Kreftkoordinator i primærhelsetjenesten. Prosjektbeskrivelse. Prosjektleder: Tone Steinfeld

Transkript

1 Kreftkoordinator i primærhelsetjenesten Prosjektleder: Tone Steinfeld 1

2 Innholdsfortegnelse Side 1 Innledning Bakgrunn Kreftkoordinator i Askøy kommune 4 2 Visjon og Målsetting 5 3 Prosjektorganisasjon Styringsgruppe Prosjektgruppe Referansegruppe 9 4 Prosjektets Budsjett Askøy kommune dekker Kreftforeningen dekker Askøy kommune søker Helsedirektoratet 11 5 Fremdriftsplan 12 6 Kritiske suksessfaktorer 19 7 Evaluering 20 8 Formidling og videreføring Sluttrapport Videreføring 20 9 Referanseliste 21 2

3 1.0 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Kreft er en av våre mest alvorlige og utbredte sykdommer og hvert år får litt under nordmenn en kreftdiagnose. Det lever mer enn personer i Norge i 2013, som har eller har hatt en kreftdiagnose(1). Ny folkehelselov, ny Helse- og omsorgstjenestelov (2) og Stortingsmelding nr. 47, Samhandlingsreformen (3), er sentrale dokumenter som gir kommunene et tydelig ansvar som gjenspeiler folkehelseperspektivet, forebygging og tidlig intervensjon. Kommunenes innsats er derfor sentrale for å møte fremtidens helseutfordringer. De gode, helhetlige pasientforløpene skal i større grad enn i dag bli en felles referanse for alle aktører i helse- og omsorgstjenesten. Et av hovedmålene med Samhandlingsreformen er å dempe veksten i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten. Hensikten er at det utvikles tilpassede tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold, slik at behandling og omsorg sikres på beste effektive omsorgsnivå. Askøy kommune ønsker å være beredt på å kunne møte framtidens store utfordringer knyttet til kreftomsorgen både med hensyn til nytt lovverk, omfordeling av oppgaver og økning i antall kreftpasienter. På bakgrunn av ovenstående ser Askøy kommune det som essensielt å bygge opp et kvalitativt godt tjenestetilbud for kreftpasienter og deres pårørende gjennom hele forløpet av sykdommen, fra diagnosetidspunkt til tilbud for etterlatte. I møte med denne pasientgruppens ofte komplekse og helhetlige problemstillinger må pasienter og pårørende bli møtt av et kompetent helsepersonell som yter en offensiv og helhetlig omsorg. Dette innebærer å kunne gi et tilbud som fremstår helhetlig og godt koordinert, noe som understekes i Nasjonal kreftstrategi (4). En slik kompetanse vil også ha overføringsverdi til andre pasientgrupper. Askøy kommune har allerede i flere år arbeidet for å øke kompetansen innen kreftomsorg og lindrende behandling. Kommunen har pr d.d. derfor utdannet fire kreftsykepleiere og to sykepleier med videreutdanning innen palliasjon. To av kommunens fysioterapeuter har også videreutdanning i palliasjon, og ytterligere fire sykepleiere og en ergoterapeut er under utdanning innen fagområdet. Kommunen er aktiv med i «Nettverk for ressurssykepleiere i Kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen Foretaksområde». Nettverket består av ca. 100 ressurssykepleiere, hvorav Askøy kommune har med 4 ressurssykepleiere. Disse er ansatt både i hjemmebasert omsorg og på institusjon og en av dem er også medlem av nettverkets driftsgruppe. Nettverket er basert på en forpliktende samarbeidsavtale mellom Helse Bergen, Kompetansesenteret i Lindrende Behandling, Helseregion Vest (KLB), Kreftforeningen Seksjon Vest, Høgskolen Betanien, Haralds plass Diakonale sykehus og de 22 kommunene i Helse Bergens foretaksområde(5). Målsetningen er å fremme god kvalitet i gjennom klinisk virksomhet på arbeidsplassen, 3

