HÅNDBOK FOR KOORDINATORER FOR INDIVIDUELL PLAN

Transkript

1 HÅNDBOK FOR KOORDINATORER FOR INDIVIDUELL PLAN 1 Revidert august 2018

2 Innhold Informasjon...4 HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN?...5 KOORDINATOR...5 ANSVARSGRUPPE...5 Saker som drøftes i ansvarsgruppen:...6 Saker som ikke er aktuelle for ansvarsgruppen:...6 KOORDINATORS ARBEIDSOPPGAVER...6 SAMPRO...8 SIKKER BRUK AV SAMPRO...8 OPPRETTE PLAN I SAMPRO...9 SAMTYKKE...9 Opprettelse av plan i Sampro skjer på følgende måte:...11 LEGGE TIL DELTAKERE...14 Deltaker fiies i Sampro fra før (dvss dvkkker opp på lista): 14 Deltaker fiies ikke i Sampro fra før (dvss dvkkker ikke opp på lista iår dvk søker): 15 OPPSTART AV PLANARBEIDET...17 HVOR LIGGER FOKUS?...17 Uiigå ledveidve spørsmål 17 Uiigå kreikeidve spørsmål 17 Språket i Sampro 17 FORSIDEN...18 KARTLEGGING...18 MÅL OG AKTIVITETER...19 GANGEN I PLANPROSESSEN...20 DELTAKERE...20 SAMMENHENG MED ANDRE PLANER...20 SLIK JOBBER DU I SAMPRO

3 Evaluering av tiltak...22 Mål som er oppnådd 22 Aktiviteter som er avsluttet 23 Legge til nye aktiviteter 24 Mellom møtene...24 Må vi skrive referat?...24 Meldinger...25 Utskrift...27 Chrome 27 Explorer 28 Gi ktskrifsslgaig 28 Viksg om ktskrif 28 Kalender...29 Administrering av deltakere underveis i prosessen...29 Fornyelse av samtykke/tilgang til planen...30 Hva skal hvor av informasjon?...31 Opplasting av dokumenter...32 Arkivering...32 Når og hsa skal si arkisere/lagre/skrise kt? 34 Hvem har tilgang til hva?...35 HVIS DU MÅ SLUTTE SOM KOORDINATOR...35 AVSLUTNING AV PLAN...36 KILDER OG LITTERATURLISTE...36 VEDLEGG 1 LOVER OG FORSKRIFTER...37 VEDLEGG 2 - Rutiner og informasjon om individuell plan og koordinator i Tromsø kommune

4 Informasjon Denne brukerhåndboka er ment å gi nødvendig informasjon om individuell plan, koordinatorrollen, samt beskrivelse av nødvendige prosedyrer i forbindelse med oppstart, drift og avslutning av plan. Dersom du fnner noe som er uklart beskrevet eller du har spørsmål som omhandler annet enn det som er beskrevet her i håndboka vennligst ta kontakt! Koordinerende team for brukere over 23 år er samlokalisert med Tildelingskontoret og har kontorlokaler i Strandgata 41, 2.etg. Koordinerende team for brukere under 23 år ligger under Seksjon barn og familie. Har foreløpig også lokaler i Strandgata 41, 2.etg, men vil fyttes til Ressurssenteret i seksjon barn og familie når dette blir etablert. Vi kan kontaktes på følgende telefonnummer eller mail: Heidi Matre heidi.matre@tromso.kommune. no Barn og unge under 23 år Liss Johansen liss.olaug.johansen@tromso.ko mmune.no Voksne over 23 år utenom rus og psykiatri Lina Forslund lina.forslund@tromso.kommune.no Anne-Lise Pedersen anne.lise.pedersen@tromso.ko mmune.no Voksne over 23 år rus og psykiatri Eller bruk vår felles epost-adresse: koordinerende.team@tromso.kommune.no Spørsmål om programmet Sampro sendes: sampro@tromso.kommune.no HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? Individuell plan et verktøy for samarbeid. De som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har krav på individuell plan. Rettighetene til individuell plan er hjemlet i en rekke lover (se vedlegg 1). Alle tjenesteytere er forpliktet til å koordinere sine tjenester med hverandre, uavhengig av om det er 4

5 laget en individuell plan eller ikke. Skal det være en individuell plan er det brukeren selv, eller pårørende/verge på vegne av brukeren, som skal uttrykke ønske om det. Likevel er det ulike tjenesteyteres plikt å opplyse om denne rettigheten dersom de ser at behovet er der. På samme måte er det de ulike tjenesteyteres selvstendige plikt å starte planarbeidet. KOORDINATOR Erfaring viser at mange har behov for å få sine tjenester koordinert, uten at de ønsker en individuell plan. Med bakgrunn i dette har retten til koordinator nå blitt lovfestet, på lik linje med individuell plan. Det må presiseres at det er brukeren selv, og ikke hjelpeapparatet som skal avgjøre om det skal utarbeides en skriftlig plan, eller om en koordinator er det som dekker behovet best. ANSVARSGRUPPE Brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett på koordinator, på lik linje med individuell plan. Retten til koordinator kom som følge av at brukere hadde behov for koordinerte tjenester, men ikke ønsket individuell plan. Ansvarsgruppe er et begrep som har eksistert lenger enn individuell plan. Det fnnes ingen entydig forståelse av begrepet, men det blir som oftest brukt om en fast gruppe tjenesteytere som møtes med jevne mellomrom og som har ulikt ansvar for en bestemt bruker. Ofte vil en bruker ha en rekke tjenesteytere knyttet til seg som har ansvar for ulike områder. Noen gir tett oppfølging, mens andre har en mer perifer rolle. Det er uansett viktig for de som jobber rundt bruker å ha en oversikt over hvem disse er, selv om ikke alle møter i faste møter. Mer nyttig enn å snakke om en fast ansvarsgruppe kan det være å snakke om ansvarlige tjenesteytere, og at koordinator i samarbeid med bruker avgjør hvem det er aktuelt å kalle inn til møter fra gang til gang, alt etter behovet. Saker som drøftes i ansvarsgruppen: o Individuell plan, der bruker har dette. Utforming og evaluering (Individuell plan kan også fungere som saksliste på møtet). o Saker og forhold som gjelder alle/fere impliserte instanser og som er relevante for bruker. o Oppgave-/ansvarsfordeling. Koordinering av arbeidet rundt bruker. 5

