Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure"

Transkript

1 Aure kommune System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

2 Innholdsfortegnelse 1.0 INNLEDNING Bakgrunn Formål med system for tverrfaglig samarbeid Begrepsavklaring ansvarlig tjenesteleder tjenestekoordinator personlig koordinator langvarige og koordinerte tjenester / tjenestekoordinering TJENESTEKOORDINERING I PRAKSIS Et behov registreres prosessen starter hvem har ansvar? Samtykkeerklæring og hovedoversikt over tjenestebehov Henvisning til ansvarlige tjenesteledere, oppnevning av personlig koordinator Koordinert behovskartlegging Utforming av tiltak Systematisk og koordinert evaluering av tiltak Nyttige verktøy i tjenestekoordineringen Skjema for kartlegging, samtykke m.m Kommunikasjon i en individuell samarbeidsprosess Samordning av tjenester et helhetlig tjenestetilbud for brukeren UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN Kommunens ansvar for utarbeidelse av individuell plan Innhold i individuell plan Utarbeidelse av individuell plan - veiledning OPPSUMMERING Liste over vedlegg:

3 1.0 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. En individuell plan er en overordnet plan og et produkt av en prosess kjennetegnet av tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning. Da individuell plan er en pasientrett, hjemlet i sosialtjenesteloven 4-3a og pasientrettighetsloven 2-5, er kommunen pålagt å sørge for et tverrfaglig samarbeid og en tjenestekoordinering som betyr at brukeren kan tilbys helhet og sammenheng i tjenestetilbudet, og dermed skape grunnlag for utarbeidelse av slike planer. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester er ment å være en veileder for tjenesteytere i Aure, en enkel beskrivelse for hvordan en slik prosess startes opp og gjennomføres. Det settes fokus på tjenestekoordinering og utarbeidelse av individuelle planer. 1.2 Formål med system for tverrfaglig samarbeid Formålet med et system for tverrfaglig samarbeid er å: Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåer Bedre arbeidssituasjonen ved å utvikle samarbeid og eventuelt redusere den individuelle arbeidsbelastningen som kan oppstå i forhold til de ulike tyngre utfordringene Bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av brukeren Sikre tilstrekkelig og koordinert kartlegging og systematisk evaluering av brukerens ressurser, mål og behov for tjenester på ulike områder. 1.3 Begrepsavklaring ansvarlig tjenesteleder Tjenesteledere kan være enhetsledere for ulike soner i hjemmetjenesten, leder for helse- og familieenheten, rektorer osv. Tjenestelederne har ansvar for brukernes faglige tjenestetilbud, at de som har behov for det får koordinerte tjenester, samt økonomi/økonomistyring innenfor sitt område. Ansvarlig tjenesteleder har vedtaksmyndighet innen sitt område tjenestekoordinator Tjenestekoordinator er kommunens koordinator og hovedprosessansvarlig i saker som angår personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester Tjenestekoordinator har ansvar for å se til at brukere med behov for koordinerte tjenester blir underlagt et system for tverrfaglig samarbeid når vedkommende er oppmerksom på et slikt behov Tjenestekoordinator er pådriver og legger opp til tverrfaglig samarbeid rundt brukerne Tjenestekoordinator har ansvar for å følge opp at oppleggene fungerer og se til at oppgaver knyttet til oppleggene blir utført 2

4 Tjenestekoordinator har ikke instruksjonsmyndighet over involvert personell Tjenestekoordinator melder eventuelle avvik til respektive ansvarlige tjenesteledere personlig koordinator Personlig koordinator er brukerens egen kontaktperson. Det er en fordel om personlig koordinator representerer den tjenesten som er tyngst inne i bildet, men dette er ikke noe krav. Viktigst er at brukeren selv godtar personen, da det er personlig koordinator som er brukerens kontaktperson i det store tjenesteapparatet. Tillit og evne til oversikt er sentrale stikkord. Se nærmere beskrivelse av kompetansekrav i vedlegg 9 (Prosedyre for individuell plan) langvarige og koordinerte tjenester / tjenestekoordinering Brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og / eller sosiale tjenester har en lovfestet rett til å få utarbeidet individuell plan. Vurderingen av hvem som faller inn under kriteriet langvarige og koordinerte tjenester beror til en viss grad på skjønn. Lovverket tolkes dit hen at en person som er innvilget for eksempel hjemmesykepleie og støttekontakt ikke kommer inn under ordningen. En person som i tillegg trenger økonomisk sosialhjelp, fysioterapi, et tilpasset skoletilbud eller tilrettelegging av daglige aktiviteter vil raskt få behov for at noen samordner og koordinerer tjenestene. Sammensatte behov ser en oftest i et langvarig perspektiv, men behov for koordinering kan like fullt være hensiktsmessig i en kort periode, både for brukeren og for tjenesteyterne, for i forbindelse med rehabilitering etter en trafikkulykke. Med tjenestekoordinering menes her det arbeidet som gjøres for å sikre brukeren de tjenestene som han eller hun har behov for, med individuell tilpasning, gjennom et system som kvalitetssikrer nødvendig samarbeid og samhandling mellom tjenesteytere, bruker og pårørende, og dermed fører til en oversiktelig situasjon for både tjenesteyter og mottaker. Tjenestekoordinering, om samarbeid i en individuell prosess, koordinert behovskartlegging m.m., omtales spesielt i kapittel 2. Det viktigste verktøyet i denne forbindelsen er individuell plan, et nødvendig og lovpålagt verktøy som er et naturlig resultat av tjenestekoordineringen, og som omtales spesielt i kapittel 3 med videre henvisning til prosedyre for utarbeidelse av individuell plan (vedlegg 9). 2.0 TJENESTEKOORDINERING I PRAKSIS I dette kapitlet pekes det kort på hvordan samarbeidet mellom ulike tjenesteytere skal foregå i en individuell prosess, fra et behov registreres og fram til et individuelt tilpasset og koordinert tjenestetilbud er etablert. 3