4 planmessig kompetanseheving, klinisk forbedringsarbeid, samhandling og systemarbeid. Nettverket er også sentralt for å ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasienter som mottar tjenester både fra primær - og spesialisthelsetjenesten. Høsten 2009 startet Askøy kommune, prosjektet «kreftomsorg i primærhelsetjenesten. Dette tre årige prosjektet er nå avsluttet og var i hovedsak rettet mot hjemmeboende kreftpasienter og deres pårørende. Gjennom prosjektet er det prøvd ut en modell der to av kommunens sykepleiere med videreutdanning innen arbeider på tvers av avdelingene i pleie og omsorg. Prosjektet var tredelt med fokus på direkte pasient- og pårørendekontakt, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, samt kompetanseoppbygging og veiledning. Erfaringene fra dette prosjektet tydeliggjør at modellen som ble utprøvd trenger en ytterligere spissing mot koordinering av de ulike tjenestene samt knytte den institusjonsbaserte og hjemmebaserte omsorgen tettere sammen(6). Videre viser resultatene at det er behov for ytterligere kompetanseheving av helsepersonellet i Askøy kommune innen fagfeltet og ytterligere arbeid med system og samhandling for å sikre de sømløse pasientforløpene. Dette er skisser i Askøy kommune sin Handlingsplan for (7). Askøy kommunen har også etablert Lindrende enhet i samarbeid med Fjell, Sund og Øygarden kommune, Helse Bergen, Kreftforeningen og Kompetansesenteret i lindrande behandling, Helseregion Vest. Enheten er organisert på et halvannen - linje nivå som gir et medisinsk tilbud som hindrer sykehusinnleggelser og /eller forkorter oppholdstiden ved innleggelse. Enheten skal også fungere som et interkommunalt ressurssenter innen for de aktuelle kommunene. Askøy kommune er valgt ut som nasjonal pilotkommune av Kreftforeningen for å se på hvordan lovendring om barn som pårørende i Helsepersonelloven fra 19.juni 2009(8), kan implementeres i kommunal sektor. Barn og unge som pårørende av foreldre med alvorlig sykdom, er spesielt utsatt og sårbare (9). 1.2 Kreftkoordinator i Askøy kommune Ovenstående viser at Askøy kommune gjennom mange år har hatt en målrettet og bevisst satsing på. Ut fra befolkningsgrunnlaget, har kommunen opprettet 1,5 kreftkoordinatorstillinger for å kontinuere påbegynt satsing innenfor fagområdet. Kommunen søkte økonomisk støtte fra Kreftforeningen, som førte til at 75 % av lønnskostnadene til den ene stillingen, dekkes av Kreftforeningen i 3-4 år. Kreftkoordinatorstillingene skal ha hovedfokus på: - samordning av tilbud og tjenester rundt kreftpasientene i kommunen - å være lett tilgjengelig for pasienter og pårørende - å bidra til gode rutiner og systemer for kreftomsorg i kommunen. - å drive med kompetansehevning og veiledning til annet personell. 4

5 Stillingene er organisert under avdeling for Helse og omsorg som består av hjemmebaserte tjenenester, institusjon og fysio-ergo-servicemanntjenesten. Etablering av kreftkoordinator organiseres som et 3 års prosjekt for å sikre en systematisk og planmessig implementering av et helhetlig samkjørt pasienttilbud i kommunen. Kommunen planlegger å videreføre prosjektkoordinatorstillingene etter prosjektperiodens slutt som en del av kommunens drift. 2.0 VISJON OG MÅLSETTING I sin satsning på fagområdet, har Askøy følgende visjon for fagfeltet: VISJON: At alle kreftpasienter i Askøy kommune får et helhetlig, kvalitativt godt og mest mulig sømløst tjenestetilbud både tverrfaglig og tverretatlig Vi mener at den beste måten å oppnå denne visjonen er gjennom følgende overordnede mål: OVERORDNET MÅL: At en har etablert kreftkoordinatorstillinger i Askøy kommune for systematisk å samkjøre, koordinere og gi en helhetlig kreftomsorg. Det vil gjøres gjennom samordning av tilbud, tilgjengelighet for pasienter og pårørende, samhandling og systemarbeid og kompetanseheving og veiledning. Det overordnede målet skal oppnås gjennom følgende hovedmål og delmål: HOVEDMÅL 1: At tilbud og tjenester rundt kreftpasientene i Askøy kommunen er samordnet for å oppnå helhetlige pasientforløp Delmål 1a: At kreftkoordinator kontinuerlig er oppdatert, er med i naturlige samarbeidsfora, har en aktiv rolle og samarbeider med de ulike tjenestenivåene Delmål 1b: At det er opprettet en egen hjemmeside på Askøy kommune sin inter - og intranett med oppdatert informasjon om tjenestetilbudet innen kreftomsorg og lindrende behandling Delmål 1c: At det er utarbeidet informasjonsbrosjyrer om kreftomsorg og lindrende behandling i Askøy kommune til pasienter og pårørende samt samarbeidspartner Delmål 1d: At det er informert om prosjektet til aktuelle samarbeidspartnere, inkludert politisk miljø HOVEDMÅL 2: At kreftpasienter og deres pårørende får tilbud om tjenester ut fra individuelle behov o Delmål 2a: At alle nye kreftpasienter i Askøy kommune som ønsker, har fått tilbud om samtale, kartlegging og oppfølging rundt sin situasjon 5