6 Saker som ikke er aktuelle for ansvarsgruppen: o Misnøye med personell, manglende oppfølging fra en instans (Tas direkte med vedkommende). o Klage på ressurstildeling og lignende (Følger vanlig klageadgang). o Opplæring/veiledning i forhold til gjennomføring av konkrete tiltak (Skal foregå i egne samarbeidsmøter/arbeidsmøter) o Uklarheter eller uenighet mellom faginstansene (Må oppklares i egne samarbeidsmøter. Bruker må være informert om slike møter). o Ansvarsgruppen kan ikke fatte enkeltvedtak. KOORDINATORS ARBEIDSOPPGAVER Det er vanskelig å si noe helt spesifkt om dette, for oppgavene til koordinatoren vil variere fra bruker til bruker, og i de ulike fasene av rehabiliterings-/habiliteringsprosessen. Likevel er det noe som kan sies generelt. Fase Oppstar ts-fase 1 Koordinator Skal: I samarbeidv medv plaieier og aidvre plaidveltakere fylle kt Kartlegging i Sampro Sammei medv brkker og plaidveltakere sete opp målsettiiger kt i fra kartleggiigei Plandeltaker Planeier1 Andre fagpersoner som er involvert Skal: Bidvra medv kartleggiigei kt i fra sit fagfelt/aissarsområdve, kt i fra behos Bidvra sl å sete opp felles målsettiiger Skal: Bidvra sl kartleggiigei sedv å gi iiformasjoi eller sels skrise Bidvra sl å sete opp felles målsettiiger Den som planen er laget for. Kan evt. være representert ved foresatte eller pårørende 6

7 Drift Skal: Kalle iii sl dve møter som iisolserer hele aissarsgrkppa Saker som skal dvrøfes på aissarsgrkppemøte se kidver Sørge for at plaieier er aksst medv i plaileggiigei as møtet og i selse møtet Sørge for at dvet blir skreset referat eter møter, og at Planen i Sampro blir oppdvatert Koordviiator kai gjøre dvete sels, eller dvelegere sl aidvre medvlemmer i aissarsgrkppa, helt eller dvelsis Hjelpe plaieier sl å komme i koitakt medv rete iistais Be om opplæriig, rådv og seiledviiig fra koordviiereidve team sedv spørsmål rkidvt o Brkk as Sampro o Tjeiester, rettigheter og ordviiiger som koordviiator ikke har kjeiiskap sl o Roller, aissars- og oppgasefordveliig Skal ikke: Ha aissar for at aidvre dveltakere i aissarsgrkppa gjør dvet som ligger iiieifor dveres aissarsområdve Hjelpe sl å fylle kt søkiadver, klager etc kt oser å skrise est sedvlegg som ligger iiieifor koordviiators aissarsområdve som fagpersoi Avslutni ng 7 Skal: Arkisere plai i Sampro, ta ktskif og arkisere i papirjokrial Meldve fra sl koordviiereidve team om at iidvisidvkell plai/aissarsgrkppa er asslktet Skal: Følge opp dve oppgaser som ligger iiieifor sit aissarsområdve, som er fordvelt i aissarsgrkppa Oppdvatere Planen i Sampro iiieifor sit fagfelt, dversom dvete ikke blir gjort i aissarsgrkppemøtet Lese meldviiger, iiikalliiger m m som kommer i Sampro Kalle iii sl møter som iisolserer dveler as aissarsgrkppa (samarbeidvsmøter) Referat fra dvisse møteie kai også skrises i Sampro Gi beskjedv sl koordviiator dversom dvk ikke leiger skal dvelta i samarbeidvet rkidvt brkker og hsem som est skal oserta og dvermedv legges sl Gi iiformasjoi sl plaieier/pårøreidve dversom dveler as plaiei, eks møtereferat, arkiseres i papirarkis som flere har slgaig sl Skal: Koitakte ret fagpersoi dvirekte sia Sampro om dvet er spørsmål som gjeldver et fagfelt Vedv ksikkerhet kai spørsmål seidves sl hele aissarsgrkppa sia Sampro Iiformere koordviiator om saker som er siksg å få dvrøfet i aissarsgrkppa

8 SAMPRO Tromsø kommune bruker det elektroniske verktøyet Sampro både til individuelle planer og ansvarsgrupper. Sampro er web-basert og betyr at planeier, foreldre/pårørende/verge og tjenesteytere fra ulike enheter/avdelinger både innenfor kommunen og fra andre instanser kan ha tilgang til samme informasjon. Fordi planeier (evt. representert av foreldre/pårørende/verge) selv har tilgang til sin egen plan blir det lettere å være involvert i sin egen prosess bl.a. med selv å skrive inn i planen under kartlegging og mål for veien videre. Sampro inneholder også 3 andre plantyper: Stafettlogg (SL), Individuell opplæringsplan (IOP) og Individuell utviklingsplan (IUP). Visma SamPro IP Individuell plan Stafettlog g IUP IOP Individuell utviklingsplan Individuell opplæringspl an Stafettlogg: En overordnet plan, på lik linje med individuell plan. Brukes i saker der det er tverrfaglig innsats, men ikke så komplekst at man fyller vilkåret for å få utarbeidet en individuel plan. Stafettlogg ble innført som en del av BTI bedre tverrfaglig innsats. Mer informasjon fnnes på Tromsø kommunes hjemmeside. IOP: Egen fagplan som utarbeides for elever som mottar spesialundervisning i skolen. IUP: Egen plan for de som har særlig tilrettelgging i barnehagen. En person skal ikke ha Stafettlogg og individuell plan samtidig, da disse er overordnede planer. Det kan imidlertid variere over tid om individuell plan eller Stafettlogg er det rette, ut i fra kompleksistet. Mottar et barn spesialundervisning eller særlig tilrettelgging i barnehagen vil man ha IUP eller IOP i tillegg til IP eller Stafettlogg. SIKKER BRUK AV SAMPRO Siden Sampro er webbasert og dermed i teorien kan brukes på en hver PC, nettbrett etc hvor som helst må følgende presiseres: 8

9 9 Gi aldri ut din innloggingsinformasjon til andre, selv ikke til din kollega. Åpne kun Sampro på din jobb-pc Logg deg alltid ut av Sampro når du forlater PCen. Man skal aldri ta skjermbilde eller benytte «klipp/lim» når man jobber i SamPro

