Hva er viktige faktorer for lokal utøvelse av folkehelseoppdraget, og hvordan kan folkehelsemyndighetene støtte opp?

Transkript

1 Hege Hofstad Hva er viktige faktorer for lokal utøvelse av folkehelseoppdraget, og hvordan kan folkehelsemyndighetene støtte opp? NOTAT 2018:103

2 Tittel: Forfatter: Hva er viktige faktorer for lokal utøvelse av folkehelseoppdraget, og hvordan kan folkehelsemyndighetene støtte opp? Hege Hofstad NIBR-notat: 2018:103 ISSN: ISBN: (Elektronisk) Prosjektnummer: 3736 Prosjektnavn: Oppdragsgiver: Prosjektleder: Kommuners folkehelsearbeid i henhold til folkehelseloven Helsedirektoratet Hege Hofstad Dato: Juni 2018 Antall sider: 32 Utgiver: Vår hjemmeside: By- og regionforskningsinstituttet NIBR OsloMet - Storbyuniversitetet Postboks 4 St. Olavs plass 0130 OSLO Telefon: (+47) E-post: post-nibr@oslomet.no

3 1 Innhold 1... Innledning Om folkehelseoppdraget og kjennetegn ved kommuneorganisasjonen som mottaker Det systematiske folkehelsearbeidet Folkehelse i plan- og bygningsloven Større satsinger Program for folkehelsearbeid Prosjektet Nærmiljø og lokalsamfunn som fremmer helse Det kommunale mottaksapparatet Sentrale betingelser for oppfyllelse av folkehelseoppdraget Kognitive og organisatoriske betingelser for folkehelseoppdraget Lokal handlingskapasitet og kompetanse Finansielle ressurser i folkehelsearbeidet Betingelser for institusjonalisering av det systematiske folkehelsearbeidet Folkehelseoversikten Integrering av folkehelse i plan Betingelser for å ivareta sentrale hensyn i folkehelseoppdraget Sosial ulikhet i helse Folkehelse og fortetting Nærmiljø og sosial kapital Hvordan best understøtte kommunenes folkehelsearbeid? Forutsetninger for lokal kapasitet og kompetanse Kjerneelementer i lokal handlingskapasitet og -kompetanse Det systematiske folkehelsearbeidet Sosial ulikhet i helse Anbefalinger til folkehelsemyndighetene Litteratur... 29

4 2 1 Innledning De siste 20 årene har vi sett en radikal opprustning av folkehelsepolitikken. Gjennom stortingsmeldinger, innstilling til Stortinget og utvikling av folkehelseloven har det idemessige fundamentet som beskriver hva folkehelse er og skal være blitt meislet ut. Samtidig har verktøykassa, tydeligst i form av folkehelseloven av 2011, blitt mer rikholdig. Spørsmålet dette notatet vil belyse er hvordan mottaksapparatet norske kommuner er rustet til å ta imot dette folkehelseoppdraget? Og hvordan kan myndighetene sørge for at de blir enda bedre rustet? Tidligere forskning og Riksrevisjonens undersøkelse av det offentlige folkehelsearbeidet (Riksrevisjonen 2015) tegner et bilde av tilstanden i det lokale mottaksapparatet som gir en pekepinn på hvilke områder det vil være interessant å se nærmere på. Grovt oppsummert kan en si at kommunenes folkehelsearbeid i løpet av denne perioden, og særlig etter folkehelseloven, er mer langsiktig, systematisk, tverrsektorielt og utøves med en større grad av legitimitet enn tidligere (Riksrevisjonen 2015:47, Hofstad og Schou 2017, Hofstad og Bergsli 2016). Parallelt har kapasiteten og kompetansen knyttet til folkehelsearbeid økt de siste årene. De aller fleste kommunene har ansatt en folkehelsekoordinator (Schou et al 2014). Samtidig pekes det på flere utfordringer (Riksrevisjonen 2015:46, Hofstad 2016, Hofstad og Bergsli 2016, Hofstad et al 2015). Disse kan enkelt beskrives som det å forstå, operasjonalisere og institusjonalisere folkehelseoppdraget. Notatet vil bevege seg nettopp i dette spenningsfeltet mellom gradvise, positive endringer og et vedvarende komplekst og krevende folkehelseoppdrag. Notatet er skrevet på oppdrag fra Helsedirektoratet og drøfter følgende spørsmål på bakgrunn av eksisterende kunnskap: Gitt kjennetegn ved kommuneorganisasjonen og forventninger til kommuners folkehelsearbeid (særlig 1, 4, 5, 6, 7 i folkehelseloven) hva er sentrale betingelser for oppfyllelse av folkehelseoppdraget? Hva er anbefalinger til Helsedirektoratet/statlige myndigheter når det gjelder videre understøttelse av kommunalt folkehelsearbeid? Notatet bygger på eksisterende norsk folkehelseforskning og relevante nasjonale policydokumenter. Først vil folkehelseoppdraget og hva det består i presenteres sammen med kjennetegn ved kommuneorganisasjonen som viktigste mottaker av oppdraget. Deretter, på bakgrunn av en gjennomgang av tidligere forskning, vil notatet gi kunnskap om hvordan norske kommuner er rustet for å ta folkehelseoppdraget ved å se nærmere på den lokale kompetanse- og kapasitetssituasjonen. Videre vil status for det systematiske folkehelsearbeidet presenteres, i tillegg til sentrale temaer i folkehelsearbeidet - sosial ulikhet i helse og

5 nærmiljøet som folkehelsearena. Til sammen gir dette et bilde av sentrale betingelser og utfordringer for oppfyllelse av folkehelseoppdraget som igjen danner basis for anbefalinger til hvordan myndighetene best kan understøtte lokalt folkehelsearbeid. Dette presenteres i siste kapittel. 3

