ROS-analyse. 4 alternativer for legevakt Øvre Eiker. Vedlegg til utredningsrapport

Transkript

1 ROS-analyse 4 alternativer for legevakt Øvre Eiker Vedlegg til utredningsrapport 2015

2 Innhold BAKGRUNN FOR PROSJEKTET... 3 MANDAT... 3 ORGANISERING... 3 ROS-ANALYSE... 4 RISIKOOMRÅDER VI ØNSKER Å BELYSE I EN ROS-ANALYSE... 5 UØNSKEDE HENDELSER... 5 DE 4 HOVEDALTERNATIVENE... 6 ALTERNATIV A: ØVRE EIKER ALENE... 7 BESKRIVELSE ALTERNATIV A... 7 RISIKOVURDERING AV UØNSKEDE HENDELSER RISIKOMATRISE ALTERNATIV 1: ØVRE EIKER ALENE ANALYSE AV HENDELSER I RØD SONE MED FOKUS PÅ RISIKOREDUSERENDE TILTAK ANALYSE AV DE VIKTIGSTE GULE HENDELSER RISIKOREDUSERENDE TILTAK RISIKOREDUSERENDE TILTAK SOM VURDERES SOM NØDVENDIGE FOR AT ALTERNATIV VURDERING AV ALTERNATIV 1 ETTER ROS-ANALYSE OG RISIKOREDUSERENDE TILTAK ALTERNATIV B: ØVRE EIKER + MODUM UTGANGSPUNKT FOR ROS-ANALYSE RISIKOVURDERING AV UØNSKEDE HENDELSER RISIKOMATRISE ALTERNATIV 2: ØVRE EIKER + MODUM ANALYSE AV HENDELSER I RØD SONE MED FOKUS PÅ RISIKOREDUSERENDE TILTAK RISIKOREDUSERENDE TILTAK SOM BØR VURDERES FOR AT ALTERNATIV B SLUTTVURDERING ALTERNATIV B ØVRE EIKER OG MODUM ALTERNATIV 3: ØVRE EIKER + DRAMMEN UTGANGSPUNKT FOR ROS-ANALYSE RISIKOVURDERING AV UØNSKEDE HENDELSER RISIKOMATRISE ALTERNATIV 2: ØVRE EIKER + DRAMMEN ANALYSE AV HENDELSER I RØD SONE MED FOKUS PÅ RISIKOREDUSERENDE TILTAK ANALYSE AV NOEN HENDELSER I GUL SONE MED FOKUS PÅ RISIKOREDUSERENDE TILTAK RISIKOREDUSERENDE TILTAK SOM BØR VURDERES FOR AT ALTERNATIV 1 SKAL VÆRE GODT OG FORSVARLIG TILBUD SLUTTVURDERING ALTERNATIV 4: ØVRE EIKER + KONGSBERG UTGANGSPUNKT FOR ROS-ANALYSE RISIKOMATRISE ALTERNATIV 4: ØVRE EIKER + KONGSBERG ANALYSE AV HENDELSER I RØD SONE MED FOKUS PÅ RISIKOREDUSERENDE TILTAK RISIKOREDUSERENDE TILTAK SOM VURDERES SOM NØDVENDIGE FOR ALTERNATIV D SLUTTVURDERING ALTERNATIV D (KONGSBERG) SAMMENDRAG ROS-ANALYSE RISIKOMATRISE ALTERNATIV 1: ØVRE EIKER ALENE RISIKOMATRISE ALTERNATIV 2: ØVRE EIKER + MODUM RISIKOMATRISE ALTERNATIV 2: ØVRE EIKER + DRAMMEN RISIKOMATRISE ALTERNATIV 4: ØVRE EIKER + KONGSBERG SLUTTVURDERING ROS-ANALYSE

3 Bakgrunn for prosjektet Administrasjonen i Øvre Eiker fikk i oppdrag av politikere i mai 2015 å utrede 4 alternativer til videre drift av Øvre Eiker legevakt (sak 2015/3056). Bakgrunn er ny akuttmedisinforskrift som stiller strengere krav til leger i vakt, at legevakten skal flyttes til nye Eikertun og at Drammen har kommet med tilbud om å overta drifta. Øvre Eiker har i dag en sårbar legevakt i dag som i stor grad driftes av vikarer uten tilhørighet til Øvre Eiker, og KAD-plassene blir svært lite brukt. Mandat Sak 2015/3056 behandlet i fagkomité 4 den 6. mai 2015: Det gis et arbeidsoppdrag om å utarbeide forslag til framtidig legevaktsordning for innbyggerne i Øvre Eiker. Det gis følgende mandat for oppdraget: Det skal utarbeides minst 4 forskjellige alternativer til en legevaktsordning for framtiden. Legevaktas base skal være i nybygget på Eikertun Alternativene skal beskrive geografisk plassering, organisatorisk plassering, grovt kostnadsoverslag og en beskrivelse av personellsammensetning. Samarbeid med nabokommuner skal vurderes. Arbeidet skal gjennomføres i samarbeid med Helse- og Omsorgsseksjonens utvikling av bruk av nybygget på Eikertun. Organisering Det ble satt sammen en arbeidsgruppe bestående av kommuneoverlegene Einar Braaten og Dag-Helge Rønnevik, Ingfrid Græsvik, daglig leder Øvre Eiker legevakt, og Janne M. Sulc, sykepleier ved legevakta. Rapport med 4 alternativer legges fram som B-sak i starten av august 2015, og A-sak senere på høsten. Trinnene i denne prosessen har vært slik: 1) Sondere med nabokommuner - "mulighetsstudie" 2) Definere de 4 mest aktuelle alternativer (beskrivelse) 3) Se på fordeler og ulemper med de ulike alternativene (vurdering) 4) ROS-analyse a. Definere uønskede hendelser b. Risikovurdering alle hendelser for hvert alternativ (risiko = x ) c. Sette inn i risikomatrise (fargekoder grønn, gul, grønn) d. Vurdere sårbarhet og avbøtende / kompenserende tiltak som kan redusere risiko 5) Økonomisk vurdering alle alternativer (grovanalyse) 3

4 Ros-analyse * Risiko = x Ut fra vurderingen av for at en uønsket hendelse kan inntreffe, multiplisert med en av den, får vi produktet som er risikoen. Dette kan vi plotte inn i en risikomatrise: Ut fra hvor stor risikoen er for den enkelte uønskede hendelse, må det ses på risikoreduserende tiltak: 4

5 Risikoområder vi ønsker å belyse i en ros-analyse Vi ønsker å belyse disse områdene i vår ROS-analysene. Kvalitet/forsvarlighet på tjenestetilbudet 1) Faglig kvalitet på legevaktens vurderinger. Risiko for uønskede hendelser, feilbehandling og underdiagnostisering 2) Utrykningstid/responstid/samtidighetskonflikter 3) Avstand og terskel for kontakt/riktig helsehjelp til riktig tid 4) Sykepleierbemanning, håndtering av legevaktsentral, lokalkunnskap og betydning for kvaliteten på tjenestetilbudet Organisatoriske/interne forhold 5) Ledelse for legevakten 6) Rekruttering av leger 7) Øvrige kommunale tjenester, oppfølging i sykehjem, hjemmebasert tjeneste 8) Kommunikasjon med fastlegene; rutiner for kommunikasjon vedr pasienter, rutiner for øyeblikkelig hjelp på dagtid 9) Sikkerhet for ansatte og pasienter 10) Tilgjengelige fastleger i kommunen, deltakelse i vaktordning fra fastlegene, vikarbehov 11) Sykepleierbemanning 12) Kompetanse 13) Trening/samhandling/øvelser 14) Samlokalisering med ambulanse Brukerperspektiv/service 15) Økt reisetid og avstand for deler av befolkningen 16) Tillit og kunnskap i befolkningen til å motta nødvendig helsehjelp Uønskede hendelser Innenfor de ulike risikoområdene har vi identifisert 29 uønskede hendelser som det gjøres en risikovurdering av for alle 4 alternativene. Konsekvens og utgjør risikoen og produktet kommer ut i grønt, gult eller rødt felt i risikomatrisen. Vi gjør deretter en vurdering av hvilke tiltak som kan redusere risikoen: Hendelser som kommer ut med høy risiko (rødt): Risikoreduserende tiltak må iverksettes Hendelser som kommer ut med middels risiko (gult): Risikoreduserende tiltak må vurderes. Vi vurderer alle hendelser som kommer ut i rødt. På hendelser som kommer ut med gul risiko avgrenser vi til å vurdere et utvalg av de mest viktige hendelsene der det må vurderes risikoreduserende tiltak. A = Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende B = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C =Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. D = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. 5

6 E = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser F = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser G = Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell H = Kompetanse og tilgjengelighet til veiledning på telefon er mangelfull I = Gule henvendelser blir ikke identifisert raskt nok eller i det hele tatt J = For mange pasienter som kunne vært håndtert av fastlege tar kontakt med legevakt K= Risiko for vold og trusler mot ansatte og pasienter L = Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege M = Pasienter får uriktig medisin N =Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fys. rammer (resepsjon, venterom osv.) O = Feilbehandling pga. mangelfull kompetanse i legevaktmedisin (formelle krav) P = Legene klarer ikke avgrense problemstillingene raskt nok Q =Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig R = Mangelfull styring og ledelse av legevakt S = Ikke godt nok organisert legevakt ved større kriser T = Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid U = Håndtering av legevaktsentral og nødnett fungerer ikke ihht ny akuttforskrift V = Manglende kapasitet til sykebesøk W = Manglende kapasitet til å følge opp pasienter på institusjon (sykehjem) X =Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min) Y =Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Z =Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Æ = Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Ø = Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Å = For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen De 4 hovedalternativene ALTERNATIVER FOR ØVRE EIKER LEGEVAKT DE NESTE 10 ÅR: A. Øvre Eiker alene i. Som i dag lege også på natt ii. Kun sykepleier natt iii. Helt stengt natt B. Øvre Eiker i samarbeid med Modum kommune i. Som i dag lege også på natt ii. Kun sykepleier natt iii. Helt stengt natt C. Øvre Eiker satellitt under Legevaktdistriktet Drammen IKS IKS overtar drift Satellitt Øvre Eiker Stengt natt (lege i Drammen) D. Øvre Eiker satellitt under Kongsberg interkommunale legevakt Vertskommune overtar drift Satellitt Øvre Eiker Stengt natt (lege i Kongsberg) 6

7 ALTERNATIV A: ØVRE EIKER ALENE Øvre Eiker drifter alene som i dag Utgangspunkt i dagens organisering 2 ØHD-plasser på Eikertun (helse/omsorg) Beskrivelse alternativ A Denne beskrivelsen tar utgangspunkt i dagens drift og er grunnlaget for ROS-analysen. Oppsummering og forslag til tiltak foreslår endringer som vi mener må til for å få en god nok legevakt. Vi går her ut fra at KAD-plassene skal være knyttet til legevakta i 1. etasjen. ROSanalysen gjøres ut fra dagens drift, deretter foreslås tiltak for å oppfylle nye krav og for å redusere risiko for uønskede hendelser. Deltakende kommuner Øvre Eiker Geografisk utstrekning Fra legevakt i Hokksund man det meste av kommunen ila 20 minutter. Antall innbyggere Administrasjon Sykepleier i 50 % administrativ stilling som daglig leder (kombinert med turnus). En av kommuneoverlegene fungerer som medisinskfaglig rådgiver i ca. 20 % stilling. KAD-plasser 2 senger lokalisert på nye Eikertun i 2. etasjen organisert under helse/omsorg, slik som i dag. 7