6 o Delmål 2b: At alle aktuelle kreftpasienter som har spesielle behov for oppfølging fra kreftkoordinator, som de som ikke har andre tilbud i kommunen enn fastlege eller har mindreårige barn, får vedtak om kreftsykepleie fra Forvaltningsavdelingen i Askøy kommune o Delmål 2c: At ferdigbehandlede kreftpasienter får tilbud om rehabilitering i kommunen eller spesialisthelsetjenesten ut fra sine behov o Delmål 2e: At alle aktuelle kreftpasienter får tilbud om individuell plan og koordinator i kommunen o Delmål 2f: At ESAS-symtomregistreringsskjema og terminalpleie basert på Liverpool Care Pathway (LPC) er implementert å anvendes systematisk innen o Delmål 2g: At kommunen har etablert et tilbud om oppfølging av etterlatte HOVEDMÅL 3: At kommunen har et spesielt fokus på barn som pårørende o Delmål 3a: At det er organisert hvordan lovendring tilknyttet barn som pårørende skal implementeres i kommunen o Delmål 3b: At kreftkoordinator har identifisert og sørget for at barn som pårørende får nødvendig informasjon og oppfølging o Delmål 3c: At kreftkoordinator har tett samarbeid med barneansvarlige i spesialisthelsetjeneste o Delmål 3d: At kreftkoordinator sin kompetanse på området heves o Delmål 3e: At det er arrangert kurs for fastleger og annet helsepersonell o Delmål 3f: At Askøy kommune deltar i forskningsprosjekt tilknyttet sosial nettverksstøtte og kreft Delmål 3g: At kreftkoordinator veileder og bidrar til kompetanseheving av ansatte i skole og barnehage HOVEDMÅL 4: At det er gode rutiner og systemer for kreftomsorg i Askøy kommune Kommunalt: o Delmål 4a: At det er utarbeidet funksjonsbeskrivelse og opprettet kreftkontakter i avdeling for hjemmebaserte tjenester, tjenester til utviklingshemmede og kommunal institusjoner o Delmål 4b: At det er utarbeidet et flytskjema for pasientforløp i Askøy kommune o Delmål 4c: At det tverrfaglige og tverretatlige ressursteam for kreftomsorg og lindrende behandling er videreutviklet og etablert i samarbeid med Lindrende enhet. o Delmål 4d: At en har etablert rutiner for samarbeid mellom fastlegene og hjemmebaserte tjenester/ institusjoner innen kreftomsorg og lindrende behandling o Delmål 4e: At kreftkoordinator er medlem i Koordinerende enhet i Askøy kommune innen habilitering og rehabilitering 6

