASS FOR MESTRING Marianne Munch, MSc Lic Marte Meo supervisor Spesialrådgjver
MØTEPLASS FOR MESTRING Marianne Munch, MSc Lic Marte Meo supervisor Spesialrådgjver DEMENSPLAN 2015 Demens i yngre år og pårørende er sentrale satsingsområder Prosjektansvarlige May Hilde Garen Nasjonalforeningen
DetaljerOMSORG 2020 STRATEGISK PLAN FOR OMSORGSTJENESTENE
Ark.: 144 Lnr.: 8319/09 Arkivsaksnr.: 09/345-12 Saksbehandler: Ole Edgar Sveen OMSORG 2020 STRATEGISK PLAN FOR OMSORGSTJENESTENE Vedlegg: 1. Omsorg 2020, strategisk plan for omsorgstjenestene 2. Høringsuttalelsene
DetaljerDet enkleste er ofte det beste Erfaringer fra DemiNor-prosjektet
Det enkleste er ofte det beste Erfaringer fra DemiNor-prosjektet Sverre Bergh Forskningsleder Alderspsykiatrisk forskningssenter, SIHF Bakgrunnen for DemiNor Målet er at alle kommuner i 2015 skal ha satt
DetaljerVedlegg 7 b til Kommunedelplan helse og omsorg 2015 2026 i Lindesnes kommune
Vedlegg 7 b til Kommunedelplan helse og omsorg 2015 2026 i Lindesnes kommune Bakgrunnsdokument for kommunedelplan helse og omsorg: Demens Livskvalitet, trygghet og mening i hverdagen. Dokumentet er i hovedsak
DetaljerHøring om idéfase Sjukehuset i Nordmøre og Romsdal, SNR
Klinikk for psykisk helsevern Seksjon for voksenhabilitering Nordmøre og Romsdal Helse Møre og Romsdal HF 6026 Ålesund Dykkar ref: Vår ref: kto Dato: 03.10.2014 Høring om idéfase Sjukehuset i Nordmøre
DetaljerSaksframlegg STJØRDAL KOMMUNE. Strategiplan Omsorg -2030
STJØRDAL KOMMUNE Arkiv: 144 Arkivsaksnr: 2012/4285-1 Saksbehandler: Lars Eirik Nordbotn Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Eldrerådet Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne Ungdomsrådet Komite
DetaljerLunner kommune. Reform i Lunner. Mål og rammer
Lunner kommune Reform i Lunner Mål og rammer Innholdsfortegnelse 1 Organisering... 3 1.1 Prosjektansvarlig og øvrige roller... 3 2 Milepæler og milepælsplan... 3 3 Mandater... 4 3.1 Mandat for prosjekt
DetaljerHurum kommune Prosjekt om samarbeid med Asker DPS rus / psykisk helse. Kommunehelsesamarbeidet i Drammensområdet 25. mai 2016
Hurum kommune Prosjekt om samarbeid med Asker DPS rus / psykisk helse Kommunehelsesamarbeidet i Drammensområdet 25. mai 2016 Samarbeid med Asker DPS Prosjekt psykisk helse og rus (utvikling av en modell
DetaljerHvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009)
Formannskapet 20. oktober 2009 Samhandling i helsetjenesten Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) 1. Drammen geriatriske
DetaljerBedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn
Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen
DetaljerFylkesmannen i Finnmark
Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson
DetaljerSAMARBEIDSLØSNINGER FOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTER - OPPFØLGING AV ANBEFALINGENE FRA SAMHANDLINGSREFORMPROSJEKTET MELLOM LUNNER
Arkivsaksnr.: 16/483 Lnr.: 10835/16 Ark.: G10 &10 Saksbehandler: tjenesteleder Kristin Grøttvedt Haslestad SAMARBEIDSLØSNINGER FOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTER - OPPFØLGING AV ANBEFALINGENE FRA SAMHANDLINGSREFORMPROSJEKTET
DetaljerSamarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering
Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud
DetaljerSamhandlingsreformen i Follo
Samhandlingsreformen i Follo Øyeblikkelig hjelp døgntilbud utredningsfasen Fylkesmannens helsekonferanse 2012 Prosjektleder Ingvild Belck-Olsen Ansvarsforhold Prosjekteier: Follorådet Styringsgruppe Rådmannskollegiet
DetaljerNasjonale faglige retningslinjer for demens. Samarbeid mellom hukommelsesteam og leger Oppdatert per desember 2018
Nasjonale faglige retningslinjer for demens Samarbeid mellom hukommelsesteam og leger Oppdatert per desember 2018 Ny retningslinje om demens: God diagnostikk og behandling (2017) En ny nasjonal faglig
DetaljerTrengs det leger på sykehjem?
