Helseøkonomi, økonomisk evaluering og prioritering

Transkript

1 U N I V E R S I T Y O F B E R G E N Bjarne Robberstad, UIB Helseøkonomi, økonomisk evaluering og prioritering

2 Child mortality: Equatorial Guinea = 40 x Malaysia GNI: Qatar = 75 x Moldova

3 Oversikt 1. Kor mykje ressursar bør vi bruke? 2. Kva helsetenester bør vi kjøpe? Teori Økonomisk evaluering Måling av helse 4. Kven skal betale? 5. Korleis betale? 6. Aktuelle saker Ipi-saka Sjeldne sjukdommar Norheimutvalget 3. Kven skal levere?

4

5

6 Universal coverage

7 KOR MYKJE RESSURSAR?

8 Source: World Health Statistics 2011 Offentlege helsebudsjett (USD per inbyggar og år)

11 Offentlege helsebudsjett (USD per inbyggar og år) Source: World Health Statistics 2011 Kvar nordmann mottek 65% meir helsetenester enn kvar svenske

12 Helseutgiftene tre-dobla Totale helseutgifter 307%

13 Budsjettvinnarar og taparar Helseadministrasjon 120% Heimesjukepleie 536%

14 Legetenester % 281% 275%

15

16 Helseutgifter som andel av BNP (SSB 2012) Noreg ca 10% av BNP

17 KVA BØR VI KJØPE?

18 Vi kan kjøpe to ting: 1. Mest mulig helse DALYs averted QALYs gained 2. Minst mulig ulikhet i helse Gini index Concentration index Forventa levealder Barnedødelighet «efficiency» vs «equity»

19 50 Produksjonsmulighetskurve (PPF) Leveår til A vs B A P PPF ved budsjettvekst? C E 50 B

20 50 Equity Efficiency dilemmaet Leveår til A vs B A Egalitarian 42+42=84 LYs Marknadsløysing Utilitarian 29+63=91 LYs B

21 50 A E Relevant område (avhengig av aversjon mot ulikhet) U 50 B

22 Alternativkostnad Leveår til A vs. B A Kvagireinoppvedå gåfråutilitaristisk til egalitær fordeling? 50 A: 13 LYs E U B: -21 LYs 50 B

23 KVA BØR VI KJØPE, EIGENTLEG?

24

25 Kriterier for prioritering Lønning II 1. Sjukdommens alvorlighet 2. Tiltakets nytte 3. Meirkostnader rimelege i forhold til nytte Pasientrettighetslova Lov om spesialisthelsetenesta Legemiddelforskrifta Prioriteringsfor skrifta

26 Helseøkonomisk evaluering ved vurdering av ressursbruk i Norske helsetenester Legemiddelområdet Obligatorisk ved forhåndsgodkjent refusjon Ikkje tillatt ved individuell refusjon Spesialisthelsetenesta Ad hoc. Bestillerforum i etableringsfasen. Kommunehelsetenesta Fråværande

27 ØKONOMISK EVALUERING

28 The cost-effectiveness plane (Costs and effects of an intervention compared to some current intervention) Costs NW More costly and less effective New intervention DOMINATED by current treatment SW? Less costly and less effective? Current intervention NE More costly and more effective New interventiondominates current treatment SE Less costly and more effective Effectiveness

29 The cost-effectiveness plane (Costs and effects of an intervention compared to some current intervention) Costs NW More costly and less effective NE More costly and more effective Betalingsvilje Effectiveness SW Less costly and less effective SE Less costly and more effective Cost-effective interventions

30 Kva er betalingsviljen for helse? 1. Tommelfingerregel IS Kristiansen: < NOK/QALY BI Larsen (2013): NOK/QALY B Høie (VG 25/3 2014): Ingen absolutte grenser 2. Listetabell (league table) List alle mulige tiltak, rangèr etter kostnadseffektivitet, og definer betalingsvilje på punktet der heile helsebudsjettet er brukt opp Vanskeleg å gjennomføre 3. Avslørte (revealed) preferansar Systematisk gjennomgang av faktiske beslutningar Dagens praksis: < > NOK/QALY 4. Påståtte (stated) preferansar Nord og Johansen 2013: 3-10 gongar høgare verdsetting av ein QALY til dei mest alvorlege samanlikna med dei minst alvorlege tilstandane (20 studier i 9 land, inkludert Noreg)