8 Antall deltakende leger medregnet vikarer 9 fastleger med vaktplikt, ca. 15 vikarer. Vakthyppighet for lege som plikter å delta (dagens drift) 9-delt vakt. Med dagens lange vakter i ukedagene og i helgene blir det totalt 7 vakter i uka = 28 per mnd. Fordelt på de 9 legene får de ca. 3 vakter hver i mnd. Om vakter gis vekk til vikarer uten allmennlegekompetanse blir det tilsvarende behov for bakvakt. Legegruppen opplever dagens vaktordning som belastende og umoderne, og det er utvilsomt rekrutteringsdempende å ha en slik vaktordning. Regler vaktbelastning leger i vaktklasse 2: SFS 2305: Øvre Eiker er i vaktklasse 2 (11-25 min aktivt arbeid per klokketime vakt, beregnet ut fra at 1/3 av 1600 henvendelser per mnd. Er legekonsultasjon og hver konsultasjon varer ca. 20 minutter). I 2014 ble det innført bemanningsnorm som sier at i vaktklasse 2 skal det være minst 6-delt legevakt. Øvre Eiker har dermed bedre dekning enn det som er et avtalefestet minimumskrav. I vaktklasse II får legene beredskapsgodtgjørelse 45,- timen på ukedager pluss de beholder refusjon og pasientbetaling selv. Til sammenlikning er det i vaktklasse 4 krav om tilstedeplikt og en høyere timelønn til legene, men da går refusjon og pasientbetaling til kommunen. Bemanning leger Her tas utgangspunkt i dagens ordning med egen lege på natt og lange vakter (16-08 på ukedager, i helger og hverdager). LEGER Man Tir Ons Tor Fre Lør Søn D K N Bakvakt er fra senest 2018 nødvendig dersom primærlegen ikke har formell allmennlegekompetanse (nye krav i akuttmedisinsk forskrift). Bakvakt skal kunne nås på telefon og ved behov stille på legevakt for å bistå primærlegen. Behov for bakvakt bestemmes ut fra hvor mange av vaktene som blir tatt av vikarer uten allmennlegekompetanse. Fastleger ivaretar per i dag ØH-funksjon på dagtid. Uten egen daglegevakt må de fortsette med det. De vil da ha krav på beredskapsgodtgjørelse etter vaktklasse 1 (97,50 per time). Med ca. 250 arbeidsdager i året med 8 timer om dagen vil dette være en utgift på ca ,- (til nå har legene gjort dette frivillig). 8

9 Hvor mange leger bør Øvre Eiker ha for å ha en akseptabel vaktbelastning i en moderne vaktturnus: Dagens vaktordning: Med dagens vaktordning og lange vakter er det 28 vakter å fordele per mnd. Med 9 vaktpliktige leger slik det er i dag, vil hver lege med dagens gammeldagse ordning og lange vakter få 3 vakter hver i mnd. Vi vet at fastlegene bytter vekk de fleste, og ønsker seg kortere vakter. En fastlege vil som regel synes at 2-3 slike lange vakter i mnd er mer enn nok. Husk legevakt kommer på toppen av full praksis, og hyppige vakter vil også gå ut over tilgjengelighet på dagtid. Moderne ordning: Dersom innføring av kortere 8-timers vakter blir det 16 vakter i uka (2 hver ukedag + 3 hver dag i helg) = 64 vakter i mnd. delt på 9 leger = ca. 7 vakter hver per uke. Dersom natta selges til Drammen blir det 30 færre vakter og totalt 34 vakter å fordele på 9 leger = 5 vakter hver per mnd. Flere leger: Om kommunen rekrutter 3 nye leger kan de 34 vaktene fordeles på 12 leger = 3 vakter hver per mnd. Forslag: En løsning er derfor å selge natta til Drammen og samtidig rekruttere flere leger, da vil legene i en 12-delt ordning få maks 3 vakter hver per mnd. Bemanning sykepleiere Her er med utgangspunkt i dagens ordning: SYKEPLEIERE Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn D K N Sykepleierne ønsker en økt bemanning både av hensyn til egen sikkerhet og et økende volum henvendelser. Åpningstid mandag til fredag Døgnåpent i helgene Røyken besvarer telefon på dagtid Kontorfasiliteter Dagens lokaler er helt greie, fungerer til sitt bruk, samlokalisert med ambulansen. Nye Eikertun vil ha svært gode lokaler, både for leger, hjelpepersonell og pasienter. Kommunikasjon (telefon, nødnett) Egen legevaktsentral. Ny lydlogg må aktiveres. Det ser ut til at dette kommer i en oppdatering av Nødnettsystemet i Hvis ikke vil kostnaden bli ca ,- Winmed 3 som journalsystem skal installeres snart.. Må bekoste flytting nytt teknisk rom til nye Eikertun minst ,-. 9

10 Lokalsykehus Kongsberg primært lokalsykehus. Men ikke alle pasientgrupper henvises dit. Bløtdelskirurgi og traumer går til Drammen. Akutt psykiatri hvor det må brukes tvang til Lier. Avstand legevakt til lokalsykehus 20 minutter til Kongsberg. 20 minutter til Drammen. Fordeler Tilgjengelighet Lett å gjennomføre sykebesøk (dersom ikke for travelt) Personalet er mer tilgjengelig f.eks. ved å bidra med sykepleierkompetanse til andre Lite og tett miljø hvor alle kjenner alle. Godt arbeidsmiljø God lokalkunnskap Kjenner godt andre Helse- og omsorgstjenester og kan samarbeide Ulemper Sårbar bemanning både på sykepleier og legesiden Aleine (lite fagmiljø), sikkerhet Dyr ordning Risikovurdering av uønskede hendelser Nr. Fokusområder Uønskede hendelser Risiko Kommentar til vurdering Bemanning - leger og sykepleiere A Fravær av lege på vakt Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende B Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. Kon Sann 4 2 Legene klarer som regel å bytte vakter seg i mellom, også ved sykdom. Beordring er siste utvei men lite praktisert. LV har avtale med Drammen at ved legemangel er de back-up. 3 2 Lavere på dagtid pga. det er andre leger i back-up med dagens ordning der fastlegene deler på å ha ØHfunksjon. Men mangel på daglegevakt gjør det mer uoversiktlig og sårbart enn om det var egen dag-lv. 4 2 Vikarleger rekker ikke alltid fram pga trafikk. Større enn på dagtid pga det er ikke lege i back-up. Kun 1 lege på vakt, men såpass små avstander at det sjelden er 10

11 D Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. E F G H I J K L Responstid ved utrykning av lege kl Responstid ved utrykning av lege kl Sykepleierbemanning (antall og kompetanse) Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell Dialog, veiledning og kategorisering av pasientene Mangelfull veiledning Kompetanse og av pasientene pr tilgjengelighet til telefon veiledning på (lokalkunnskap, tid og telefon er mangelfull kompetanse) Triagering, siling av gule henvendelser Håndtering av "grønne henvendelser" Gule henvendelser blir ikke identifisert, raskt nok eller i det hele tatt For mange pasienter tar kontakt med legevakt som kunne vært håndtert av fastlege HMS, kvalitet og kompetanse Sikkerhet for ansatte Risiko for alvorlige og pasienter hendelser med vold og trusler mot ansatte og pasienter Elektronisk og annen kommunikasjon / informasjon Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon / informasjon bl.a. samtididghetskonflikter. 4 2 Noen leger sover hjemme pga det er ikke tilstedeplikt på vakt. 4 1 De aller fleste legene er PÅ legevakten hele tiden selv om de ikke har tilstedeplikt. 4 2 Noen leger velger å overnatte hjemme (max 20 min unna). Legene varsles ikke direkte, men via sykepleier. 3 4 Det er for få sykepleiere, men bruk av uerfarne vikarer er allikevel lav foreløpig. 2 2 Sykepleiere med god lokalkunnskap og god tilgjengelighet. 4 2 Erfarne sykepleiere. Bruker Norsk Indeks. Få klager. Alle snakker godt norsk. 3 4 Fastleger i ØE har lange lister, LV har inntrykk at for mange pasienter må kontakte LV. 5 3 Flere hendelser som vi kjenner til de siste årene. Verbalt og fysisk. Nye lokaler vil gjøre situasjonen bedre, men utfordring er når ansatte er alene på jobb. 3 3 Ikke mulig å sende el. epikrise per i dag. Få fastleger som kjører vakt. Mangelfull oversikt epikriser og legemidler. Sparsom info på internett. 11

12 mellom legevakt og fastlege M Medisinhåndtering Pasienter får uriktig medisin N Sikring av personvern Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom mv) O Manglende kompetanse hos legene i legevakt Feilbehandling pga. lav kompetanse i legevaktmedisin P Legenes arbeidsform Legene klarer ikke å avgrense problemstillingen raskt nok Q Lokal kunnskap Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig R S Styring og ledelse av legevakt (legevaktoverlege, daglig leder, fagutviklingssykepleier. Linjeledelse mv.) Kapasitet Beredskapsevne ved kriser Mangelfull styring og ledelse av legevakt Ikke godt nok organisert / koordinert legevakt (koordinering mellom legevakt og andre kommunale 4 1 Sykepleiere har gode rutiner på dette. Få avvik på dette. 2 2 Mangler eget avlukke ved luka. Mangler skjermet rom, må bruke pauserom noen ganger. MEN dette kommer ved nye Eikertun. 5 2 Vikarleger uten allmennlegekompetanse (nye krav) tar de fleste vaktene. Men de fleste kjenner kommunen godt etter hvert. Vurdert ut fra nye krav er det mange av legene som ikke har den formelle allmennlegekompetansen. Gode rutiner kvalitetssjekk av nye leger, bl.a. referansesjekk. 2 2 Timebestilling gjør at legene kan tilpasse arbeidsformen etter erfaringen sin. Uerfarne leger får lengre tid per pasient. 2 2 Sykepleiere god lokalkunnskap, god oversikt logistikk og pasientflyt og andre kommunale ressurser. Mindre god kunnskap leger som er mye vikarer som ikke jobber i kommunen til daglig. 3 3 Det er ikke daglig leder i full stilling (adm), ikke egen stilling for med.faglig rådgivende lege eller fagutviklingssykepleier. Ledelsen trenger å styrke sin kompetanse når det gjelder internkontroll og systematisk kvalitetsarbeid. Kommunen har ikke lagt tilstrekkelig til rette for daglig leders kompetanseutvikling på dette området. Det er uklart i org.kart og hvem som har linjeledelse. 5 3 Kontakter kriseberedskap (vakttelefon), kriseteam og kommuneoverlege. Ikke hatt øvelser på mottak av mange pasienter samtidig. Sykepleiere heller ikke deltatt på større 12

