Overdiagnostikk og overbehandling samvalg og andre alternativer Eivind Meland, fastlegevikar ved Olsvik legesenter og professor emeritus ved IGS, UiB

Transkript

1 Overdiagnostikk og overbehandling samvalg og andre alternativer Eivind Meland, fastlegevikar ved Olsvik legesenter og professor emeritus ved IGS, UiB Leikanger 19. april 2018

2 5 forslag fra NFA om kloke valg (Choosing wisely) - Ikke foreta «pakke-bestilling» av blodprøver - vurder spesifikk indikasjon for hver enkelt prøve. - Ikke oppfordre friske mennesker til regelmessig helseundersøkelse uten symptomer eller kjent risikotilstand. - Ikke start medikamentell primærforebygging før total risiko er funnet og fordeler og ulemper med behandling er drøftet med pasienten. - Ikke måle PSA uten først å vurdere risiko og indikasjon ved hjelp av anamnese og klinisk undersøkelse. - Ikke forskriv NSAID uten at det foreligger spesifikk grunn og risiko for bivirkninger er vurdert.

3 BT : Det er mulig å snakke om overdrivelsesfeil og ikke bare unnlatelsesfeil Det begynte med det spesialist i urologi, Jens Bengen, beskriver som «moderate subjektive vannlatingsplager» i Etter åtte operasjoner hadde Eilert Jan Lohne blitt 50 prosent invalid. Urinrøret er totalskadet. I et ferskt vedtak stempler Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) saken som «systemsvikt». I intervjuet kommer det fram at det har vært mangler ved informasjonen om risiko knyttet til inngrepet. Mangler ved informasjonen om ikke-operative alternativer. Manglende evne til beklagelse når skaden er skjedd.

4 Overdrivelses-arketyper: Cowboyen Accept this diagnosis, take this operation (or pill) and everything will be all right

5 Eller er det «den selvlysende samaritan» som er det største problemet? - Kom inn under mine varme vinger og jeg vil beskytte deg så lenge du er trengende og takknemlig mot meg

6 Overdrivelsesfeil: falsk positive feil, falsk sykdom og unødig behandling Eksempler: Falsk positive feil: Mann med CT-diagnostisert hjernesvulst Falsk sykdom: Kvinne med behandling for tilfeldig oppdaget og ikke symptomgivende utposning på arterie i hodet Unødig behandling: Operativ behandling av sykdom med bare lette eller moderate plager (eksempelet over)

7 Forskjellen på falsk positive funn og falsk sykdom (NFR2015) Mammografiundersøkelsen som eksempel kvinner fra 50 til 69 år som følges i 10 år 377 vil få påvist kreft 27 vil unngå å dø av kreft 142 vil få påvist kreft som ikke ville ha blitt oppdaget i kvinnenes levetid (falsk kreft = overdiagnostikk) kvinner vil bli etter-innkalt pga mistenkelige funn minst én gang hvorav 310 må gjøre invasive tester (falsk positive = feildiagnostikk) Falsk positive funn men ikke falsk sykdom kan identifiseres individuelt

8 Når skal vi være på vakt: Insidensutvikling, 5-års overlevelse (Sogn & Fj. vs. Norge)

9 Former for overdiagnostikk Diagnostikk av benigne forandringer med merkelapper som skader helse, for eksempel «pre-hypertensjon» Diagnostikk med nye sykdomsdefinisjoner basert på endring av grenseverdi (for eksempel diabetesgrense senket fra 7,8 til 7,0 mmol/l og «langtidsblodsukker» 6,5 ) Nye sykdomskategorier for normal variasjon (for eksempel sosial fobi i stedet for beskjedenhet). Diagnostikk og behandling av pseudosykdom oppdaget ved screening (for eksempel brystkreft eller skjoldbruskkjertelkreft) eller ved bruk av sensitiv bildediagnostikk med lav forhåndssannsynlighet for sykdom Overbehandling i form av dårlig dokumenterte inngrep eller behandling av tilstander som ikke fører til relevant funksjonsbegrensning (for eksempel «friséring» av slitasjeforandringer i menisker)

10 Årsaker slik John Wennberg Dartmouth, NH, ser det Medisinske motebølger med behandlinger av tvilsom nytteverdi: Ganeplastikker Akromionreseksjoner Meniskoperasjoner Dilemma som holdes skjult for pasienten Tilbudsstyrte behov Grenseløst Sniker seg under radaren for medisinsk ansvarlighet Like utbredt ved universitetssykehus som andre Wennberg JE. Tracking medicine. Oxford University Press; 2010.

