KOMPETANSEHEVENDE TILTAK FOR LINDREDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT,

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT KOMPETANSEHEVENDE TILTAK FOR LINDREDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT, 2013 Prosjektleder: Gro Nina Nymoen Helberg e-post: tlf.: Sted: Verdal Dato:

2 SAMMENDRAG Økende befolkning og høyere gjennomsnittsalder, samt bedre behandlingsformer bidrar til at vi får et stadig høyere antall i befolkningen som har behov for lindrede behandling når kurativ behandling ikke lenger er aktuelt. Med innføring av samhandlingsreformen vil regjerningen sikre et bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, tilpasset den enkelte pasient. Vi erfarer at samhandlingsformen gir grunnlag for å tenke nytt også i forhold til pasienter som har behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, nytt både i forhold til innholdsmessige og organisatoriske endringer men også nye arbeids og samarbeidsformer, nytt tjenesteinnhold og nye måter å løse oppgavene på. I 2011, 2012 og 2013 har kommunene Levanger og Verdal etter søknad til Helsedirektoratet fått midler for å iverksette kompetansehevende tiltak for å styrke kvaliteten på tilbudet innenfor området lindrende behandling. Forprosjektet som ble gjennomført i 2011 var første del av et planlagt flerårig utviklingsprosjekt for å styrke tilbudet til pasienter i palliativ fase og deres pårørende, der samarbeid mellom kommunene Levanger og Verdal og frivillige organisasjoner skulle vektlaglegges. Formålet var både fag, tjeneste og kompetanseutvikling, og man skulle også legge til rette for spredning av kunnskap og erfaring til øvrige kommuner i fylket. Forprosjektet i 2011 resulterte i at det blant annet ble utviklet modeller for dagtilbud til personer med alvorlig uhelbredelig sykdom og samtalegrupper for pårørende til denne målgruppen. En videreføring av prosjektet i 2012 og 2013 har vektlagt utprøving av modeller som er utviklet gjennom forprosjekt, deriblant nye faglige metoder og arbeidsformer. Samarbeidsprosjektet mellom kommunene har hatt en felles prosjektleder i 50 % stilling som har ledet arbeidet både i 2011, 2012 og Det har vært en styrke, også for prosjektet, at kommunene fra høsten 2012 har etablert stillinger som kreftkoordinator etter å ha fått midler fra Kreftforeningen. Kommunene søkte om midler sammen, og det er lagt opp til et interkommunalt samarbeid også om kreftkoordinatorstillingene. Samarbeidsmodellen mellom kommunene Verdal og Levanger har bidratt til å videreutvikle dagens tilbud og styrket kvaliteten i tjenestene til pasienter og deres pårørende. Prosjektet har siden oppstarten i 2011 hatt felles styringsgruppe representert ved den administrative ledelsen i begge kommuner, representant fra utviklingsstaben i Innherred Samkommune, og Utviklingssenter for sykehjem i Nord-Trøndelag. Prosjektets aktivitetsplan har vært realistisk etter oppstart, og gjennomført etter planen. Ulike sider i palliasjon er belyst i prosjektperioden. Tilskuddsmottakers vurdering er at de ulike tiltakene i prosjektsamarbeidet mellom kommunene Verdal og Levanger, sammen med etablering av kreftkoordinatorstillinger i de 2