6 4 2 Om folkehelseoppdraget og kjennetegn ved kommuneorganisasjonen som mottaker Folkehelseloven er det klareste uttrykket for kommunenes folkehelseoppdrag. Målet er at loven skal bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse og utjevner sosiale helseforskjeller ( 1), slik definisjonen av folkehelse som legges til grunn understreker: Befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning (Folkehelseloven 3, første ledd). Fokuset rettes her mot befolkningen og befolkningsgrupper, ikke spesielt utsatte grupper. Samtidig som sosiale helseforskjeller skal utjevnes. Et grunnleggende prinsipp i loven er «helse i alt vi gjør» (Prop 90 L :48). Prinsippet legger til grunn en samfunnsorientert forståelse av helse som innebærer en vektlegging av at helsa formes av positive og negative påvirkningsfaktorer som kontrolleres av et utall forskjellige myndigheter, sektorer og aktører i samfunnet. Hensyn til helse må derfor ivaretas når alle samfunnets sektorer utformer mål, gjør prioriteringer og utvikler tiltak (ibid). I kraft av det brede, samfunnsorienterte fokuset, gir påvirkningsperspektivet mulighet for å rette oppmerksomhet om de grunnleggende, bakenforliggende påvirkningsfaktorene for helse, slik som oppvekstsvilkår, utdanning, inntekt og arbeid (St.meld. nr. 20 ( og Helsedirektoratet 2010). Det er nettopp en ulik fordeling av slike sosio-økonomiske faktorer som gir en systematisk ulikhet i folks helse (St.meld. nr , Helsedirektoratet 2010). 2.1 Det systematiske folkehelsearbeidet Påvirkningsperspektivet som folkehelseloven hviler på gir tre helt tydelige forventninger til kommunene. For det første at folkehelse er et ansvar for kommunen som sådan, ikke kun helsetjenesten (Prop 90 L :49). Kommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er tillagt (Folkehelseloven , annet ledd). For det andre forventes kommuner å skaffe seg oversikt over lokale påvirkningsfaktorer (Folkehelseloven 5). Dette oversiktsarbeidet skal gi en skriftlig beskrivelse av helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative påvirkningsfaktorene som kan virke inn på denne. Kilder til oversikt er:

7 5 Opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig Kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene Kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse For det tredje ønsker folkehelseloven å skape nødvendig endring på tvers av sektorer. Kommunene forventes derfor å integrere oversikten som grunnlag for kommunens planstrategi, samt i arbeidet med kommuneplaner etter plan- og bygningsloven. Med utgangspunkt i oversikten skal kommunene fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet til å møte de utfordringer kommunen står overfor (Folkehelseloven ). For det fjerde forventes kommunen å iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer slik de er beskrevet i oversikten (Folkehelseloven ). Til sammen utgjør den sammenhengende kjeden fra oversikt til mål og prioriteringer i planer og utviklingen av folkehelsetiltak et systematisk, kunnskapsbasert folkehelsearbeid som er politisk forankret og integrert i plansystemet regulert av plan- og bygningsloven. 2.2 Folkehelse i plan- og bygningsloven Formålet med kommunal planlegging er å: «fremme bærekraftig utvikling til beste for den enkelte, samfunnet og framtidige generasjoner ( ) samordne statlige, regionale og kommunale oppgaver og gi grunnlag for vedtak om bruk og vern av ressurser ( ) [og] sikre åpenhet, forutsigbarhet og medvirkning for alle berørte interesser og myndigheter. Det skal legges vekt på langsiktige løsninger, og konsekvenser for miljø og samfunn skal beskrives» (PBL2008, 1-1). I Odelstingsproposisjonen ( ) hvor innholdet i formålsparagrafen utdypes videre, sier en at bærekraftig utvikling omfatter blant annet fremme av «vilkår for folkehelse» (Ot.prp :170). Samtidig løftes «folkehelse» fram som en indikator på bærekraftig utvikling som sikres gjennom god offentlig planlegging og samfunns- og arealplanlegging spesielt (ibid). Plan- og bygningsloven utdyper formålsparagrafen videre i paragraf 3-1. Her er det flere punkter som er relevante i et påvirkningsperspektiv. Planleggingen skal: legge til rette for verdiskaping og næringsutvikling legge til rette for god forming av bygde omgivelser, gode bomiljøer og gode oppvekst- og levekår i alle deler av landet fremme befolkningens helse og motvirke sosiale helseforskjeller, samt bidra til å forebygge kriminalitet

8 6 ta klimahensyn, herunder gjennom løsninger for energiforsyning og areal og transport fremme samfunnssikkerhet ved å forebygge risiko for tap av liv, skade på helse, miljø og viktig infrastruktur, materielle verdier mv (PBL2008, 3-1, bokstav d-h). Ser vi disse punktene i lys av påvirkningsfaktorene som er beskrevet over, finner vi at kommunal planlegging har til hensikt å påvirke folks livsbetingelser, hverdagslivets arenaer (jobbskaping og -utvikling), lokalsamfunnets kvaliteter samt de økonomiske, sosiale og miljømessige rammebetingelsene for samfunnsutviklingen. PBL2008 tydeliggjør altså folkehelse som hensyn i planleggingen. På samme måte har planlegging som virkemiddel i folkehelsearbeidet blitt vektlagt i stadig sterkere grad de siste årene, spesielt i folkehelseloven som vist over. 2.3 Større satsinger Dette kapitlet rammer inn og beskriver sentrale elementer i kommunenes folkehelseoppdrag. I tilknytning til det grunnleggende og mest sentrale styringsverktøyet, folkehelseloven, utvikler regjeringen tiltak som er ment å støtte opp om folkehelsearbeidet. Under dette punktet vil to slike satsinger trekkes fram fordi de er større satsinger som har til hensikt å virke over lengre tid og dermed blir viktige når vi mot slutten av notatet skal se på hvordan folkehelsemyndighetene best kan støtte opp under folkehelsearbeidet i regioner og kommuner framover Program for folkehelsearbeid Program for folkehelsearbeid i kommunene er en tiårig satsing fra barn og unge er en prioritert målgruppe (Helsedirektoratet 2018). Programmet skal bidra til å integrere psykisk helse som en likeverdig del av det lokale folkehelsearbeidet ved å legge vekt på barn og unges psykiske helse, livskvalitet og rusforebygging. Utviklingsarbeidet skal ta utgangspunkt i lokale utfordringer og utføres i samsvar med det systematiske folkehelsearbeidet slik det beskrives i folkehelseloven. Forankring i kommunens planer etter plan- og bygningsloven står derfor sentralt. Programmet er en utviklings- og innovasjonssatsing hvor kommunene selv skal utvikle og spre metoder og tiltak for å styrke barn og ungdoms egne ressurser, deltakelse og aktivitet i lokalsamfunnet og hindre utstøting. En ønsker at det skal legges til rette for samarbeid mellom aktører innen bl.a. helsetjenesten, skole og barnehage, politiet og frivillig sektor. Målet er å skape helsefremmende lokalsamfunn Prosjektet Nærmiljø og lokalsamfunn som fremmer helse I 2015 fikk Helsedirektoratet i oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet å iverksette et utviklingsarbeid knyttet til oversiktsbestemmelsen i folkehelselovens paragraf 5c om kunnskap om miljø og lokalsamfunn. Dette utviklingsarbeidet er et ledd i implementeringen av folkehelseloven og har til hensikt å styrke faktorer i miljø og lokalsamfunn som fremmer folkehelse. Blant annet står medvirkning som et kvalitativt supplement i oversiktsarbeidet sentralt. Åtte fylker og vel 40 kommuner