11 Det er bedre å tenne et lite lys.

12 Veger ut av uføret Gjenreise antikkens etos: Primum non nocere (først og fremst ikke skade) Eller en bedre balanse mellom dette og benevolens (velgjørenhet) Edruelig formidling av behandlingssuksess Advare mot ryggen fri -medisin og et for markedsstyrt helsevesen Forbeholde diagnoser til dem med stor funksjonssvikt? Ellers allmenngjøring, avventende empatisk interesse og skrittvis diagnostikk

13 Hva innebærer samvalg? Aktiv deltagelse fra lege og pasient Begge bidrar med fakta og foretrukne valg Mål: Oppnå en felles beslutning Charles C. Soc Sci Med 1997

14 Relasjonell autonomi Ingen er uavhengig Pasientautonomi sikres ved samvalg Pasienten skal ikke stå alene Entwistle V. J Gen Intern Med 2010

15 Samvalgsamtalen- tre trinn Choice talk: Legge fram behandlingsmuligheter Option talk: Hva er fordeler og ulemper Decision talk: Få fram pasientens preferanser En viktig forutsetning er utelatt: Samtalen som utvikler en felles forståelse av helseproblemet Mulley A. BMJ 2012, Elwyn G JGIM 2012

16 Veger ut av uføret vitenskapens bidrag (Ray Moynihan et al 2014) Omtale overdiagnostikk i alle vitenskapelige artiklers introduksjonsavsnitt Undersøke overdiagnostikk knyttet til flere sykdommer (eks.: CT og lungeembolier) Ikke bare undersøke effekter, men også skade ved behandlinger/tester/sykdomsdefinisjoner

17 Veger ut.. redefinere «autonomi» og «autoritet» Selvbestemmelse, ikke uavhengighet og egenrådighet og «kunden har alltid rett» Vi må lytte til ekspertise/ autoriteter ellers blir selvbestemmelse pervertert til demagogi og populistisk viljesløshet Autoritet ikke autoritærhet, vi må gjøre oss fortjent til autoritet Autonomi som dialogisk og relasjonelt fenomen: utgangspunkt i respektfulle dialoger der vi er åpne om risiko for skader og åpne om livets uforutsigbarhet

18 Øvelse i par: Bodil B (55) er invitert til mammografi, men er i tvil Mammografiundersøkelsen som eksempel kvinner fra 50 til 69 år som følges i 10 år 377 vil få påvist kreft 27 vil unngå å dø av kreft 142 vil få påvist kreft som ikke ville ha blitt oppdaget i kvinnenes levetid (falsk kreft = overdiagnostikk) kvinner vil bli etter-innkalt pga mistenkelige funn minst én gang hvorav 310 må gjøre invasive tester (falsk positive = feildiagnostikk)

19 Et skifte i etisk horisont? - Sykdom eller fobi for sykdom og unngåelse av ubehag? - Hjelp til å bli «frisk» i betydningen uten symptomer og ubehag? - Hjelp til å opprettholde og bedre funksjon og mestre hverdagens utfordringer? - Hjelp til å leve indre oppreist i pakt med egne verdier? - Fra symptomunngåelse til aksept og forsoning - Fra sykdomsbekjempelse til vennlighet og selvmedfølelse - Fra skam over svikt til selvaksept og selvempati - Fra en selvevaluerende posisjon til en nærværende og sansende posisjon

20 Vi står muligens på terskelen av et skifte i etisk horisont i medisin og helsefag