3 samme kommunene har bidratt til kvalitetsutvikling i lindrende behandling. Tjenestene til pasienter og deres pårørende er styrket gjennom at tjenestetilbud er videreutviklet, nye tilbud etablert og kompetanseheving sikret. BAKGRUNN Økende befolkning, høyere gjennomsnittsalder og livsstil bidrar til at vi får flere krefttilfeller. Kreft er en sykdom som rammer hele familien og som berører pasientens livskvalitet på mange måter I retningslinjer for palliativ medisin (lindrende behandling) innlemmer WHO dimensjonene fysisk, psykisk, sosialt og eksistensielt i definisjonen av livskvalitet. Dimensjonene illustrerer behovet for helhetlig behandling, pleie og omsorg for å oppnå best mulig livskvalitet for pasientene og de pårørende. Dette understrekes også i Nasjonal strategi for kreftområdet hvor det pekes på betydningen av bl.a. intern og ekstern samhandling. I forbindelse med innføringen av samhandlingsreformen er det lagt opp til at mer behandling skal skje i kommunene og vi erfarer at dette også gjelder denne målgruppen. Alvorlig eller uhelbredelig syke og døende og brukere med stort behov for omsorg og pleie skal ha tilgang til sikre og gode tjenester. Vi erfarer at det er mange pasientgrupper som har behov for lindrede behandling, og det er viktig å ha et tilbud til alle diagnosegruppene. Så lenge det ikke finnes kurativ behandling må helsetjenesten bistå med tiltak som gjør det lettere å mestre sykdommen. Med bakgrunn i dette ser vi behov for både fag, tjeneste og kompetanseutvikling innenfor nevnte fagområde; nye arbeids og samarbeidsformer, nytt tjenesteinnhold og nye måter å løse oppgavene på. Dette er også i tråd med Nasjonal strategi for kreftområdet ( ). Hovedformålet med strategien er å møte fremtidige utfordringer på kreftområdet på en offensiv og helhetlig måte, gjennom blant annet å legge til rette for bedre kvalitet og kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet, hensiktsmessig organisering og bedre samhandling i og mellom alle ledd på kreftområdet. Helsedirektoratet har de siste årene stimulert kommunene til økt satsing innenfor tjenestetilbudet til denne målgruppen. I 2011 fikk kommunene Levanger og Verdal etter søknad tildelt kr ,- hver i tilskudd. I 2012 og 2013 har kommunene søkt sammen, og fått tildelt henholdsvis kr ,- (2012) og kr ,- (2013) i tilskudd. Kommunene har hatt en felles prosjektleder i 50 % stilling i alle disse tre årene. Prosjektet har i 2013 har vektlagt utvikling av nye omsorgsformer gjennom videre utprøving av modeller som ble utviklet gjennom forprosjekt samt kompetansehevende tiltak. 3

4 MÅL OG MÅLGRUPPE Direkte: Pasienter som har behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt og deres pårørende Indirekte: Helsepersonell som er ansatt i Verdal og Levanger kommune Overordnet mål: Videreutvikle dagens tilbud, styrke kvaliteten i tjenestene til pasienter og deres pårørende, samt øke kompetansen til de ansatte innen lindrede behandling og omsorg ved livets slutt. Resultatmål: Videre utprøving av dagenhet til pasienter i palliativ fase. Modell utarbeidet gjennom forprosjekt i 2011 og startet opp gjennom prosjektet 2012 Omsorgsforskning Videreutvikle samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke. Modell utarbeidet gjennom forprosjekt i 2011 og startet opp gjennom prosjektet 2012 Kompetanseutvikling hos ansatte på lindrende behandling innenfor de ulike diagnosegruppene Videreutvikle interkommunalt samarbeid der tjenestetilbudet gis på tvers av kommunegrensene Utvikle og strukturere etterlatte arbeidet i Verdal og Levanger Bedre samarbeidet med fastlegene i kommunene Fremme bevisstgjøring på tjenesteavtaler mellom kommunene og helseforetaket 4