10 OPPRETTE PLAN I SAMPRO Det er to veier til initiativ til opprettelse av plan i Sampro: A: Bruker har sendt henvendelse til koordinerende team, som har avgjort at bruker fyller vilkåret og har rett på en plan/koordinator. Koordinator har blitt utnevnt av avdelingsleder i tjenesten koordinerende team har avgjort skal ha koordinatoranvaret. B: Du som fagperson ser behovet for IP/koordinator for bruker du jobber med. Du tar enten dette opp med din leder, som melder videre til koordinerende team, eller tar direkte kontakt. Når koordinerende team gir koordinatorrettigheter sendes alltid kopi til avd.leder slik at denne er orientert. SAMTYKKE I følge forskriften2 kreves samtykke fra brukeren til at en plan kan utarbeides. Samtykket skal være informert, det vil si at den det gjelder skal vite hva samtykket innebærer. Selv om et muntlig samtykke er like bindende som et skriftlig vil det, dersom det er tvil om samtykke er gitt, være viktig å ha et skriftlig samtykke. For barn/ungdom under 16 år vil det som hovedregel være foreldrene som skal skrive under. For barn og unge i alderen 0-23 år skal samtykket utarbeidet som en del av BTI-modellen benyttes. Dette fnner du på Tromsø kommunes hjemmeside under BTI. For brukere over 23 år brukes samtykkeskjemaet i Sampro. Under avsnittet som gjelder opprettelse av plan anbefaler vi at man påbegynner planen i Sampro før alle deltakere i ansvarsgruppa legges til. I slike tilfeller vil man i første omgang innhente et muntlig samtykke, og samtykkeskjemaet i Sampro skrives under etter at deltakere er lagt til. Dette gjør du på følgende måte: Trykk på skriversymbolet øverst i høyre hjørne: Hak av for Samtykke: 2 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 17, se vedlegg 1. 10

11 Under Forhåndsvisning ser du hva samtykket inneholder. For beskrivelse av hvordan du skriver ut se eget punkt under SLIK JOBBER DU I SAMPRO Når det senere er aktuelt å legge til nye deltakere kan det være tungvint å skrive ut nytt samtykke for hver gang noe endres. Nye deltakere skal uansett avklares med planeier og det er viktig at det dokumenteres, eks. via melding i Sampro, journalnotat e.l. at planeier har gitt dette samtykket. Underskrevet samtykke lagres i brukers papirjournal og kan evt. skannes inn og legges under Dokumenter i Sampro. 11

12 Opprettelse av plan i Sampro skjer på følgende måte: 1. Når du har fått brukernavn: gå inn på og skriv inn brukernavnet du har fått. Bruk «Glemt passord»-funksjonen for å sette eget passord. Engangskode får du på SMS eller epost, ut i fra hva som er oppgitt i informasjonen fra koordinerende team. 2. Trykk på «Lag plan» og skriv inn personnummeret til den du skal lage plan til. Dersom personen har en plan i Sampro fra før, kommer dette opp på linja her. Ta i så fall kontakt med koordinerende team. 12

13 3. Trykk «Neste» og fyll ut feltene merket rød stjerne. Den planen lages for er alltid planeier. Dersom planen er for et barn eller andre som ikke skal logge seg inn selv, skal foreldres/pårørendes telefonnummer eller epost føres opp. Merk! Obligatorisk felt bytter fra mobil til epost dersom du merker av for epost framfor mobil som er standard under Kontaktinformasjon. Velg Individuell plan i nedtrekksmenyen og sett inn et kortnavn for planen slik at de som får varsel vet hvilken plan det gjelder. NB! Må ikke inneholde data som gjør at SMS/epost kan knyttes mot planeier. Trykk «Neste». 13

14 4. Hak av for de planelementer du vil ha med. Ikke alle elementer er aktuelle i alle planer. Hvilke du har med kan endres underveis når dere jobber med planen. Trykk «Neste». Mål og aktiviteter: Sett opp de kortsiktige mål dere jobber med og de aktivitetene dere har blitt enige om for å forsøke å nå målene. Fagplaner: Liste over andre planer som planeier har; eks IOP og fysioterapiplan. Melding: Må være med! Her skrives bl.a. innkalling og referater. Kalender: Planeiers kalender der møter etc. kan legges inn. Logg: Viser hvem som har besøkt planen. Bør alltid være med. Registreres automatisk. Kartlegging: Status over behov på 6 ulike livsområder. 5. Dersom planeier selv skal kunne logge inn, hak av for å opprette brukerkonto. Bruk epostadresse som brukernavn og skriv et passord. Dette trenger du ikke oppgi til planeier, men planeier kan bruke «Glemt passord»-funksjon ved første innlogging for å sette eget passord. 14

15 Hvis planer ikke skal logge seg inn- gå videre til neste trinn uten å hake av. Trykk «Fullfør» nede i høyre hjørne. 6. Trykk «Forny samtykke» for å sette samtykke på planen til ett år (kan angi annen periode). Nye deltakere får samme samtykkeperiode dersom ikke annet angis. 7. Legg til eventuelle foreldre/pårørende som deltakere i planen (vi anbefaler å vente med å legge til øvrige deltakere til man har skrevet på kartlegging og mål). LEGGE TIL DELTAKERE 1. Trykk Legg til deltaker. Foreldre og pårørende vil som hovedregel ikke ha konto i Sampro fra før. Dersom de gjennom sitt arbeid bruker Sampro skal de ha en egen privat Samprokonto. Skill kontoene fra hverandre ved å skrive (PRIVAT) med store bokstaver bak for-eller etternavn. Husk! Sjekk alltid om den du skal legge til er bruker av Sampro fra før. Dette fnner du ut ved å sjekke lista som kommer opp nederst på siden 15

16 Deltaker finnes i Sampro fra før (dvs. dukker opp på lista): La rett person stå markert med blått og trykk «Neste». Velg rolle og hak av for varsling for melding. Trykk «Lagre». Deltaker finnes ikke i Sampro fra før (dvs. dukker ikke opp på lista når du søker): Trykk «Neste»: 16

