Prioritering i global helse et etisk perspektiv

Transkript

1 Prioritering i global helse et etisk perspektiv Ingrid Miljeteig MD, PhD Instituttt for Samfunnsmedisinske Fag og Senter for Internasjonal Helse, UiB ingrid.miljeteig@isf.uib.no

2 Helsegapet Økt antall eldre Ny teknologi Økte forventninger Generell kostnadsvekst Ineffektive helsesystem

3 Spesielle utfordringer LIC/MIC Double/tripple (?) burden: Infeksjoner/mor-barn/kroniske sykdommer/ulykker Fattigdom Manglende velferdstilbud/helsetilbud Manglende infrastruktur, geografiske forhold Manglende kvalifisert helsepersonell Helse-analfabetisme, stigma, Demokrati/rettferdige prosesser? Donorers innflytelse?

4 Hva kan gjøres? 1) Øke helsebudsjettet 2) Effektivisere (dvs. kun tilby helsehjelp som virker til lavest mulig kostnad) 3) Prioritere

5 Hva er prioritering? Å forsømme i en etisk forsvarlig rekkefølge Odd Arild Haugen Prioritering i helsevesenet er å holde tilbake nyttig helsehjelp for enkeltpasienter eller en gruppe pasienter, til fordel for andre pasienter eller samfunnsgoder Rettferdig prioritering av helsetjenester innebærer vanskelige valg hvor folk vil være uenige i hva som er rett fordeling

6 Prioriteringer på ulike nivå Makronivå: Hvor mye til helse? Statsbudsjett Mesonivå: Hvor mye til ulike pasientgrupper? Mikronivå: Hvilke pasienter skal få? Kliniske enkelt beslutninger Retningslinjer Rett til nødvendig helsehjelp

7 Territory size shows the proportion of worldwide spending on public health services that is spent there. This spending is measured in purchasing power parity. Source: Worldmapper the world as you never have seen it before

8 Prioriteringer på ulike nivå Makronivå: Hvor mye til helse? Statsbudsjett Mesonivå: Hvor mye til ulike pasientgrupper? Mikronivå: Hvilke pasienter skal få? Kliniske enkelt beslutninger Retningslinjer Rett til nødvendig helsehjelp

9 Prioriteringsutfordringer Eksempel fra Tanzania AIDS orhpans in Tz: Government expenditures on health pr capita: $41 Salvatamushi after operated her defective heart valves in Madras Medical Mission, India (BBC) UNAIDS 2008 World Health Statistics, WHO, 2010

10 Prioriteringer på ulike nivå Makronivå: Hvor mye til helse? Statsbudsjett Mesonivå: Hvor mye til ulike pasientgrupper? Mikronivå: Hvilke pasienter skal få? Kliniske enkelt beslutninger Retningslinjer Rett til nødvendig helsehjelp

11 Etiske perspektiver på fordeling av helseressurser: 1) Veldedighet: Humanitarianisme 2) Rettighetsbasert tilnærming 3) Teorier om rettferdig fordeling: A) Rettferdig fordeling Maksimering Egalitarianisme B) Rettferdige prosedyrer Sources: Alkire & Chen, Lancet 2004; Gruskin S, Daniels N. Am J Public Health 2008; Persad et al., Lancet. 2009

12 Humanitarianisme Plikt å handle dydig ovenfor dem i nød Mottakerene gjøres avhengige Dreier seg ikke om rettferdighet og rettigheter The Generous Club Global Initiative Conference, New York 2007.

13 Rettighetsbasert tilnærming Rettigheters Things which are owed to man because of the very fact that he is man Forpliktelse til å behandle alle med lik respekt Mindre veiledende ift hvordan en skal balansere rettigheter som er i konflikt

14 Teorier om rettferdig fordeling Maksimering (utilitarisme) Maksimere aggregert lykke/helse Innenfor helse: implementere den mest kostnadseffektive intervensjonen Egalitarianism Rettferdig fordeling av capabilities Like muligheter til å oppnå verdifulle mål Likhet viktig mål I seg selv Likhet er vanskelig å definere og måle

15 To veiledende prinsipper for prioriteringer 1) Helsemaksimering Aggregert/individuell? Flest liv/leveår? 2) Rettferdig fordeling av helseressurser Hvordan ivareta mange ulike interesser? Hvem er dårligst stilt? Hvor mye prioritet til de dårligst stilte? (Brock and Wikler, 2006)

16 Kriterier for prioriteringer Akseptable kriterier Omdiskuterte kriterier Uakseptable kriterier Kapiriri L., and Norheim OF: Bulletin of WHO 2004

17 Akseptable kriterier 1. Alvorlighetsgraden av sykdommen Prognose uten intervensjon 2. Effekt av behandlingen Prognose med intervensjon 3. Kostnadseffektivitet 4. Dokumentasjonens kvalitet av 1-3 (Norheim OF. The role of evidence in health policy making: a normative perspective. Health Care Analysis 2002;10: )

18 Ikke akseptable kriterier Kjønn Seksuell legning Religion Rase Sosial status Utdanning

19 Omdiskuterte kriterier Alder Ansvar for sykdom Produktivitet

20 Tenk deg at du er en lokal helse politiker i et distrikt i et lav inntektsland Distriktet er et fattig område med multiple helseutfordringer Du får US$ ekstra fra staten for å forbedre situasjonen

21 Kan vi løse denne type vanskelige etiske og praktiske policy problemer på en rettferdig måte?

22 Når en står ovenfor komplekse problemer, har beslutningstakere en tendens til å bruke intuitive og heurisitske tilnærminger Viktig informasjon kan gå tapt, og prioriteringer kan bli ad-hoc Eller de kan handle ut fra politisk egeninteresse Jehu-Appiah, Baltussen et al. Value in Health 2008

23 Fra substansiell uenighet til legitim prosess Selv om alle er enig i at prioriteringer skal bygge på kriteriene om alvorlighetsgrad av sykdom, effekt av behandling, kostnadseffektivitet og dokumentasjonens kvalitet....vil folk vekte disse kriteriene ulikt og det eksisterer uløselige verdikonflikter

24 Fire krav til en rettferdig prosess (A4R) Åpenhet Relevans Klageadgang og korreksjon Regulering og institusjonalisering Kilde: Daniels og Sabin: Setting Limits Fairly. 2002