Trengs det leger på sykehjem? Knut Erling Moksnes, geriater Sykehjemslege 60% Marka helse- og omsorgssenter, avdeling 2 Dagskurs / nettverksmøte Fylkesmannen i Hedmark, mai 2013 1 Akutt geriatri Falltendens
DetaljerSAMARBEIDSLØSNINGER INNENFOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE - ARBEID MED NØDVENDIGE FORMELLE AVKLARINGER
Arkivsaksnr.: 16/483 Lnr.: 3569/16 Ark.: Saksbehandler: rådgiver i Gran, Gaute Øvrebotten SAMARBEIDSLØSNINGER INNENFOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE - ARBEID MED NØDVENDIGE FORMELLE AVKLARINGER Lovhjemmel:
DetaljerKompenserende tiltak i pleie- og omsorgssektoren frem til oppstart av Sølvsuper Helse- og velferdssenter
Helse- og sosialavdelingen Saksframlegg Dato Løpenr Arkivsaksnr Arkiv 20.11.2012 67869/2012 2012/8127 Saksnummer Utvalg Møtedato 12/16 Eldrerådet 05.12.2012 12/59 Komitè for levekår 13.12.2012 12/194 Bystyret
DetaljerFramtidens kommunehelsetjeneste i Indre Østfold. Helsekonferansen 07.05.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Framtidens kommunehelsetjeneste i Indre Østfold Helsekonferansen 07.05.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Lokale forhold er viktige Helsehuset med akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg Kompetansebehov
DetaljerRapport kartlegging av boligbehov for mennesker med nedsatt funksjonsevne og mennesker med hukommelsessvikt
Rapport kartlegging av boligbehov for mennesker med nedsatt funksjonsevne og mennesker med hukommelsessvikt Verdal 3. juni 2011 Bakgrunn Rådmannen har på bakgrunn av signaler fra politisk hold besluttet
Detaljer6.5 Etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland
6.5.1 6.5 Etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland Bakgrunn Region Hadeland har ikke hatt representanter i arbeidsgruppen oppnevnt av administrerende direktør i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppens
DetaljerDet er derfor etablert to delprosjekter i tilegg til sengeplassene Ambulant KØH Telemedisinsk samhandling. Trykk
Østre Agder kommunene har gått sammen om å etablere Kommunal øyeblikkelig hjelp KØH. Det er etablert 10 KØH senger på Myratunet og det er under oppstart 2 senger på Frivoltun. Erfaringer hittil viser at
DetaljerHvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient?
Helse Sør-Øst Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Dato.. Ingerid Risland dir. Tjenesteutvikling og samhandling Helse Sør-Øst Når jeg blir pasient ønsker jeg at. jeg blir
DetaljerFøringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune
Føringer på rehabiliteringsfeltet Grete Dagsvik Kristiansand kommune Rehabilitering i en brytningstid Før Rehabilitering «forbeholdt» spesialisthelsetjenesten Omsorgsfaglig kultur i kommunene Lite incentiver
DetaljerVeien frem til helhetlig pasientforløp
Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer
DetaljerLinda Gjøra Ergoterapeut, MPH Prosjektleder Forekomst av demens i Norge Nasjonal kompetansetjeneste for Aldring og helse
Linda Gjøra Ergoterapeut, MPH Prosjektleder Forekomst av demens i Norge Nasjonal kompetansetjeneste for Aldring og helse 1 Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging 2 Kapasitetsvekst og kompetanseheving
DetaljerKongsberg kommune / Grafisk profil
Erna Vebostad Seksjonsleder ved forvaltningsavdelingen Helse og omsorg ET KOMMUNALT UTGANGSPUNKT FOR PRIORITERING AV DEMENSOMSORG Kongsberg kommune / Grafisk profil Visning av elementer 31.10.12 Kongsberg
DetaljerForsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling
TRONDHEIM KOMMUNE Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem Rolf Windspoll Samhandlingssjef St.Olavs Hospital HF Helge Garåsen
DetaljerMULIGHETSSTUDIE HELSESENTER RISØR KOMMUNE
MULIGHETSSTUDIE HELSESENTER RISØR KOMMUNE 21. MAI 2015 MANDAT FOR MULIGHETSSTUDIEN Mulighetsstudien skal undersøke hvorvidt det er hensiktsmessig med en samlokalisering av helsetjenester i Risør kommune.