31 MÅLING AV HELSE FOR ØKONOMISK EVALUERING

32 Måling av helse Ikkje-kommensurable helsemål Overlevingsrater Død Fire krav til helsemål ved prioriteringsbeslutnin gar: X 1. Kunne samanlikne skilnader i dødelighet 2. Kunne samalikne endringar i helserelatert livskvalitet X X 3. Inkorporere både livslengde og livskvalitet 4. Vere preferansebasert

33 Måling av helse Ikkje-kommensurable helsemål Overlevingsrater Død Sjukdomsspesifikke helseindeksar X X X X Fire krav til helsemål ved prioriteringsbeslutnin gar: 1. Kunne samanlikne skilnader i dødelighet 2. Kunne samalikne endringar i helserelatert livskvalitet 3. Inkorporere både livslengde og livskvalitet 4. Vere preferansebasert

34 Måling av helse Ikkje-kommensurable helsemål Overlevingsrater Død Sjukdomsspesifikke helseindeksar Kommensurable helsemål Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Fire krav til helsemål ved prioriteringsbeslutnin gar: 1. Kunne samanlikne skilnader i dødelighet 2. Kunne samalikne endringar i helserelatert livskvalitet 3. Inkorporere både livslengde og livskvalitet 4. Vere preferansebasert

35 Måling av helse Ikkje-kommensurable helsemål Overlevingsrater Død Sjukdomsspesifikke helseindeksar Kommensurable helsemål Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Disability Adjusted Life Years (DALY) X Fire krav til helsemål ved prioriteringsbeslutnin gar: 1. Kunne samanlikne skilnader i dødelighet 2. Kunne samalikne endringar i helserelatert livskvalitet 3. Inkorporere både livslengde og livskvalitet 4. Vere preferansebasert

36 Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) Kombinerer livslengde med livskvalitet ved å vekta kvar helsetilstand Health-related quality of life (HRQoL) weights Verdi 0 = død, Verdi 1 = perfekt helse 1.0 Health related quality of life QALYs A full life in perfect health 0.0 Age Life Expectancy

37 QALY formelen QALYs = H * T H = Helserelatert livskvalitetsvekt (HRQoLW) T = Forventa levetid med H

38 QALY gevinst QALY G = H * T

39 Helserelatert livskvalitet Pasientpreferanser (enkelte unntak) Skala: 0 (død) 1 (perfekt helse)

40 EQ-5D Eit generisk instrument for helserelatert livskvalitet som produserer ein indeksverdi for helse Basert på 5 dimensjonar, kvar med 3 nivå Definerer totalt 3 5 = 243 potensielle helsetilstandar Det mest anvendte generisk deskreptive helsemålet Lett å bruke Reliabelt Vell definert protokoll og mange oversettingar

41 EQ-5D Helsedimensjonar

42 Level 1 in all dimensions = Value 1.00 EQ-5D VALUE SETS UK Zimbabwe Mobility Level 2-0,069-0,056 Level 3-0,314-0,204 Self-care Level 2-0,104-0,092 Level 3-0,214-0,231 Usual activities Level 2-0,036-0,043 Level 3-0,094-0,135 Pain/discomfort Level 2-0,123-0,067 Level 3-0,386-0,302 Anxiety/depression Level 2-0,071-0,046 Level 3-0,236-0,173 Level 3 at least one dimension -0,269 Other than 1 at least one dimension -0,081-0,1

43 Health Utilities Index Mark 2 (HUI2) Seven dimensions: Sensory (4 levels), Mobility (5 levels), Emotion (5 levels), Cognitive (4 levels), Self-Care (4 levels), Pain (5 levels), Fertility (3 levels) A maximum of 24,000 health states (although clearly several combinations are unlikely) More sensitive to change than EQ5D because many more health states But scores have been based on a more limited data set