9 7 har deltatt i utviklingsarbeidet som avsluttes som prosjekt i 2018, men erfaringer, metoder og arbeidsformer skal videreføres gjennom program for folkehelsearbeid i kommunene. Prosjektet skal evalueres regionalt og nasjonalt, og evalueringene vil foreligge våren I forbindelse med regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn" er det også initiert et prosjekt knyttet spesielt til eldre sin medvirkning. 2.4 Det kommunale mottaksapparatet Mottakeren av folkehelseoppdraget er landets 426 kommuner. De er en svært uensartet gruppe som møtes med de samme forventningene i tråd med det gjeldende generalistkommuneprinsippet. Landets minste kommune, Utsira med 201 innbyggere, skal løse det samme oppdraget som Oslo med innbyggere (SSB ). Kommunene ivaretar altså de fleste oppgavene innenfor egen driftsorganisasjon (Monkerud et al 2016). Blant annet er barnehage, grunnskole og hjemmebaserte omsorgstjenester oppgaver som bortimot alle kommuner løser helt eller delvis innenfor egen organisasjon. Imidlertid skiller ikke den norske kommunestrukturen seg vesentlig fra resten av Europas. Norge ligger i et mellomsjikt mellom land med svært små kommuner og land med svært store kommuner (Jensen og Narud 2012:40). Gjennomsnittlig antall innbyggere i norske kommuner er om lag , mens rundt halvparten av norske kommuner har 5000 innbyggere eller mindre (Jensen og Narud 2012:38). Når det gjelder kommunens areal skiller imidlertid Norge seg vesentlig fra det europeiske gjennomsnittet. Gjennomsnittlig er norske kommuner betydelig større enn i resten av Europa (ibid). Dette er de generelle, komparative og overordnede trekkene ved kommunenes mottaksapparat. I en folkehelsekontekst er det imidlertid interessant å se på utviklingen i den kommunale organiseringen og tiltak for å engasjere og involvere befolkningen i kommunens aktiviteter. Den kommunale organiseringen er en viktig ramme for kommunens folkehelsearbeid blant annet påvirker organiseringen den interne kommunikasjonen og samarbeidet. Her synes det å være en trend fra de siste årenes oppsving i en horisontal, flatere struktur, til en vertikal modell. Tidligere reduserte flere kommuner antall organisatoriske nivåer ved at enhetene rapporterte direkte til rådmann eller kommunaldirektør. De siste årene har kommunene i større grad vendt tilbake til den tradisjonelle hierarkiske organiseringen med mellomledere (Monkerud et al 206:159). Hva har dette å si for folkehelsearbeidet? Folkehelsearbeidets bredde skaper behov for kommunikasjon og samarbeid på tvers av etats- og virksomhetsgrenser. I en tonivåmodell er faren at kommunikasjonen blir tungvint og vanskelig fordi ledelsen skal fordeles på flere etater og ansatte, kapasiteten til å føre aktiv dialog mellom ledelsen og de ansatte er lavere (Kommunal rapport 2001). I tillegg kan samarbeid og koordinert innsats bli vanskeligere når en tar bort mellomledere og heller opererer med et stort antall virksomhetsledere. Faren er at et uformelt lederskap utvikles som ikke nødvendigvis følger opp kommunens overordnede strategier (ibid). Ser vi på kommunens eksterne kommunikasjon og samarbeid er det en økning i kommunenes kontakt med kommunesamfunnet. Blant annet ansetter kommunene 1

10 8 stadig flere informasjonsarbeidere og bruker i økende grad tiltak for ekstern informasjon ut til befolkningen (Monkerud et al 2016). Videre øker kommunenes medvirkningstiltak mellom valg i form av folkemøter, høringer eller lignende i forbindelse med andre typer saker enn plansaker, «ordførerbenk» /«politikerdag», befolkningsundersøkelser, møter med representanter for lokale interessegrupper og/eller organisasjoner utenom næringslivet og tiltak for å stryke enkeltgruppers lokalpolitiske deltakelse (Monkerud et al 2016:114). Ifølge Monkerud et al (2016:114) kan trolig mye av oppsvinget for disse tiltakstypene tilskrives et omfattende lokalt arbeid med kommunereformen. Befolkningens egeninitierte medvirkning i form av innbyggerinitiativ har også økt de siste årene. Kommunenes kontakt med kommunesamfunnet organiseres også formelt i ulike råd, komiteer og utvalg samtidig som de har løpende samarbeid med frivillige lag/foreninger, ideelle organisasjoner og næringsliv. La oss se mer spesifikt på folkehelsefeltet og hvilken kompetanse og kapasitet norske kommuner har tilgjengelig når de skal løse folkehelseoppdraget. Folkehelsekoordinatoren 2 er en kjerneaktør for å sette folkehelse på agendaen i kommunene. I en undersøkelse av hvem som tar mest ansvar i folkehelsearbeidet, svarte 81 prosent av kommunene at det i deres kommune var folkehelsekoordinatoren (Helgesen et al 2017:84). Ideen om en folkehelsekoordinator ble lansert i stortingsmeldingen «resept for et sunnere Norge» (St.meld ). Responsen hos kommunene var overveldende, i 2014 hadde 85 prosent av kommunene en folkehelsekoordinator (Schou et al 2014:44). 45 prosent av disse var i 40 prosent stilling eller lavere, mens 55 prosent var i 50 prosent stilling eller høyere. Ved siden av folkehelsekoordinatoren, oppleves ledende helsesøster (71 % av kommunene), frivillige organisasjoner (59 %) og kommunelegen (51 %) å ta mye ansvar i folkehelsearbeidet (ibid). Det er altså ikke kun offentlige aktører som aktiviseres i folkehelsearbeidet, helt i tråd med rådende folkehelsepolitikk (Meld. St ). Oppgaven til folkehelsekoordinatoren er gjerne å sørge for å hente inn kunnskap til oversiktsarbeidet fra kommunens sektorer. Videre å aktivisere de samme sektorene i tråd med påvirkningsperspektivet slik at de ivaretar hensynet til folkehelse i sitt arbeid. Etter innføringen av folkehelseloven opplever kommunene at folkehelsearbeidet er tydeligere forankret i den kommunale organisasjonen og at folkehelseloven har bidratt til en tverrsektoriell dreining i kommunens folkehelsearbeid ved at andre sektorer enn helse er blitt mer involvert (Hofstad og Schou 2017:84). Folkehelse har med andre ord blitt etablert som et mer eksplisitt politikkfelt i kommunen. 72 prosent av kommunene har da også etablert strategiske tverrsektorielle grupper, og deltakelsen er bred (Helgesen et al 2017:88,89). 2 Folkehelsekoordinatoren er en ikke-lovpålagt funksjon.

