MSMT Multi Systemisk Miljø Terapi en modell for utprøving dokumentasjon og evaluering av institusjonsøkologien

Transkript

1 MSMT Multi Systemisk Miljø Terapi en modell for utprøving dokumentasjon og evaluering av institusjonsøkologien Utvikling, implementering, dokumentasjon og evaluering av en sammensatt metode Sammendrag Multisystemisk Miljøterapi (MSMT) er i dag utviklet både til å være en sammensatt behandlingsmodell og en differensiert behandlings / tiltakskjede. Utviklingen i Stiftelsen Hvasser startet i 2000 og skjøt fat med tilsettingen av to MST terapeuter i Fra 2005 arbeider vi med å tilrettelegge for dokumentasjon og evaluering av det vi gjør. MSMT er dermed utviklet i tre faser til nå. Som en ide og en drift. Som en faglig begrunnet behandlingsprogram og som et dokumentert og evaluerbart system. Multisystemisk Miljøterapi bygger på anerkjent utvikling og sosialøkologisk teori og implikasjonene dette har for utvikling og endringsarbeid. I behandlingsmodellen integrer anerkjent teori om generalisering og vedlikehold og kognitiv teori er gitt plass i det individuelle arbeidet. I behandlingsmodellens faglige fundament ligger både et systematisk målarbeid og organisasjonen med sin administrative, ledelses, veiledende og evaluerende profil. Innledning Deler av psykososialt arbeids modeller og praktiske utøvelse stilles spørsmål ved. Noen har kommet til kort. I Stiftelsen Hvasser så vi tidlig behovet for å etablere og innføre spesifikke programmer tilpasset spesifikke problematikker. Trening av foreldreferdigheter og effektive strategier for å endre uhensiktsmessige sosiale væremåter og prosedyrer for å overføre terapeutisk / behandlingseffekt til naturlige miljøer er viktige metoder i vår daglige utøvelse. Vi har tilrettelagt mindre familielignede enheter og vi satser på kortere oppholdstid i institusjon. Til dette hører at vi rutinemessig arbeider for å overføre kompetanse til nærpersoner som en selvsagt bestanddel i vårt tilbud. Vi har etablert en effektiv organisasjon og vi har etablert systemer slik at resultater kan synliggjøres og at vår praksisutøvelse i det daglige Side 1 av 16

2 dokumenteres. Vi arbeider kontinuerlig med vår praksis for at våre brukere myndiggjøres og har selvbestemmelse i møtet med oss. Stiftelsen Hvasser sitt utviklingsarbeid som startet opp vinteren 2001 er gjennomført både for å møte kravene til faglige standarder, kravene til en moderne organisasjon og drift og krav til kontinuerlig metode og kompetanseutvikling. I dette er en vesentlig faktor å kunne vise resultater av egen praksis og å kunne dokumentere etterrettelighet i forhold til det vi gjør. Det ligger i tidsånden at det i det moderne barnevernet satses på universelle og globale løsninger. I Stiftelsen Hvasser har vi både tatt hensyn til dette og satset på å ivareta lokal praksisutvikling. Tendensen er at politiske argumenter smeltes sammen med faglige samtidig som kravet til vitenskapelig dokumentasjon har økt. I dag er det dokumentert at noen metodiske tilnærmingsmåter har bedre og mer varig effekt enn andre. Dette stiller også krav til den oppgaven Stiftelsen Hvasser i kraft av sin utøvelse er satt til å løse i en samfunnsmessig sammenheng. Sammensmeltning av fag og politikk er ikke nytt. Det har alltid vært en del av det norske barnevernfeltet. Noe av det vi ser i dag startet for mer enn 20 år siden. Mellom annet med NOU 3 i 1985 Tiltak for ungdom med atferdsvansker. Deretter fulgte etableringen av Barnvernets utviklingssentre, hvor praksisnær forskning og det brede feltet av praktisk utøvelse ble satt i fokus. I 1997 ble det arrangert Atferdskonferanse i Oslo, med påfølgende st.m Barnevernet i Norge. Universitetsmiljøer startet i dette kjølvannet akademisering av miljøterapien, og representerer med sine kontrollerte studier noe nytt innenfor barnevernsfeltet. Befringutvalgets evaluering av barnevernet med påfølgende NOU, og St. m viste at utviklingspotensialet var stort for flere deler av barneverns feltet. Til sist avdekket granskingene graverende og svært negative sider ved mye av det tidligere norske institusjonsbarnevernet. Første januar 2004 ble det i feltet etablert et nullpunkt. Da overtok staten, ved BUF etat, det som før var det fylkeskommunale barnevernet. Strategiskriv Q19, av november 2003 skisserer hvordan det nye barnevernet skal bli. Det er med andre ord snakk om en langvarig utvikling, om flere sammenfallende faktorer og en markant organisatorisk overgang mellom ny og gammel tid. I stiftelsen Hvasser har vi lenge arbeidet systematisk med dokumentasjon og evaluering. Vi har lenge ment at valg av metoder ikke er tilfeldig. Metoder må velges fordi de har vist dokumentert effekt. De må passe for de problematikkene vi står overfor, representere en tydelig teoretisk analytisk ramme for virksomhetens hverdagspraksis og sikre en fellesfaglig plattform for de ansatte. I denne sammenhengen stiller vi oss som utøvere bak både det empiriske ståstedet og den praktiske evidensen som basis for utøvelse. Nå er tiden moden for å gå videre. Noe dette arbeidet er en del av. Side 2 av 16