44

45 HUI2 scores Sensation Mobility Emotion Cognitive Self-care Pain Fertility Utility = 1.06 (Sensation*Mobility*Emotion*Cognitive*Selfcare*Pain*Fertility) 0.06 Death has a utility of 0.00 and perfect health has a utility of 1.00 (the worst possible health state has a negative utility -0.03) Torrance GW et al. Medical Care 1996, 34(7),

46 Gruppearbeid Jeg har noen symptomer som jeg er litt usikker på! jeg har hatt morbus crohn i 10 år og vet hvordan det føles når den er aktiv. I den siste tiden har jeg hatt kvalme som kommer og går og det har ingen forbindelse med hva jeg gjør av aktiviteter eller hva jeg spiser eller drikker, den kan dukke opp når som helst som for eksempel når jeg er på butikken å handler. Andre symptomer jeg også har er dårlig matlyst, jeg føler meg også konstant trøtt og sliten.. kjenner også at jeg av og til kan få litt smerter i magen som gir seg ganske fort, disse smertene sitter lenger nede på magen så jeg tror det kommer fra tarmene. Kvinne, 26 år (Lommelegen.no) Innta pasientperspektivet Fullfør VAS og EQ-5D Diskusjon i plenum

47 Metasterande føflekkreft IPILIMUMAB TIL BEHANDLING AV MALIGNT MELANOM

48

49 Klinisk evidens Overleving utan ipilimumab 6 9 mnd Med ipilimumab mnd

50 Kostnadseffektivitet

51 Produsentens estimat

52 Legemiddelverkets estimat

53

54 «Ved å ikke godkjenne dette legemiddelet så setter man en prislapp på menneskeliv som er direkte umoralsk. Jeg vil i hvert fall ikke si at en ung manns liv ikke er verdt mer enn 800 tusen, for det er det regjeringen gjør» Siv Jensen, TV2, 20 Mars 2012

55 Ipilimumab Malignt melanom Svært alvorleg prognose Ca 1 mill NOK per QALY Korleis snakkar vi om behandlingsgevinst? Median gevinst 2-4 mnd Forventa gevinst 1 år Beste gevinst 8-9 år n Ekstra leveår

56

57

58 Alternativkostnaden KVA ER KONSEKVENSEN AV VELVILLIGE TERSKELVERDIAR?

59

60 Dei «usynlege» pasientane Dilemma: Dei opp-prioriterte pasientane er synlege Dei implisitt nedprioriterte pasientane er usynlege Karl Claxton et al. : Threshold implications for the UK Korleis påverkar endringar i totalbudsjett endringar i ressursbruk for ulike terapiområder? Korleis blir helsa påverka ved endra ressursbruk i dei ulike terapiområda?

61 What are the expected health consequences of 10m? Change in spend Additional deaths LY lost Total QALY lost Due to premature death Quality of life effects Totals 10 ( m) Cancer Circulatory Respiratory Gastro-intestinal Infectious diseases Endocrine Neurological Genito-urinary Trauma & injuries* Maternity & neonates* Disorders of Blood Mental Health Learning Disability Problems of Vision Alternativkostnad: UK / 773 QALYs = UK per QALY Problems of Hearing Dental problems Skin Musculo skeletal Poisoning and AE Mindre enn halvparten av terskelverdien på UK per QALY Healthy Individuals Social Care Needs Other (GMS) Source: Karl Claxton, March 2014

62 Production and consumption effects of health treatments Estimates across select ICDs in reference dataset ICD Code Disease net prod per QALY QALYs' worth* Net prod. vs displaced M05 Rheumatoid arthritis 30, E11 Diabetes 27, F30 Depression 23, F20 Schizophrenia 22, G43 Migraine 20, J45 Asthma 20, K02 Dental caries 20, K25 Gastric ulcer 19, M81 Osteoporosis 17, G35 Multiple sclerosis 15, G40 Epilepsy 14, J03 Acute tonsillitis 13, displ (average displaced QALY) 11, E66 Obesity 8, C53 Cervical cancer 6, G30 Alzheimer's disease I64 Stroke -6, C18 Colon cancer -8, C61 Prostate cancer -10, I21 Acute myocardial infarction -14, J10 Influenza -21, C34 Lung cancer -36, C25 Pancreatic cancer -53, Source: Karl Claxton, March 2014 Source: G Roberts, Department of Health

63 Konklusjon For høg ressursbruk for enkeltpasientar Implisitt nedprioritering av andre pasientar Netto helsetap for helsetenesta

64 KVEN SKAL LEVERE?

65 Offentleg helseteneste Spesialisthelseteneste Kommunale helse- og omsorgstenester Folkehelse Tannhelse for barn og unge Privat helseteneste Fastlegar Private sjukehus Fysioterapi, tannhelse for vaksne, etc.