11 9 3 Sentrale betingelser for oppfyllelse av folkehelseoppdraget Folkehelseoppdraget slik det er formulert i folkehelseloven og i stortingsmeldinger i løpet av 2000-tallet handler om systematisering og tverrsektoriell institusjonalisering av folkehelsearbeidet gjennom å skape en kunnskapsbase og en kobling mot plan- og styringssystemer. Men i kjernen av en slik samfunnsorientering ligger en forståelse av hva folkehelse er og bør være. Ideene og målsettingene som er bakt inn i de institusjonelle praksisene som skal utvikles kan oppsummeres i følgende perspektiver: populasjonsperspektivet det er befolkningens helse det handler om, påvirkningsperspektivet helse skapes av et mangfold av positive og negative faktorer i ulike sektorer og på ulike nivåer og utjevningsperspektivet det er en systematisk sammenheng mellom helse på den ene siden og sosioøkonomiske variabler på den andre siden (Prop 90 L , St meld ). Å arbeide med å oversette denne forståelsen til en lokal setting vet vi er en utfordrende oppgave (Hofstad 2016, Hofstad et al 2015). Ikke minst er det knyttet usikkerhet til hvordan oppgaven med å utjevne sosiale helseforskjeller best kan løses (Hofstad 2016: ). Når sentrale betingelser for oppfyllelse av folkehelseoppdraget skal diskuteres, vil vi derfor starte med å se på de kognitive betingelsene for ivaretakelse av folkehelseoppdraget, evnen til å forstå og operasjonalisere det brede folkehelsebegrepet til en lokal setting, noe som er nært knyttet til de organisatoriske betingelsene, kommunenes folkehelsekompetanse og kapasitet. Som igjen er en viktig betingelse for institusjonaliseringen av det systematiske folkehelsearbeidet, å utvikle en kunnskapsoversikt over lokale folkehelseutfordringer som legger grunnlag for mål og prioriteringer i planleggingen og utvikling av tiltak. Til slutt vil oppmerksomhet bli gitt til betingelser for aktivitet på utvalgte kjerneområder sosial ulikhet i helse, utviklingen av kompakte byer og helsefremmende nærmiljøer. 3.1 Kognitive og organisatoriske betingelser for folkehelseoppdraget Hva bidrar til å gjøre oversetterjobben enklere? I en internasjonal litteraturstudie hvor en søkte å finne fram til hva som bidrar til å styrke implementeringen av lokal folkehelsepolicy og programmer, fant Weiss et al (2016:4) at kommuner som lyktes med å utvikle omforente mål hadde en større kapasitet å sette inn i folkehelsearbeidet. Grunnen til kapasitetsøkningen var at en del av prosessen med å utvikle omforente mål handlet om å definere ansvar og sikre eierskap hos relevante aktører. Videre var det en fordel om en lyktes med å formulere tydelig definerte mål og roller for å hindre

12 10 forvirring og usikkerhet, styrke involveringen og øke følelsen av ansvarlighet og eierskap. Politisk og administrativt lederskap lokalt er en viktig faktor for å få dette til. Det bidrar til å prioritere opp folkehelse og skaffe til veie nødvendige ressurser og praktisk støtte i den kommunale organisasjonen og i lokalsamfunnet som helhet (Hofstad 2016, Weiss et al 2016:8, Hofstad og Bergsli 2016). Å være en ressurs handler om at ledelsen selv tar en rolle som «helsefremmere», samtidig som de gir egne medarbeidere anledning til å ta en slik rolle (Weiss et al 2016:10). En forutsetning for å få dette til, er kunnskap. Erfaringen fra etter- og videreutdanningsprogrammet Helse og Omsorg i Plan 3, er at en satsing på å øke folkehelse og plan-kompetansen til ansatte i kommunen som er viktige iverksettere av folkehelsepolitikken bidro til; 1) faglig trygghet og legitimitet og dermed større evne til å involvere seg med tyngde i relevante prosesser i kommunen. 2) å få kollegaer til å gå fra passiv aksept til aktiv folkehelseinnsats med utgangspunkt i sitt ansvarsområde (Hofstad og Bergsli 2016). Erfaringen til deltakerne på helse i plan var at mottakeligheten og endringsviljen i organisasjonen øker når flere tar videreutdanningen sammen. Ikke minst er det positivt om representanter fra ledelsen deltar. Da kan en stå sammen og støtte hverandre som endringsagenter, samtidig som ledelsen kan bidra til å utløse ressurser i egen og andre deler av kommuneorganisasjonen. Videre erfarte deltakerne at gjentakende påtrykk over tid gir resultater. Noe som peker tilbake på betydningen av omforente mål, men som i tillegg understreker viktigheten av langsiktige mål og å stå i en satsing over lengre tid (Hofstad 2016). En ledelse som evner å trekke opp langsiktige visjoner for lokalsamfunnet, som evner å kommunisere dette til kommuneorganisasjonen og befolkningen og som samtidig klarer å være åpen for innspill gjennom å ha en demokratisk lederstil har vist seg å øke kapasiteten og evnen til å nå folkehelsemål og programmer (Weiss et al 2016:8). Videre gjør vektleggingen av å skape en kunnskapsbase for folkehelsearbeidet at det er behov for analysekompetanse (Lillefjell et al 2013). I dette ligger en utfordring i å kunne vurdere hvilke data som er mest relevante i en folkehelsekontekst. Det betyr blant annet å finne ut hva kunnskapen betyr for hvordan man innretter og definerer, prioriterer og utøver det lokale folkehelsearbeidet. Artikkelen det henvises til her er fra Sannsynligvis opplever fortsatt lokale aktører dette som et problem, men samtidig vet vi fra evalueringen av helse og omsorg i plan at kunnskapsbehovet knyttet til helsetilstand og påvirkningsfaktorer ble betraktelig redusert mellom 2012/2013 og 2015, i samme periode som oversiktsarbeidet skjøt fart i kommunene, samtidig som kommunene fra 2012 fikk tilgang til en statlig tilrettelagt folkehelseprofil for sin kommune og flere ansatte deltok på videreutdanning og mottok informasjon om oversiktsarbeidet (Hofstad og Bergsli 2016). Likevel, oversiktsarbeidet er utfordrende, noe vi vil komme tilbake til i punkt Vi 3 Helse og omsorg i Plan var et etter- og videreutdanningsprogram på masternivå som ble tilbudt kommuner, fylkeskommuner og helseforetak i perioden , deretter forlenget til Programmet ble initiert av helse- og omsorgsdepartementet som sammen med Helsedirektoratet engasjerte KS til å drive programmet. Etter- og videreutdanningen var ettårig på deltid og ble tilbudt av flere universiteter og høgskoler med om lag 150 deltakere hvert år. Målet var å gi bred kompetanse i koblingen mellom helse/folkehelse og planlegging. Programmet ble evaluert av NIBR i Se Hofstad og Bergsli 2016.