5 Omsorgsforskning METODE Gjennom prosjektet har vi tilstrebet å ha en kunnskapsbasert tilnærming på faglig utfordringer i praksisfeltet. All fagutøvelse skal være basert på beste praksis, dette forutsetter å bruke forskningsbasert kunnskap sammen med erfaringskunnskap og brukerkunnskap. Prosjektleder har vært den som har koordinert arbeidet med å prøve å nå resultatmålene i prosjektet. Prosjektleder har samarbeidet nært med fagansvarlig sykepleier på dagenheten og med sykepleierne som leder samtalegruppe for pårørende til alvorlig syke, disse har også roller som kreftkoordinatorer i kommunene. Andre ansatte fra pleie og omsorgstjenestene i Verdal og Levanger har blitt involvert når det har vært naturlig. Arbeidsmetoden i prosjektet har i hovedsak vært samhandling gjennom møter og e-post utveksling mellom møtene. I noen av møtene har vi trukket inn fagfolk fra andre tjenesteområder i egne kommuner men også eksterne samarbeidspartnere som Kreftforeningen og Den Norske kirke har deltatt. Prosjektet har hatt en organisasjonsstruktur der oppdragsgiverne er kommunalsjefene i Verdal kommune og Levanger kommune. Derunder har det vært en styringsgruppe bestående av en enhetsleder fra Levanger kommune, en virksomhetsleder fra Verdal kommune, koordinator for Utviklingssykehjem i Nord-Trøndelag og samhandlingskoordinator fra Innherred samkommune. Prosjektleder har hatt jevnlige møter med styringsgruppa for å rapportere hvordan framdriften i prosjektet har vært, og for å få råd og innspill i forhold til forvaltning av tilskuddsmidlene. GJENNOMFØRING OG RESULTATER I FORHOLD TIL MANDAT Dagenhet for personer med alvorlig sykdom Gjennom prosjektet har man utviklet modell for dagtilbud til personer med alvorlig og uhelbredelig sykdom. I tilknytting til oppstart av dagenhet har man også, i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem i fylket og Senter for omsorgsforskning Midt- Norge, brukt tid og økonomiske ressurser på å planlegge gjennomføring av et forskningsprosjekt i tilknytting til etablering av den nye tjenesten; Pasientperspektiver på nytt dagtilbud i kommunehelsetjenesten til personer med uhelbredelig sykdom. Prosjektet ble søkt godkjent av regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Vedtak om godkjenning ble mottatt Dagenheten «åpnet» 26/9-12. Dagenheten ble etablert ved Breidablikktunet som er et sykehjem på Levanger. Målgruppen var innbyggere fra både Levanger og Verdal kommune 5

6 med alvorlig uhelbredelig sykdom. Det ble sammen med kreftforeningen utarbeidet en plan for frivillige hjelpere inn i dagenheten. Frivillige skulle være i miljøet i dagenheten, og gjøre forefallende arbeid som å servere mat, koke kaffe, vaske kopper etc. Pasientene skulle få enkeltvedtak på dagopphold hjemlet i Lov om kommunale Helse- og omsorgstjenester, og betale en egenandel i henhold til Forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester. Når det gjelder tilbudet som omhandler dagenhet har det imidlertid vært en utfordring å kommunisere tilbudet ut til samarbeidende instanser og ikke minst innbyggerne i målgruppen. Ulike innfallsvinkler og tiltak er forsøkt for å rekruttere pasienter til tilbudet, men kun to pasienter har forsøkt tilbudet. Det kan være ulike årsaker til at man i prosjektet ikke har lyktes med å rekruttere pasienter. Vi velger imidlertid å tolke dette som et signal på at det ikke er behov for et slikt tilbud i kommunene pr dags dato. På bakgrunn av dette har man pr konkludert med at tilbudet vil derfor ikke bli videreført. På bakgrunn av manglende rekruttering av pasienter har man heller ikke kunnet gjennomføre planlagte forskningsprosjekt. Formålet med forskningen var å beskrive betydning og effekter av dagtilbud, sett i pasientperspektiv, og utvikle kunnskap og praktisk erfaring med etablering av dagenhet til personer med uhelbredelig sykdom, uavhengig av diagnose. Selv om dette nå ikke kan gjennomføres på grunn av manglende informanter (les: pasienter) kan søkeprosessene anses som relevant læring for ansatte i kommunene som har deltatt i planleggingsprosessen. Samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke I prosjektet er det også utarbeidet modell for samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke. Der treffer de andre i lignende situasjon og utveksler erfaringer, og blir verdsatt av deltagerne. Samtalegruppene er organisert med en time faglig innhold, og en påfølgende time som er åpen for samtale og eventuelle spørsmål. Eksterne forelesere er ansvarlig for den faglige biten, og samtalene blir ledet av prosjektleder og kreftkoordinatorene i kommunene. Gruppene går over fem kvelder med samlinger annenhver uke. Tema: «informasjon fra det lokale tjenesteapparatet», «håp, mestring og livskvalitet», «informasjon fra nav», «ernæring» og «fysisk aktivitet og hjelpemidler». Første samtalegruppe ble gjennomført høsten 2012, og i 2013 er det gjennomført to samtalegrupper. Vårgruppen hadde 12 deltakere, mens høst gruppen hadde 8 deltakere. De som har deltatt er pårørende til pasienter med forskjellige diagnoser. Noen med muskelsykdom, alvorlig kreftdiagnose, og noen med sammensatt sykdomsbilde. Alle som har deltatt har evaluert deltakelse i samtalegruppe anonymt. Det er utelukkende positive tilbakemeldinger, pårørende opplever at de får støtte og veiledning gjennom deltakelse i samtalegrupper. Samtalegruppe for pårørende til alvorlig syke er nå lagt i drift, og vil bli arrangert to ganger pr år. Det er kreftkoordinatorene i kommunene som har ansvaret for å planlegge og gjennomføre gruppene. Vi er nå i gang med vårgruppen 2014, og 13 personer deltar. Etter forespørsel fra 6