3 Den samfunnspolitiske oppgaven vi har påtatt oss og er satt til å løse Stiftelsen Hvasser sin virksomhet er del av en helhetlig kjede av tiltak for barn, unge og familier som i perioder av livet sitt opplever problembelastning og mangel på mestring ut over det naturlige betingelser kan endre. Den sosialpolitiske dagsorden av i dag forteller oss at problemer skal løses nærmest mulig der disse oppstår. Dette innebærer at terapeutiske endringer skal vare ved i de naturlige miljøer mennesker fungerer. Det enkelte mennesket skal være myndiggjort og behandling og omsorg skal i dag være en medbestemmende prosess. Vi har påtatt oss å løse oppgaven innenfor disse rammene. Utviklingsarbeidet vårt og utøvelsen vår av i dag, gjennom MSMT, mener vi svarer til disse viktige føringene på dagens sosialpolitiske dagsorden. Teoretisk plattform vår fellesfaglige analytiske modell Innledning I høyere grad enn tidligere er det viktig å ha en klar og tydelig felles faglig teoretisk plattform. Dermed også en felles analytisk plattform. Med dette mener vi i Stiftelsen Hvasser at vår utøvelse skal bygge på etiske og aksepterte faglige prinsipper. Videre skal teorigrunnlaget for vår utøvelse være avklart i forhold til målgruppen, det skal være tydelig for omgivelsene våre, og det skal være tilsluttet av personalet. Utøvelsen skal gjenspeile vår fellesfaglighet i både måten å forstå og arbeide med ungdom og familiers problemer på. Stiftelsen Hvassers hovedprogram bygger på MST og MST `s ni faglige prinsipper. Programmet har i Stiftelsen Hvasser fått benevnelsen Multisystemisk Miljø Terapi (MSMT). Utover gjennomføringen av programmet skal prinsippene som ligger til grunn for MST, sammen med understøttende teori gjennomsyre den daglige miljøterapien. Vi har gjennom vårt utviklingsarbeid knyttet til MSMT, til dette i dag er vår utøvende praksis, gjort flere valg i faglig og etisk forstand. Dette har fått konsekvenser for den praktiske utøvelsen. Den faglige utøvelsen skal være styrt av den enkelte ungdommens og foresatte sine behov og deres problemer (barrierer) Det ungdommene våre bringer med seg inn i Stiftelsen Hvasser sin hverdag skal være utgangspunkt for den hjelp som gis til endring og utvikling; ungdommens og foresattes ressurser, det hver og enn har med seg skal ivaretas og utvikles manglene som finnes hos ungdom og foresatte skal det arbeides kompenserende og utviklingsstøttende med målene for vårt arbeid skal være styrt av det livet som ligger utenfor vår virksomhet. Vi vet at vår tid i ungdommens og foresattes sitt liv er kortvarig. Vi vet også, at den ofte preges av press og uavklarthet. Vi vet også at den er krevende for de som bruker oss. Side 3 av 16

4 For å løse disse faglige oppgavene må vi som jobber sammen, enes om; overordne prinsipper om valg teori om bruk av program metoder som skal være toneangivende i hverdagsutøvelsen. For å kunne utføre dette må vi ha gode kartleggingsmetoder. Vi må ha et inkluderende og myndiggjørende målarbeid. Og vi må ha metoder som både gjør oss overflødige og ivaretar at endring og videre utvikling varer ved (generaliseres) i hverdagen etter opphold på institusjon, utenfor vår virksomhet. Prinsipper Til grunn for våre valg, både med hensyn til teori, program og metoder, legger vi i faglig forstand etablert kunnskap om menneskers utvikling, både om hvordan atferd etableres og endres, og kunnskap om hvorledes atferd overføres til og opprettholdes i naturlig miljø. De overordnede prinsippene i vår faglige erkjennelse bygger dermed på faglig veletablert kunnskap om utvikling, endring av atferd og generalisering og vedlikehold av atferd. Vi slutter oss til prinsippene om at menneskers utvikling både normal og problemutvikling og menneskets tilknytting, avhengighet og selvstendiggjøring skjer i relasjon til andre. Endring av etablert atferd avhenger av de samme faktorene og må dermed tilrettelegges for på samme måte som ved normalutvikling. Vi slutter oss også til at menneskets utvikling og atferd er multideterminert og må, om problemer oppstår løses med sammensatt metodikk. Til støtte for vår erkjennelse, forståelse og utøvelse legger vi til grunn; utviklingsøkologisk teori sosialøkologisk teori og systemteori tilknyttingsteori teori om sårbarhets og beskyttelsesfaktorer (resiliense) teori om psykopatologi. Disse utgjør våre forståelsesteorier, hvor den utviklings økologiske og sosialøkologiske teorien utgjør rammen om både vår øvrige utviklingsforståelse og våre handlingsorienterte teorier. Side 4 av 16