17 Fyll inn nødvendig Personinformasjon (se skjermbilde) og trykk «Lagre»: Må: Fornavn og etternavn Arbeidssted, eks. o Kroken ungdomsskole, Tromsø kommune o Rehabiliteringstjenesten, avd. habilitering, Tromsø kommune Epost og evt. mobilnummer. Velg om engangskoden skal komme på e-post (epostadresse må være utfylt) eller SMS (mobilnummer må være utfylt). Rolle o «Tjenesteyter» omfatter alle ansatte i kommunen eller andre offentlige instanser, eks. lærer, støttepedagog, helsesøster, fastlege, saksbehandler i barneverntjenesten eller Tildelingskontoret. o «Andre» - personer utenom det offentlige hjelpeapparatet, eks. privat støtteperson. Fyll gjerne også ut jobbadresse, tlf.nr. til arbeidsplassen etc. NB! Trykk «Rediger brukerkont o» 17

18 Gi deltakeren brukernavn og passord på samme måte som beskrevet i punkt 6, og trykk «Lagre». Ansatte i Tromsø kommune skal ha sitt Tromkomnavn som brukernavn (eks heimat). Andre får sin epostadresse. OPPSTART AV PLANARBEIDET Det anbefales å gjøre det grunnleggende arbeidet kun sammen med planeier og evt. foreldre/pårørende/verge før man legger til øvrige deltakere i ansvarsgruppa. Det er viktig å holde fokus på at individuell plan er brukers plan. Her kommer noen nyttige tips i så måte. HVOR LIGGER FOKUS? Fagfolk har en tendens til å lete etter og fokusere på det som ikke fungerer, funksjonssvikten, enten det er sosialt, kognitivt, fysisk eller psykisk. Selvsagt må en kartlegge dette for å kunne gi hjelp, men husk å ikke miste fokus på brukeren og det han eller hun mestrer. Unngå ledende spørsmål, som handler om det du selv er opptatt av. Det er brukerens plan, ikke deg som fagperson. Ett eksempel til illustrasjon: Kari forteller: Jeg ble spurt om jeg likte å strikke. Jeg svarte ja, og det ble mye oppmerksomhet rundt 18

19 mine muligheter til å strikke. Hvis de hadde spurt meg om hva jeg likte å gjøre, ville jeg aldri ha tenkt på å svare strikking.3 Unngå krenkende spørsmål en god regel er å tenke gjennom hvordan du selv hadde reagert på å få det samme spørsmålet. Av og til må vi kartlegge områder som oppleves som private og sensitive. Det er da spesielt viktig at vi tenker gjennom måten vi stiller spørsmålene på, og at vi er vare for hvordan brukeren reagerer. Fordi man trenger hjelp på ett livsområde trenger man ikke dele alle opplysninger med alle! Språket i Sampro Fatt deg i korthet. Kun informasjon som er nødvendig for å sikre oversikt og kontinuitet i arbeidet skal tas med. Vær presis. Det skal ikke være tvil om hvem som skal gjøre hva. Vær presis med hensyn til tid, dag eller periode. Bruk konkrete tidsangivelser i stedet for «innen rimelig tid» eller «snarest». Bruk vanlige ord og uttrykk. Unngå forkortelser skriv hele ordet. Vær spesielt obs på fagspråk som «MST», «BUP», «BPA» etc. Les alltid korrektur. Dersom det er mulig les høyt for møtedeltakerne før møtet avsluttes. Det er viktig at man ikke tillegger oppgaver til personer i gruppa uten at de vet om dette og er enige om dette, dersom de ikke er tilstede på møtet. Når man har skrevet inn de mål og aktiviteter man har blitt enige om, og fordelt ansvar med tidsfrister er dette i mange tilfeller nok som et referat fra møtet. FORSIDEN Trykk på «Hjem»-fanen. Her kan du eller bruker/pårørende sette inn bilde av planeier dersom det er ønskelig Langsiktige mål (av typen «vil bli flmstjerne») passer fnt under «Om meg selv» på forsida. Det er også fnt å skrive litt om interesser og andre viktige ting her. 3 Hentet fra heftet Individuell plan (IP) = brukers plan 19

20 Fra «Hjem»-fanen kommer du også til kalenderen, samt til «Meldinger» der du kan sende innkallinger, møtereferat og meldinger mellom to eller fere av deltakerne. Se beskrivelse av dette under «Slik jobber du i Sampro». KARTLEGGING Start med å fylle ut kartleggingsdelen sammen med bruker/pårørende. Du kan også la bruker/pårørende skrive utkast til kartlegging alene som dere så gjennomgår i fellesskap. Dersom Sampro skal brukes til ansvarsgruppe er ikke kartleggingsdelen nødvendig, men bruk den dersom dere ønsker det. Velg livsområder ved å trykke på «Nytt livsområde». Vurdér hvor grundig det er nødvendig å beskrive de ulike forhold. Still deg gjerne spørsmålet: «Hva trenger gruppa som skal jobbe rundt bruker nå å vite?» Ting som er etablert, eks. 4 timer støttekontakt pr uke som følge til trening skrives her under kartleggingen. 20

21 MÅL OG AKTIVITETER Når man har skrevet status og behov under de ulike livsområder er det naturlig å sette opp mål, og hvilke aktiviteter som skal gjennomføres for nå målene. Det kan være aktiviteter som planeier selv er ansvarlig for, eller som en av tjenesteyterne har ansvar for. Ofte vil det være naturlig at skisse til kartlegging og mål lages av planeier og koordinator, mens resten av ansvarsgruppa er med når aktiviteter for nå målene skal settes opp. Vi fagfolk er vant til begrep som mål, delmål og tiltak, men de færreste av brukerne er vant til å tenke på denne måten i sin hverdag. Å arbeide med individuell plan handler å få vite hva brukeren ønsker for sitt liv. Følgende spørsmål kan være til hjelp: Hva er viktigst for deg å få gjort noe med først? Hvem er du? Hva er viktig for deg i hverdagen? Hva oppleves som viktig for deg, i ditt liv? Hva er det som gjør at det fungerer nå? Hva skal til for at du skal klare det du ønsker? Vi som fagpersoner kan være uenige i hvilke mål brukeren ønsker for sitt liv, likevel er det viktig å ha brukerens ønsker og behov i fokus. Eks: Det som var viktig for meg, var å klare å gå med høyhælte sko. Fysioterapeuten mente det var et uviktig mål, men aksepterte at det var det som var viktigst for meg å oppnå. Til slutt klarte jeg det Å komme meg opp på høyhælte sko gjorde meg bedre både fysisk og psykisk fysioterapeuten var fornøyd, og det var hele veien jeg som bestemte fokus4 Som fagperson kan du si noe om hvilke muligheter som fnnes for brukeren, eller undersøke dette, og sammen kan dere så legge planer. Det er viktig å fnne ut av: hva brukeren trenger hjelp til hvem som skal bistå brukeren 4 Hentet fra heftet Individuell plan (IP) = brukers plan 21

