Aldersrelaterte psykiatriske lidelser hos sykehusinnlagte og sykehjemspasienter

Transkript

1 Aldersrelaterte psykiatriske lidelser hos sykehusinnlagte og sykehjemspasienter Innlegg påp konferansen Samhandling for bedre omsorg Tirsdag 10. oktober 2006, Oslo Kongressenter Asgeir Bragason, seksjonsoverlege, Alderspsykiatrisk poliklinikk Diakonhjemmets sykehus i Oslo

2 Hvilke aldersrelaterte psykiatriske lidelser rammer innlagte påp somatisk sykehus? Depresjon DeliriumDelirium (Demens (Demens m/ tilleggsproblemer)

3 Depresjoner hos eldre - Epidemiologi Hyppigere hos kvinner Vanlige hos eldre: 10-15% 15% av alle eldre har depressive symptomer Ca. 3% har alvorlig depresjon Tendens til økning i hele samfunnet, gjelder ikke eldre Øket sannsynlighet for sykehusinnlagte (12-45%), sykehjemsinnlagte (30-40% 1. året), Mb.Park. (50-60%), Aldersdemente (ca.25%)

4 Differensial- diagnostikk Kreft Lunge- Pancreas- Hypercalcæmi Cushing s sykdom Hypo-/Hyperthyroid Hyperthyroid Pernisiøs s anemi Alkoholmisbruk/-avhengighet Medisiner Infeksjoner

5 Somatiske sykdommer og depresjon hos eldre Alle riktige diagnoser er viktige. Sjelden enten/eller. Heller komorbiditet enn differentialdiagnose! Depresjon influerer prognose ved mange somatiske sykdommer.

6 Medikamenter og depresjon hos eldre Depresjon som bivirkning: Betablokkere, f.eks. propranolol Steroider Nevroleptika Alkohol NSAID, f.eks. indometasin Cimetidin (Tagamet) Digitalis Diuretika (via kaliummangel) Methyldopa Klonidin Ca-blokkere, f.eks. Nifedipin L-dopa Tetrabenazin (Nitoman)

7 Symptomer hos eldre Somatiske plager ofte dominerende Problem når n r samtidig somatisk sykdom. Psykomotor agitasjon eller retardasjon Vrangforestillinger: -Somatiske og paranoide

8 Maskert depresjon Ikke alle deprimerte eldre forteller at de føler f seg deprimerte Depresjonen kan da komme til uttrykk påp andre måter, m ofte en somatisk klage (smerter, tinnitus o.s.v.) eller andre symptomer (fobier eller tvangssymptomer i høy h y alder, misnøye med bolig eller garderobe o.s.v.) Nærmere utspørring, evt. komparent vil da ofte avsløre andre depressive symptomer: Tap av matlyst. Vekttap Interessetap Anhedoni Søvnforstyrrelse

9 Suicidalfare Eldre Eldre mener alvor! Eldre pasienter som gjør r suicidalforsøk skal alltid henvises til psykiatrisk vurdering, evt. innleggelse, uansett hvor liten overdosen var. Eldre Eldre pasienter med depressive symptomer må spørres om suicidalitet.

10 Behandling av depresjoner hos eldre Psykoterapeutisk tilnærming. Har inntil nylig vært v lite vektlagt. Dette er nån i ferd med å forandres. Sorgbearbeiding. Sorgbearbeiding. Relativt intens kortvarig intervensjon med fokus påp utløsende årsak. Kognitiv tilnærming. Godt dokumentert for yngre deprimerte. Spesifikk teknikk. MåM læres timer. Fokus påp maladaptive tanke- og handlingsmønstre. nstre. Kognitiv tiln Gruppeterapi. Ikke s Ikke særlig godt dokumentert for eldre pas. Brukes. Kan ha kognitiv fokus.