66 KVEN SKAL BETALE?

67 Finansieringsmåtar Skattebasert Førehandsbetalte tenester (forsikring) Arbeidsgjevar Kontantbetaling (out of pocket)

68 Finansiering av helsetenester i Zambia

69 Finansiering av helsetenester i Zambia

70 Finansiering av helsetenester i Zambia Ca 50% kontantbetaling

71 Finansiering av helsetenester i Zambia Ca 50% kontantbetaling Store sosioøkonomiske skilnader

72 Finansiering av helsetenester i Zambia Ca 50% kontantbetaling Store sosioøkonomiske skilnader Progressiv bruk av helsetenester

73 Public private mix Norge: spesialisthelsetenesta TENESTEYTING Offentleg Offentleg Låginntektsland FINANSIERING Privat Norge: Primærhelsetenesta Privat USA

74 KORLEIS SKAL VI BETALE?

75 Primærhelsetenester 1. Stykkprisfinansiering (fee for service) Tenesteytaren får betalt for kvar teneste dei yter 2. Listefinansiering (capitation) Tenesteytar får betalt for kvar pasient som er på lista 3. Fastlønn (salary) Betaling er uavhengig av tenester og tal pasientar

76 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Negative effects Cost Control Gate Keeping

77 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Negative effects Cost Control Producer incuded demand (own services) Gate Keeping

78 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Negative effects Cost Control Producer incuded demand (own services) Bad Gate Keeping

79 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Negative effects Cost Control Producer incuded demand (own services) Bad Gate Keeping Good

80 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Keep patients satisfied Negative effects Cost Control Producer incuded demand (own services) Bad Under-provision of own services Cream skimming Good Gate Keeping Good Bad

81 Adapted from: Jan Abel Olsen (2009): Principles in Health Economics and Policy Behavioural response Fee for service Capitation Salary Increase provision of services Keep patients satisfied Each patient well attended Negative effects Cost Control Producer incuded demand (own services) Under-provision of own services Cream skimming Cost-ineffective Waiting time Bad Good Very good Gate Keeping Good Bad Good

82 AKTUELLE SAKER

83 Aktuelt spørsmål BØR SMÅ PASIENTGRUPPER HA PRIORITET?

84 Forhåndsgodkjent refusjon 25 største legemiddel ( Refusjonsutgifter per brukar (kr/år) ØKONOMISK EVALUERING OBLIGATORISK Unike brukarar

85 Individuell refusjon 25 største legemiddel ( Refusjonsutgifter per brukar (kr/år) ØKONOMISK EVALUERING IKKJE TILLATT Unike brukarar

86 Forhåndsgodkjent og individuell refusjon største legemiddel ( Refusjonsutgifter per brukar (kr/år) y = 1E+07x -0,8 R² = 0,95 Tal pasientar som prioriteringskriterium: - Ikkje fundert i lov eller forskrift - Ingen støtte i empiriske preferansestudier Unike brukarar

87 Medisiner mot pompes? Pompes disease Alvorleg Effektiv behandling Medisinkostnader 4.2 mill per år Eller. 1 spesialist + 3 sjukepleiarar på lungeavdelingen? Eller. 6 permanente sjukeheimsplasser?

88 Er alle gode ting tre? NORHEIMUTVALGETS FORSLAG TIL PRIORITERINGSKRITERIER

89 Eksisterande kriterier Norheimutvalget 1. Alvorlighet 2. Nytte 3. Kostnadseffektivitet 1. Helsegevinst 2. Ressursbruk 3. Helsetap