7 kreftkoordinator i Frosta kommune har vi også hatt med deltaker derifra. De har for liten kommune til selv å ha befolkningsgrunnlag for å arrangere samtalegruppe, og vi syns det var naturlig at de får tilbud om deltakelse sammen med Verdal/Levanger. Gro Nina N. Helberg, kreftkoordinator i Verdal kommune/prosjektleder prosjekt lindrende Verdal/Levanger har skrevet artikkel om samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke. Artikkelen er publisert i tidsskrift for sykepleiere. Du finner artikkelen her: tidsskrift for kreftsykepleiere, nr årgang 29, side 28 Vi erfarer at tiltaket har nasjonal overføringsverdi, og vi har mottatt henvendelser fra flere kommuner som er blitt inspirert ved bl.a. å lese artikkelen som er skrevet. Det er utarbeidet egen brosjyre og plakat for samtalegruppene som ligger ute på strategiske plasser som legesentre, apotek, poliklinikker, servicekontor mm. Det annonseres i lokalavisene, og på kommunenes hjemmesider, Face book og Twitter kontoer. Det er også lagt informasjon om samtalegruppene på Sykehuset Levanger sine intranett sider. Kompetanseutvikling hos ansatte Flere ansatte i kommunene har deltatt på kurs som har omhandlet tema lindrende behandling. Dette er ansatte fra hjemmetjenesten og fra institusjonstjeneste Kurs: 5 ansatte deltok våren 2013 på avansert kurs i lindrende behandling arrangert av Kompetansesenteret i Lindrede behandling i Midt-Norge ved St. Olavs hospital. Fagdager: «Nettverk for ressurspersoner i kreftomsorg» arrangerte både våren og høsten 2013 fagdager der ca 40 ansatte fra helse- og omsorgstjenesten i Verdal og Levanger deltok. De arrangerte også høsten 2013 en fagkveld med tema «barn som pårørende» der 20 deltok. Koordinatorskole: Kommunen har arrangert koordinatorskole, og flere av ressurspersonene innenfor palliativ behandling i kommunen har deltatt på denne. Bakgrunnen for koordinatorskolen er at dyktige og trygge koordinatorer er en forutsetning for at pasientene skal oppleve helhetlige tjenestetilbud. Kommunen vil derfor sette fokus på koordinatorrollen og satse på kompetanseheving. I koordinatorskolen er det innføring i lovverket, og fokus på kommunikasjon i rollen som koordinator. Lovverket gir innbyggerne rett til individuell plan. Kommunen har en plikt til å tilby koordinatorer. Koordinatorskolen er forankret i kommunens ledelse, verdigrunnlag og samhandlingsregler. Barnas Time instruktører: Ressurspersoner i Verdal har også deltatt i opplæring for å bli Barnas Time instruktører. Barnas Time er et verktøy utarbeidet av Britt Haukø for å samtale med barn som har en nærstående person som er alvorlig syk eller har psykisk sykdom og/eller 7