13 T U Kapasitet ved ekstra høy belastning på legevakten (hyttesesong, festivaler mv.) Håndtering av legevaktsentral og nødnett instanser) ved større kriser Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid Håndtering av legevaktsentral, og nødnett fungerer ikke iht. krav i ny akuttforskrift (responstid på telefon mv) V Kapasitet sykebesøk Manglende kapasitet til sykebesøk W Oppfølging av pasienter på sykehjem Manglende kapasitet til å følge opp pasienter i sykehjem Brukerperspektiv / service X Responstid på telefon Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min.) Y Z Æ Avstand og terskel for kontakt/riktig helsehjelp til riktig tid Reisetid til legevakt for pasienten Ventetid for pasientene Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling øvelser. Skjema for registrering. Mangler utrykningskjøretøy. Kan takle 6-7 pasienter før det overstiger kapasiteten. 3 2 Noe dårlig system ferieavvikling fastleger? Ikke aller pasienter finner hvor de skal henvende seg og det merkes på legevakt. 5 1 Krav: 80 % besvares innen 90 sek. Tall kan hentes fra nødnett. Lydlogg fyller ikke kravene etter ny forskrift. Røyken svarer telefon på dagtid (settes over fra ICCE). ICCE = kontrollrom nr Teknisk rom i kjeller. Stabil drift må sikres. 4 3 Ofte for travelt for lege, ambulansen henter inn pasient til LV. Noen leger har ikke egen bil (må ta drosje). LV har ikke egen LV-bil sykehjem i Øvre Eiker: Eikertun, Grevlingstien, Trollhaugen. Legevaktlege prioriterer tilsyn sykehjem høyere enn sykebesøk hos private. 3 2 Telefon svares stort sett raskt på Øvre Eiker legevakt. Men sykepleier havner ofte i spagat mellom å svare telefon og hjelpe lege med undersøkelser (EKG, blodprøver, assistere ved skader etc). 4 1 Korte avstander. 4 1 Heller ikke trafikale forhold i kommunen gir økt risiko. 4 2 Det er ikke fritt oppmøte ved LV, alle pasienter må ringe først og få oppsatt tid. Dette hindrer unødvendig ventetid. 13

14 Diverse Ø KAD-plasser Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Å Fastlegeordningen og rekruttering av leger For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen Sykepleiere vurderer alle pasienter klinisk og sørger for at dårlige pasienter blir tilsett raskt. NB! Pga. kun 1 sykepleier kan det bli økt ventetid når det er mye telefoner (sykepleier må prioritere). 4 2 Når legevakt er på plass i nye Eikertun vil det være kort avstand til KAD-plassene. Ulempe med mangel på second opinion. 3 5 Svært sannsynlig at modell der ØE drifter legevakt helt alene vil føre til stor vaktbelastning for fastlegene. Også ved bruk av vikarer pga krav om bakvakt. Lange vakter fører til dårligere tilgjengelighet på fastleger på dagtid. Legerådet mener Øvre Eiker legevakt er et godt lokaltilbud til befolkningen, men at arbeidsbelastningen ikke er bærekraftig. Risikomatrise Alternativ 1: Øvre Eiker alene Svært stor Stor Moderat Liten Meget liten Ubetydelig Å G J L R V K S H N P Q B T X A C D F I W Æ Ø E M Y Z Lav Moderat Alvorlig O U Svært alvorlig Rød sone: 5/29 uønskede hendelser er vurdert å ha høy og har havnet i rød sone. Innenfor disse fem områdene kreves det at nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. K= Risiko for vold og trusler mot ansatte og pasienter O = Feilbehandling pga. lag kompetanse i legevaktmedisin S = Ikke godt nok organisert legevakt ved større kriser V = Manglende kapasitet til sykebesøk 14

15 Å = For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen Gul sone: 20/29 uønskede hendelser er vurdert å ha middels risiko og har havnet i gul sone. Innenfor disse områdene bør det vurderes ulike risikoreduserende tiltak. A = Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende B = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C =Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. D = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. E = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser rød respons F = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" G = Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell I = Gule henvendelser blir ikke identifisert raskt nok eller i det hele tatt J = For mange pasienter som kunne vært håndtert av fastlege tar kontakt med legevakt L = Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege M = Pasienter får uriktig medisin R = Mangelfull styring og ledelse av legevakt T = Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid U = Håndtering av legevaktsentral og nødnett fungerer ikke ihht ny akuttforskrift W = Manglende kapasitet til å følge opp pasienter på sykehjem X =Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min) Y =Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Z =Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Æ = Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Ø = Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Grønn sone: 4/29 uønskede hendelser er vurdert å ha lav risiko. Risikoreduserende tiltak ikke vurdert nødvendig. H = Kompetanse og tilgjengelighet til veiledning på telefon er mangelfull N =Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom osv.) P = Legene klarer ikke avgrense problemstillingene raskt nok Q =Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig En analyse av mulige årsaker og er og forslag til risikoreduserende tiltak er beskrevet under for alle røde og de viktigste gule hendelsene. Analyse av hendelser i rød sone med fokus på risikoreduserende tiltak 15

16 Hendelse Vurdering Risikoreduserende tiltak K: Risiko for alvorlige hendelser med vold og trusler mot ansatte og pasienter føre-var prinsippet På natt er ofte sykepleier alene, selv om lege velger å sove på legevakten. Legen drar ofte ut på sykebesøk alene. Det har vært flere hendelser med utagerende og voldelige pasienter på legevakt, med skade på ansatte, eks. slag i mage og møbler som blir kastet. Tydelige rutiner og prosedyrer for ansatte hva de skal gjør for å forebygge aggressive pasienter Opplæring bruk av nødknapp på samband + muligheter i EPJ og 2 sykepleiere på vakt og/eller lege med tilstedeplikt natt Legebil med sykepleier bistår lege ved sykebesøk Lege ber om assistanse fra politi dersom usikker på egen sikkerhet Samlokalisering andre tjenester Gjennomtenkte fysiske lokaler med rømningsvei Restriktiv holdning skrive ut A- og B preparater O: Feilbehandling pga. lav kompetanse i legevaktmedisin Myndighetene har slått fast at legevaktarbeid er allmennlegeoppgaver, og at allmennleger er de som best kan gjøre en god jobb på legevakt pga de er vant til å tenke bredt, og at dette nå er en lovpålagt kompetanse som skal være på alle legevakter. En lege som ikke har denne kompetansen selv må ha en allmennlege som bakvakt. Ved ØE legevakt er det mange vikarer som tar vakt, og selv om dette er dyktige leger som har vært vikarer lenge, så mangler de allmennlegekompetansen som det nå er krav om. Vi vurderer derfor at det vil være en økt risiko for feilbehandling ved mye bruk av vikarer enn om det hadde vært allmennleger som hadde vakt. Gode rutiner ved inntak av nye leger / vikarleger i legevaktordning. o Referansesjekk o Krav om hospitering før egen vakt o Opplæringsplan Legevaktordning som stimulerer fastlegene til å ta flere vakter. o 8 timers vakter o Unngå nattevaktene selge nettene til Drammen eller Kongsberg? o Fastlønn? Der det er leger som trenger bakvakt må det sikres at denne funksjonen fungerer og blir brukt. Kortere legevakter kan stimulere flere fastleger med allmennlegekompetanse til å kjøre legevakt til tross for fritak. Rekruttere flere fastleger til Øvre Eiker. God samhandling der legene aktivt bruker erfarne sykepleiere med kjennskap til pasientene som støtte i sine vurderinger. Akuttmedisinske øvelser med 16

17 S: Ikke godt nok organisert / koordinert legevakt (koordinering mellom legevakt og andre kommunale instanser) ved større kriser V: Manglende kapasitet til sykebesøk Legevakten er sjelden / aldri involvert i øvelser eller tverrfaglig akutt samhandling (f.eks. luftambulansens TASkurs). Det anslås at kapasiteten ved normaldrift er å ta imot 6-7 pasienter samtidig (eksempel med bussulykke nokså nylig). Sykepleierne har god oversikt over de andre kommunale ressursene, men har ikke selv fått øvd seg på å ta imot et større antall skadde pasienter. Kommuneoverlegen har sentral rolle ved kriser som koordinator, bl.a. ved hjelp av verktøyet DSB-CIM. Med kun 1 lege på vakt er det ofte såpass travelt at legen ikke prioriterer sykebesøk hjemme hos folk, og det er lettere å bringe pasienten til legevakt med ambulanse. Det har sine fordeler for diagnostikk og prøver man kan ta, men kan være ulempe for pasienten, særlig eldre. Det kan også føre til unødig høy bruk av ambulansetjenesten og økt fare for samtidighetskonflikter. Det er ikke egen legevaktbil, og det er ikke krav for turnusleger å ha egen bil, så det har hendt at legen har sykepleiere og ambulanse minst 2 ganger i året (lokal avtale). Årlig fagdag for legene Gode rutiner og prosedyrer i kvalitetssystemet Rutiner for å fange opp leger som ikke fungerer godt nok Øvelsesplan for regelmessige akuttmedisinske øvelser for legevaktens ansatte (hver 1-2 mnd) Årlig fagdag for alle legevaktleger Kommunen kan arrangere TASkurs. Fastlønnede leger gir bedre muligheter øvelser og faste treffpunkter En større øvelse hvert 2. år med fokus på legevaktens rolle og organisering ved større hendelser Beredskapsplaner og ressursoversikt oppdatert og godt kjent og tilgjengelig for alle ansatte, inkludert legene o Kriseplan o Helsemessig- og sosial beredskapsplan o Smittevernplan Færre grønne henvendelser til legevakt (se J) Sykepleier organiserer timeboka og avtaler sykebesøk der det er mulig Uniformert legebil bør vurderes, selv om behov trolig er lite. Bakvakt som tar seg av sykebesøk, sykehjem og KAD-plasser (lite realistisk pga størrelse og vaktbelastning leger) God tilgang fastleger og sykehjemsleger på dagtid 17

18 Å: For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen dratt ut i taxi. Svært sannsynlig at modell der ØE drifter legevakt alene vil føre til stor vaktbelastning for fastlegene. Også ved bruk av vikarer pga krav om bakvakt. Lange vakter fører til dårligere tilgjengelighet på fastleger på dagtid. Flere fastleger Kortere vakter (8 timer) for å få eldre leger til å delta i ordning til tross for mulighet for fritak Samarbeide med nabokommuner om natt Med dagens vaktordning og lange vakter er det 28 vakter å fordele per mnd. Men legegruppa er tydelig på at dette er ikke bærekraftig. Dersom innføring av kortere 8-timers vakter blir det 16 vakter i uka = 64 vakter i mnd. delt på 9 leger = ca. 7 vakter hver per uke. Ved en målsetting om at 60 % (tenkt tall) av alle vakter skal tas av fastleger, blir dette med 8-timersvakter ca. 40 vakter til fordeling (60 % av 64 vakter). Det blir da ca. 4 vakter per fastlege per mnd. Merknad [EBR1]: Rettes til 7 vakt i mnd? Dersom natta selges til Drammen blir det 30 færre vakter og totalt 34 vakter å fordele. Med ønske om at 60 % av vaktene skal tas av fastleger blir det ca. 20 vakter å fordele på 9 leger, altså 2 vakter per lege i mnd. Et planlagt kommunalt legekontor kan bli del av driften på Eikertun, og lokalene blir utnyttet på dagtid + daglegevaktfunksjon. Analyse av de viktigste gule hendelser risikoreduserende tiltak Hendelse Vurdering Risikoreduserende tiltak A: Fravær av lege på vakt Ha rutiner for beordring av leger dersom vaktlege melder seg syk. Back-up plan dersom det ikke er mulig med beordring (avtale med Drammen om å sende pasienter dit). B: Ikke tilgjengelig lege kl Ved ferieavvikling spesielt har det vært Vurdere egen daglegevakt istedenfor at fastlegene har ØH- 18