13 trenger mer og oppdatert kunnskap om kommunenes kunnskapsbehov for å møte kravene til oversiktsarbeidet. Bevisst og langsiktig politisk og administrativt lederskap kan altså øke kommunens evne og kapasitet til å gå fra ord til handling i folkehelsearbeidet. Likeledes er tilgang til kompetanse på hva folkehelseoppdraget dreier seg om viktig. God kompetanse har liten betydning om en ikke har kapasitet til å bruke den. Dersom man ikke evner å spre kompetansen ved øke kapasiteten slik at flere drar i samme retning, er kompetansen lite verdt (Hofstad et al 2015). Kapasitet og kompetanse må derfor sees i sammenheng. Hva handler dette om i praksis? Hvilke prioriteringer og disposisjoner av kommunale ressurser bidrar til kommunenes løsning av folkehelseoppdraget? Og hva er viktige barrierer for å få dette til? Lokal handlingskapasitet og kompetanse Kommunenes kapasitet til å løse folkehelseoppdraget varierer. Den menneskelige kapasiteten på folkehelseområdet består blant annet av menneskelige ressurser. 85 prosent av kommunene har ansatt en folkehelsekoordinator (Schou et al 2014). Hagen et al (2015) finner en signifikant sammenheng mellom å ha en folkehelsekoordinator og 1) å inngå i partnerskap med fylkeskommunen, 2) å utvikle en folkehelseoversikt, 3) å samarbeide med frivillige organisasjoner 4) og å være en kommune med folkehelseutfordringer knyttet til lav sosio-økonomisk status. Kommuner som har inngått partnerskap med fylkeskommunen har åtte ganger større sannsynlighet for å ha en folkehelsekoordinator (Hagen et al 2015:603). Resultatet speiler trolig fylkeskommunenes delfinansiering av folkehelsekoordinatorstillinger via partnerskap for folkehelse i løpet av det første tiåret av 2000-tallet (Helgesen og Hofstad 2012). En annen drivkraft for økt kompetanse og kapasitet på folkehelsefeltet, er det lokale utfordringsbildet. Opplevde og kartlagte folkehelseutfordringer skaper et behov og vilje til å prioritere ressurser til å møte disse utfordringene. Samtidig viser resultatet at kommunenes handlingskompetanse øker når de får en folkehelsekoordinator (ibid). Ikke bare gjennom folkehelsekoordinatoren i seg selv, som gir kommunen større evne til å drive kunnskapsbasert folkehelsearbeid. Men også gjennom å knytte til seg menneskelige ressurser i frivillige organisasjoner. Folkehelsekoordinatorens innflytelse er imidlertid betraktelig større dersom hun/han er i 70 prosent stilling eller mer (Helgesen et al 2017a:4). Et interessant spørsmål er hvilke variabler knyttet til folkehelsekoordinatoren som har effekt på evnen til å gjennomføre det systematiske folkehelsearbeidet (Hofstad og Schou under publisering). For det første finner Hofstad og Schou at folkehelsekoordinatorens kapasitet har betydning. Folkehelsekoordinatorer i 90 prosent stilling eller mer bidrar til å styrke det systematiske folkehelsearbeidet. Det er en signifikant sammenheng mellom å legge folkehelseoversikten til grunn for planleggingsstrategien og arealplanen samt politiske beslutninger i relevante sektorer og for relevante folkehelseutfordringer i kommuner som har en folkehelsekoordinator i 90 prosent stilling eller mer. Imidlertid finner de oppsiktsvekkende liten effekt av en strategisk plassering av folkehelsekoordinatoren, enten det er hos rådmannen eller i planavdelingen. En slik strategisk plassering har blitt løftet fram som en nøkkelfaktor i folkehelsepolitikken og i forskning tidligere (St.meld , Prop 90 L

14 , Hofstad og Vestby 2009, Ouff et al 2010, Helgesen et al 2017a). Trolig er det slik at erfaring og kjennskap til kommuneorganisasjonen er en like viktig faktor som hvilken organisatorisk plassering folkehelsekoordinatoren har. Imidlertid finner Hofstad og Schou (under publisering) at når folkehelsekoordinatoren er organisert i avdeling for oppvekst, så lykkes hun/han med å gjøre folkehelseoversikten relevant for arbeidet som gjøres i andre sektorer. Dette er interessant, og kan muligens speile den sterke vekten som legges på barn og unge i folkehelsearbeidet, ikke minst når det gjelder å utjevne sosiale helseforskjeller. De eksakte sammenhengene mellom organisering av folkehelsearbeidet og evne til å møte folkehelseoppdraget er det imidlertid behov for mer kunnskap om for å kunne trekke robuste slutninger om. La oss se nærmere på hva å tilføre menneskelige ressurser i folkehelsearbeidet gir. Hvilke handlinger er det viktig at folkehelsekoordinatorer og andre som er engasjert i folkehelsearbeidet utøver? I sin litteraturstudie med sikte på å identifisere elementer som bidrar positivt til iverksetting av folkehelse policy og programmer, finner Weiss et al (2016:4) at samarbeid er den faktoren som hyppigst fremmer måloppnåelse på tvers av ulike settinger. De snakker her om organisert samarbeid i team, komiteer eller fora med representanter fra ulike sektorer, fag og organisasjoner på tvers av både horisontale og vertikale organisatoriske skiller. Tverrsektorielt arbeid er med andre ord en viktig faktor for å heve den samlede kompetansen og kapasiteten i folkehelsearbeidet (Helgesen et al 2017a). Hofstad og Schou (under publisering) finner at aktører som arbeider tverrsektorielt, enten i rådmannens stab, miljø-/ og planavdelingen og tverrsektorielle grupper for folkehelse, fungerer som en kobling mellom folkehelseoversikten og kommunal planlegging. Dermed spiller de en sentral rolle i det systematiske folkehelsearbeidet. På bakgrunn av det vi vet om folkehelsekoordinatorens rolle, er det grunn til å tro at han/hun er en av drivkreftene for å skape en slik kobling. Dette er viktig, for en av utfordringene i folkehelsearbeidet generelt, og det systematiske folkehelsearbeidet spesielt, er å overkomme de barrierene som den kommunale silo-organiseringen skaper (Hofstad og Bergsli 2016). Også samarbeid ut over den kommunale organisasjonen er viktig, det å engasjere lokalsamfunnet i folkehelsearbeidet Weiss et al 2016:8). Forfatterne finner at måten man inkluderer på har betydning. For å bygge robusthet og bemyndige lokalsamfunnet slik at den totale kapasiteten i folkehelsearbeidet økes, er det ifølge Weiss et al (2016:8) viktig å gi relevante aktører i lokalsamfunnet makt og mulighet til å innta en lederrolle gjennom hele prosessen med utforming av en gitt folkehelsepolicy eller folkehelsetiltak. Dette funnet faller inn under en stadig større oppmerksomhet om viktigheten av samskaping for å løse dagens komplekse utfordringer (Torfing et al 2016, Hofstad og Torfing 2017). Samstyrings- og samskapingslitteraturen understreker at både en forutsetning for, og en effekt av, samarbeid er utvikling av tillit mellom deltakerne. Dette er tilfellet også på folkehelsefeltet (Weiss et al 2016:9). Utvikling av samarbeids- og samskapingskompetanse som bygger på tillit og gjensidig respekt er altså en nøkkel for å lykkes med folkehelseoppdraget (ibid, Lillefjell et al 2013). Målet med samarbeid er ofte å skape en endring eller innovasjon slik kommunen er avhengig av, fordi folkehelseoppdraget utfordrer tradisjonell styring med sitt sektorovergripende fokus inkludert mobilisering og aktivisering av ikke-offentlige aktører (Hofstad 2014). En helt essensiell faktor i slike endringsprosesser er mulighet