DetaljerVEDTAK: Styret tar saken om status for omstillingen i divisjon Psykisk helsevern til orientering.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.06.14 SAK NR 059 2014 STATUS OMSTILLING PSYKISK HELSEVERN Forslag til VEDTAK: Styret tar saken om status for omstillingen i divisjon Psykisk helsevern til orientering.
Detaljer01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten
Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 32 respondenter (31 unike) 1. Hvor er du ansatt? 1 Geriatrisk avd UNN Tromsø 29,0 % 9 2 Slagenheten
DetaljerSosialt arbeid og lindrende behandling -hva sier nasjonale føringer?
Sosialt arbeid og lindrende behandling -hva sier nasjonale føringer? Kompetansesenter for lindrende behandling, Helseregion sør-øst Sissel Harlo, Sosionom og familieterapeut Nasjonalt handlingsprogram
DetaljerSamhandlingsreformen og hvordan fastlegene skal kobles inn. Kommuneoverlegemøte Bårdshaug Herregård, Orkdal 7. mai 2014
Samhandlingsreformen og hvordan fastlegene skal kobles inn Kommuneoverlegemøte Bårdshaug Herregård, Orkdal 7. mai 2014 Samhandlingsreformen og samarbeid med kommunehelsetjenesten og fastleger Mål Samarbeidsarenaer
DetaljerDemensplan 2015-2020
Demensplan 2015-2020 Illustrasjonsfoto Colourbox Rissa kommune Helse- og omsorgstjenesten INNHOLD 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn og målsetting... 3 1.2 Arbeid med demensplan... 4 1.3 Videre arbeid med
DetaljerFlytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»
Grimstad kommune 2. Kontaktperson: Inger Johanne Bolstad 3. E-post: inger.johanne.bolstad@grimstad.kommune.no 4. Telefon: 958 35 668 5. Fortell oss kort hvorfor akkurat deres kommune fortjener Innovasjonsprisen
DetaljerSør-Varanger kommune. Prosjekt Opprettelse av demensteam 06.09.10. Utviklingssenter for hjemmetjenester Sør-Varanger kommune Side 1
Sør-Varanger kommune Prosjekt Opprettelse av demensteam 06.09.10 Sør-Varanger kommune Side 1 Innhold 1.0 Prosjekt: opprettelse av demensteam i Sør-Varanger kommune... 3 1.1 Mandat... 3 2.0 Prosjektgruppen...
DetaljerS t u d i e h e f t e r. ABC Et studiemateriale beregnet til bedriftsintern tverrfaglig opplæring i studiegrupper
S t u d i e h e f t e r Demensomsorgens ABC Et studiemateriale beregnet til bedriftsintern tverrfaglig opplæring i studiegrupper Demensomsorgens ABC Demensomsorgens ABC er et studiemateriale beregnet til
DetaljerKreftkoordinatorfunksjonen Drammen kommune. Anne Gun Agledal - Kreftkoordinator Drammen kommune
Kreftkoordinatorfunksjonen Drammen kommune Etter hvert som flere lever lengre med sin kreftsykdom, må oppmerksomheten i større grad rettes mot tiltak for bedre livskvalitet for dem som lever med kreft.