19 E: Responstid lege rød respons G: Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell J: For mange pasienter tar kontakt med legevakt som kunne vært håndtert av fastlege tilfeller av at pasienter ikke vet hvor de skal henvende seg. Pasienter som ikke fanges opp på dagtid forplanter seg til legevakt på ettermiddag/kveld. Det er ikke tilstedeplikt for legene. På natt velger noen å sove hjemme. Varsling går via sykepleier. Daglig leder har lenge påpekt at det er for få sykepleiere i turnus, og for stor slitasje på de faste ansatte. Til nå har det gått bra vha. gruppe vikarer som stiller opp, men det er sårbart. Legevaktens erfaring er at det kommer for mange pasienter på legevakta med tilstander som ikke er akutte. 19 funksjon på rundgang. Tilstedeplikt på natt for legen. Varsling røde responser direkte til legen og ikke via sykepleier. Ansette flere sykepleiere for å fylle hull i turnus. Vurdere sykepleieråpen legevakt på natt selv om legen sitter i Drammen eller Kongsberg. Velfungerende fastlegeordning på dagtid. o Nok fastleger (for få per juli 2015) o Fastleger med god nok kapasitet til å ta ØH på dagtid o Fastleger med gode og godt annonserte kollegiale vikarordninger o Legekontor tilrettelegge for elektronisk timebestilling og god informasjon til pasientene sine Tydelig info til befolkning hva legevaktens oppgaver er. Gjennomføre brukerundersøkelser og hente ut statistikk fra EPJ for å se på fordeling type henvendelser. Sykepleier styrer hvem som skal komme på legevakt etter kriterier i Norsk Indeks uavhengig av hvilken lege som er på vakt. Fastlønn til legevakt hele døgnet kan motvirke ønske om å ta inn mest mulig. Vurdere egen daglegevakt L: Dårlig Legevaktlegen skal Kunne sende kopi av notat

20 kommunikasjon og samhandling legevakt og fastlege R: Mangelfull styring og ledelse av legevakt behandle et stort antall pasienter, men har ikke tilgang til samme info som fastlegen. Det er ikke daglig leder i full stilling (adm), ikke egen stilling for med.faglig rådgivende lege eller fagutviklingssykepleier. Ledelsen trenger å styrke sin kompetanse når det gjelder internkontroll og systematisk kvalitetsarbeid. Kommunen har ikke lagt tilstrekkelig til rette for daglig leders kompetanseutvikling på dette området. Det er uklart i org.kart og hvem som har linjeledelse. elektronisk til fastlegen der det trengs oppfølging. Reseptformidler og e-resept gir oversikt legemidler i bruk unngå pasienter som shopper A- og B preparater. Vurdere 100 % administrativ leder. Lege 20 % stilling medisinskfaglig rådgiver. Vurdere egen fagutviklingssykepleier. Videreutvikle kvalitetsarbeidet i QM+ Kurs i internkontroll og kvalitetsarbeid for leder Avklare linjeledelsen Ø: Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Med KAD-plasser i samme bygg som legevakt vil det være godt tilrettelagt for tilsyn av lege hele døgnet. Men dersom legevakten settes bort til Drammen eller Kongsberg på natt, må det avklares hvem som har ansvar for legetilsyn. Dersom det ikke er lege på natt ved legevakt i Øvre Eiker kan løsninger være: o Avtale om legevakt på natt må inkludere tilsyn pasienter KAD-plasser o Egen avtale med aktuelle legevakt om tilsyn KADpasienter o Sykehjemslegene i kommunen inn i egen vaktordning for KADplassene (evt. kan det inkludere alle sykehjem og være samarbeid med f.eks. Nedre Eiker og sykehjemslegene der). Risikoreduserende tiltak som vurderes som nødvendige for alternativ 1 1. Innføre mer moderne vaktordning for legene (8 timers vakter) og vurdere fastlønn. 20

21 2. Samarbeid med Drammen om lege på natt kl (kjøp av tjeneste) = legene i Øvre Eiker slipper nattevakter. 3. Økt sykepleierbemanning ukedager kl og helger kl (2 sykepleiere istedenfor 1). 4. Regelmessige akuttmedisinske øvelser for alle ansatte, alene eller sammen med ambulansepersonell. 5. Rekruttering av minst 3 nye fastleger til kommunen innen 2 år for å få økt tilgjengelighet til leger på dagtid + få flere vaktpliktige leger. 6. Flere leger med allmennlegekompetanse må ta vakter: a. Mindre bruk av vikarer bør være en overordnet målsetting. b. Færre leger med fritak. c. Med moderne turnus vet vi at leger velger å kjøre vakt til tross for mulighet for fritak pga. høy alder (>55 år). 7. Avtale bakvaktordning med Drammen legevakt som fungerer når det er leger uten allmennlegekompetanse som kjører vakt (anslagsvis kan det gjelde ca. 50 % av vaktene). Antydet pris 1500,- per vakt. 8. Fagutvikling og styrking av ledelsen legevakt/kad: a. Daglig leder i 100 % administrativ stilling b. Fagsykepleier 20 % stilling c. Medisinskfaglig rådgivende lege % d. Økt fokus på ledelse og kvalitetsarbeid sikre rett kompetanse til ledelsen 9. Daglegevakt kl a. Utnytte kapasitet på dagtid og se ulike funksjoner som kan passe sammen. b. FORSLAG: Kommunalt fastlegesenter med 2 leger 50 % fastlege og 50 % kommunale oppgaver (daglegevaktfunksjon, vaksineklinikk, eventuelt KADsenger, undersøkelse flyktninger). SE EGEN BOKS. c. Sykepleiere kan drive opplæring HLR annet personell på dagtid ( kvalitetsarbeid (QM+), internundervisning, støtte til hj.spl m.m. 10. Uniformert legebil som brukes av lege fra kl (daglegevakt) til 2300, stasjonert ved legevakten. Merket gul med lege, ikke blålys. 21

22 Forslag om kommunalt legekontor Her foreslås det å etablere et nytt kommunalt legesenter i de samme lokalene som legevakten på Eikertun og ansatte to leger i 100 % stillinger, knyttet til 2 nye hjemler med pasienter hver. Legene kan i 50 % av stillingene sine ved rotasjon ivareta daglegevaktfunksjon, eventuelt tilsyn KAD-pasienter, flyktningeundersøkelser m.m. Dette vil sikre god drift også på dagtid, og kommunen sparer utgifter til beredskapsgodtgjørelse fastleger ( ,- i året) og for at Røyken besvarer telefon på dagtid ( ,- i året). Legekontordelen organiseres som en egen enhet med eget regnskap adskilt fra legevakt, men man får dratt veksel på personell, lokaler og utstyr. Man kan bruke sykepleiere ved legevakten som personell, eller ansatte en egen legesekretær (kan være best for å ha det samlet på færre hender). Øvre Eiker trenger flere fastleger men det er få muligheter å få flere leger inn på eksisterende legesenter. Det er anbefalt å samlokalisere legekontor med andre deler av helsetjenesten (tverrfaglige primærhelseteam). Kommunen vil spare leieutgifter for tilsvarende formål andre steder. Nye 0-hjemler er vanligvis vanskelig å rekruttere nye leger til å satse på, og man må spe på med andre kommunale oppgaver. 2 leger med 50 % stilling som fastlege og resten kommunale oppgaver i et slikt miljø vil være attraktive stillinger. Helkommunal drift av legekontor og legevakt fører ikke til konflikter men gir muligheter! Daglegevakt blir ivaretatt kommunen sparer ¼ million på beredskapsgodtgjørelse til fastlegene og over ,- på å besvare legevakttelefonen selv. Felles journalsystem (men med adgangskontroll) gir store fordeler. Daglig leder for legevakten vil være på jobb hver dag i 100 % administrativ stilling og kan også være leder for legekontoret. 2 sykepleiere (eller 1 sykepleier og 1 legesekretær) på dagtid deles der den ene jobber med legen som har fastlegedag, mens den andre har legevakttelefon og andre kommunale oppgaver sammen med den andre legen som har kommunal dag. En mulig ulempe er sammenblanding av listepasienter og ØH-pasienter. Men den ulempen vil være størst der man blander sammen private leger med kommunal legevakt. Her er det kommunen som drifter begge deler, og det bør være mulig rent pedagogisk å være tydelig på forskjell mellom legevakt og fastlegepraksis. Legene kan tilbys fastlønn i inntil 5 år til de er spesialister og har bygget opp listen sin, da kan de flytte ut og bli privat næringsdrivende. Etter 1-2 år vil trolig legene ta inn nok i refusjon til at legekontor-delen går i pluss. Etter en pukkelperiode der kommunen må investere i et slikt legekontor, vil inntjeningen trolig i løpet av 1-3 år bli høy nok til at regnskapet går i balanse. 22

23 Vurdering av alternativ 1 etter ROS-analyse og risikoreduserende tiltak Det foreslås under dette alternativet å fortsette dagens ordning men med økt sykepleierbemanning og uten lege tilstede på natt. Drammen tilbyr å dekke lege på natt for 1,4 millioner kroner. På den andre siden sparer kommunen utgift til sykepleier ca ,-. Ved å rekruttere minst 3 nye fastleger og samtidig innføre moderne vaktturnus med 8- timersvakter, vil det bli ca. 3 vakter per lege per mnd, noe som er akseptabelt. Ved bruk av vikarer må kommunen ha bakvakt, dette tilbyr Drammen for 1500,- per vakt. Målsettingen bør være at innen 2018 er ny vaktordning innkjørt med moderne turnus der fastlegene tar de fleste vakter slik at kompetansekravet er oppfylt. Oppstart av kommunalt drevet fastlegekontor i lokalene på nye Eikertun kan åpne for spennende muligheter, ikke minst en daglegevaktordning som ivaretar all ØH på dagtid. De gamle lokalene til dagens legevakt leies ut til private leger som ønsker nye lokaler. Kommunen bør investere i en uniformert legebil som legene kan bruke i kjernetiden 16-23, men også på dagtid dersom det blir en daglegevaktordning. Det koster ca ,- i året å lease en slik bil. Den bør være gul/grønn og merket lege men trenger ikke blålys. Det anbefales også å øke sykepleierbemanningen fra 1 til 2 sykepleiere pga. økt volum og skjerpede krav til at 80 % av alle telefonsamtaler skal besvares innen 2 minutter. Det gir også økt sikkerhet for de ansatte når ingen er alene på jobb, og legen kan få med seg sykepleier på utrykninger og hjemmebesøk der det er hensiktsmessig. Organisatorisk må det sikres en god ledelse med rett kompetanse og god nok kapasitet til å sikre en forsvarlig og god drift. Daglig leder bør være 100 % administrativ stilling med fullt ansvar for drift og utvikling, inkludert ansvar for turnuslistene for både leger og sykepleiere. Leder må tilbys adekvat opplæring og oppfølging for å ivareta sine funksjoner og oppgaver. Oppsummering Alternativ A: 1. Øvre Eiker drifter legevakten videre selv, men det er avhengig av en rekke tiltak for at det skal være en god nok tjeneste. 2. Kjøp legevakttjeneste på natt fra Drammen legevakt. 3. Innfør mer moderne vaktturnus med 8 timers vakter. 4. Rekruttere minst 3 nye leger innen Uniformert legebil. 6. Økt sykepleierbemanning ukedager og helger. 7. Sett av midler i budsjett til akuttmedisinsk samøving. 8. Ledelse må styrkes (100 % daglig leder, 20 % kommunelege) 9. Se på muligheter starte kommunalt legesenter med fastlønnede leger som i kommunal del av stilling ivaretar bl.a. daglegevakt. 10. Se på muligheter for å ha sykepleier-åpen legevakt på natt som også betjener telefonen. 23