8 rusproblemer. Dette er banebrytende arbeid da Verdal er den første kommune som tar i bruk dette verktøyet. Det er tidligere bare Helseforetakene som har brukt dette. Britt Haukø selv er den som sto for opplæringen, og hun syns det er spennende at en kommune ønsker å ta i bruk det verktøyet de har god erfaring med å bruke over år i Helseforetakene. Gjennom Barnas Time må vi samarbeid med andre instanser som helsestasjon for barn m/fl. Dette ser vi på som en styrke da vi er med på å gjøre hverandre kjent med hver vårt fagfelt og det blir mer naturlig å ha fokus på tverrfaglig samarbeid. I og med at Verdal er første kommune i landet som tar i bruk dette verktøyet mener vi tiltaket har nasjonal overføringsverdi. Videreutvikle interkommunalt samarbeid der tjenestetilbudet gis på tvers av kommunegrensene Det interkommunale samarbeidet har blitt forsterket gjennom prosjektet. Vi ser at vi gjennom samarbeid kan lære av hverandre både på fag og systemnivå og gjøre oss nytte av gode rutiner/metoder fra hver kommune til det beste for pasienter og pårørende. Det er gjennom prosjektet i 2013 utarbeidet felles materiell for ivaretakelse av pårørende i kommunene. Dette omtales mere senere i rapporten. Samarbeid mellom kreftkoordinatorene: Kreftkoordinatorene i Verdal og Levanger har formalisert sitt samarbeid, og har faste møtepunkt hver 14. dag. De har fått felles stillingsinstruks og bistår hverandre også pasientnært over kommunegrensene. De samarbeider om å utfylle hverandre i feriene, og en av kreftkoordinatorene skal alltid være tilgjengelig på dagtid i hverdagene. Vi har også fått prøvd ut dette i praksis ved fravær av kreftkoordinator i en kommune der pasienter gjennom servicekontoret og gjennom kreftpoliklinikken ved Sykehuset Levanger har fått kontakt og hjelp av kreftkoordinator i den andre kommunen. Det er utarbeidet en felles brosjyre om kreftkoordinatortjenesten i Verdal og Levanger. Vi mener samarbeidsmodellen mellom kommunene Verdal og Levanger har bidratt til å videreutvikle dagens tilbud og styrket kvaliteten i tjenestene til pasienter og deres pårørende. Modellen kan derfor ha overføringsverdi for andre. Samarbeid mellom sykehjem i kommunene: Både Levanger kommune og Verdal kommune har palliative senger på sykehjem. Vi fant det nyttig at disse to avdelingene utveksler erfaringer og kunnskap, og i august 2013 hadde vi det første møtet med fokus på erfaringsutveksling. De som deltok var leder fra hver avdeling, samt 3 sykepleiere fra hver avdeling. Deltakerne hadde på forhånd fått i oppgave å ta med seg inn i møtet hvordan de jobber med observasjoner, dokumentering, symptomlindring og refleksjon. Det kom fram at mye er likt, men at også en del gjøres ulikt. Det ble utvekslet erfaring om hvordan den enkelte avdeling f.eks. kan hjelpe pasienten med symptomlindring uten å konferere med tilsynslege/legevakt på kveld/natt/helg. Det som kom konkret ut fra dette var at den ene avdelingen fikk til et lignende system som den andre avdelingen på hvilke medikamenter de kan gi på visse indikasjoner uten å konferere med lege først. Legen gir dispens til å gi visse medikamenter på visse symptomer. Vi hadde et nytt møte med erfaringsutveksling i januar Her var temaene etterlattearbeid, samarbeid med hjemmetjenesten/rutiner, 8