11 Medikamentell behandling SSRI. Nye medikamenter. NåN førstevalgsbehandling hos eldre p.g.a. mindre bivirkninger og lav toksisitet. Godt dokumenterte, også hos eldre. Kvalme og vekttap er viktigste bivirkning. Interaksjoner med andre medikamenter kan være v et problem, spes. Nevroleptika og andre antidepressiva (TCA). SSRI. Citalopram (Cipramil /Cipralex ) Sertralin (Zoloft ) NASSA. Lav toksisitet. Øker matlyst. Vektøkning kning og sedasjon er viktigste bivirkninger. Ortostatisk hypotensjon kan være v et problem (Mianserin( Mianserin) - Fallfare! NASSA. Mianserin (Tolvon ) Mirtazapin (Remeron )

12 Medikamentell behandling (2) SNRI. Effekt både b påp serotonin (lave doser) og noradrenalin (høyere doser). Viktigste bivirkninger ligner SSRI ved lavere doser. Ved høyere h doser: Hypertensjon, insomnia,, agitasjon, svimmelhet og hodepine. SNRI. Venlafaxin (Efexor ) TCA. De tradisjonelle antidepressiva.. Betydelige problemer p.g.a. bivirkninger, spes. antikolinerge (munntørrhet, obstipasjon, tåkesyn, t nedsatt hukommelse, konfusjon). Meget toksiske i overdose. Derfor ikke førstevalg f til eldre. TCA. Nortriptylin (Noritren )

13 ECT ved depresjoner hos eldre Brukt først f 1938 Fremdeles den mest effektive behandlingsmåten for depresjon. 80% bedring. Sikker, selv hos somatisk syke og de meget gamle. Førstevalg ved psykotisk depresjon og tidligere god respons. Forbigående hukommelsestap er alvorligste bivirkning

14 ECT (2) Gis i serier, ofte behandlinger, 3 ggr.. i uken, unilateral elektrodeplassering Narkoselege,, god overvåking Tross Tross dårlig d rykte er ECT en skånsom og human behandlingsform som sannsynligvis er alt for lite brukt.

15 Retningslinjer for depresjonsbehandling Søndre S Borgen SSRI (Cipramil eller Zoloft ) eller NASSA (Tolvon eller Remeron ) Behov for sedasjon og ernæringstilstand ringstilstand bestemmer Legge til det andre Skifte til Efexor/TCA (Noritren) Adjuvans (Kan legges til når n r som helst): Olanzapin (Zyprexa) Litium (Lithionitt) T 3 (Levothyronin) Benzodiazepin/Hypnotikum Overveie ECT

16 Synonymer: Hva er delirium? Akutt forvirring Delirium - Delir Acute organic brain syndrome Acute/subacute confusional state Vanlig Vanlig (9-38% av sykehusinnlagte eldre) Dødelig (1/3) Skremmende for den som rammes og forstyrrende for de andre Forlenger sykehusopphold - Koster penger!

17 Delirium - Definisjon: Etiologisk heterogent syndrom kjennetegnet av en fluktuerende forstyrrelse i oppmerksomhet og oppfatning, forstyrret døgnrytme, d som oppstår r akutt, er forbigående og skal ha en definerbar årsak.

18 Predisponerende årsaker: Alder Demens Sansedefekter, dårlig d syn eller hørselh Kroniske sykdommer: Hjerneorganiske, f. eks. Mb. Parkinson Andre, via svekket allmenntilstand og evt. redusert oksygentilførsel til hjernen, NB! anemi Felles er: redusert reservekapasitet og svekket homeostase senkning av delirium-terskel

19 Utløsende årsaker: Legio! Infeksjoner, bl. a. UVI, pneumoni Hjerte- og lungesykdommer Ulykker og operasjoner, NB! Fractura colli femoris: Smertefulle tilstander, f. eks. gallesten, MI, urinretensjon, tannabsess Sykdommer i sentralnervesystemet, f. eks. apopleksi, epilepsi Iatrogene faktorer, spes. medisiner

20 Medisiner som årsak til delirium Antikolinerge Antiparkinsonmidler (bivirkningsmedisiner), f eks. Akineton, Disipal Antihistaminer TCA Psykofarmaka Antiepileptika,, spes ved forgiftning L-dopa Analgetika, spes. Petidin NSAID, spes. Indometasin Betablokkere, spes. Propranolol Cimetidin Steroider