5 Vi slutter oss til prinsippene om hvorledes barn og unges atferd / væremåter utvikles gjennom etablering og vedlikehold i samspillet med betydningsfulle nærpersoner og hvorledes atferd overføres og blir varige i nye miljøer og situasjoner sammen med betydningsfulle andre. Til støtte for vår erkjennelse, forståelse og utøvelse legger vi; sosial læringsteori anvendt atferdsanalyse. Disse utgjør to av pilarene i vår handlingsteori. Vi slutter oss til prinsippene om menneskets utvikling av tanker og følelser og den utviklende personens streben mot et selvstendig, sosialt, samarbeidende og hensynsfullt selv. Til støtte for vår tilslutning, forståelse og utøvelse legger vi til grunn; kognitiv teori selvpsykologisk teori og krisepsykologisk teori. Disse utgjør tre av pilarene i vår handlingsteori. I faglig og daglig utøvelse skal valg av teori, modeller, program og hverdagslivets metodiske utøvelse gjenspeile Stiftelsen Hvassers erkjennelse og tilslutning til de overordnede prinsippene vi bygger på. Dette innebærer at valg av teoretisk plattform ikke er tilfeldig. Teoretisk plattform i Stiftelsen Hvasser Prinsippene vi legger til grunn for vår praksis og valgene vi har gjort med hensyn til teorier, eller modeller for forståelse og utøvelse, skal henge sammen. De skal være utfyllende og de skal gi klare retningslinjer for valg av programmer og for utøvde metoder i hverdagen. Å ha en felles teoretisk og analytisk plattform betyr å erkjenne og velge noe, fremfor noe annet. Det innebærer også at ledelsen gjennom å erkjenne og uttale plattformen erklærer et ståsted. For den enkelte medarbeider innebærer det å slutte seg til, være lojal mot og arbeide innenfor plattformens rammer. For å realisere de grunnleggende prinsippene gjennom vår utøvelse har vi valgt å dele vår teoretisk analytiske plattform i to hovedbestanddeler. En omsluttende ramme hvor forståelsesorienterte teorier knyttet til utvikling inngår og en utfyllend praksisdel hvor handlingsorienterte teorier knyttet til endring og generalisering inngår. Begge delene gir modeller for utøvelse. Mellom og rundt de prinsippene som her er skissert opererer organisasjonen med sine prosedyrer og rutiner og ledelsen med sine virkemåter for å opprettholde og ivareta praksis innenfor MSMT sine rammer. Vi legger til grunn at teoriene er utfyllende og gjensidig understøttende som komponenter i vår teoretiske plattform. Side 5 av 16

6 Vår utviklingspsykologiske teorimodell Utøvelse med bakgrunn i sosial og utviklingsøkologisk teori innebærer å forstå den betydningen samspillet mellom nærpersoner og barn og unge har. Både for utvikling av funksjonell atferd, for deres etablering av egen trygge personlige livs verden og for deres opplevelse av mestring og nederlag. Variasjon og utvikling hos den enkelte avhenger av en harmonisert bevegelse fra det nære, avhengige og enkle til det sammensatte og selvstendige. Utvikling som resultat av samspill fremmes og hemmes av faktorer ved personen, mellom personer og mellom samvirkende systemer. Utviklingsstøtende atferd hos foresatte fra fødsel, hos familie og slekt, hos venner og bekjente, i barnehagen, i skolen og hos jevnaldrende bidrar til fremming av normalutvikling i mer og mer sammensatte systemer og livs verdener barn og unge fungerer og ferdes i. På samme måten bidrar mangler og utviklingshindrende atferd hos nærpersoner og negativt samspill i betydningsfulle relasjoner til risiko for skeivutvikling og problemer. Positivt samvirkende systemer, som samarbeidet mellom hjem og skole, mellom hjem og arbeidsplass og mellom hjem og fritidsaktiviteter fremmer positiv utvikling. Motsatt kan motvirkende systemer representere risiko og virke til det motsatte av positiv og normal utvikling. Sårbarhet hos personen, utrygghet i nære relasjoner, mangler i samspillet og negativt samvirke mellom systemer er alle risikofaktorer som i større eller mindre grad kan være tilstede for den enkelte. Beskyttende faktorer i barnet og den unges livs verden, og robusthet hos individet kan på den andre siden virke fremmende og kompensere for, eller modere problemutvikling slik at positiv og normal utvikling likevel skjer. Samvirke mellom flere og betydelige risikofaktorer øker sannsynligheten for varig problembelastning og påfølgende skeivutvikling. Normalutvikling til like med varig problembelastning og skeivutvikling er resultat av mange og sammensatte faktorer. Arbeidsmodellen vår er slik innrettet at vi arbeider for å oppnå endring der hvor problemene er etablert, og vi prøver å finne løsningene i de miljøene der disse faktorene er mest høy intensive. Kartleggingsmodellen, målarbeidet, nettverksarbeidet, familiearbeidet og tiltakene som etableres i husene eller institusjonsøkologien skal samvirke og alle skal virke utviklingsstøttende for den enkelte og dens familieøkologi og ha grunnleggende fokus på funksjoner etter at de har opphørt. Side 6 av 16