24 ALTERNATIV B: ØVRE EIKER + MODUM Øvre Eiker vertskommune 2 ØHD-plasser på Eikertun og 2 på Modumheimen Utgangspunkt for ROS-analyse Hvordan kan dagens legevakt fungere dersom Modum kommer inn i ordning? Den største forskjellen fra å drifte legevakt helt alene(alternativ A) vil være at det blir et større legevaktdistrikt med utfordringer knyttet til sykebesøk og utrykninger, og et økt volum pasienter. På den andre siden blir det flere leger, mulighet for felles daglegevakt og fordeling av utgifter som kan gi rimeligere løsning. Det forutsettes kjøp av legetjeneste på natt fra Legevaktdistriktet Drammen IKS og en økt sykepleierbemanning. Deltakende kommuner Øvre Eiker og Modum Geografisk utstrekning Fra Hokksund er det 16 minutter med bil til Åmot, 24 minutter til Vikersund og Simonstranda. Nordre del av Modum har kortere avstand til Ringerike legevakt som de har avtale med i dag. Kommunene overlapper nærmest ved Bingen/Skotselv. Antall innbyggere = innbyggere Administrasjon Daglig leder i 100 % stilling (ren administrativ stilling, økning fra dagens legevakt). Kommuneoverlege medisinskfaglig rådgiver minst 20 % stilling. Øvre Eiker vertskommune. KAD-plasser Øvre Eiker har sine på nye Eikertun som del av helse/omsorg. Modum har sine på Modumheimen i Åmot. Antall deltakende leger medregnet vikarer 24

25 Øvre Eiker: 9 av 13 fastleger har vaktplikt, ca. 15 vikarer (pluss minus). Modum: av 12 leger er det 6-7 som er vaktpliktige. Totalt ca. 15 vaktpliktige leger per september Bemanning ut fra dagens ordning: LEGER Man Tir Ons Tor Fre Lør Søn D K N Bakvakt for leger som ikke har allmennlegekompetanse kommer i tillegg. Begge kommuner bruker fastlegene på dagtid til å dekke ØH ( ,- utgift for hver kommune). Eventuelt en felles daglegevaktordning i kombinasjon med nytt kommunalt legekontor på Eikertun. SYKEPLEIERE Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn D K N Åpningstider Som i alternativ 1. Åpen og henviser til Drammen (stengt, eller sykepleieråpen på natt). Lokaler Felles legevaktstasjon i Øvre Eiker. Nye Eikertun vil ha svært gode lokaler, både for leger, hjelpepersonell og pasienter. Lokalene er store nok også for 2 leger på vakt samtidig. Kommunikasjon (telefon, nødnett) Felles legevaktsentral i Øvre Eiker. Må investere i ny lydlogg til minst ,-. Winmed 3 EPJ. Lokalsykehus Fra legevakten i Øvre Eiker legges pasientene inn på sykehusene Kongsberg (2/3) og Drammen (1/3). Pasientflyten avgjøres ikke av hvor pasienten er bosatt, men av tilstand og hastegrad. I noen tilfeller kan det nok være hensiktsmessig å legge pasienter fra Modum inn på Ringerike sykehus. Men det styrer AMK. Avstand legevaktstasjon i Øvre Eiker til lokalsykehus 20 minutter til Kongsberg. 20 minutter til Drammen. (50 minutter til Ringerike sykehus) Fra legevakten i Øvre Eiker legges pasientene inn på sykehusene Kongsberg (2/3) og Drammen (1/3). Pasientflyten avgjøres ikke av hvor pasienten er bosatt, men av tilstand og hastegrad. 25

26 Ambulansestasjon Hokksund og Åmot (Stalsberg, Geithus helt sentralt i Modum). Fordeler og ulemper Fordeler Flere egne leger inn i vaktturnus Dele på utgiftene betydelig innsparingsmuligheter Mulighet for felles KAD-plasser på legevakten Mulighet for felles daglegevakt Kontroll over egen legevakt (ledelse, organisering) Mulighet for sykepleieråpen legevakt natt og betjening av telefon 24/7? Ulemper Større vaktdistrikt kapasitet sykebesøk og utrykninger? Tilsyn KAD-plasser i Modum på natt med lege i Drammen kan være utfordring (dersom lege på natt er i Drammen) Innbyggere nord i Modum kan få et opplevd dårligere tilbud. Innbyggerne i Modum har ikke noe forhold til Kongsberg sykehus. Risikovurdering av uønskede hendelser Nr. Fokusområder Uønskede hendelser Risiko Kommentar til vurdering Bemanning - leger og sykepleiere A Fravær av lege på vakt Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende B Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. D Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. Kon San Fastleger med ØH funksjon dagtid. Lavere da det er mange andre leger som kan ta over denne funksjonen dersom vakthavende lege ikke er tilgjengelig. 4 2 Mer sårbart / større da vakthavende lege er alene. Med en større andel lokale fastleger som kjører legevakt, vil det være relativ kort reiseavstand for legene. Vurdere behov for lege2 i kjørevakt? 4 2 Med ØHD-plasser i Modum er det flere oppgaver for lege på legevakt. Med ambulanser både i Hokksund og Modum kompenserer. Legetjeneste 26

27 E F G H I J K L Responstid ved utrykning av lege kl Responstid ved utrykning av lege kl Sykepleierbemanning (antall og kompetanse) Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell Dialog, veiledning og kategorisering av pasientene Mangelfull veiledning Kompetanse og av pasientene pr tilgjengelighet til telefon veiledning på (lokalkunnskap, tid og telefon er mangelfull kompetanse) Triagering, siling av gule henvendelser Håndtering av "grønne henvendelser" Gule henvendelser blir ikke identifisert, raskt nok eller i det hele tatt For mange pasienter tar kontakt med legevakt som kunne vært håndtert av fastlege HMS, kvalitet og kompetanse Sikkerhet for ansatte Risiko for alvorlige og pasienter hendelser med vold og trusler mot ansatte og pasienter Elektronisk og annen kommunikasjon / informasjon Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon / informasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege 27 kjøpes fra Drammen på natt, Drammen må vurdere bemanning og sikre godt nok tilgang på lege. 4 3 Alvorlig, med en moderat da man dekker et større geografisk område. 4 3 Legetjeneste kjøpes fra Drammen på natt. Risiko for lang responstid er større pga. økt avstand, det gjelder spesielt Modum kommune. 2 2 Større vikarpool og flere sykepleiere på jobb samtidig gjør at samt blir liten. 2 2 Flere sykepleiere på jobb samtidig øker kompetansen, lokalkunnskapen samt tilgjengligheten for veiledning. 4 2 Liten grunnet erfarne sykepleiere, oversiktlig i nye lokaler, bruk av Medisinsk Index. 3 4 Fortsatt for få fastleger i ØE, lange ventelister samt dårlig tilgjengelighet. LV lett tilgjengelig etter vanlig arbeidstid. 5 2 Nye lokaler samt flere ansatte på jobb samtidig minsker en for alvorlige er av uønskede hendelser. 3 3 Utfordringen om god kommunikasjon mellom legevakt og fastleger vil øke i et interkommunalt samarbeid.

28 M Medisinhåndtering Pasienter får uriktig medisin N Sikring av personvern Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom mv) O Manglende kompetanse hos legene i legevakt Feilbehandling pga. lav kompetanse i legevaktmedisin P Legenes arbeidsform Legene klarer ikke å avgrense problemstillingen raskt nok Q Lokal kunnskap Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig R S T U Styring og ledelse av legevakt (legevaktoverlege, daglig leder, fagutviklingssykepleier. Linjeledelse mv.) Kapasitet Beredskapsevne ved kriser Kapasitet ved ekstra høy belastning på legevakten (hyttesesong, festivaler mv.) Håndtering av legevaktsentral og nødnett Mangelfull styring og ledelse av legevakt Ikke godt nok organisert / koordinert legevakt (koordinering mellom legevakt og andre kommunale instanser) ved større kriser Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid Håndtering av legevaktsentral, og nødnett fungerer ikke iht. krav i ny akuttforskrift (responstid på 4 1 Gode rutiner, oversiktlig samt god kommunikasjon mellom vakthavende lege og sykepleiere på vakt gjør at det er veldig få avvik på dette området. 2 2 Utgangspunkt i nye lokaler ved Eikertun gjør at en for brudd på taushetsplikten blir betraktelig mindre enn ved dagens lokaler. 5 2 Gammeldags turnus fører til at mange fastleger bytter vekk vaktene sine til vikarer God lokalkunnskap blant sykepleierne samt de fastlegene som kjører legevakt. 3 3 Ledelse ved en mindre legevakt kan være sårbar dersom det ikke jobbes systematisk. Krever enda mer når flere kommuner skal samarbeide innarbeide felles rutiner osv. Legene må bli kjent med større distrikt. 5 3 Mer sårbart når det er to kommuner, personell i Øvre Eiker kjenner ikke Modum like godt. 3 2 Dårlig informasjon til pasienter når fastlegene tar ferie fører til unødvendig bruk av LV

29 telefon mv) V Kapasitet sykebesøk Manglende kapasitet til sykebesøk W Oppfølging av pasienter på sykehjem Manglende kapasitet til å følge opp pasienter i sykehjem Brukerperspektiv / service X Responstid på telefon Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min.) Y Z Æ Avstand og terskel for kontakt/riktig helsehjelp til riktig tid Reisetid til legevakt for pasienten Ventetid for pasientene Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Diverse Ø KAD-plasser Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Å Fastlegeordningen og rekruttering av leger For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen 4 4 Sykebesøk fram til kl 2200 på hverdager, samt mellom i helgene handteres av egen kjørelege. Dette medfører god kapasitet til å gjennomføre sykebesøk i denne tidsperioden. På natt vil kapasiteten svekkes betraktelig da det bare er en lege tilgjengelig, og denne må dekke et større geografisk område. Derfor stor. 4 3 Som oven egen kjørebil avlaster vakthavende lege ved gitte tidsperioder. 3 1 Flere sykepleiere på vakt gjør at sykepleierne lettere kan få handtert telefonhenvenedelsene innen tidsrammen som er satt i den nye akuttforskriften Selv utkantstrøkene av begge kommunene involvert vil nå LV innen anbefalt tidsramme. Trafikkbilde byr ikke på store utfordringer. 4 4 Med kun 1 lege på vakt vil det kunne bli for mange pasienter, og dermed økt ventetid. 4 3 Kort avstand til KAD plasser som er lokalisert i samme bygg som LV. Modum: lengre avstand, spesielt dersom lege er i Drammen på natt. 3 3 Mindre vaktbelastning for fastlegene i et interkommunalt samarbeid. Delte vakter vil også bidra til mindre belastning på de legene som kjører legevakt. 29