21 Nøkkelsymptomer: Fluktuerende bevissthetsforstyrrelse Nedsatt oppmerksomhet og konsentrasjon Øket trettbarhet og distraherbarhet Hallusinasjoner i alle sanser, typisk synshallusinasjoner Flyktige, usystematiserte, ofte skremmende vrangforestillinger Høyt angstnivå Forandring i motorisk aktivitetsnivå / psykomotor tempo Øket Redusert Fragmentering av normal døgnrytmed Trøtthet og korte uregelmessige søvnperioder s påp dagtid Avbrutt nattesøvn, evt ingen søvn s og stor uro nattetid

22 Konsekvenser: Yngve Gustavson har forsket påp delirium etter lårhalsbrudd i Sverige 60% av alle fikk delirium før f r eller etter operasjon 90% av de demente fikk en delirium Over for de fleste påp et par dager Mortalitet: 26% for de som fikk delirium 14% for de andre

23 Behandling/Håndtering: ndtering: Lete etter og behandle årsak!! God pleie med enerom og ro! Stabilt og kjent personale Evt. familiemedlemmer og kjente (små-)ting rundt. (Psykofarmaka Begrenset nytte Hensikten er å gi ro og hvile - Gjør ikke tankene klarere! Hvis dårlig d nattesøvn: Imovane 5 mg vesp., Sobril mg Hvis stor angst: Sobril 5-10 mg inntil x 3, ikke evt. Hvis stor uro og evt hallusinose: Haldol 0,5 mg x 2, kan titreres opp hvis nødvendig, n skal seponeres) Skal behandles og pleies i somatisk sykehus

24 Forebygging? I I tidligere nevnt svensk undersøkelse ble det konkludert med at bare halvparten sås mange fikk delirium forbundet med fractura colli femoris med rutinemessig utredning for og behandling av hypoksi og hypotensjon! Å redusere antall collum frakturer Inneliggende urinkatetre bør b r unngåes Større kunnskaper og nøyere n overveielser vedr. medikasjon hos gamle

25 Symptomer ved demenssykdom Kognitive symptomer= Redusert hukommelse og orientering BPSD=Psykiske og adferdsmessige symptomer: Angst, depresjon, psykotiske symptomer, adferdsproblemer ADL svikt=apraksi Mister evnen til å utføre Sammensatte handlinger

26 BPSD=APSD - Definisjon Tegn og symptomer påp forstyrret virkelighetsoppfatning, forstyrret tankeinnhold, forandret stemningsleie og forstyrret adferd som ofte forekommer hos pasienter med demenssykdom: Egenopplevde symptomer: Angst, depresjon, hallusinasjoner og vrangforestillinger Symptomer som er merkbare for omgivelsene:aggresjon, roping, formålsl lsløs s aktivitet, manglende sosiale ferdigheter, seksuell utagering, samlemani og lignende

27 Tilleggsproblemer (=APSD=BPSD) ved demens Paranoide symptomer / Vrangforestillinger Depresjoner Angst Søvnforstyrrelser Atferdsproblemer Vandring (Tilsynelatende) formålsl lsløs s aktivitet Roping Aggressivitet

28 Aggresjon Psykomotor agitasjon Apati Tilbaketrukket Manglende interesse Amotivasjon Aggressiv motstand Fysisk aggresjon Verbal aggresjon Går uten mål og mening Vandring Følger som skygge Uro Gjentatte handlinger Kler av og på seg Søvnforstyrrelse Trist Tårefull Håpløs Lav selvtillit Angst Skyldfølelse Depresjon Hallusinasjoner Vrangforestillinger Feilidentifikasjon Psykose

29 Tolkning av BPSD-symptomer Hjerneskaderelaterte årsaker Stimuli og stress i omgivelsene Miljøfaktorer BPSD=APSD Feiltolkninger Kommunikasjonsrelaterte årsaker Personlighetsrelaterte faktorer