7 o Delmål 4f: At det er utarbeidet en Handlingsplan for kreftomsorg og lindrende behandling for Askøy kommune Interkommunalt: o Delmål 4g: At kommunene er aktivt i Nettverk for kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde gjennom ressurssykepleiere og som medlem av driftsgruppen i nettverket o Delmål 4h: At det er etablert en felles samhandlingsarena for ressurssykepleierne interkommunalt for kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden o Delmål 4i: At det er arrangert Livslystkurs for pasienter og pårørende o Delmål 4j: At kreftkoordinator er aktivt deltakende i den interkommunale lindrende enhet på Kleppestø sykehjem som en del av Vurderingsutvalget for palliative plasser Spesialisthelsetjenesten: o Delmål 4k: At en har etablert et planmessig samarbeid og møteplasser med pasientkoordinator i spesialisthelsetjenesten o Delmål 4l: At en har etablert et planmessig samarbeid med planlagt Vardesenteret på Haukeland Universitetssykehus o Delmål 4m: At kreftkoordinator har et tett samarbeid med Palliativt team på Haukeland Universitetssykehus vedrørende aktuelle pasienter o Delmål 4n: At en har gjennomført samarbeidsmøter på aktuelle sykehusavdelinger vedrørende planlegging av videre oppfølgingstilbud for utskrivningsklare pasienter. Frivillige organisasjoner og andre: o Delmål 4o: At det er etablert et tett og systematisk samarbeid med frivillige organisasjoner som Kreftforeningen og ulike pasientforeninger Delmål 4p: At kreftkoordinator er aktivt deltakende i ressursgruppe for Videreutdanning i kreftsykepleie ved Høgskolen Betanien HOVEDMÅL 5: At kvaliteten på tjenestetilbudet til kreftpasienter er hevet gjennom systematisk kompetanseheving bygget på planmessig opplæring og veiledning Delmål 5a: At det er utarbeidet og gjennomført en kompetansehevingsplan for kreftkontaktene i Askøy kommune Delmål 5b: At kreftkoordinator har veiledet ansatte innen hjemmebaserte tjenester, tjenester for psykisk utviklingshemmede og institusjon etter behov, og fungerer som rollemodell i direkte pasientsituasjoner Delmål 5c: At en har arrangert minimum en tverrfaglig, tverretatlig og interkommunal temadag innen hvert år Delmål 5d: At det er arrangert faste veiledningsgrupper for kreftkontaktene ledet av kreftkoordinator Delmål 5e: At det er utviklet rutiner for hospitering både kommunalt, interkommunalt og i spesialisthelsetjenesten 7

8 Delmål 5f: At kommunen har tilbud om praksisplasser for studenter ved videreutdanning i kreftsykepleie og at kreftkoordinator har hovedansvar for veiledningen av disse. Delmål 5g: At kreftkoordinator arbeider aktivt for å stimulere og initiere fagutvikling innen gjennom kvalitetssikrings- og forskningsprosjekt. 3.0 PROSJEKTORGANISASJON For å sikre tilfredsstillende implementering av kreftkoordinator, ønsker kommunen å gjøre dette som et 3 årig prosjekt med tilhørende prosjektorganisasjon med styringsgruppe, prosjektgruppe og referansegruppe. 3.1 Styringsgruppen: Styringsgruppen har hovedansvarlig for prosjektet og skal se til at målsetting, framdriftsplan og prosjektets økonomiske rammer følges. Styringsgruppen består av personer med lederansvar i kommunen samt personer med høy kompetanse og sentrale stillinger innen samarbeidende nivåer. Disse er som følger: Leder for styringsgruppen: fagsjef for helse og omsorg i Askøy kommune: Anne Kjersti Drange, Sykepleier og forsker ved Senter for krisepsykologi: May Aasebø Hauken Ordfører i Askøy kommune: Siv Høgtun, Leder for legetjenesten og nestleder for kommuneoverlegen i Askøy kommune: Amy Bruvik Næss Fagsjef for avdeling barn og familie i Askøy kommune: Torgeir Sæter Pårørenderepresentant: Roger Granheim Leder for Kreftforeningen i Bergen: Geir Vangsnes 8