7 Vår teorimodell om overføring, varighet og generalisering i atferd Atferds robusthet, ved at de varer ved og integreres hos personen i varierte miljøer, i ulike situasjoner og overfor ulike personer, og at de til tross for belastning, er stabile innebærer generalisering. Barn og unges atferd etableres og opprettholdes i samspill med betydningsfulle nærpersoner. Positiv støtte og erfaring med utviklingsfremmende oppdragerstrategier når utprøving av atferd i utvidete sammenhenger forekommer, bidrar til generalisering. Etter hvert som barn vokser til får flere mennesker i mer og mer sammensatte systemer større betydning og bidrar til generaliseringsprosessen. Dermed også til vedlikeholdet av den enkeltes atferd. Overføring av væremåter fra situasjon til situasjon, på tvers av personer, grupper og i form av integrasjon hos personen skjer vanligvis som resultat av at naturlige betingelser bidrar til atferds opprettholdelse. Personenes tilpassing og mestring i varierte miljøer innebærer økt sannsynlighet for mestring i mer og mer komplekse sammenhenger. I et livsløpsperspektiv innebærer dette en kontinuerlig generaliseringsprosess. Barn og unge har spesielle behov og er spesielt sårbare med hensyn til generalisering. Det stilles store krav til den enkelte sin mestring av nye og utfordrende miljøer. Venner og kammerater skifter og overgangene mellom aktivitetsarenaer er mange. For mange er dermed også variasjonen i livs verdener svært stor og krever mye. I Stiftelsen Hvasser forsøker vi å ta hensyn til dette gjennom vår arbeidsmodell knyttet til MSMT programmet. Dette tilrettelegges mellom annet gjennom målarbeidet vårt og ved at vi tilrettelegger for en institusjonsøkologi (miljøterapi) som er styrt av faktorer som fremmer og støtter generalisering. Vår teorimodell(er) for utvikling av tanker, følelser og et selvstendig og hensynstakende selv Mennesket utvikler følelser, tanker og atferd fra fødsel til død. Fra de grunnlegende følelsene våre utvikler vi sammensatte følelser og reaksjonsformer gjennom hele livet. Tenkningen vår utvikles fra det konkrete og nære til det abstrakte og reflekterende. Vår atferd utvikles gjennom hele livet og vårt repertoar utvides og innskrenkes som følge av samspillet med ulike miljøer og i møte med ulike situasjoner og personer. Tanker og følelser utvikles med bakgrunn i tidlig tilknytting og tidlig samspill med nærpersoner. De farges av alle erfaringene vi tar med oss og de utvikles i samhandling med ulike og varierte miljøer og personer. Belastningene og vår mestring i alle livets sammenhenger virker på tankene og følelsene og dermed på synet vi har på oss selv og den omverdenen vi er og fungerer i. Side 7 av 16