9 behandlingsavklaring i fht intravenøs væskebehandling. Det diskuteres godt i disse møtene, og vi ser at det er nyttig at leder er med i møtet for forankring og troverdighet. Vi erfarer også at enkelte rutiner endres i den enkelte avdeling ut i fra kunnskap de får om andre måter å jobbe på. Det bli også flere likelydende rutiner på tvers av kommunegrensene. Det er berammet nytt møte før sommerferien 2014, og det er enighet om at dette er nyttig arbeid som bør videreføres. Samarbeid med andre kommuner: Vi har hatt besøk av kreftkoordinator i Steinkjer kommune for utveksling av erfaringer og kunnskap. Vi syns det er positivt å dele kunnskap og erfaringer på tvers av kommunegrensene. Utvikle og strukturere etterlattearbeidet i Verdal og Levanger Det er utarbeidet en felles etterlattemappe for pleie- og omsorg i Verdal og Levanger. En gruppe ansatte har jobbet fram en pårørendemappe. Mappen ble sendt på høring til pårørendeforeningene i begge kommunene. Etterlattemappen består av en konvolutt med påtrykt «etterlattemappe» som inneholder et skriv med aktuelle telefonnummer, et skriv med tips om «barn og sorg», et skriv med litt generell informasjon samt Helsedirektoratets brosjyre «når en av våre nærmeste dør». Det er samtidig utarbeidet prosedyre for hvordan nye etterlattemapper skal produseres opp. Det er også utarbeidet prosedyre for etterlattesamtaler. Dette er noe vi ikke har vært gode nok på, og som i flere tilfeller har vært etterlyst både fra pårørende og helsepersonell. Prosedyre både for etterlattemappe og for etterlattesamtaler er lagt i kommunenes felles kvalitetssystem «kvalitetslosen». Videre har det vært fokus implementering av de nye verktøyene og prosedyrene i de ulike avdelingene. De fleste avdelingene er nå i god gang med å bruke disse nye verktøyene. Tilbakemeldingene vi får på etterlattemappene er gode. Pårørende sier de syns de får saklig og god informasjon gjennom mappene, og helsepersonell sier de synes det er et verktøy de går god for å dele ut. Bedre samarbeidet med fastlegene i kommunene Vi så tidlig i prosjektperioden at vi er avhengig av et godt samarbeid med fastlegene for å gi pasientene og deres pårørende et godt og helhetlig tilbud. Flere av fastlegene har uttrykt at det er sjelden de blir utfordret på tematikken og at de derfor ikke får opparbeidet seg god nok kompetanse. Med bakgrunn i dette arrangerte vi 29/9-13 en fagkveld for fastleger og kreftsykepleier i kommunene våre. Temaene for kvelden var: «fastlegenes møte med kreftpasienten», «smertelindring hos kreftpasienter», «presentasjon av kreftpoliklinikken ved Sykehuset Levanger», «presentasjon av palliativt team ved Sykehuset Levanger», og med avsatt tid for diskusjon omkring «samarbeidet om kreftpasienten, kommunehelsetjenesten og sykehuset». Det var onkologer i HNT som sto for undervisningen, og kommuneoverlegen sørget for at kurset ble akkreditert som tellende for fastleger i spesialisering. Hele 18 fastleger deltok, og 12 kreftsykepleiere/ressurssykepleier fra kommunene og kreftpoliklinikken v/sykehuset Levanger. Flere av fastlegene uttrykte slik undervisning hadde de savnet, og at de var veldig fornøyd med fagkvelden. Vi har i ettertid erfart at samarbeidet mellom fastlegen, 9