22 når de skal gjøre det og hvordan 22

23 GANGEN I PLANPROSESSEN Det er viktig å huske på at et planarbeid er en prosess og ikke et produkt. De ulike delene må gjentas ettersom situasjonen endrer seg, samtidig vil det ikke være nødvendig å gjennomføre den grunnleggende kartlegginga bare en skal justere noen av tiltakene. Det er viktig å gjennomføre de samme fasene selv om dette ikke skriftliggjøres i en individuell plan. KARTLEGGIN G/ UTREDNING VALG AV MÅL OG AKTIVITETE R BEHOV EVALUERIN G OG JUSTERING DELTAKERE Når dere har fylt ut kartlegging og satt opp mål som er viktige for planeier kan resten av deltakerne i ansvarsgruppa legges til. De som skal legges til som deltakere i Sampro er de som regelmessig deltar på møter rundt brukeren. Dersom man trenger kontaktinfo på andre som er mer perifere, eks. en lege på UNN eller kontaktperson i Statped, kan kontaktinfo legges inn under eget skjema som kan velges når en oppretter nytt Mål under Planen SAMMENHENG MED ANDRE PLANER Det er viktig å ikke jobbe dobbelt. Har brukeren allerede andre planer, som for eksempel en pleieplan eller Individuell opplæringsplan (IOP) skal ikke samme informasjon gjentas i den individuelle planen. Det er likevel viktig å 23

24 huske at den individuelle planen er en overordnet plan slik at ikke tiltak i de andre planene jobber i en annen retning enn målene satt i den individuelle planen. I Sampro kan du under Fagplaner på fanen Planen vise en oversikt over andre delplaner som brukeren har. SLIK JOBBER DU I SAMPRO Dersom det er praktisk mulig: Åpne Sampro på skjerm og skriv i planen i møtet. Nye mål legges til ved å trykke her Aktiviteter (tiltak) legges til ved å trykke på «+» under det aktuelle mål. Evaluering av mål og aktiviteter kan skrives som kommentarer under møtet: 24

25 Oppsummer målsettinger og aktiviteter inkludert ansvarsfordeling før møtet avsluttes. Formålet med planen er å skape en oversikt over arbeidet overfor det enkelte bruker. I noen tilfeller vil det være nødvendig å skriftliggjøre mer rundt hvert mål/aktivitet enn det som er naturlig å skrive som en kommentar, og et referat kan da også benyttes. Klargjør da hvem som oppdaterer hva under «Mål og aktiviteter» slik at dette stemmer overens. Evaluering av tiltak Når dere i møtet gjennomgår mål for mål, aktivitet for aktivitet vil dere konkludere med at noe er gjort, noe skal videreføres, noe ble forsøkt, men fungerte ikke, nye ting skal prøves etc. Dette endrer du på følgende måte: Mål som er oppnådd Flyttes til «Historikk Mål og aktiviteter» på følgende måte: Stå på aktuelt mål og skriv en kommentar om at målet er oppnådd, og evt. tilleggsopplysninger. Trykk «Rediger» øverst til høyre. Trykk «Lagre til historikk» (nede til venstre) og bekreft med «OK» når du blir spurt om du vil fytte dette målet til historikk. De mål som er lagret til historikk fnner du igjen under fanen «Historikk Mål og aktiviteter»: 25

26 NB! Når et mål er oppnådd fyttes målet med alle tilhørende aktiviteter til historikk. Om det bare er enkeltaktivitet som er avsluttet se neste punkt. Aktiviteter som er avsluttet Aktiviteter som er avsluttet, enten fordi de ikke fungerte, eller fordi det var noe som skulle utføres som er gjort, settes som avsluttet. Det gjør du slik: Stå inne på aktuell aktivitet, skriv en kommentar og endre status til «avsluttet» Aktiviteten vil da forsvinne fra lista, men kan sees om man haker av for «Vis også avsluttede aktiviteter». 26

27 Legge til nye aktiviteter Trykk på «+» under aktuelt mål Skriv navn på aktiviteten, merk av for om det er noe som er planlagt fram i tid eller i gang, når det skal gjøres og hvem som er ansvarlig. Om den ansvarlige ikke fnnes blant deltakere i planen før opp navn og tittel under «Andre ansvarlige». Beskriv aktiviteten om nødvendig. Mellom møtene Den enkelte som er involvert i et mål eller aktivitet er selv ansvarlig for å oppdatere status i Sampro, eks. ved å skrive kommentar om at noe er utført. NB! Sampro er ikke ment å erstatte kontaktbok etc. slik at daglig rapportering, små beskjeder som haster å få gitt, må meddeles på vanlig måte. Må vi skrive referat? Erfaringer med Sampro har vist at det kan bli uoversiktlig om vi både skriver under «Mål og aktiviteter», samt skriver referat der mye av den samme 27

28 informasjonen gjentas. Vi tror det vil fungere best om man holder seg til «Mål og aktiviteter», og kun skriver et kort notat om at det har vært gjennomført møte. Mal for dette fnnes under meldinger: Meldinger Meldinger i Sampro er møtereferater, møteinnkallinger, notater og andre meldinger mellom en eller fere deltakere i planen. Når noen sender en melding til deg i Sampro vil du varsles på SMS og/eller epost om at det har kommet ny melding. Når du logger deg inn vil uleste meldinger framkomme i forsidebildet i fet skrift. Klikk på Gå til meldinger for å lese meldingen. Når du skal skrive melding går du til meldinger og trykker Ny melding. 28

29 Hak av hvem som skal ha meldingen, velg kategori (evt. la det stå Ingen kategori ) og skriv inn tittel. Når du har skrevet meldingen trykker du på Send og mottakere blir varslet om at det har kommet ny melding. Når meldinga er sendt kan du gå inn under Sendte meldinger og følge med på om den blir lest ved å se om navnet forandrer seg fra uthevet (har ikke lest) til vanlig skrift (har lest). Bente Høiseth og Jonny Røsok Hanssen har ikke lest, Heidi Demo har lest. 29