9 3.2 Prosjektgruppe Prosjektleder: Prosjektleder er kreftsykepleier Tone Steinfeld. Prosjektleder er ansatt i 100 % stilling som kreftkoordinator og har lang klinisk erfaring med kreftpasienter og prosjektarbeid. Hun er ansvarlig for daglig drift med oppfølging av mål, fremdriftsplan og drifter prosjektet i henhold til økonomiske rammer. Prosjektleder rapporterer til styringsgruppen og fungerer som styringsgruppens sekretær. For å sikre kontinuitet og styring av prosjektet avholdes det jevnlige møter mellom prosjektleder og styringsgruppens leder. Prosjektleder er leder av prosjektgruppen og ansvarlig for fremdrift av prosjektets oppgaver her i henhold til prosjektbeskrivelsen. Sykepleier med videreutdanning i palliasjon: Monica Moe. Hun er ansatt i 50 % stilling som kreftkoordinator/ Sykehjemslege og medisinskansvarlig: rådgiver Ingvil Austbø Saksbehandler i Forvaltningsavdelingen: Ingvill Helen Gravdal Hilt Avdelingsleder i hjemmebaserte tjenester: Annlaug Furnes 3.3 Referansegruppen Prosjektet vil også knytte til seg en referansegruppe som kan gi faglige råd og innspill på ulike områder innen prosjektets nedslagsfelt etter behov. Representant fra pasientorganisasjon: Avdelingsleder Lindrende enhet: Britt Søilen Diakon m/videreutdanning i palliasjon: Jannike Monstad Eldre psykolog: Fredrik Hansen Sykehjemsoverlege: Kjellaug Enoksen Folkehelsekoordinator i Askøy kommune: Jens Harald Garden Leder i NAV: Helga Torgersen Haukeland sykehus, Palliativt team: Mona Grindheim Rådgiver i Stabsavdeling: Øyvind Haugland Konsulent innen IT-Helse og omsorgsavdelingen: Jørn Grane Økonomisk rådgiver: Sølvi Helen Fagerdal Karlsen Fysioterapeut m/ videreutdanning i palliasjon: Berit Krøger 9

10 Ergoterapeut: Anne-Marthe Sweetmore Koordinator for barneansvarlige i Helse Bergen: Randi Hansen Spesialrådgiver i Kreftforeningen: Randi Værholm Undervisningssykepleier Kompetansesenteret i lindrande behandling, Helseregion Vest: Ragnhild Helgesen Leder for Frisklivssentralen: Åshild Wergeland Overlege og PHD-stipendiat ved Sunniva Klinikk: Katrin Sigurdadottir Prosjektleder i Senter for Undervisningssykehjem og hjemmetjenester: Synnøve Teigen Leder i Prostatakreftforeningen i Bergen: Arvid Haukås Rektor ved Høyskolen Betanien Anneline Røssland 4.0 PROSJEKTETS BUDSJETT I budsjettet settes opp hva Askøy kommune skal bidra med økonomisk og hva en søker henholdsvis Kreftforeningen og Helsedirektoratet om. Budsjettet for hvert år blir som følger: 4.1 Askøy kommune dekker Askøy kommune dekker følgende utgifter: Type utgift % delfinansiering til kreftkoordinatorstillinger. Stipulert 4 % lønnsøkning Frikjøp av øvrige ansatte i prosjektorganisasjonen. Stipulert 4% lønnsøkning Kontorleie Merkantile utgifter PC og telefonutgifter Produsere/ trykke brosjyrer Møteutgifter/temadager Kurs og kompetanseheving

11 Kjøregodtgjørelse Litteratur Sum Kreftforeningen dekker Kreftforeningen dekker 75 % av lønnskostnadene for kreftkoordinator inkl. sosiale kostnader med inntil 35 % av brutto lønn. På bakgrunn av kommunens befolkningsantall og meget stor forventet befolkningsvekst søker Askøy kommune Kreftforeningen om lønnsutgifter til og med Type utgift Kreftkoordinator: 75 % av lønnsutgifter. Stipulert 4 % lønnsøkning Askøy kommune søker Helsedirektoratet For å oppnå en sømløs tjeneste til kreftpasienter og deres pårørende er det sentralt med oppretting av kreftkontakter i hver sone og avdeling i kommunen, øke deres kompetanse spesifikt samt arrangere tverrfaglige temadager for helsepersonell i hele kommunen og mestringskurs for pasienter og pårørende. Også spesifikk satsing på barn som pårørende i et folkehelseperspektiv, gjør at Askøy kommune søker om: Type utgift i 50 % stilling, Stipulert 4 % lønnsøkning Totalt 50 % frikjøp av kreftkontaktene Arrangere kurs for pasienter og pårørende. Og frikjøp til kompetanseheving av helsepersonell Sum