30 Risikomatrise Alternativ 2: Øvre Eiker + Modum Svært stor Stor Moderat Liten Meget liten Ubetydelig J V Æ L R Å E F W Ø S G H N P Q B T A C D I Y Z K O Lav X M U Moderat Alvorlig Svært alvorlig Rød sone: 9/29 uønskede hendelser er vurdert å ha høy og har havnet i rød sone. Innenfor disse fem områdene kreves det at nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. E = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser rød respons kl F = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" kl K= Risiko for vold og trusler mot ansatte og pasienter O = Feilbehandling pga. lag kompetanse i legevaktmedisin S = Ikke godt nok organisert legevakt ved større kriser V = Manglende kapasitet til sykebesøk W = Manglende kapasitet til å følge opp pasienter på sykehjem Æ = Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Ø = Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Gul sone: 14/29 uønskede hendelser er vurdert å ha middels risiko og har havnet i gul sone. Innenfor disse områdene bør det vurderes ulike risikoreduserende tiltak. Vi vurderer følgende gule hendelser: D = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C =Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. I = Gule henvendelser blir ikke identifisert raskt nok eller i det hele tatt J = For mange pasienter som kunne vært håndtert av fastlege tar kontakt med legevakt L = Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege M = Pasienter får uriktig medisin R = Mangelfull styring og ledelse av legevakt T = Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid U = Håndtering av legevaktsentral og nødnett fungerer ikke ihht ny akuttforskrift W = Manglende kapasitet til å følge opp pasienter på sykehjem 30

31 Y =Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Z =Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Æ = Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Å = For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen Grønn sone: 6/29 uønskede hendelser er vurdert å ha lav risiko. Risikoreduserende tiltak ikke vurdert nødvendig. H = Kompetanse og tilgjengelighet til veiledning på telefon er mangelfull G = Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell N =Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom osv.) P = Legene klarer ikke avgrense problemstillingene raskt nok Q =Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig X =Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min) Analyse av hendelser i rød sone med fokus på risikoreduserende tiltak Hendelse Vurdering Risikoreduserende tiltak E + F: Responstid ved utrykning av lege kl Lengre avstander ved hendelser i Modum Lege2 med kjørevakt i kjernetiden ukedager og i helgene kan sikre god nok kapasitet til å ivareta sykebesøk og utrykninger. K: Sikkerhet for ansatte og pasienter O: Manglende kompetanse hos legene i legevakt S: Beredskapsevne ved kriser V: Kapasitet sykebesøk. W: Oppfølging av pasienter på sykehjem Uniformert legebil er obligatorisk med nye krav i akuttmedisinsk forskrift. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Som for alternativ A. Kjørevakt som tar sykebesøk, utrykninger og sykehjem Som for alternativ A. Som for alternativ A. Æ: Ventetid Befolkning øker fra til Vurdere lege2 som kjørelege som tar alle 31

32 for pasientene Ø ØHD-plasser Økt volum vil føre til økt ventetid dersom kun 1 lege på vakt. ØHD-plasser i Modum kan bli langt unna legevakt i Drammen på natt. sykebesøk, utrykninger og ØHD-plasser + tar unna toppene inne på legevakten. Ved kjøp av legetjeneste på natt fra Drammen legevakt, må avtale sikre godt nok tilsyn av disse plassene. Risikoreduserende tiltak som bør vurderes for at alternativ B 1. Det er allerede forutsatt økt sykepleierbemanning og kjøp av legevakttjeneste på natt fra Drammen. 2. Uniformert legebil for å dekke større distrikt. 3. Vurdere behov for lege 2 i bakvakt som kjørelege som tar utrykninger og sykebesøk, med fastlønn. Mens lege 1 sitter på legevakt. 4. Sikre tilsyn ØHD-plasser i Modum dersom natta settes vekk. Sluttvurdering alternativ B Øvre Eiker og Modum Dette blir omtrent som det foreslåtte alternativ 1, men vil trolig også kreve egen kjørevakt for legene og uniformert legebil. Det blir en mindre kostbar løsning ettersom to kommuner deler på utgiftene til lokaler, personell og administrasjon. Mulighet for samlokalisering av KAD-plassene dersom det skulle være aktuelt. Det anbefales også her å kjøpe legetjeneste på natt fra Drammen istedenfor å ha egen bemanning, da det vil gi lavere vaktbelastning på legene. Et samarbeid med Modum kan styrke legevakten med flere leger (de har 6-7 leger per i dag som er vaktpliktige) og økonomisk. Modum synes det er greit at legen er i Drammen på natt, og ved drift på dagtid kan kommunene ha felles daglegevakt og samarbeide om andre kommunale funksjoner/oppgaver (1. gangsundersøkelse flyktninger, vaksinering m.m.). Med egen kjørevakt og natta satt vekk til Drammen vil det allikevel være en akseptabel vaktbelastning for legene med moderne turnus og 4 vakter i måneden (se grønn boks). Oppsummering 1. Samme vurderinger som for alternativ 1 med kjøp av natt fra Drammen og økt sykepleierbemanning, og i tillegg: 2. Øvre Eiker vertskommune 3. Vurdere egen Kjørevakt med lege2 på fastlønn som ivaretar utrykninger, sykebesøk og tilsyn ØHD-plasser. 4. Uniformert legebil obligatorisk. 5. Felles daglegevaktordning bør vurderes. 6. Avtale med Drammen på natt må ta høyde for KAD-plasser i Modum 32

33 Vakthyppighet for lege som plikter å delta ny moderne turnus og egen kjørevakt - 8 timers vakter både ukedager og i helger ettersom det er flere leger å ta av. - 1 lege på vakt på legevakt + 1 kjørelege i kjernetiden på ukedager og i helgene pga. stort distrikt. - Totalt 2 vakter alle ukedager + 4 i helgene = totalt 18 vakter i uka = 72 vakter i mnd. fordelt på anslagsvis 15 vaktpliktige leger = ca. 5 vakter hver i mnd. (og da er nattevaktene satt bort til Drammen, og legene trenger ikke ta nattevakt der). - Om Øvre Eiker rekrutterer 3 nye leger blir det 18 vaktpliktige leger totalt og 4 vakter i måneden hver. - Med egne leger som fyller kompetansekrav i vakt, er det ikke behov for bakvaktordning. - Tilgang på bakvakt kan avtales med legevakt i Drammen (estimert pris 1500,- per døgn). Med daglegevaktfunksjon i kombinasjon med andre kommunale legeoppgaver og kommunalt legesenter kan det være behov for 2 sykepleiere på dagtid også i ukedagene. På ettermiddag/kveld og på dagtid i helgene når det er flere pasienter bør det også være 2 sykepleiere på vakt. Sykepleierne vil ikke ha nattevakter lengre med denne ordningen. Men på den andre siden vil sykepleierne fortsatt være ansatt i Øvre Eiker og underlagt leder på legevakt her, og ikke i en annen kommune. Det kan være mulig med sykepleieråpen legevakt på natt, spesielt dersom ØHDplassene blir del av legevakten. Men selv uten ØHD bør man trolig vurdere å ha sykepleier som kan sile pasienter til Drammen samt besvare telefonen selv. 33

34 ALTERNATIV 3: ØVRE EIKER + DRAMMEN Legevaktdistriktet Drammen alt ansvar Øvre Eiker en satellittstasjon 2 KAD-plasser på Eikertun under helse/omsorg Utgangspunkt for ROS-analyse Dette er utgangspunktet for ROS-analysen. Oppsummering og forslag til tiltak kan foreslå endringer av disse punktene. Det forutsettes her en økt sykepleierbemanning slik som foreslått i alternativ A. Deltakende kommuner Øvre Eiker, Drammen, Nedre Eiker, Lier, Svelvik, Sande. Geografisk utstrekning Fra Hokksund er det 20 minutter til Drammen legevakt dersom trafikken flyter. Det er fare for kø i rushtiden. Fra Skotselv og Vestfossen blir det ca. 30 minutter å kjøre. Det er kortere avstander enn f.eks. Sande og Svelvik har. Antall innbyggere = ca innbyggere. Administrasjon Legevakta Drammensregionen IKS har sin etablerte modell. Øvre Eiker trenger ikke tenke på administrasjon eller ledelse. IKS har eget styret og representantskap (ordførere). Kommunene betalte eierandel ved oppstart (totalt ,-, for Øvre Eiker vil det 12 % av totalsummen, anslagsvis ca ,-) og årlig eiertilskudd totalt ca. 30 millioner (ca. 220,- 34

35 per innbygger, ca. 4-4,5 millioner i året for Øvre Eiker). Satellitt vil være kostnadsdriver (lokaler, sykepleier(e) 1 eller 2, der noe dekkes av IKS mens Øvre Eiker må regne med å få større utgift enn de andre kommunene pga. satellitt og lokal drift med lokale utgifter). Stedlig leder i Øvre Eiker inngår i ledelsen som avdelingsleder for satellitt Øvre Eiker, deltar i sykepleierstabmøter 1 x per mnd (avd.ledere KAD-plasser, legevakt, overgrepsmottak + 2 kvalitetssykepleiere) + stabsmøte hver mandag med daglig leder. Personalmøter 1 x i mnd. Møter tillitsvalgte 2 x i halvåret. Planleggingsdager 2 x i året administrasjon. Fagutviklingsdager 1-2 x i mnd (internundervisning, opplæring), HLR-kurs årlig. KAD-plasser 2 senger lokalisert på nye Eikertun som del av H/O. I Drammen er det 6 observasjonsplasser som blir del av en legevaktavtale, men KAD-plasser inngår ikke i en legevaktavtale. Men det er kapasitet ved Døgnposten ved legevakten i Drammen dersom Øvre Eiker ønsker å kjøpe den tjenesten. Antall deltakende leger medregnet vikarer Drammen har ca. 60 vaktpliktige leger i ordningen sin. Med Øvre Eikers leger blir det 69 leger. 23 % av vakter er tatt av fastleger i 2015 (noen få tar mange). Vikarpool består av ca. 60 leger. Ny turnus innført okt-15 der det alltid skal være 1 lege med allmennlegekompetanse på vakt til enhver tid (større andel vakter vil bli tatt av fastleger). Drammen LV behandler søknad om fritak leger for alle medlemskommunene. Vakthyppighet for lege som plikter å delta Leder ved Drammen IKS opplyser at det per i dag er 16-delt vaktordning og at legene får tildelt ca. 2 vakter i mnd. Men de som ikke vil ha vakt får byttet dem vekk til de ca. 60 vikarene de disponerer. Faste nattevakter ansatt i 2015 ingen fastleger trenger ta nattevakter. Beordring benyttes så å si aldri. Bemanning Viser til legevakta i Drammens virksomhetsplan. De har et vaktsjikt med 3 leger på dagtid og opptil 6 på ettermiddag/kveld inkludert turnuslege, bakvakt og kjørevakt. På natt har de 1 lege i aktiv vakt og en i bakvakt. For satellitten i Øvre Eiker vil bemanningen bli som i alternativ A med 1 lege på vakt kl i ukedager og i helgene. Legene fra Øvre Eiker settes fortrinnsvis opp på vakt i satellitten, men inngår på linje med leger fra de andre kommunene og kan settes opp på vakt også i Drammen. De slipper legevakt på natt da Drammen har ansatt faste natteleger. LEGER (satellitt ØE) Man Tir Ons Tor Fre Lør Søn D K N Daglegevakt på dagtid dekker også Øvre Eiker. - Kjørevakt i Drammen dekker også Øvre Eiker, men når det er lege i satellitt ivaretar denne ØH-funksjon slik som i dag. - Bakvakt vil være ivaretatt av Drammen til enhver tid 35