8 Våre automatiserte tanker, leveregler og våre kjerneskjema (grunnleggende oppfatning om oss selv og omverdenen) påvirkes og formes av sammensatte faktorer. Noen av de viktigste dreier seg om vår erfaring med tidlig tilknytting, om andre tidligere erfaringer, erfaringene i forhold til senere tilknyttingsformer, om hvordan belastninger mestres og våre erfaringer med støtte når det røyner på. Kriser og traumer setter dype spor i tanke og følelsesmønstrene våre. Hva vi opplever i slike situasjoner, hvorledes det blir bearbeidet og hvilken støtte vi får til å komme gjennom belastningene, er avgjørende for hvorledes dette påvirker oss fremover. Måten vår å tenke, føle og handle på, utvikles i takt med de erfaringene vi får med oss. I sum etablerer dette både synet vårt på oss selv, på omgivelsene og på hvorledes vi forstår oss selv og våre relasjoner til andre. Det selvstendige og hensynstakende mennesket, og dermed selvet utvikler seg gjennom hele vårt livsløp. Dette skjer både med bakgrunn i tidlig tilknytting, vår erfaring med oppdragere, deres oppdragelsesformer og vår øving og mestring i forskjellige livs arenaer. Kvaliteten i samspillet med andre, mestring av overganger i livet vårt, støtten vi får og gjennom vår egen forklarende stil med mer, utvikler vi oss mot et selvstendig og hensynstakende menneske. Selvbilde, selvoppfattelse og selvforståelse refererer til det overordnede bildet en person har av seg selv. Selvtillit og selvvurdering refererer til vår oppfatning av at vi kan gjøre noe suksessfullt og nå bestemte mål eller nivåer av mestring / funksjon. Selvaksept, selvrespekt og selvverd refererer til den samla holdningen vi har til oss selv og til de verdier vi tillegger oss selv som mennesker. Modeller for utøvelse Vår system og utviklingspsykologiske plattform og vår forståelse av utvikling i et økologisk perspektiv gir modeller for utøvelse. MSMT er bygget opp med et institusjonstiltak, som vi kaller institusjonsøkologien, med familietiltak og med tiltakskjede hvor tiltakenes intensitet tilpasses den enkeltes behov. Ut fra en grundig vurdering, sammen med oppdragsgiver, av mulighetene for å bo og fungere i sitt naturlige / opprinnelige miljø kan vi innenfor modellens rammer organisere tiltak spesielt tilpasset enkelte sine behov. Dette gjelder i hovedsak i forhold til: for barn og ungdom som bor hjemme for de som har behov for fosterhjem eller etablerer seg i hybel etter annet tiltak institusjonstilbud i nært samarbeid med hjemmet De faglige prinsippene skal ligge til grunn og tiltak skal være: 1. kortvarige for å forhindre institusjonalisering 2. styrkende både for naturlig miljø og dermed for naturlige generaliseringsbetingelser 3. myndiggjørende for å sikre deltakelse og forpliktelse fra alle de som er involvert i tiltakene 4. spesifikke for å konsentrere innsats der størst intensitet kreves her og nå 5. sammensatte fokusere på både individ, familie, skole, aktiviteter og system 6. bredspektret for å løse problemer og utfordringer der disse måtte være Side 8 av 16

9 Kartleggingsmodellen vår innebærer at ressurser, barrierer og problem identifiseres der hvor disse er etablert og vedlikeholdes. Målarbeidsmodellen innebærer omforent enighet om at identifiserte og spesifiserte problemer arbeides med og søkes redusert der hvor barn, unge og foresatte fortsatt skal fungere. På samme måte søkes ressurser opprettholdt i de livs arenaer barn, unge og foresatte skal være. Hjelp til økt mestring etableres på samme måte. Vår forståelse for læringens betydning ved etablering, vedlikehold og overføring av atferd innebærer arbeidsmodeller som bygger på positiv støtte og at hjelp gis på det nivået behovet hos den enkelte tilsier. I den miljøterapeutiske modellen vår etterstreber vi en utøvelse hvor institusjonsøkologien er en øvingsarena for livet utenfor våre hus. Det vil si at vi arbeider ut fra en grunnleggende forståelse av at sosial holdbarhet i mål og tiltak anses viktigst, det vil si at alt vårt arbeid med barn, unge og foresatte skal ha sitt utgangspunkt i deres virkelige økologi. Det vi gjør, de tiltakene vi igangsetter i institusjonsøkologien skal samsvare med behovene hos den enkelte, og med de kravene som eksisterer i livet utenfor denne avgrensa økologien. Det som gjennomføres skal ha et formål ut over selve institusjonsøkologien. Bollebakingen, sykkelturer, svømming, den daglige matlagingen, å mestre rutiner og regler, å planlegge, å inngå og overholde avtaler, kunne ta beskjeder, stoppe opp før en handler, tenke gjennom og forstå egen atferds innvirkning på andre, kunne ta hensyn, gjennomføre aktiviteter og skole med mer har formål som ligger utenfor og ut over huset. Relasjons og omsorgsarbeidet i institusjonsøkologien skal ha dette som bakgrunn for ethvert tiltak i dagliglivet. Gjennom familiearbeidet utøves de samme prinsippene. Det arbeides med avklaring, spesifikke mål, forberedende trening, samkjøring (matching) av tiltak slik at foresatte / familie er; o mer forberedt og mestrer hverdagen mer effektivt o kan håndtere tidligere atferd på en effektiv og problemreduserende måte o kan håndtere ny etablerte atferd på en positivt støttende måte o kan forhindre tilbakefall til gamle problemmønstre o kan bruke sine egne styrker og overvinne sine egne barrierer o kan søke hjelp i eget familie / støttenettverk Samordningen av arbeidet, gjennom felles mål, er ment å styrke at alle deler av tiltaket drar i samme retning og at krefter i behandlingskjeden samvirker og ikke motvirker hverandre. Samtidig skal behandlingssystemet bidra til å styrke familieressursene og støtte de styrkene som finnes og arbeide med å redusere de barrierer som er tilstede. Behandlerne og behandlingssystemet arbeider for at familien/ foresatte eller nyetablert miljø ungdommer skal til er i stand til å løse utfordringer selv og at de selv ser muligheter for løsning innenfor egne systemer. Både kartleggings og målarbeidsmodellen er ment å ivareta de økologiske prinsippene for å fremme positiv utvikling. Side 9 av 16