12 5.0 FRAMDRIFTSPLAN Prosjektet er planlagt gjennomført i løpet av en 3-års periode med oppstart nov Fremdriftsplanen er i det følgende satt opp for hvert halvår. Fremdriftsplan høst 2013 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe nov. Prosjektleder Styringsgruppe nov. Informere om prosjektet på nettet nov. Delmål 1 b Prosjektleder Internt i kommunen Nettsiden til Kreftforeningen Utarbeide informasjonsbrosjyre nov. Delmål 1 c Prosjektleder Opprettet og utarbeide kompetansehevingsplan for kreftkontakter nov. Delmål 4 a, 5a Gjennomføre informasjonsmøte for helsesøstertjenesten Kreftkoordinator skal være aktiv deltagende i Vurderingsutvalget for Lindrende enhet des. Delmål 1d Prosjektleder x 1 pr. uke Delmål 4j, Direkte pasient- og pårørendekontakt Bruk av ESAS symptomregistreringsskjema nov. Delmål 2a, 4m, 4n Delmål 2 f Utarbeide vedtak om kreftsykepleie nov. Delmål 2 b Prosjektleder Utarbeide registreringsskjema nov. Prosjektleder Direkte pasientkontakt Veiledning Studenter hospitanter Kompetanseheving Undervisning og presentasjon av prosjektet 12

13 Planlegge å gjennomføre temadag nov. Delmål 5c Prosjektleder Veilede kreftsykepleierstudent i praksis nov., des. Delmål 5f Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for nov. Delmål 4 g Etablere arbeidsgruppe: Barn som pårørende des. Delmål 3a Prosjektleder Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 4 e Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd. Delmål 1a Prosjektleder Fremdriftsplan vår 2014 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe hver annen mnd. Prosjektleder Styringsgruppe jan. Direkte pasient og pårørendekontakt jan. Delmål 2 a Bruk av ESAS symptomregistreringsskjema jan. Delmål 2 f Etablere tverrfaglig og tverretatlig ressursteam for Gjennomføre lunsjmøter på alle fastlegekontorene febr. Delmål 4 c mars Delmål 4 d Utarbeidet funksjonsbeskrivelse for kreftkontakter jan. Delmål 4 a, 5a Møte med kreftkontaktene x 2 hvert halvår Delmål 4a, 5b, 5d Informere om prosjektet i Utvalg for oppvekst og levekår Informere og etablere kontakt med aktuelle pasientforeninger april Delmål 1d Prosjektleder mars Delmål 4o Prosjektleder 13

14 Etablere en interkommunal samhandling arena for ressurssykepleiere Delta i ressursgruppemøte for videreutdanning i kreftsykepleie ved Betanien Diakonale Høgskole feb. Delmål 4h jan. Delmål 4p Prosjektleder Veilede kreftsykepleierstudent i praksis april, mai Delmål 5f Møte i arbeidsgruppen: Barn som pårørende mars Delmål 3a Prosjektleder Opprette kontakt med forskingsprosjekt: Sosial nettverksstøtte og kreft Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for Delta i driftsgruppemøter i Nettverk for april Delmål 3f Prosjektleder x 2 pr halvår Delmål 4 g x 2 pr halvår Delmål 4 g Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 4 e Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd Delmål 1a Prosjektleder Være aktiv deltakende Vurderingsutvalget for Lindrende enhet jan. Delmål 4j, 4m Fremdriftsplan høst 2014 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe hver annen mnd. Prosjektleder Styringsgruppe nov. Direkte pasient- og pårørendekontakt aug. Delmål 2 a Bruk av ESAS og individuell plan aug. Delmål 2 f Implementere tverrfaglig og tverretatlig ressursteam for kreftomsorg og lindrende behandling Utarbeide skriftlige rutiner for samarbeid med fastlegene aug. Delmål 4 c sept. Delmål 4 d 14