DetaljerByrådssak 215/13. Høring - Veileder Psykiske lidelser hos eldre ESARK-03-201300090-39
Byrådssak 215/13 Høring - Veileder Psykiske lidelser hos eldre TEFO ESARK-03-201300090-39 Hva saken gjelder: Byrådet legger i denne saken frem et forslag til høringsuttalelse fra Bergen kommune til Helsedirektoratets
DetaljerDemensteamet. Telefon nr. til Demensteamet: 74 04 84 63, mobil 97 19 94 69. Ingunn S. Forbord (demens koordinator), Ørmelen bo-og helsetun,
DEMENSTEAMET Demensteamet. Demensteamet sammensetning består av personale fra de to institusjonene og de tre hjemmesykepleiedistriktene i kommunen. Alle har funksjoner i sine stillinger inn i demensteamet.
DetaljerFremtidens primærhelsetjeneste del 2
Fremtidens primærhelsetjeneste del 2 Helsedirektoratet og Fylkesmannen i Buskerud Helse- og omsorgskonferansen på Geilo, 16. november 2017 Fylkesmannens roller Iverksetting av nasjonal politikk «Styrt»
DetaljerAmbulerende team - sykehjem og åpen omsorg. Fagsykepleier Birgitte Torp Korttidsposten SØF
Ambulerende team - sykehjem og åpen omsorg Fagsykepleier Birgitte Torp Korttidsposten SØF Bakgrunnen Prosjekt mellom sykehuset og Fredrikstad kommune i 2005/2006. Utarbeidet metodebok og observasjonsskjema.
DetaljerSaksframlegg. Saksgang: Utvalssaksnr Utvalg Møtedato
Engerdal kommune Saksmappe: 2015/1340-8308/2015 Saksbehandler: Kristin Opgård Arkivkode: Saksframlegg Utredning- behov for ergoterapeut og kreftsykepleier Saksgang: Utvalssaksnr Utvalg Møtedato Saksdokumenter
DetaljerDemensplan 2015 Siste nytt fra Helsedirektoratet
Demensplan 2015 Siste nytt fra Helsedirektoratet Os 11. november 2013 Prosjektleder Berit Kvalvaag Grønnestad Bakgrunn for Demensplan 2015 Tjenestetilbudet var ikke godt nok: 50 % i sykehjem med sikre
DetaljerDEMENSKOORDINATORS ARBEID MED PÅRØRENDE I. HILDE FRYBERG EILERTSEN Januar 2014
DEMENSKOORDINATORS ARBEID MED PÅRØRENDE I HILDE FRYBERG EILERTSEN Januar 2014 KARI OG OLA Kari er en dame på 70 år, og Ola er et par år eldre. Ola har demens. En dag Kari kom på kontoret mitt brast hun
DetaljerListermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene
Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Flekkefjord 30.01.13. Kari Olsen Håheim Geriatrisk Team SSF Geriatri ved Sørlandet sykehus Flekkefjord To geriatriske
DetaljerRapport. Demensomsorgens ABC Utviklingssenter for sykehjem og. hjemmetjenester (USHT) i Hordaland 2011 - April 2015. Demensomsorgens ABC
Rapport Demensomsorgens ABC Demensomsorgens ABC Utviklingssenter for sykehjem og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester hjemmetjenester (USHT) i Hordaland 2011 - (USHT) i Hordaland 2011-2015
DetaljerPasient- og brukerombudet i Finnmark.
Pasient- og brukerombudet i Finnmark. Samhandlingskonferansen 24 og25.10.12 Kirkenes Erfaringer etter innføring av samhandlingsreformen fra Pasientog brukerombudet i Finnmark Hva er samhandling? Samhandlingsreformens
DetaljerTidlig oppfølging etter demens
Utviklingskonferansen i Stavanger 22.02.2018 Tidlig oppfølging etter demens Heidi Helen Nedreskår Prosjektleder Presentasjon av følgende: Historikk; Stavanger kommune sitt samarbeid med Nasjonalforeningen
DetaljerDato: 03.03.2014 Saksmappe: Saksbeh: Arkivkode: Hilde Graff (avd.dir. barn og unge) /Hilde Marie Myrvold (barnevernsjef) 323.0
Oslo kommune Bydel Sagene Saksframlegg Dato: 03.03.2014 Saksmappe: Saksbeh: Arkivkode: 2014/164 Hilde Graff (avd.dir. barn og unge) /Hilde Marie Myrvold (barnevernsjef) 323.0 Saksgang Utvalg Møtedato Bydelsutvalget
DetaljerMedisinsk kompetanse på sykehjem
Fra: KS Dato: 04.03.2015 Til: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Klikk her for å skrive inn tekst. Kopi til: Medisinsk kompetanse på sykehjem Nasjonalt råd for kvalitet
DetaljerPasientforløp kols - presentasjon
Pasientforløp kols - presentasjon Lungemedisinsk avd. 2015 Elena Titova, overlege og forløpsansvarlig lege Synnøve Sunde, avdelingssjef sykepleie Solfrid J. Lunde, prosjektsykepleier Hva er samhandlingsreformen?