10 Den kognitive arbeidsmodellen og modellen for utvikling av et selvstendig og hensynstakende menneske (selv) utgjør vår ramme når det gjelder støtte til den enkeltes personlige og intrapsykiske utvikling. For at betingelser i det naturlige miljøet skal kunne fungere optimalt i positiv retning må også den enkelte kunne forstå, mestre og regulere egne tanker, følelser og atferd. For å oppnå dette må arbeidet gjennomføres både i form av målretta kartlegging og som systematiske samtaler og målretta trening (eksponering) i miljøer som er de samme eller tilsvarer det de unge og familiene lever i. Formål, funksjon og sammenheng understøtting Stiftelsen Hvassers tilslutning til faglige prinsipper, teorier og modeller for utøvelse bygger på at mennesket utvikler seg i et livsløpsperspektiv og at utvikling både er resultat av indre faktorer hos det enkelte individet og av sentrale faktorer i omgivelsene. For å kunne representere en helhet i tilbud og tiltak legger vi dette til grunn. Faglig støtter vi oss også til MST sine grunnleggende prinsipper om intervensjon, programutforming og implementering. Vi støtter oss også til at menneskets atferd er sammensatte og utvikles i sammensatte systemer; In the social cognitive view people are neither driven by inner forces nor automatically shaped and controlled by external stimuli. Rather, human functioning is explained in terms of a model of triadic reciprocality in which behavior, cognitive and other personal factors, and enviromental events all operate as interacting determinants of each other. Bandura (1986) s. 18 ). Side 10 av 16

11 Behandlingsprogrammet MSMT i Stiftelsen Hvasser Multi Systemisk Miljø Terapi (MSMT) bygger på Multi systemisk Terapi (MST) sine ni grunnleggende faglige prinsipper knyttet til klinisk utøvelse. I tillegg er det ved Stiftelsen Hvasser arbeidet med prinsipper for drift og med prinsipper for administrasjon av selve behandlingsmodellen. Ni faglige prinsipper her kan mye hentes fra hovedoppgaven, tidligere beskrivelser og fra siste artikkelen 1. Å forstå sammenhengen mellom de identifiserte problemene og den videre systemiske sammenhengen de opptrer i. I Stiftelsen Hvasser sitt grunnleggende kartleggingsarbeid inngår mellom annet Kartleggingsmodellen arbeids og kartleggingsprosessen Globalt Intervju (GI) SAD (selvtillit angst og depresjon) CBCL (Aseba child behavior check list) Nettverkskartlegging / Genogram Ressurs, krav & behovsanalyse problemformulering og utfelling av mål i henhold til MSMT I den sammensatte kartleggingsmodellen som MSMT bruker er det tatt hensyn til at direkte observasjon representerer gullstandarden når det kommer til informasjonsinnhenting. I tillegg er metodenes sosiale og økologiske validitet vektlagt. Ut over disse hensynene er hensynet til alders og modningssensitivitet i de metodene som brukes lagt vekt på. I tillegg til den tradisjonelle MST kartleggingen er det i stiftelsen Hvasser tilrettelagt at det skal kunne brukes kartlegging på individ og familienivå, som tilfredsstiller kravene til psykometriske egenskaper med hensyn til evaluering og identifisering av underliggende problematikker. Dette gjennomføres mellom annet for å kunne dokumentere resultater av tiltak i sammenligning med andre og lignede tiltak som gis barn, unge og foresatte innenfor tilsvarende målgruppe. Kartleggingen brukes både for å identifisere nærliggende (proximate) og fjerntliggende (distale) årsaker til atferd her og nå. Gjennom målarbeidet prioriteres innsatsområder og MSMT følger deretter det faglige prinsippet om å arbeide her og nå og med å være endringsfokusert ut fra aktuell situasjon. Side 11 av 16