15 Møte med kreftkontakter x 2 hvert halvår Delmål 5b, 5d Utarbeide flytskjema for pasientforløp sept. Delmål 4 b Prosjektleder Møte med interkommunal ressurssykepleiergruppe sept. Delmål 4h Planlegge å gjennomføre temadag nov Delmål 5c Prosjektleder Veilede kreftsykepleiestudent i praksis nov, des. Delmål 5f prosjektleder Møte i arbeidsgruppen: Barn som pårørende sept. Delmål 3a Prosjektleder Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for Delta i driftsgruppemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 3 g x 2 pr halvår Delmål 3 g Prosjektleder Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 3 e Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd Delmål 1a Prosjektleder Kreftkoordinator skal være aktiv deltakende i Vurderingsutvalget for Lindrende enhet aug. Delmål 3 c, 3 i 15

16 Fremdriftsplan vår 2015 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe hver annen mnd. Prosjektleder Styringsgruppe mai Direkte pasient- og pårørendekontakt Individuell plan og koordinatorrollen jan. jan. Delmål 2 a, 2b Delmål 2c Videreutvikle tverrfaglig og tverretatlig ressursteam for kreftomsorg og lindrende behandling febr. Delmål 4 b Veilede kreftsykepleiestudent i praksis april, mai Delmål 5f Møte med kreftkontakter x 2 hvert halvår Delmål 2g, 4a Utarbeide Handlingsplan i kreftomsorg og lindrende behandling for år jan Delmål 4 f Planlegge kurs for pasienter og pårørende april Delmål 3 d Delmål 4 m Delta i ressursgruppemøte for videreutdanning i kreftsykepleie ved Betanien Diakonale Høgskole jan. Delmål 4 p Prosjektleder Møte i arbeidsgruppen: Barn som pårørende april Delmål 3a Prosjektleder Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for Delta i driftsgruppemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 3 g x 2 pr halvår Delmål 3 g Prosjektleder Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 2 a, 4 f Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd Delmål 1a Prosjektleder Kreftkoordinator skal være aktiv deltakende i Vurderingsutvalget for Lindrende enhet jan. Delmål 3 c, 3 i 16

17 Fremdriftsplan høst 2015 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe hver annen mnd. Delmål 1 b Prosjektleder Styringsgruppe nov. Direkte pasient og pårørendekontakt aug. Delmål 3 c Delmål 3 e Etablere tverrfaglig og tverretatlig ressursteam for Ferdigstille skriftlige rutiner for samarbeid med fastlegene sept. Delmål 4 b okt. Delmål 4 c Møte med kreftkontakter x 2 hvert halvår Delmål 3 a, 5b, 5d Veilede kreftsykepleierstudent i praksis nov., des. Delmål 5f Møte med interkommunal ressurssykepleiegruppe sept. Delmål 4h Planlegge mestringskurs for pasienter og pårørende sept. Delmål 3 d Delmål 4 m Sluttføre Handlingsplan for kreftomsorg og lindrende behandling nov. Delmål Planlegge å gjennomføre temadag nov Delmål 4 c Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 2 a, 4 f Delta i driftsgruppemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 4 f Prosjektleder Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 2 a, 4 f Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd Delmål 1a Prosjektleder 17

18 Kreftkoordinator skal være aktiv deltakende i Lindrende enhet aug. Delmål 3 c, 3 i Fremdriftsplan vår 2016 Tiltak tid mål hovedansvar Gjennomføre møter i Prosjektgruppe hver annen mnd. Delmål 1 b Prosjektleder Styringsgruppe mai Direkte pasient og pårørendekontakt jan. Delmål 2a Bruk av ESAS og IP jan. Delmål 2e, 2f Utarbeide retningslinjer for ivaretakelse av barn som pårørende febr. Delmål 4 b Evaluere samarbeid med fastlegene mars Delmål 4 c Møte med kreftkontakter x 2 hvert halvår Delmål 5d Veilede kreftsykepleierstudent i praksis april, mai Delmål 5f Arrangere mestringskurs for pasienter og pårørende april Delmål 3 d Delmål 4 m Delta i ressursgruppemøte for videreutdanning i kreftsykepleie ved Betanien Diakonale Høgskole jan. Delmål 4 n Prosjektleder Delta på ressurssykepleiemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 2 a, 4 f Delta i driftsgruppemøter i Nettverk for x 2 pr halvår Delmål 4 f Prosjektleder Delta på møter i Koordinerende enhet x 1 pr mnd Delmål 2 a, 4 f Prosjektleder Delta på ledermøte i avd. for Helse og omsorg x 2 pr mnd Delmål 1a Prosjektleder 18