30 Utskrift Tenk deg om før du skriver ut fra Sampro! Den oppdaterte planen vil alltid være den som ligger lagret elektronisk. Av og til er det likevel nødvendig å skrive ut, og da gjør du som følger: Trykk øverst til høyre på utskriftsymbolet: Velg kategori for det du vil skrive ut, eks. «Møteinnkallinger». Som du ser blir automatisk alle innkallinger markert. Trykk en gang til på «Møteinnkallinger» for å fjerne avmerkingen, og velg aktuell innkalling. Skriv begrunnelse for utskrift eks. at du skal lede ansvarsgruppemøte. Tallkoden som står nederst til høyre må kopieres over i neste vindu (bruk vanlige funksjoner; eks. marker Ctrl+C, eller marker, høyreklikk og velg kopier). Trykk så «Skriv ut». Dokumentet lastes nå ned til din lokale PC i PDF-format, og tallkoden må limes inn for å kunne åpne dokumentet (Ctrl+v eller høyreklikk og velg Lim inn). Hvordan dokumentet skal åpnes ser litt ulikt ut etter hvilken nettleser du bruker (Explorer, Chrome e.l.). Chrome Dokumentet legger seg nede til venstre på skjermen. Trykk en gang for å åpne og lim inn tallkoden, og trykk «Send». Dokumentet åpnes og du skriver ut til din vanlige skriver. 30

31 Explorer Du får følgende valg nederst på skjermen, og velger «Åpne». Tallkoden limes inn i neste vindu. Når dokumentet er åpent skriver du det ut på vanlig måte. Gi utskriftstilgang Dersom en deltaker i en plan du er koordinator for mangler rett til å skrive ut, og har behov for dette, gjør følgende: Velg aktuell deltaker under Deltakere, og trykk på Detaljer: 31

32 Trykk på Rettighetsdetaljer, og hak av for utskrift. Trykk Lagre. Viktig om utskrift Den som skriver ut et dokument er selv ansvarlig for at det som skrives ut behandles korrekt, dvs. legges i papirarkiv eller makuleres. 32

33 Kalender Kalenderen i Sampro er først og fremst brukers kalender, og den er ikke synkronisert mot eks. Outlook. De kommende hendelsene kommer i listevisning på Hjem-siden Velger du Kalender på Hjem-fanen får du opp månedsvisning av kalenderen. Kalenderen kan også vises pr. dag eller uke. Man kan legge inn enkelthendelser, eller regelmessige hendelser. Administrering av deltakere underveis i prosessen Dersom en deltaker skal ut i permisjon eller blir langtidssykemeldt, skal denne ikke ha tilgang til planen i perioden den er ute av jobb. Du nullstiller samtykket (setter deltakeren inaktiv) på følgende måte: Gå inn på den aktuelle deltakeren under «Deltakere», trykk «detaljer» og nederst i høyre hjørne trykker du «nullstill samtykke». 33

34 Dersom deltakeren skal helt ut av planen fordi vedkommende ikke lenger følger opp bruker, skal slutte i sin stilling e.l. trykker du «Slett» etter at samtykket er nullstilt. OBS! Meldinger som er sendt til en deltaker vil ikke lenger være tilgjengelig for nye deltakere dersom ikke disse videresendes. Det betyr at dersom informasjon fra en fagperson til en ny i samme instans skal overføres må dette gjøres før ny person slettes fra planen. Dersom en person slettes fra planen og på et senere tidspunkt legges til igjen vil ikke meldinger fra forrige gang man var lagt til være tilgjengelig. Det er derfor viktig å tenke gjennom hva som evt. må videresendes før en deltaker slettes fra planen. Fornyelse av samtykke/tilgang til planen Sampro setter normalt 1 år som samtykkeperiode, som også regulerer deltakeres tilgang til planen. Om du trykker «Søk» i fanen Liste planer uten å skrive noen skrive noe i søkefeltene vil du få oversikt over alle planer du er deltaker i. Der vises også hvor lenge det er til samtykket for de ulike planene utgår. Når det er mindre enn 30 dager igjen markeres dette med rødt. Når samtykket utgår har kun planeier og koordinator tilgang til planen. Det er derfor viktig at dette fornyes før det utgår. Det er koordinator som gjør dette. Før samtykket skal fornyes skal planeier kontaktes og det skal avklares om samtykket gis for ny periode og hvem samtykket gjelder for. Når dette er avklart fornyes samtykket på følgende måte: For å gi alle deltakere i planen samme samtykkeperiode går du inn under deltakere og trykker «Endre samtykke» 34

35 Endre måned og årstall, og velg riktig dato i kalenderen. Se at ny dato kommer i feltet. Trykk så «Forny samtykke» og samtykket for alle deltakerene i planen vil bli endret til den nye datoen. Hva skal hvor av informasjon? Gjennom bruk av Sampro ser vi at det oppstår problemstillinger rundt hvilken informasjon som skal stå hvor hva skal i Sampro og hva skal skrives i eget fagprogram (Winmed, Familia, Profl og andre)? Det overordnede prinsipp er 35

36 at Sampro skal gjøre tverrfaglig arbeid enklere, og mer oversiktlig, ikke at det skal medføre dobbeltarbeid. Noe vil være en del av en fagpersons dokumentasjonsplikt i forhold til annet lovverk, eks. barnevernloven og helsepersonelloven, noe vil være en del av saksbehandling. Å beskrive hva som skal hvor til minste detalj vil ikke være mulig, men ved å gi noe eksempler håper vi det kan bli mer klargjørende: Fagperson Helsesøster Fysioterapeut Saksbehandle r Tildelingskon toret Dette skal i Sampro Dette skal i eget fagprogram (informasjon som alle deltakerne i det tverrfaglige arbeidet trenger å vite) Helsesøster har samtaler hver 14. dag med barnet ang. situasjonen rundt skilsmissen. Helsesøster skal veilede foreldrene i forhold til kosthold (i forbindelse med overvektsproblematikk). Fysioterapeut lager treningsopplegg som skal gjennomføres i barnehagen for å bedre barnets grovmotorikk. Kort evaluering av aktiviteten under gjennomgang i møte (Øvelse 1-3 fungerer godt og blir gjennomført daglig. Øvelse 4 viser seg å være vanskelig å få til. Fysioterapeut ser på alternativ til øvelse 4). Saksbehandler ved Tildelingskontoret behandler søknad om avlastning fra foreldrene. (informasjon som tilhører journal eller er en del av en saksbehandling) Rapport fra samtalene. Når vedtak er fattet skrives kommentar under aktuelt mål/aktivitet av saksbehandler. 36 Konkrete kostholdsråd, resultater av veiing etc. Konkret treningsopplegg, forutgående tester, etc. Fysioterapeut skriver sin evaluering av øvelsene i Profl jfr. tilbakemelding i møtet. Lager begrunnelse for endring og lagrer nytt treningsopplegg i Profl. Saksutredning skrives i Profl og vedtak fattes. Evt. relevante opplysninger til behandling av søknaden som framkom i samarbeidsmøtet skrives i saksutredningen (henvisning til at det står i møtereferat eller Sampro er ikke tilstrekkelig.) Vedtak sendes ut og lagres i pasientjournal på Tildelingskontoret.