10 kreftkoordinatorene og ressurssykepleierne har bedret seg til det beste for pasientene. Også onkologene på Sykehuset Levanger sier at de har flere direkte henvendelser fra fastlegene på problemstillinger de ønsker drøftinger på. Dette var noe onkologene i fagkvelden kommuniserte ut til fastlegene at de gjerne ønsket. Vi delte erfaringen vi hadde med å arrangere fagkveld for legene på kreftkoordinatorer i Norge sin Face book side, og fikk mange tilbakemeldinger, og forespørsler om å dele våre erfaringer. Vi vet at det flere steder i landet jobbes med å få til noe lignende. Fremme bevisstgjøring på tjenesteavtalene mellom kommunene og helseforetaket Vi har sett at vi trenger å bevisstgjøre hvem som har hvilke plikter og rettigheter begge veier i samarbeidet mellom kommunene og HNT, Sykehuset Levanger for å kunne jobbe godt tverretatlig. Dette er et tema som godt kunne blitt vanskelig å håndtere da det tradisjonelt ofte har vært et «dragkamp» mellom første og andre- linjetjenesten om hvem som har ansvar for hva. I den sammenheng inviterte vi i november 2013 til et dialogmøte med Sykehuset Levanger der agendaen var å fremme bevisstgjøring på tjenesteavtalene mellom kommunen og helseforetaket. Til stede på møtet var fra kommunene samhandlingskoordinator, og prosjektleder for lindrende prosjektet. Fra HNT møtte daglig leder på kreftpoliklinikken, oversykepleier på kirurgisk avdeling og sykepleier i palliativt team. Det ble et fruktbart møte der vi hadde mye fokus på tjenesteavtalene mellom HNT og kommunene. HNT erkjente at de ikke har jobbet tilstrekkelig med tjenesteavtalene, og at det nok var en av grunnene til at det ute i kommunene kan være frustrasjoner over at ting som er satt i system gjennom tjenesteavtalene ikke blir fulgt. HNT har planer om å sette dette arbeidet i system framover. Det ble også satt fokus på det kommunene har ansvar for, og det var bred enighet om at prosedyrer satt i system og integrert sikrer at pasient og pårørende får riktig og best mulig oppfølging og behandling. Det ble diskutert og samtalt omkring mange elementer i omsorgen for alvorlig syke pasienter, og det var bred enighet om at møtet har vært nyttig. I etterkant ser vi at ting har blitt satt i bedre system, og av forståelsen av oppgavefordelingen mellom første og andre linjetjenesten har blitt klarere. Når det gjelder forsterking av samarbeidet med palliativt team og kreftpoliklinikken i HNT, Sykehuset Levanger og kommunene, har vi etablert et fast månedlig møtepunkt mellom ansatte på kreftpoliklinikken, palliativt team ved Sykehuset Levanger og kreftkoordinatorene i sørdelen av Nord-Trøndelag med Sykehuset Levanger som nedslagsfelt Det er i dette samarbeidsforumet rom for utveksling av informasjon og kunnskap, og det brukes også til rådgivning, veiledning, og råd i konkrete pasientsaker. Både kreftkoordinatorene og kreftpoliklinikken ser stor nytteverdi av dette samarbeidet. 10

11 EVALUERING AV PROSJEKTET- en oppsummering Positive faktorer: Gode tilbakemeldinger fra pårørende som deltok på samtalegruppene) av samtalegruppene Samarbeidet med kreftforeningen Bedre samarbeid med fastlegene til det beste for pasienter og pårørende Forsterking av samarbeidet med palliativt team og kreftpoliklinikken i HNT, Sykehuset Levanger og kommunene Samarbeidsmodellen mellom kommunene Verdal og Levanger Kompetanse blir etterspurt av kollegaer Dele erfaringer med kommuner flere plasser i landet Utfordringer: Ting tar tid Gjøre tilbudene kjent i kommune og spesialisthelsetjeneste og blant innbyggerne Prosjektgruppa vurderer at prosjektprosessen har vært positiv. ØKONOMI Levanger og Levanger fikk sammen innvilget kr. over statsbudsjettet kapittel for Regnskapet er revidert og godkjent i samsvar med den norske revisorforeningens standard. 11

12 LITTERATUR NOU 1999:2, 4.7 Nasjonal strategi for KOLS-området , Helse og omsorgsdepartementet Nasjonal strategi for kreftområdet , Helse og omsorgsdepartementet. Hentet fra: Forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester Verdens helseorganisasjon. Hentet fra: 12

13 13