DetaljerÅ hjelpe seg selv sammen med andre
Å hjelpe seg selv sammen med andre Et prosjekt for forebygging av depresjon hos eldre i Hamar Inger Marie Raabel Helsestasjon for eldre, Hamar kommune Ikke glemsk, men glemt? Depresjon og demens hører
DetaljerProsjekt Samhandling innen helseog omsorgstjenester Status pr 8.11.2011 Prosjektleder Inge Falstad
Prosjekt Samhandling innen helseog omsorgstjenester Status pr 8.11.2011 Prosjektleder Inge Falstad Prosjekteiere/deltakere Følgende kommuner i Værnesregionen: Tydal, Selbu, Stjørdal og Meråker Helse Midt-
DetaljerAmbulant Akuttenhet DPS Gjøvik
Ambulant Akuttenhet DPS Gjøvik En enhet i utvikling Hvordan er vi bygd opp, hvordan jobber vi og hvilke utfordringer har vi? Koordinator Knut Anders Brevig Akuttnettverket, Holmen 07.04.14 Avdelingssjef
DetaljerFrosta kommune Arkivsak: 2013/2978-9
Frosta kommune Arkivsak: 2013/2978-9 Arkiv: G00 Saksbehandler: Arne Ketil Auran Dato: 05.02.2014 Saksfremlegg SAKSGANG Utvalg Møtedato Utvalgssak Formannskapet 10.02.2014 Kommunestyret 25.02.2014 Etablering
DetaljerEtablere og videreutvikle gode folkehelsetiltak innenfor blant annet helse. det å forebygge ensomhet og depresjon.
Nr Mål Kort beskrivelse tiltak Start Ferdig Status pr januar Status pr august Kommentar Åpent, inkluderende og forebyggende "Det som er bra for hjertet er bra for hjernen" - Etablere og videreutvikle gode
DetaljerSTATUS NYTT HELSE OG OMSORGSSENTER: VURDERING OM MANDATET FOR PROSJEKTETS ARBEID MED LOKALISERING BØR JUSTERES
Arkivsaksnr.: 14/503-1 Arkivnr.: Saksbehandler: fagleder, Jenny Eide Hemstad STATUS NYTT HELSE OG OMSORGSSENTER: VURDERING OM MANDATET FOR PROSJEKTETS ARBEID MED LOKALISERING BØR JUSTERES Rådmannens innstilling(med
DetaljerUtvikling gjennom kunnskap
Utvikling gjennom kunnskap Innhold 4 Hvem er vi? 6 Visjon 8 Organisering 10 Nettverksbygging 12 Læringsnettverk 14 ABC - opplæring 16 Prosjekter 18 Kompetanseutvikling Hvem er vi? Utviklingssenteret for
DetaljerÅpent informasjonsmøte om fremtidens eldreomsorg. 5. november 2014
Åpent informasjonsmøte om fremtidens eldreomsorg 5. november 2014 Fremtidens eldreomsorg er i endring. I omsorgsplanen vår har vi et mål om å vri våre tjenester fra å være institusjonstunge til å styrke
DetaljerDemensplan Måsøy Kommune
Demensplan Måsøy Kommune 2017-2020 Kommunenes plan tar utgangspunkt i Demensplan 2015 og Demensplan 2020 fra helsedirektoratet og er knyttet til utfordringer Måsøy kommune står overfor i årene fremover.
DetaljerHelhetlig personorientert pasientforløp
Helhetlig personorientert pasientforløp -Jakten på mulighetene! Frøydis Nermoen, tilsynslege og lege i demensteam Cecilie Aalborg, spesialsykepleier og demenskoordinator Jakten på mulighetene! Case: Kvinne
Detaljer