15 til å prøve og feile for å skape organisatorisk læring (Hofstad og Bergsli 2017). Hvordan slike endringsprosesser legges opp er ikke uten betydning. Ifølge Weiss et al (2016:9-10) er en dynamisk og syklisk prosess hvor man hele tiden tar hensyn til ny kunnskap og erfaring underveis samt sosiale, politiske og miljømessige endringer i omgivelsene å foretrekke framfor en lineær prosess med et definitivt start- og endepunkt. En slik prosess bør samtidig ha en langsiktig og realistisk tidsramme Finansielle ressurser i folkehelsearbeidet Uten tilstrekkelige finansielle ressurser å sette inn i folkehelsearbeidet, lider kommunens evne til å nå folkehelsemål og å sørge for langsiktig innsats (Weiss 2016:9). Som en aktivitet hvor det er vanskelig å måle effekten av de tiltakene en setter inn, kan folkehelse lett bli en salderingspost til fordel for mer presserende aktiviteter. Finansieringen av folkehelse har vært fragmentert og kortsiktig, ofte basert på prosjektmidler fra fylkeskommunen eller staten ved siden av frie midler (Helgesen et al 2014, Helgesen et al 2017a). Dersom kommunene har prioriteringer som faller utenfor disse midlene, har de måttet finansiere dem av kommunens egne økonomiske midler (Helgesen et al 2017a). Imidlertid har kommunene i forbindelse med ikraftsetting av folkehelseloven fått midler til folkehelsearbeid gjennom rammen. Utfordringen i folkehelsearbeidet er å bidra til at ressursene allokeres dit det er mest hensiktsmessig for å nå folkehelsepolitiske mål for eksempel sørge for et inkluderende og faglig godt barnehagetilbud; tiltak for å øke trivsel i skolen mm. I forbindelse med program for folkehelsearbeid er det etablert en ny tilskuddsordning hvor målet er å utvikle og utprøve metoder og tiltak som faller inn under de nevnte områdene. Kommunene skal altså ta initiativ til utvikling og utprøving av tiltak. Disse kan finansieres ved at fylkeskommunen får innvilget tilskudd og kan bevilge mellom 5 og 10 millioner årlig til fordeling til kommuner. Med tanke på evaluering av tiltakene er det hensiktsmessig med færre og større prosjekter, gjerne på tvers av kommuner i fylket. Tilleggsfinansiering for evalueringen av tiltak bør søkes inn via egen organisasjon, regionale forskningsfond eller Forskningsrådet (Helgesen et al 2017b:19). De to sistnevnte er like lite forutsigbare og langsiktige som regionale eller statlige prosjektmidler er. 3.2 Betingelser for institusjonalisering av det systematiske folkehelsearbeidet Folkehelseoversikten Folkehelseloven pålegger kommunene å lage en oversikt over helsetilstand og positive og negative påvirkningsfaktorer. Fem år etter at folkehelseloven trådte i kraft har nær 90 prosent av kommunene i en nylig NIBR-undersøkelse 4 utarbeidet oversikt over helsetilstanden og positive og negative påvirkningsfaktorer (Helgesen et al 13 4 Spørreundersøkelsen ble sendt til alle norske kommuner med en svarprosent like i underkant av 50 prosent (212 av 426 kommuner har svart).

16 b). Dette er en enorm respons på folkehelselovens krav om oversikt. Likevel betyr ikke dette at en nå er i mål med å forankre oversiktsarbeidet i kommunene. Retningslinjene for oversiktsarbeidet legger opp til et omfattende arbeid (folkehelseloven 5, Helsedirektoratet 2013). Kommunene skal ifølge folkehelseloven bygge oversikten på opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig, kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene og kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse. Dette innebærer et arbeid i tre ulike faser, først å innhente informasjon og datakilder og gjennomgå informasjonen (hovedinntrykk, kvalitet), deretter å vurdere og analysere informasjonen (sammenlikne, vurdere årsaksforhold og konsekvenser, vurdere sosiale helseforskjeller) og til slutt å oppsummere status og identifisere folkehelseutfordringer og ressurser (menneskelige ressurser og kvaliteter i lokalsamfunnet) (Helsedirektoratet 2013). Når man legger til folkehelseoppdragets bredde i tråd med et påvirkningsperspektiv, slik at for hvert nytt tema som kartlegges i oversikten åpner det seg et helt fagfelt en må forholde seg til med sin forskning, sine politiske mål, sine standarder og reguleringer (Hofstad et al 2015:41-42). Oversiktsarbeidet kan derfor best forstås som et langsiktig utviklingsarbeid hvor en gradvis utvider bredden og dybden i kunnskapsgrunnlaget. Det tidligere omtalte Nærmiljøprosjektet er et eksempel på slikt utviklingsarbeid. Prosjektet har hatt fokus på innhenting av kvalitativ informasjon til oversiktsarbeidet gjennom medvirkningsprosesser og å sammenstille informasjon fra ulike kilder slik at den kan oversettes til anvendbar kunnskap i plan og utviklingsarbeid. Gitt ulik kompetanse og kapasitet i norske kommuner, vil bredden og dybden i oversiktsarbeidet variere. Mens store kommuner har tilstrekkelige faglige ressurser til å kunne lage en tilnærmet maksimumsversjon av oversikten, vil mindre kommuner som savner tilstrekkelig kompetanse og kapasitet se seg nødt til å lage en minimumsversjon der kunnskapsgrunnlaget er langt tynnere (Riksrevisjonen 2015:45). I tillegg til slike variasjoner i evnen til å møte folkehelselovens krav om oversikt, kommer generelle utfordringer knyttet til selve kunnskapsgrunnlaget. Kommunene opplever at de ikke har tilstrekkelige tilpassede data til den lokale konteksten og det oppdraget de er satt til å utføre. For det første oppleves de tilgjengelige dataene å være mangelfulle i forhold til helsefremmende faktorer, særlig var dette merkbart de første årene etter folkehelseloven trådte i kraft (Riksrevisjonen 2015:44, Lillefjell et al 2013:773). For det andre er det slik at med unntak av de største byene, får kommunene statistikk på kommunenivå. For å få et godt bilde av utfordringene og mulighetene i kommunen ønsker de dataene nedskalert til lavere geografisk nivå (Hofstad et al 2015:43). Dette kunne ha vært kompensert via lokale, kvalitative data. Imidlertid er disse krevende å systematisere, da de foreligger som dokumentasjon hos medarbeidere i ulike sektorer (Hofstad et al 2015:44). Her er det rom for videre utviklingsarbeid gjennom utarbeidelse av rutiner for systematisering og kartlegging, slik nærmiljøprosjektet har til hensikt å bidra til. For det tredje opplever kommunene at det finnes for liten kunnskap om effektiv intervensjon og iverksettingsstrategier samt hvordan en kan sikre at kunnskapen legges til grunn for politiske prosesser og beslutninger (Lillefjell et al 2013:773).