37 Saksbehandle r barneverntjen esten Fagperson PPT Ansatt i miljøtjeneste n /Utekontakte n/ hjemmetjenes ten Psykolog hos BUP Barneverntjenesten skal gi foreldreveiledning. Barnet skal tilbys aktivitetsgruppe i regi av barneverntjenesten. PPT skal gjennomføre ulike tester med tanke på å kartlegge lese- og skrivevansker. Miljøtjenesten skal jobbe med KAT-kassen sammen med ungdommen. BUP skal gjennomføre samtaler med jenta med bakgrunn i depresjon. Tiltaksplan med oversikt over tiltak barneverntjenesten er inne med. Konkret innhold i foreldreveiledningen, justeringer og evt. effekt av tiltaket. Saksutredning og vedtak. Konkret hvilke tester som er gjort, og resultatet av disse, samt vurderinger som følge av det. Konkret plan for opplæring. Rapporter for hver dag de har gitt tjenester og hvordan det har gått jfr. plan. Notater fra hver samtale, som blir en del av jentas pasientjournal. Opplasting av dokumenter Det er mulig å laste opp ulike dokumenter i PDF-format i Sampro. Disse blir liggende tilgjengelig for alle deltakere i planen. Det er viktig at en er bevisst på hva slags informasjon som deles her, og at planeier samtykker til det som legges til i planen. Arkivering Når vi velger arkivering i Sampro lages en kopi av planen slik den ser ut på aktuelt tidspunkt. Dette gjøres på følgende måte: Trykk på ikonet for arkivering oppe til høyre i programmet Trykk Velg alle for å få kopi av hele planen, og trykk Arkiver. Det kan også være aktuelt å arkivere enkelte elementer, eks. alle møtereferater for en periode. Da velges dette spesifkt ved avhaking. 37

38 38

39 Når og hva skal vi arkivere/lagre/skrive ut? Når Hva Minimum 1 gang pr. år, Deltakere eks. i forbindelse med Kartlegging fornying av samtykke. Mål og aktiviteter Møtereferater Hvordan Trykk på arkivknappe n i Sampro. Ansvar Koordinator Dersom planen avsluttes. Trykk på arkivknappe n i Sampro. Skrives ut og legges i lokalt arkiv hos koordinator sammen med samtykke. Skrives ut og legges i lokalt arkiv hos koordinator sammen med samtykke. Trykk på arkivknappen i Sampro. Koordinator Hele planen (hak av for alle elementer) Mål og aktiviteter Møtereferater Samtykke Ved bytte av koordinator Mål og aktiviteter Møtereferater Samtykke Dersom man skal gjennomføre store endringer/revisjon De deler av planen som skal revideres. Fortløpende Dokumenter som jfr. interne rutiner skal i egne papirarkiv og andre fagsystem5. Ta utskrift og arkiver etter interne rutiner. Koordinator Avtroppende koordinator Koordinator eller den som skal foreta endringene. Deltaker fra aktuell instans. Det blir lagt en kopi av det du arkiverer i Sampro. Du fnner tilbake til arkivert versjon ved å gå inn på Dokumenter og velge fanen Arkiv. 5 For eksempel skal barneverntjenesten arkivere møtereferat og annet i sitt fagsystem Familia. 39

40 Du skal endre navn på det som er arkivert til noe som er beskrivende for innholdet. Det gjør du ved å trykke på aktuell post og velge Rediger. Skriv inn tekst og lagre. Når du skal åpne en arkivert dokument trykker du på PDF-ikonet til høyre på aktuelt dokument. Passordet som kommer opp må kopieres til neste vindu. Trykk OK, og følg samme prosedyre som når du skal skrive ut et dokument. Hvem har tilgang til hva? I utgangspunktet har alle medlemmer, også de som kommer inn i Sampro etter at planen er etablert, tilgang til det som er skrevet under Mål og aktiviteter, samt Historikk Mål og aktiviteter. Dersom det er behov for å begrense tilgang til nye medlemmer som kommer til ta kontakt med systemadministrator (Heidi Matre eller Bente Høiseth) for bistand. Det som er sendt som melding; dvs. møtereferater, innkallinger, notater og andre meldinger er synlige for den som har sendt meldinga, og de som står som mottakere. Dersom nye medlemmer i gruppa rundt bruker skal ha tilgang, eks. til tidligere møtereferater eller notater kan disse videresendes av avsender, eller en av de som har mottatt meldinga. Det skal ikke automatisk videresendes alle tidligere referat, men avklares i gruppa og samtykkes til av de som dette gjelder om informasjon skal videresendes. Det som er lagret i arkiv vil være tilgjengelig for alle deltakere i en plan, men her gjelder generelle regler omkring taushetsplikt at man ikke skal ha innsyn i mer enn det som er aktuelt for å utføre sin oppgave. Åpning av dokumenter fra arkiv blir loggført. 40