12 2. Terapeutiske kontaktpersoner understreker det positive og benytter systemiske styrker som endringsverktøy. fokus på det positive familiearbeidet institusjonsøkologien I MSMT arbeides det målrettet med å identifisere styrkene og det positive hos enkeltpersoner og systemer. I kartlegging, målarbeid og utøvelse fokuseres styrker hos den enkelte og de faktorene som naturlig kan bidra til generalisering og vedlikehold i naturlig miljø identifiseres og styrkes Intervensjoner for å fremme ansvarlig atferd og redusere uansvarlig atferd i familiearbeidet i institusjonsøkologien hos miljøterapeutene I MSMT arbeides det i kartleggingsarbeidet med å identifisere uhensiktsmessig og uansvarlig atferd både hos enkeltpersoner og i familiesystemet. Alternativer til uansvarlig og uhensiktsmessig voksenatferd og ungdommers egen uansvarlige atferd fokuseres og reformuleres i mål som man på alle nivåer av MSMT arbeider med. Uansvarlige atferd motvirker til behandlingen og det forutsettes at de som deltar i behandlingen selv bidrar til alternativer. Om støtten rundt familien, den unge kan kompensere for uansvarlig voksenatferd kan dette inngå som mellomløsninger inntil annet er avklart. 4. Intervensjonene er fokusert mot her og nå og er handlingsorientert med spesifikke og veldefinerte problemer som mål. Familiearbeidet kognitiv miljøterapi forsterkningssystemer i institusjonsøkologien målarbeidsmodellen generalisering Alle intervensjoner og tiltak i MSMT bygger på en dyptpløyende om omfattende kartlegging. Det som identifiseres og formuleres i mål (gjennom analyse og problemformulering) revideres systematisk ved hjelp av den fortløpende direkte observasjonen. Mål blir jevnlig revidert, men revideres også når dette kreves fordi atferd, funksjoner, situasjoner og sammenhenger forandrer seg. I tråd med dette rettes tiltakene mot det som foregår her og nå og ikke primært mot distale faktorer ved individet eller i økologien rundt den enkelte. Varierte og spesifikke metoder, som tegn økonomi, trening av sosiale ferdigheter, bevisstgjøring av voksnes foreldreferdigheter, arbeid med ungdom og foresatte sin egen forklarende stil, samspillstrening med mer brukes både i institusjonsøkologien og i familiearbeidet. Side 12 av 16

13 I samværsperioder kan det gis spesifikke oppgaver til foreldrene, for eksempel observasjon av egen og ungdoms atferd og gjennomføre nye aktiviteter sammen. I tillegg arbeides det kontinuerlig med mellommenneskelig kommunikasjon, med planlegging, med overholding av strukturer, inngåelse av avtaler, selvstendiggjøring med mer. Fjerntliggende (distale) faktorer kan tjene som forklaring og støtte til å endre nå atferd. Dette kan brukes i en bred og systematisk sammenheng for å fremme videre utvikling og endring hos ungdom og foresatte. I institusjonsøkologien og i familiearbeidet vektlegges at tids og årsaksvinduet ikke åpnes for mye. I et her og nå perspektiv er det viktig å lukke disse slik at det som arbeides med er mulig å fokusere og konsentrere seg om. 5. Intervensjonene rettes mot atferdssekvenser innenfor og mellom de sammensatte systemene som vedlikeholder problemer man har identifisert. Sammenheng i tiltak samordning av tiltak mellom institusjonsøkologien og familieøkologien målarbeidet kognitiv miljøterapi forsterkningssystemer generalisering Tiltakene som utøves i MSMT har generalisering og vedlikehold i atferd i naturlige miljøer som sitt viktigste mål. I det grunnleggende målarbeidet skisseres både hva som skal til for at tiltak kan avsluttes (avslutningskriterier) og hva som spesifikt skal jobbes med for å nå avslutningen (delmålene). Atferd som motarbeider avslutningskriteriene og motvirker oppnåelse av delmålene fokuseres og arbeides med mål om å reduseres og opphøre. Om ikke dette lar seg gjøre etableres og støttes faktorer som kan representere alternativer og dermed redusere belastning og skadevirkning. Faktorer som vedlikeholder problemer operasjonaliseres og gjøres tydelig, og alternativene konkretiseres i mål og delmål. Disse tilsluttes før intervensjonene iverksettes og tjener som evalueringskriterier for arbeidet. 6. Intervensjonene er formålstjenelige og passer den unges utviklingsmessige behov. formålet ligger utenfor institusjonsøkologien alders og utviklingssensitive kartleggingsmetoder målarbeidsmodellens funksjon knyttet til alderstilpassing omforening av mål Gjennom kartleggingen vurderes den unges utviklingsmessige behov. Som før nevnt er de kartleggingsmetodene som brukes sensitive for alder og utvikling, I tillegg foregår en kontinuerlig direkte observasjon som avkrefter eller bekrefter den unges utviklingsmessige behov. Gjennom målarbeidet arbeides det med å etablere mål som er støttende for den enkeltes utviklingsmessige behov i og utenfor institusjonsøkologien. Side 13 av 16