17 En suksessfaktor for oversiktsarbeidet er økt samarbeid på tvers ifølge kommunene (Lillefjell et al 2013, Hofstad et al 2015). En nøkkel for å få det til er at politisk og administrativ ledelse gir grønt lys for samarbeid ved å sette av tilstrekkelig tid og ressurser til arbeidet og gjennom å gjøre det legitimt for de ansvarlige å etterspørre kunnskap og hjelp fra kollegaer på tvers av organisasjonen (Hofstad et al 2015:46). Selve samarbeidet styrkes av at de ansvarlige for oversiktsarbeidet har god organisasjonskunnskap og dermed evner å gi treffsikre bestillinger til organisasjonen for øvrig (ibid). Dette vil øke datakvaliteten. Samtidig, gitt påvirkningsperspektivet, er det viktig å aktivisere bredt, ikke bare i form av ulike sektorer og ulike fag og disipliner innenfor kommunen, men også lokalsamfunnsaktører (Lillefjell et al 2013:774) Integrering av folkehelse i plan Et neste steg i det systematiske folkehelsearbeidet er å integrere, og følge opp, resultatene fra oversikten over helsetilstand og positive og negative påvirkningsfaktorer i planleggingen etter plan- og bygningsloven. Imidlertid er det faktisk først nå, i denne kommunestyreperioden, at kommunene har hatt ordentlig mulighet til å koble folkehelseoversikten med planleggingen. Planstrategien skal utformes i starten av hver kommunestyreperiode og kommuneplanen rulleres i løpet av kommunestyreperioden. I og med at vi er i første kommunestyreperiode etter at folkehelseloven trådte i kraft, er det først nå folkehelseoversikten kan integreres i arbeidet med ny planstrategi og i rulleringen av kommuneplanen. Flere studier de senere årene viser at en stabilt høy andel av norske kommuner har folkehelse som målsetting i planstrategien og kommuneplanens samfunnsdel, mens arealdelen i mindre grad har integrert folkehelse som hensyn (Hofstad og Helgesen 2013, 2014; Schou et al 2014; Hofstad og Bergsli 2016:43, Helgesen et al 2017b). NIBR og NOVA foretok en undersøkelse av kommunenes folkehelsearbeid i 2017 (Helgesen et al 2017b). Resultatene fra undersøkelsen viser at for alle plantypene med unntak av handlingsplan, har andelen kommuner som følger opp folkehelseoversikten økt mellom 2014 og 2017 (Helgesen et al 2017b:67). Særlig er denne utviklingen påtakelig i planstrategiens tilfelle. Her har andelen kommuner som oppgir at prioriteringer i oversikten har blitt fulgt opp gått fra i underkant av 40 prosent til 70 prosent helt i tråd med folkehelselovens anbefaling. 56 prosent av kommunene legger prioriteringer i oversikten til grunn for kommuneplanens samfunnsdel. Til tross for en positiv utvikling også for arealdelen, er utfordringen fortsatt å gjøre kunnskapen om folkehelseutfordringene i kommunen relevant og tilgjengelig for kommunenes arealmessige prioriteringer. Kun 25 prosent av kommunene integrerer prioriteringer i folkehelseoversikten i utformingen av arealplanen, noe som er en økning på 6 prosentpoeng fra 2014 ((Helgesen et al 2017b:67-68). Hvorfor er det slik at det er vanskelig å gjøre folkehelseutfordringene relevante for lokale arealprioriteringer? Dette har vi for lite kunnskap om. I tillegg er det grunn til å tro, basert på tidligere og pågående forskning, at vi her er inne på en del av folkehelsepolitikken og folkehelsearbeidet hvor det gjenstår mer utviklingsarbeid. De seneste årene har det blitt brukt mye krefter, både nasjonalt, regionalt og lokalt, på å få opp et kunnskapsgrunnlag som viser aktuelle folkehelseutfordringer. Implikasjonene 15

18 16 av kunnskapsgrunnlaget i form av konkrete prioriteringer har en ikke hatt like stort fokus på ennå. Men det er tegn til at både de som utformer politikken på nasjonalt nivå, og de som finner fram til praktiske løsninger lokalt har en større interesse for nettopp hvordan konkrete planleggingsgrep kan bidra til å fremme helse (Hofstad og Bergsli 2017, Millstein og Hofstad 2016). Trolig vil det kreve både nytenkning i arealog boligpolitikken, og en sterkere koordinering av innsatsen på tvers av kommunens etater slik at både velferdsordninger og plangrep støtter opp om folkehelseoversiktens anbefalinger. Ikke minst er hensynet til sosial ulikhet i helse utfordrende. Å motvirke sosiale helseforskjeller handler bl.a. om å omprioritere ressursbruk, legge begrensninger på utbygging og å skape koblinger mellom sosial- og velferdspolitikken på den ene siden, og planleggingen på den andre. I en pågående evaluering av plan- og bygningsloven 5 viser resultatene fra en survey til landets kommuneplansjefer at sosial ulikhet er blant de hensynene planleggingen ivaretar i minst grad. Å ta sosial ulikhet i helse på alvor utfordrer dagens planleggingspraksis og vil innebære å endre institusjonaliserte praksiser normer for hva planlegging dypest sett handler om, og hvem som inviteres inn i planleggingen. Dette temaet vil vi komme nærmere inn på i neste kapittel. 5 Resultatene presenteres i to bøker som publiseres i august 2018.