36 SYKEPLEIERE (satellitt ØE) Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn D K N Av hensyn til sikkerhet for de ansatte og arbeidsmengden anbefales det at det er 2 sykepleiere på vakt når satellitten er åpen. - Dersom sykepleiere natt ønsker det kan de overføres til Drammen LV Åpningstider Øvre Eiker: Kl i ukedager og i helgene. Drammen ellers. Legevaktstasjon Øvre Eikers lokaler i nye Eikertun brukes i kjernetiden. På natt er det Drammen LV. Kommunikasjon (telefon, nødnett) Legevaktsentral ved Drammen legevakt. Felles journalsystem med Drammen. Drammen setter over telefon til Øvre Eiker når den er åpen (dersom teknisk mulig). Lokalsykehus Kongsberg primært lokalsykehus. Men ikke alle pasientgrupper henvises dit. Bløtdelskirurgi og traumer går til Drammen. Akuttpsykiatri med bruk av tvang til Lier. Avstand legevakt til lokalsykehus Drammen: 2 minutter til Drammen og 30 minutter til Kongsberg. Sykebesøk og "rød respons" Egen legebil i Drammen deler av døgnet. Kvalitetssikringsarbeid, internkontroll, kompetanseheving Ivaretas av Legevakta Drammensregionen IKS. Fordeler Større fagmiljø faglig stimulerende for sykepleiere og leger å måtte jobbe i Drammen med jevne mellomrom Tilgang til gode prosedyrer, rutiner og internkontrollsystem Robust i forhold til både leger og sykepleiere Billigere? Lavere administrasjonsutgifter Ulemper Tilgjengelighet natt o sykebesøk o akutte hendelser ( rød respons ) Større belastning på ambulansen natt 36

37 Svekket beredskap i kommunen natt Lokalsykehustilhørighet til Kongsberg blir svakere? Forholde seg til to forskjellige lokasjoner Dårligere lokalkunnskap/kjennskap Vanskeligere samarbeid med samarbeidsparter i kommunen Ansatte må gå på turnus to steder Risikovurdering av uønskede hendelser Nr. Fokusområder Uønskede hendelser Risiko Kommentar til vurdering Bemanning - leger og sykepleiere A Fravær av lege på vakt Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende, og det lar seg ikke gjøre å finne en erstatter B Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflik t, reiseavstand e.l. C Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflik t, reiseavstand e.l. D Legeberedskap Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflik 37 Kons. Sann. 3 1 Med satellittmodell blir det flere ulike alternativer å vurdere. Vi vurderer satellitt ØE som del av Drammen IKS legevakt der daglig leder har tilgang til stor vikarpool og det er lettere å finne erstatter enn på liten legevakt med færre leger å ta av. Lavere ettersom det er leger på vakt som kan ta pasienter det haster med. 3 1 Tre leger på vakt på dagtid, da er det liten for mangel av lege. Fastlegeordning fanger opp det meste. 4 1 I satellittmodell skal vi ha egen lege i ØE kl Fortrinnsvis egne fastleger settes opp på disse vaktene. Større av at det mangler lege i ØE enn i Drammen. 3 2 Per i dag: To leger på vakt på natt der den ene har bakvakt kl Kan økt

38 E F Responstid ved utrykning av lege kl Responstid ved utrykning av lege kl t, reiseavstand e.l. avstand gjøre det vanskelig å ivareta sykebesøk og utrykninger i Øvre Eiker? Legevakten vurderer bemanning ut fra hvilke kommuner som er med i ordningen om Øvre Eiker blir med vil bemanningsplan revurderes. Ambulanse lokalt kompenserer. Erfaringer fra Drammen tilsier at dette ikke er et problem, og at det sjelden er behov for lege. Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" a) Reaksjonstid b) Reisetid Vi har egen lege i ØE som kan rykke ut enten med egen bil eller ambulanse. Kjørevakt i Drammen kan være back-up. 3 3 Legevakt i ØE er nå stengt for natta. Legebil i Drammen er ikke bemannet med egen vakt på natt, men bil er tilgjengelig og 1 av de 2 legene har ansvar for å rykke ut. Det vurderes at det vil kunne være for høy terskel for lege i Drammen å rykke ut til Øvre Eiker på natt og at mange hendelser vil løses ved at ambulanse rykker ut uten lege. Om lege rykker ut vil det ta minst 20 min lengre enn om lege sitter i ØE. Erfaringer fra Drammen tilsier at god ambulansetjeneste og luftambulanse ivaretar de alvorlige hendelsene på en god måte. Dessuten vil legevakta i Drammen sørge for forsvarlighet

39 G H I Sykepleierbemanning (antall og kompetanse) Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell Dialog, veiledning og kategorisering av pasientene Mangelfull veiledning Kompetanse og av pasientene pr tilgjengelighet til telefon veiledning på (lokalkunnskap, tid og telefon er kompetanse) mangelfull Triagering, siling av gule henvendelser Gule henvendelser blir ikke identifisert, raskt nok eller i det hele tatt 39 ved å justere opp legevaktbilens beredskap på natt dersom det viser seg å være et behov eventuelt et ønske om dette. 2 2 I satellittmodell er det Drammen som har ansvar for sykepleierbemanning. Drammen har større mulighet for å få tak i vikarer, det er flere vaktsjikt og alltid erfarne sykepleiere på jobb. 2 3 Utenom vår åpningstid i satellitt er det Drammen som svarer telefon. Sykepleiere i Drammen vil mangle lokalkunnskap, kjennskap til pasientene og kommunale tjenester. På den andre side kan mangel på forutinntatthet være en fordel for pasientene. Drammen har ikke registrert uheldige hendelser som følge av mangelfull lokalkunnskap. 4 2 Med høyt pasientvolum og legevakt der pasienter møter opp uten å avtale tid på forhånd, øker risikoen (en) for at noen pasienter som er gule ikke blir fanget opp godt nok. Det er heller ingen systematisk triagering på legevakten i Drammen, men observasjonskompetanse n sikres bl.a. ved Alert og pasientene sorteres som grønne, gule eller

40 J K L Håndtering av "grønne henvendelser" For mange pasienter tar kontakt med legevakt som kunne vært håndtert av fastlege HMS, kvalitet og kompetanse Sikkerhet for ansatte Risiko for alvorlige og pasienter hendelser med vold og trusler mot ansatte og pasienter Elektronisk og annen kommunikasjon / informasjon Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon / informasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege 40 røde. Tjenesten Telefonråd og medisinsk indeks brukes ved vurdering på telefon. 2 3 Det er gj.snittlig ventetid 1 time. Gode tilbakemeldinger brukerundersøkelser. Jobber systematisk for å lære opp befolkning til å ikke oppsøke LV istedenfor fastlege. Sykepleiere siler på telefon og i mottak (er ikke styrt av leger). Bruker norsk index. Vurderer innføre triageringssystem. Alert system for å fange opp forverringer hos pasient innført : 30 klager på konsultasjoner og ca telefoner (få klagesaker). 5 1 Det er høyt antall pasienter og sånn sett økt fare for slike situasjoner, men LV i Drammen er moderne bygget og det er mange ansatte på jobb samtidig, med alarmsystemer og videoovervåking. Egen alarmknapp direkte til politi, som erfaringsmessig kommer i løpet av 2-4 minutter. 3 3 Med LV i Drammen blir det større avstand ut til egne fastleger i ØE, og derfor kanskje vanskeligere å få til et godt samarbeid med oppfølging av pasienter som har vært på legevakt

41 M Medisinhåndtering Pasienter får uriktig medisin N Sikring av personvern Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom mv) O Manglende kompetanse hos legene i legevakt Feilbehandling pga. lav kompetanse i legevaktmedisin P Legenes arbeidsform Legene klarer ikke å avgrense pga. den daglige kontakt er fraværende. Bruker også Winmed Vi går ut fra at de har gode rutiner på dette ved Drammen LV. 2 2 Gode bygningsmasser og gjennomtenkte løsninger. Egne skjermede rom og sluse. 5 2 Nye krav i akuttmed.forskrift stiller krav om bakvakt for leger som mangler formell allmennlegekompetanse. Drammen har samme utfordring som andre legevakter, at for få fastleger tar vakter. Det er heller ingen krav om antall vakter per år for fastlegene. Høy bruk av vikarer uten allmennlegekompetanse (selv om mange av dem nok er dyktige og har tatt mange vakter). Vaktsjiktet sikrer bakvaktordning. Vikarene sikres god opplæring og følges opp av ledelsen, og det er erfaringsmessig ikke flere klager på vikarleger enn på allmennleger. Allikevel vil det ved høy andel ikkeallmennleger være mangelfull allmennlegekompetanse i forhold til på en legevakt der majoriteten av vaktene tas av allmennleger. 2 2 Leger som ikke fungerer fanges nok opp av 41

42 problemstillingen raskt nok Q Lokal kunnskap Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig R S T Styring og ledelse av legevakt (legevaktoverlege, daglig leder, fagutviklingssykepleie r. Linjeledelse mv.) Kapasitet Beredskapsevne ved kriser Kapasitet ved ekstra høy belastning på legevakten (hyttesesong, festivaler mv.) Mangelfull styring og ledelse av legevakt Ikke godt nok organisert / koordinert legevakt (koordinering mellom legevakt og andre kommunale instanser) ved større kriser Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid ledelsen ved LV og lukes ut av ordningen. 2 4 Kjennskap til f.eks. hjemmetjenesten er ofte svært viktig for å finne gode løsninger for pasientene. Med legevakt i Drammen blir det mer sannsynlig at pasientene ikke får hensiktsmessig veiledning. 3 1 Drammen LV har solid ledelse med daglig leder 100 %, merkantile ressurser, teknisk leder, fagutviklinssykepleier, ansvarlig lege m.m. I en satellittmodell bør det være en stedlig leder ved ØE som leder på vegne av Drammen IKS. 5 1 Drammen LV har stor kapasitet med mange ansatte og stor vikarpool å ta av. Virksomhetsbeskrivelsen sier ikke noe om felles akuttmedisinske øvelser for leger. Har erfaringer med håndtering av flere kriser/store ulykker. Deltar Samøv Buskerud. Har oversikt alle kriseteam medlemskommuner. Får raskt inn nok folk i en krisesituasjon. 3 1 Drammen har stor vikarpool på legesiden og mulighet for å kalle inn ekstra leger. De har også leger i bakvakt. I en satellittmodell kan det være behov for økt bemanning ved ØE (laksefestvial, sykkelritt, 42

43 U Håndtering av legevaktsentral og nødnett Håndtering av legevaktsentral, og nødnett fungerer ikke iht. krav i ny akuttforskrift (responstid på telefon mv) V Kapasitet sykebesøk Manglende kapasitet til sykebesøk W Oppfølging av pasienter på sykehjem Manglende kapasitet til å følge opp pasienter i sykehjem Brukerperspektiv / service X Responstid på telefon Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min.) 16. mai). 5 1 I en satellittmodell vil Drammen IKS drifte legevaktsentral og nødnett. Ved en stor veldrevet legevakt vil dette være godt i varetatt. De har egen merkantile ressurser og IT-faglig kompetanse. 4 2 Statistikk fra Drammen LV viser økning i antall sykebesøk har økt fra 300 i året til 2600 i året etter at de fikk egen uniformert legebil. Kapasiteten er god fram til kl. 23 om kvelden, men ikke på natt. I en satellittmodell uten lege på natt i ØE, kan det være sårbart med tanke på sykebesøk. Ledelsen signaliserer at en økt kapasitet på natt vil bli vurdert dersom Øvre Eiker blir med i ordningen. 4 2 God kapasitet med egen lege i vakt på legebil med sjøfår. Men sårbart på natt (men da er det erfaringsmessig også lite behov). 3 3 Erfaringsmessig kan vi si at det kan være lang ventetid på telefon ved Drammen LV. Høyt pasientvolum gir høyt trykk på linjene inn. Vi har ingen tall å vise til, men mener det vil være større risiko for dette ved Drammen LV enn ved ei mindre LV. Ledelsen informerer at de jobber 43