14 Målene som etableres skal være slik at de bidrar til økt livskvalitet og tilrettelegger for suksess på den enkeltes utviklingsmessige nivå i det naturlige miljøet den unge skal til. 7. Intervensjonene er utformet slik at den krever daglig eller ukentlig innsats av alle ansvarlige parter familiearbeidet oppfølging utprøving målarbeidsmodellen overføring forpliktelse og deltaking Det skal være få og tydelige oppnåelige mål som gjør at miljøterapien utføres enhetlig og målstyrt inn mot ungdommen. Svik og manglende trofasthet til behandlingsprogrammet blir fort synlig ved at målene evalueres 2 ganger i uken. Identifisering av barrierer i behandlingen handler ikke bare om problemer / barrierer knyttet til ungdom / nettverk, men kan også oppstå som en følge av at miljøterapeutene ikke er lojale til de oppsatte mål. Miljøterapien skal koordinere systemets arbeid inn mot felles mål og gjennom dette nå målene raskere. Miljøterapien skal tilrettelegge for at ungdommene har mulighet for å motta positiv feedback ofte. Videre skal den støtte familiens selvstendighet ved ikke å overta oppgaver familien selv er i stand til å gjennomføre. 8. Virkningene av intervensjonene evalueres fortløpende fra forskjellige perspektiver, med forsørgere som tar ansvar for å overvinne barrierer mot vellykkede resultater feedback sløyfer veiledning gjentatt måling målarbeidsmodellen måloppnåelse og målrevidering Gjennom vårt dokumentasjonssystem for det miljøterapeutiske arbeidet blir måloppnåelse og resultat evaluert gjennom veiledning 2 ganger i uken. Miljøterapien har fokus på å ikke gjør mer av det samme om intervensjonen ikke virker. Miljøterapien finner da en annen intervensjon eller omdefiner problemet om intervensjonen ikke virker. 9. Intervensjonene utformes for å støtte behandlingsgeneralisering og langtidsvedlikehold av terapeutiske endringer. Disse målene nås ved å sette omsorgsytere i stand til å rette seg mot familiemedlemmers behov på tvers av mangesidige systemkontekster målarbeidsmodellen familiearbeidet spesifikk trening overføring psykoedukative intervensjoner for å forhindre tilbakefall Side 14 av 16

15 kognitiv miljøterapi institusjonsøkologien formål bestemt av behov i familieøkologien Enhver intervensjon og ethvert tiltak, på alle nivå i MSMT, gjennomtenkes og vurderes ut fra mulighetene for generalisering og langtidsvedlikehold i det naturlige miljøet / den naturlige økologien den unge fortsatt skal være i. Det som arbeides med i institusjonsøkologien skal ha relevans for familieøkologien og det som arbeides med i familiearbeidet skal være støttende og forsterkende for ungdommens samspill både i institusjonsøkologien og i familieøkologien. I samordningen og i synergien mellom de samvirkende systemene arbeides det for at personer på tvers av systemer arbeider med og setter seg i stand til å vedlikeholde atferd som fremmer positiv samhandling i alle miljøer. Styrker og hindringer i tiknytting til å fremme generalisering og langtidsvedlikehold kartlegges. Dette inngår i den samla vurderingen og gjenspeiles i både hoved og delmålene som gjelder. Primærpersoner i familiesystemet blir støttet og så langt mulig er det disse som tillegges oppgavene med vedlikehold i ungdommens naturlige miljø. Sekundært kan dette være øvrige familiemedlemmer og eller slekt. Det ene nivået dreier seg om at løsninger kan finnes og dukker opp naturlig i den kontinuerlige kartleggingen og i målarbeidet. Det andre nivået dreier seg om å gi hjelp til å finne disse løsningene. Det tredje nivået dreier seg om å trene spesifikt på ferdigheter for at gode løsninger man kommer fram til, sikres vedlikehold utenfor treningssituasjonen Side 15 av 16

16 Litteratur som vi i Stiftelsen Hvasser har funnet relevant som underlag for vårt arbeid MST Hengeler Hengeler Kognitiv teori Oestrich, I. (2004). Tankens Kraft. Oestrich, I. (2002). Livskraft. Positiv psykologi Berge & Repål Oestrich, I. & Holm, L. (red). (2004). Kognitiv Miljøterapi Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi. Kåver, A. (2005). Å leve et liv, ikke vinne en krig. Om akseptering. Oslo Nilsonne, Å. (2005). Hvem bestemmer i ditt liv. Om oppmerksomt nærvær. Seligmann, M. (1998) Optimistisk tenking. W3A forlag Moderne barnevern metoder Marthinsen, E. & & (2005). Nye metoder i et moderne barnevern Selv psykologisk teori Karterud, S. (20 ). Anvendt atferdsanalyse Eikseth, S. & Svartdal, F. (red). (2004). Anvendt atferdsanalyse. Stokes & Baer (1977). Kazdin, A. Patterson, G. & Forgatch, (19 ). Å leve sammen Kartlegging I Von der Lippe. A. & Rønnestad. M.H. (red). Utviklingsøkologisk teori Bronfenbrenner, U. (1971). Barn i to verdener. Bronfenbrenner, U. (19 ). Målarbeid Matre, PJ. (1998) Veiledning Reichelt. S. & Rønnestad. M.H. Side 16 av 16