19 Kreftkoordinator skal være aktiv deltakende i Vurderingsutvalget for Lindrende enhet jan. Delmål 3 c, 3 i Evaluere prosjektet og skrive sluttrapport jan Distribuere sluttrapport til aktuelle samarbeidsparter juni 6.0 Kritiske suksessfaktorer Kompetanse og forankring Askøy kommune har allerede høy kompetanse innen fagområde kreftomsorg og lindrende behandling. Også i prosjektorganisasjonen er det høy faglig kompetanse både innen fagfeltet og prosjektarbeid. Kommunens ledelse er positiv til prosjektet og ønsker å delta i prosjektorganisasjonen. Samarbeid Dette vil være et samarbeidsprosjekt, både gjennom arbeidet og prosjektorganisasjonen, med sentrale aktører både innad i kommunen og eksternt. Kreftforeningen, frivillige pasientorganisasjoner, Høyskolen Betanien, Kompetansesenteret i Lindrande behandling, Helseregion Vest og Haukeland Universitetssykehus er viktige samarbeidsaktører. Med nettverk av ressurspersoner innen i Helse Bergens foretaksområde er det allerede etablert et tett samarbeid, der Askøy kommune er deltagende både med ressurssykepleiere og i driftsgruppen. Senter for undervisningssykehjem og hjemmetjenester er representert i Referansegruppen. Økonomi Prosjektet er også et økonomisk samarbeid, der ulike aktører både innad i Askøy kommune og eksterne samarbeidspartnere bidrar i form av tid og kompetanse. I tilegg delfinansiere Kreftforeningen en kreftkoordinatorstilling med 75 % av lønnskostnadene. Utfordring i prosjektet vil være frikjøp til ne og frigitt tid til øvrig personell til kompetanseheving. 19

20 7.0 Evaluering Det vil utføres kontinuerlig evaluering gjennom hele prosjektperioden. Registreringsskjema for direkte pasientkontakt, veiledning, kompetanseheving, hospitanter/studenter og undervisningsoppdrag vil bli brukt og det vil føres fortløpende logg. Det vil også foretas evalueringmøter på legekontor og en vil tilstrebe og gjennomføre fokusgruppeintervju. 8.0 Formidling og videreføring 8.1 Sluttrapport Resultatet vil bli presentert i en sluttrapport. Rapporten vil bli distribuert til: Askøy kommune ved Utvalg for oppvekst og levekår Kreftforeningen Haukeland sykehus ved Palliativt team Betanien Diakonale høgskole Helsedirektoratet Sluttrapporten vil bli lagt ut på nettsiden til Askøy kommune og Kreftforeningen. Resultatene av prosjektet vil også bli presentert i ulike fora og på aktuelle konferanser. 8.2 Videreføring I prosjektet vil en prøve ut og etablere måter å ivareta kreftpasientens og deres pårørendes behov i hele sykdomsforløpet. Det vil gjennom prosjektet etableres ulike samarbeidsformer som vi tar sikte på å videreføre, hvis de evalueres positivt. 20

21 9.0 Referanseliste 1. Kreftregisteret: 2. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), Lovdata: 3. St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid, Helse- og omsorgsdepartementet 4. Nasjonal kreftstrategi : Sammen mot kreft 5. Avtale om drift av nettverk i kreftomsorg og lindrande behandling Helse Bergen HF sitt foretaksområde: 6. Rapport Kreftomsorg i primærhelsetjenesten: ISBN Handlingsplan for kreftplan-2012/file 8. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), Lovdata: 9. Dyregrov, K, Dyregrov A. (2011). Barn og unge som pårørende ved kreft. Hvordan kan barns situasjon og foreldres omsorgskapasitet styrkes i et rehabiliteringsperspektiv? Bergen: Senter for Krisepsykologi 21