19 4 Betingelser for å ivareta sentrale hensyn i folkehelseoppdraget 17 Her vil vi ta utgangspunkt i sentrale hensyn i folkehelseloven og undersøke hvilke betingelser kommunene har for å ivareta disse på bakgrunn av foreliggende forskning. For det første vil sosial ulikhet i helse inkludert hensynet til barn og unge belyses. For det andre vil vi se nærmere på aktuelle problemstillinger knyttet til koblingen mellom folkehelse på den ene siden, og fortetting og nærmiljøutvikling på den andre. 4.1 Sosial ulikhet i helse I norsk folkehelsepolitikk defineres sosial ulikhet i helse som systematiske forskjeller i helsetilstand som følger sosiale og økonomiske faktorer, særlig yrke, utdanning og inntekt (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Temaet har fått økt oppmerksomhet fra begynnelsen av 2000-tallet som følge av at en til tross for en generell bedring i levealder og helsestatus i befolkningen i Norge opplever en økning i de sosioøkonomiske forskjellene i dødelighet og sykelighet. Levealderen har altså økt mer i grupper med høy sosial status enn i grupper med lavere sosial status. Helsetilstanden følger et trappetrinnmønster, en systematisk ulikhet som er kjennetegnet av at helsa blir bedre og levealderen lengre jo høyere i det sosioøkonomiske hierarkiet folk befinner seg (Dahl et al 2014). De som har flere materielle og sosiale ressurser lever lengre og er friskere enn de som har færre ressurser. Dette gjelder for så å si alle helsemål på den ene siden, og for så å si alle mål på sosioøkonomisk status på den andre siden (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Helsen blir altså bedre med økende sosio-økonomisk status. Denne systematiske ulikheten tyder på at helse ikke bare er et individuelt valg, men er snarere knyttet til levekår, muligheter og normer i ulike sosioøkonomiske grupper. Om en skal utjevne forskjellene i helseatferd og helsetilstand, bør dermed først og fremst de samfunnsstrukturene som styrer atferden påvirkes, ikke de individuelle helsevalgene som kommer som en følge av de samme strukturene (ibid). Videre må tiltak rettes mot alle ledd i årsakskjeden som fører til sosial ulikhet i helse. Ikke minst er det viktig med innsats mot de grunnleggende, sosiale årsakene til helseforskjeller, de såkalte sosiale helsedeterminantene (Dahl et al 2014). Et viktig virkemiddel er universelle ordninger. Det vil si tjenester og ytelser som omfatter alle. Fordi helseulikheten følger et trappetrinnmønster, en gradient, vil strategier som treffer alle gi størst løft for folkehelsa (ibid).

20 18 Hagen, Torp, Helgesen og Fosse (2017) 6 har nylig publisert en artikkel hvor de analyserer hvorvidt norske kommuner legger vekt på levekår i sitt folkehelsearbeid og hvilke faktorer som støtter opp om et slikt fokus i folkehelsearbeidet. Grunnen til at de velger å fokusere på levekår, er at dette er helt sentralt om en ønsker å utjevne sosial ulikhet i helse. Levekår forstås i artikkelen som økonomiske betingelser, bolig, arbeid og utdanning (Hagen et al 2017:978). Altså de helt grunnleggende faktorene som påvirker helsa gjennom livsløpet (Helsedirektoratet 2010). Sosial ulikhet i helse er den delen av folkehelseoppdraget som er det mest utfordrende for kommunene å ta tak i (Hofstad og Bergsli 2016). Et interessant spørsmål er derfor om kommunene, slik de vurderer det i en survey fra 2014, opplever at de er i stand til å redusere sosial ulikhet i helse. Altså åtte år etter den nasjonale strategien for å utjevne sosial ulikhet i helse (St meld ) og seks år etter at reduksjon av sosial ulikhet ble et mål for planleggingen etter plan- og bygningsloven (PBL 2008). 82 prosent av kommunene rapporterer at de mener de er rustet til å redusere sosiale helseforskjeller (Hagen et al 2017:982). Kommunene ved folkehelseansvarlige kjenner til hvilket mandat de har fått og er trygge på at de har tilstrekkelig kunnskap, strategier og policyer til å ta utfordringen. Imidlertid er det ikke slik at det å anerkjenne at en har kapasitet og kompetanse og kjenner til oppdraget en har blitt gitt er det samme som at man faktisk arbeider med det. I den samme undersøkelsen svarer 40 prosent av kommunene at levekår er en hovedutfordring for dem, mens 48 prosent har dette som en hovedprioritet i folkehelsearbeidet sitt. Fordi vi har undersøkelser over tid, vet vi at dette er en sterk økning fra forrige gang kommunenes folkehelsearbeid ble kartlagt. I 2012 var det seks prosent av kommunene som hadde levekårsutfordringer som en hovedprioritet for sitt arbeid (Helgesen og Hofstad 2014). Store kommuner har en og en halv gang større sannsynlighet til å definere levekår som en hovedutfordring sammenliknet med små kommuner. Hvorfor er det slik? Er det fordi store kommuner faktisk har større levekårsutfordringer enn små kommuner? Ikke nødvendigvis. Vi vet at også små kommuner scorer lavt på levekårsvariablene. Trolig er det derfor mer snakk om en ulik evne til å ta tak i problemene (Hagen et al 2017:984). Større kommuner har større kapasitet til å møte problemene og tilgang på nødvendig kompetanse. Kunnskap som en viktig faktor understrekes også av at de kommunene som bruker folkehelseprofilen aktivt i arbeidet sitt i større grad (3,5 gang mer) definerer levekår som en hovedutfordring enn kommuner som ikke har tatt i bruk disse dataene. Oversiktsarbeidet skaper på denne måten innsikt i, og bedrer sannsynligheten for, at man arbeider aktivt med levekårsutfordringene i kommunen (Hagen et al 2017:985). Også denne studien finner en sterk positiv effekt av samarbeid, både tverrsektorielt samarbeid internt i kommunen og interkommunalt samarbeid mellom kommuner. Kommuner som har denne formen for samarbeid er 3,5 ganger mer tilbøyelig til å prioritere levekår i folkehelsearbeidet enn de som ikke har slikt samarbeid (ibid). Hva er mekanismen her? Trolig går sammenhengen begge veier. Kommuner som har 6 Artikkelen bygger på en spørreundersøkelse sent til alle norske kommuner i 2014 med en svarprosent på 61 prosent. Se Schou et al 2014 for mer informasjon.