44 Y Z Æ Avstand og terskel for kontakt/riktig helsehjelp til riktig tid Reisetid til legevakt for pasienten Ventetid for pasientene Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Diverse Ø KAD-plasser Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på med å innfri nye krav i forskriften ved bl.a. å bemanne opp legevaktsentralen. 4 2 Man kan se for seg at pasienter vil ha høyere terskel for å oppsøke Drammen LV (med rykte for å ha lang ventetid) enn å kontakte lokal LV i Øvre Eiker. Erfaringene fra Sylling, Sande og Svelvik peker ikke i den retning i følge ledelsen i Drammen. 20 minutter avstand er ikke mye, sammenliknet med mange andre steder i landet. 4 2 Ved legevakt i Drammen vil trafikkbildet spiller mer inn på reisetiden, enn ved legevakt i ØE. I perioder med mye trafikk vil det kunne ta lengre tid. Men for de fleste i Øvre Eiker vil de på natt nå fram i løpet av en halv time. 4 2 Rykter tilsier at det kan være lang ventetid for pasienter som ikke er akutte ( grønne ), og det er stort volum pasienter på venterommet. Vi vurderer at dette også kan påvirke ventetiden for gule pasienter. Tall fra ledelsen i Drammen viser at ventetiden i snitt er 60 minutter. De har også nå oppført oppmøteavtale. 4 3 Vi forutsetter at en avtale med Drammen om satellitt i ØE inkluderer 44

45 Å Fastlegeordningen og rekruttering av leger KAD-plassene på Eikertun. For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen tilsyn med pasienter på KAD-plasser på natt. Kapasitet er begrenset på natt med 1 lege som betjener hele legevakta og 1 lege i bakvakt, så tror vi det kan være vanskelig å få god nok ordning på dette slik det er organisert i dag. Ledelsen i Drammen signaliserer de vil øke kapasitet dersom det viser seg nødvendig, også med tanke på KAD. 3 1 Tilbakemelding fra legerådet i Nedre Eiker er at de er svært fornøyd med avtalen med Drammen. Den enkelte lege kan selv velge vaktbelastning, og de som ikke ønsker vak kan bytte dem vekk. Drammen har ansatt egne leger som tar alle nattevakter. Det vil være stor fordel for Øvre Eiker at fastlegene slipper tunge nattevakter, og fastlegene blir mer tilgjengelig på dagtid. 45

46 Risikomatrise Alternativ 2: Øvre Eiker + Drammen Svært stor Stor Moderat Liten Meget liten Ubetydelig Q J H L X F Ø G N P D Z C V W I Y Æ O Lav B A R T Å E M K U S Moderat Alvorlig Svært alvorlig Rød sone: 2/29 uønskede hendelser er vurdert å ha høy og har havnet i rød sone. Innenfor disse fem områdene kreves det at nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. O = Feilbehandling pga. lag kompetanse i legevaktmedisin (formelle krav) Ø = Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. Gul sone: 19/29 uønskede hendelser er vurdert å ha middels risiko og har havnet i gul sone. Innenfor disse områdene bør det vurderes ulike risikoreduserende tiltak. Vi vurderer følgende gule hendelser: D = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. C =Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. E = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser rød respons F = Lang responstid ved utrykning av lege ved alvorlige akutte hendelser, "rød respons" H = Kompetanse og tilgjengelighet til veiledning på telefon er mangelfull I = Gule henvendelser blir ikke identifisert raskt nok eller i det hele tatt J = For mange pasienter som kunne vært håndtert av fastlege tar kontakt med legevakt K= Risiko for vold og trusler mot ansatte og pasienter L = Mangelfull behandling / feilbehandling pga. dårlig kommunikasjon bl.a. mellom legevakt og fastlege M = Pasienter får uriktig medisin Q =Manglende lokal kunnskap for å veilede og bistå pasientene hensiktsmessig S = Ikke godt nok organisert legevakt ved større kriser U = Håndtering av legevaktsentral og nødnett fungerer ikke ihht ny akuttforskrift V = Manglende kapasitet til sykebesøk W = Manglende kapasitet til å følge opp pasienter på sykehjem X =Lang responstid på telefon for pasienter som kontakter legevakten (over 5 min) Y =Innbyggere som bor lengre vekk fra legevakten har for høy terskel for å ta kontakt med legevakten Z =Lang reisetid til legevakt for pasientene (> 40 min) 46

47 Æ = Unødvendig ventetid ved behov for rask avklaring og behandling Grønn sone: 8/29 uønskede hendelser er vurdert å ha lav risiko. Risikoreduserende tiltak ikke vurdert nødvendig. A = Lege med ansvar for vakt møter ikke grunnet sykdom eller liknende B = Ikke tilgjengelig lege kl pga. samtidighetskonflikt, reiseavstand e.l. G = Mangel på kvalifisert sykepleierpersonell N =Brudd på taushetsplikt og personvern pga. fysiske rammer (resepsjon, venterom osv.) P = Legene klarer ikke avgrense problemstillingene raskt nok R = Mangelfull styring og ledelse av legevakt T = Overbelastning av legevakten i ferie og festivaltid Å = For stor vaktbelastning som på sikt gjør det vanskelig å rekruttere fastleger til kommunen En analyse av mulige årsaker og er og forslag til risikoreduserende tiltak er beskrevet under for alle røde og de viktigste gule hendelsene. 47

48 Analyse av hendelser i rød sone med fokus på risikoreduserende tiltak Hendelse Vurdering Risikoreduserende tiltak Ø: Vanskelig å få legetilsyn raskt nok for pasienter på KAD-plassene på Eikertun. O: Feilbehandling pga. lav kompetanse i legevaktmedisin Vi forutsetter at en avtale med Drammen om satellitt i ØE inkluderer tilsyn med pasienter på KAD-plasser på natt. Kapasiteter begrenset på natt med 1 lege som betjener hele legevakta og 1 lege i bakvakt, så tror vi det kan være vanskelig å få god nok ordning på dette slik det er organisert i dag. Nye krav i akuttmed.forskrift stiller krav om bakvakt for leger som mangler formell allmennlegekompetanse. Drammen har samme utfordring som andre legevakter, at for få fastleger tar vakter. Det er heller ingen krav om antall vakter per år for fastlegene. Høy bruk av vikarer uten allmennlegekompetanse (selv om mange av dem nok er dyktige og har tatt mange vakter). Vaktsjiktet sikrer bakvaktordning. Ledelsen i Drammen vil vurdere en økt kapasitet for legebil på natt dersom Øvre Eiker blir med i IKSet, også med tanke på KADplassene. Selv om Drammen er en storbylegevakt med mange vikarleger, bør det tilstrebes å oppfylle intensjonene i den nye akuttforskriften; at legene skal ha, eller ha tilgang til, allmennlegekompetanse. Lokale fastleger med allmennlegekompetanse settes primært opp på vakter på satellittstasjon i Øvre Eiker. Analyse av noen hendelser i gul sone med fokus på risikoreduserende tiltak J: For mange pasienter tar kontakt med legevakt som kunne vært håndtert av fastlege D: Legeberedskap Statistikk fra leder av Drammen LV viser at Drammen skiller seg ut med antall konsultasjoner og sykebesøk per 1000 innbyggere. Drammen LV har opparbeidet profil som åpen legevakt med lav terskel for å få time? Mange møter også opp uten å ringe først. To leger på vakt på natt der den ene har bakvakt kl. 02- Fungerende fastlegeordning på dagtid Strengere siling på telefon Opplæring av befolkning: legevakt er for akutte tilstander God info på internett etc. Økt vaktbemanning på legesiden natt må vurderes dersom legevakt 48

49 Er det nok? Uten kjørevakt kan det bli vanskelig å ivareta sykebesøk og utrykninger i Øvre Eiker. F: Responstid ved utrykning av lege kl I: Gule henvendelser blir ikke identifisert, raskt nok eller i det hele tatt Legevakt i ØE er nå stengt for natta. Legebil i Drammen er ikke bemannet på natt. Det vurderes at det vil kunne være for høy terskel for lege i Drammen å rykke ut til Øvre Eiker på natt og at mange hendelser vil løses ved at ambulanse rykker ut uten lege. Om lege rykker ut vil det ta minst 20 min lengre enn om lege sitter i ØE. Med høyt pasientvolum og legevakt der pasienter møter opp uten å avtale tid på forhånd, øker risikoen (en) for at noen pasienter som er gule ikke blir fanget opp godt nok. Det er heller ingen systematisk triagering på legevakten i Drammen. skal betjene innbyggere fra Øvre Eiker i tillegg til dagens volum Legebil bemannet med lege i tidsrommet Økt vaktbemanning Innføring av triageringssystem og Alert, samt bedre siling av pasienter med krav om telefonkontakt før oppmøte. Risikoreduserende tiltak som bør vurderes for at alternativ 1 skal være godt og forsvarlig tilbud Følgende risikoreduserende tiltak anbefales: Økt kapasitet på natt må vurderes for å sikre tilgang på sykebesøk og tilsyn pasienter på KAD-plassene. Krav til antall vakter en fastlege bør / skal ha i løpet av et år, for så sikre seg mot fastleger som dropper inn kun et par ganger i året. God nok oppfølging av vikarleger for å sikre forsvarlighetskravene og kvalitetskrav til en moderne legevakt. Stimulere fastleger i alle kommuner til å bidra til å få en legevakt som ikke bare drives av vikarer. Sluttvurdering Et samarbeid med Drammen kan være et godt alternativ som sikrer god tilgang på både leger og sykepleiere, og fastlegene i Øvre Eiker avlastes på de tunge nattevaktene. 49

50 ALTERNATIV 4: ØVRE EIKER + KONGSBERG Legevaktdistriktet Kongsberg sitt ansvar Øvre Eiker en satellittstasjon 2 KAD-plasser på Eikertun under helse/omsorg Utgangspunkt for ROS-analyse Dette er utgangspunktet for ROS-analysen. Oppsummering og forslag til tiltak kan foreslå endringer av disse punktene. I dette alternativet kan Øvre Eiker (sannsynligvis) i større grad enn i et samarbeid med Drammen være med og utvikle og påvirke utforming av tjenesten. Et samarbeid kan gjelde legevakt natt, telefonbetjening natt, felles daglegevakt og evt. KAD-plasser dersom Øvre Eiker er interessert i det. Kongsberg vurderer også andre tjenester på dagtid som Øvre Eiker og de andre kommunene kan etter avtale ta del i (vaksinasjonsklinikk, undersøkelse av flyktninger, tuberkuloseundersøkelser, kursing hjerte/lunge-redning sykepleiere m.m.). Det vil også på sikt være mulig med samarbeid om KAD-plasser. Kongsberg bygger i 2016 nye lokaler for legevakt og KAD-plasser vegg i vegg med sykehuset. Deltakende kommuner Øvre Eiker, Kongsberg, Flesberg, Rollag & Veggli. Kongsberg er per 2015 vertskommune for den interkommunale legevakten. På sikt mulig for andre kommuner å bli med? (F.eks. Modum). Geografisk utstrekning 50