30 Forekomst av BPSD=APSD? Psykotiske symptomer: Vrangforestillinger 30% Feilidentifikasjon 30% Hallusinasjoner 20% Stemningssymptomer Depresjon 25% Eufori <1% Angst 30-50% Atferdsforstyrrelser: Apati 70% Agitasjon 30% Vandring 20% Fysisk aggresjon 20% Verbal aggresjon 40% Prevalens/mnd i klinisk populasjon vurdert av omsorgsperson Varierende tall etter definisjon Prevalenstallene kommer an på hvilken type demens Stemningssymptomer ofte tidlig i demensutviklingen Atferdssymptomer vanligvis sent i utviklingen

31 Betydningen av BPSD=APSD Stor Stor grad av lidelse både b hos pasient og omsorgspersoner: Angst, depresjon og vrangforestillinger hos pasient Aggressivitet for omsorgspersoner Hyppig Hyppig grunn til institusjonsopphold

32 APSD = Atferdsmessige og psykiatriske tilleggsproblemer ved demens Ikke farmakologisk tilnærming er førstevalg f ved APSD Skal alltid overveies før f r farmaka APSD er ikke å betrakte som et syndrom, men som en samlebetegnelse for heterogene psykiatriske og atferdsmessige symptomer som oppstår r hos demente De er vanlige og skaper stor lidelse og belastning for omgivelsene De er påvirkbare p ved miljøtiltak og psykofarmaka

33 Ikke farmakologisk tilnærming Fysiske omgivelser størrelse oversiktlighet - skilting belysning støy Ro og stabilitet Holdninger Spesifikke atferdsmessige intervensjoner Optimalisering av syn og hørselh Kosthold Optimalisering av medisinsk behandling - seponering av unødvendig medikasjon et cet.

34 Indikasjoner for psykofarmakologiske intervensjoner hos demente Depresjon Vrangforestillinger og hallusinasjoner Aggresjon Agitasjon, uro og angst Søvnforstyrrelser

35 Magnus 80 år r gammel mann med prostatakreft med metastaser i skjelettet. Henvist fra sykehuset til alderspsykiatrisk tilsyn p.g.a. depresjon med drikke og spisevegring. Bakgrunn: Intet spesielt ved barndom og oppvekst. Resurssterk. Utdannet arkitekt. Gift, 3 voksne, vellykkede barn, god kontakt. Alvorlig depresjon med vrangforestillinger for 20 år siden i forbindelse med profesjonell motgang. Vellykket behandlet ved psykiatrisk poliklinikk. Frisk siden inntil det aktuelle Aktuelt: Prostatakreft konstatert for 4 år r siden. Fulgt opp av urolog. Medikamentelt behandlet med antiandrogener (Casodex)) Rimelig god helse inntil alvorlige ryggsmerter for 4 uker siden. Innlagt kirurgisk avdeling. Skjelettmetastaser ble konstatert. Etter at pasienten fikk beskjed om dette for 2 uker siden har han virket alvorlig deprimert. Har de siste dagene gjentatte ganger gitt uttrykk for at han ikke ønsker å leve lenger. Ikke spist eller drukket de siste 2 dagene.

36 Magnus (2) Psykiatrisk status: : 80 år gammel mann, virker umiddelbart deprimert. Fåmælt, F latenstid, mimikkløs. Gir uttrykk for at det ikke er noe håp, h at han får f r som fortjent og ser ikke hensikt i å leve lenger. Ikke åpenbart deprimert. Benekter aktive suicidale tanker utover at han ikke vil spise eller drikke og vil ikke ha noen aktiv behandling for sin kreftsykdom. Kirurgene sier at de har behandling å tilby og mener at M ville kunne leve rimelig bra i flere måneder, m dessuten gode muligheter for palliasjon Hva feiler Magnus? Hva kan gjøres? Medisinsk Juridisk Etisk Hva skal gjøres?

37 Juridiske og etiske utfordringer Når r skal det handles Når r er det klokest å se ting an.