41 HVIS DU MÅ SLUTTE SOM KOORDINATOR Dersom det oppstår en situasjon som medfører at du ikke lenger kan ha koordinatoransvaret for brukeren, må du så snart du er klar over det melde fra til din leder. Ofte vil det være naturlig at en annen på samme arbeidssted overtar ansvaret. En annen situasjon vil det selvsagt være hvis eks koordinator har vært lærer i barneskolen og bruker skal begynne på ungdomsskolen. I slike tilfeller er det viktig å ta dette opp i ansvarsgruppa i god tid før du slutter og sammen der se på hvilken løsning som vil være den beste med tanke på kontinuitet i planarbeidet. Diskusjoner rundt hvem som skal ha koordinatoransvaret skal aldri foregå med bruker/pårørende til stede. Dersom overgangen ikke lar seg løse slik det er nevnt over, kontaktes koordinerende team slik at vi sammen kan se på en løsning. AVSLUTNING AV PLAN Dersom det ikke lenger er behov for en individuell plan skal denne avsluttes i Sampro. Det gjøres på følgende måte: 1. Gå inn under administrer plan og sett sluttdato på planen 2. Arkiver planen ved å trykke på arkivskapsymbolet oppe til høyre i vinduet. 3. Gå inn på de ulike deltakerne og nullstill samtykket, samt slett dem, slik at kun planeier, og evt. foresatte ligger inne. 4. Legg til «personen» IP Admin (IP til fornavn, Admin til etternavn) som koordinator 5. Nullstill ditt eget samtykke og slett deg selv fra planen. 6. Gi beskjed til koordinerende team at planen er avsluttet. KILDER OG LITTERATURLISTE Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (elektronisk) Gjør det så enkelt som mulig Tipshefte om individuell plan, Sosial- og helsedirektoratet IS-1544 Individuell plan (IP) = brukers plan. Kjapp innføring for fagfolk og brukere, Afasiforbundet i Norge. 41

42 VEDLEGG 1 LOVER OG FORSKRIFTER Retten til bruker er hjemlet i: Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. NAV-loven 15 Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Lov om sosiale tjenester i NAV 28 og 33 Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Deltakere i kvalifiseringsprogram har rett til individuell plan. Plikten til å utarbeide individuelle planer: Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, har kommunen ansvar for å sette i gang arbeidet med planen og for å koordinere planarbeidet. Barnevernloven 3-2a Barneverntjenesten skal utarbeide en individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester dersom det anses nødvendig for å skape et helhetlig tilbud for barnet, og det foreligger samtykke. Barneverntjenesten skal samarbeide om planen med andre instanser barnet mottar tiltak fra. Spesialisthelsetjenesteloven 2-5 Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når de ser at det er behov for individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Psykisk helsevernloven

43 Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen skal så snart som mulig varsle kommunen når de ser at det er behov for individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Viktige paragrafer i helse- og omsorgsloven: Rett til koordinator uavhengig om du ønsker individuell plan ( 7-2) Koordinerende enhet ble lovfestet ( 7-3) En rekke forpliktende avtaler skal inngås mellom kommuner og helseforetak, herunder avtaler om individuell plan og koordinator (kap 6). Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 6. 2.ledd: Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal: a) motta meldinger om behov for individuell plan, jf. 23 b) sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan. 16. Pasientens og brukerens rettigheter Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommendes nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1 tredje ledd. Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. 43

44 Reglene i første ledd andre og tredje punktum og reglene i andre ledd gjelder tilsvarende ved oppnevning av koordinator. 17. Samtykke Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator. For pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp. 18. Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter 1 utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-5 og psykisk helsevernloven 4-1. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har det overordnede ansvaret for individuell plan, jf. 6 og 11. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunenes arbeid med individuell plan. Har pasienten eller brukeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket samarbeide med disse. Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides en individuell plan for hver enkelt pasient eller bruker. 19. Innholdet i individuell plan Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommendes etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres 44

45 g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater. 20. Gjennomføringen av den individuelle planen Den alminnelige ansvars- og funksjonsdelingen mellom de ulike tjenesteytere legges til grunn ved gjennomføringen av planen, dersom ikke annet avtales. 21. Koordinator i kommunen For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. 22. Koordinator i spesialisthelsetjenesten For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal det tilbys koordinator, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-5a. Dette gjelder uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den enkelte pasient. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig. 23. Ansvar for å melde fra om behov for individuell plan og koordinator Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonelloven 38a. Det samme gjelder annet personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven

46 VEDLEGG 2 - Rutiner og informasjon om individuell plan og koordinator i Tromsø kommune Revidert april 2018 Gjelder ansatte i helse- og omsorgstjenesten, barnevernet og forebyggende helse. Brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester er ikke en ensartet gruppe. Det betyr at arbeidet med individuell plan og koordinering for denne gruppen må tilpasses den enkeltes behov. Noen ønsker bare en koordinator og en ansvarsgruppe, mens andre ønsker å sette opp en plan som strekker seg lenger enn fra møte til møte. Det er bruker, og ikke koordinator som bestemmer om det skal lages plan eller bare være ansvarsgruppe. Tromsø kommune bruker programmet Sampro til individuelle planer og ansvarsgrupper. Dette er et webbasert program der de ulike involverte aktører kan logge seg på og ha samme informasjon tilgjengelig. I Sampro lages også Stafettlogg, som er en enklere plantype for de uten rett på IP. I utgangspunktet skal alle planer og ansvarsgrupper ligge i Sampro. Der det med bakgrunn i bruker er utfordringer rundt dette, drøftes saken med koordinerende team. Oppstart Ansatte som jobber med brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal gi informasjon om individuelle planer og koordinator, og sørge for at arbeidet blir igangsatt dersom bruker ønsker det. Når planer/ansvarsgrupper startes Send mail til koordinerende.team@tromso.kommune.no med beskjed om at ny plan/ansvarsgruppe er startet. Oppgi navn på koordinator og løpenr. (for Proflbrukere) eller fødselsår, kjønn og koordinator (for ansatte med annet fagprogram enn Profl). Dersom du ikke er registret i Sampro gi beskjed om dette, så vil koordinerende team sørge for å opprette deg som bruker. Koordinerende team sender kopi til avd.leder når nye koordinatorer og planer blir registrert. Valg av koordinator Koordinator skal velges blant tjenesteyterne, og brukers ønske skal tas hensyn til. Det er naturlig å velge koordinator i den tjenesten som har mest kontakt med bruker. I Tromsø kommune har Koordinerende team fått myndighet til å utpeke den enhet som skal inneha koordinator ansvaret. Det betyr at dersom brukere henvender seg til teamet vil teamet kartlegge behovet og fnne hvilken enhet/avdeling som skal få ansvar for å utpeke koordinator til bruker. 46