5 2.1 Et behov registreres prosessen starter hvem har ansvar? Behovet kan registreres ved at en av enhetslederne mottar en søknad, evt. at noen oppdager et behov, evt. blir tipset av noen. Den som oppdager et mulig behov for koordinerte tjenester, har ansvar for at tjenestekoordinator får melding om dette. Dersom en fagperson melder et behov til tjenestekoordinator, skal denne henvendelsen dokumenteres i aktuelt fagsystem 2.2 Samtykkeerklæring og hovedoversikt over tjenestebehov Når tjenestekoordinator får melding om en bruker, skal det snarest mulig foretas en vurdering av om det her er snakk om behov som enkelt kan saksbehandles av en eller to ansvarlige tjenesteledere, eller om brukeren har behov for langvarige og koordinerte tjenester. For å vurdere evt. videre koordinering skal tjenestekoordinator: Besøke brukeren i hans hjem og foreta en grov kartlegging på oversiktsnivå av brukerens behov for tjenester (se kartleggingsskjema vedlegg 1) Informere brukeren om hvordan tverrfaglig samarbeid foregår i kommunen, individuell plan, hvorfor dette gjøres og at det kreves brukerens samtykke for å melde behov videre til de ulike tjenesteutøvere. Innhente samtykke fra bruker / brukers representant, en samtykkeerklæring som også tillater at arbeidet med individuell plan evt. blir iverksatt (se samtykkeskjema vedlegg 8) Alle originaldokumenter (underskrevet samtykkeerklæring, utfylt kartleggingsskjema, samt svarslipp fra bruker på vedtak om individuell plan) arkiveres i brukermappen 2.3 Henvisning til ansvarlige tjenesteledere, oppnevning av personlig koordinator Tjenestekoordinator har nå foretatt en begynnende behovskartlegging, har informert brukeren og fått skriftlig samtykke til å gå videre med saken. Den kartlegging som tjenestekoordinator har gjort viser kun en oversikt over mulige behov for tjenester. Det er den enkelte ansvarlige tjenesteleder som har ansvar faglig og økonomisk, og vil således ha ansvar for at koordineringen skjer innenfor de rammer som lederne finner akseptable faglig og økonomisk. Oversikt over tjenestebehov oversendes fra tjenestekoordinator til de aktuelle ansvarlige tjenesteledere. Dette er å betrakte som en henvisning og skal registreres på de enkelte tjenester på ordinær måte som en søknad om tjeneste / henvisning i aktuelt fagsystem. Det kan være hensiktsmessig at tjenestekoordinator innkaller aktuelle personer for å gå gjennom kartleggingsskjemaet og for å oppnevne en personlig koordinator for det videre arbeidet med samordning av tjenester. Den personlige koordinatoren vil oftest representere den tjenesten som er tyngst inne i bildet. Dette er ikke noe krav. Det viktigste er at brukeren har tillit til, og selv godtar, personen som sin koordinator. Det bør velges en koordinator som har evne til oversikt og har brukerens fulle tillit. 4

6 Det oppnevnes personlig koordinator for brukeren. Tjenestekoordinator sørger for at dette blir gjort Tjenestekoordinator utarbeider evt. vedtak om individuell plan Fra nå av er det brukerens personlige koordinator som leder det videre arbeidet med samordning av tjenester og evt. utarbeidelse av individuell plan (se kapittel 3). Tjenestekoordinators rolle er å sørge for at arbeidet iverksettes / videreføres og fungerer, evt. å bidra med råd og veiledning underveis. 2.4 Koordinert behovskartlegging Den enkelte ansvarlige tjenesteleder har ansvar for å foreta en grundig kartlegging av behov innen sitt fagområde på bakgrunn av henvisning fra tjenestekoordinator. Det er utarbeidet ulike kartleggingsskjema som er tilpasset de ulike tjenesteområdene (se utdypingsskjema vedlegg 2-7). Brukerens personlige koordinator skal danne seg oversikt over, og koordinere, tjenestene som tilbys bruker, og skal derfor delta på kartleggingen sammen med de ulike ansvarlige tjenestelederne. Det kan være aktuelt at flere tjenester kartlegges samtidig, avhengig av hensiktsmessighet og brukers ønsker, men den personlige koordinatoren skal alltid delta. Grundig behovskartlegging foretas innen alle aktuelle tjenester i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator (se utdypingsskjema, vedlegg 2 7)) 2.5 Utforming av tiltak Personlig koordinator har i utgangspunktet selv ingen ansvar for å utforme og iverksette tiltak det er det de enkelte ansvarlige tjenesteledere som har men koordinatoren skal sørge for at den kartleggingen som er foretatt blir fulgt opp fra enhetenes side, med tiltaksplaner og skriftlige vedtak. Prosessen for å samordne og koordinere tiltaksplaner kan utvikle seg på forskjellige måter, alt etter hensiktsmessighet og brukers behov og ønsker. Dersom brukeren har takket ja til utarbeidelse av individuell plan, vises det til kapittel 3, samt prosedyre (vedlegg 9), der det beskrives forslag til den videre prosess for utarbeidelse av slike planer. Det gjøres oppmerksom på at selv om brukeren ikke ønsker individuell plan, har han eller hun like fullt krav på et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. 2.6 Systematisk og koordinert evaluering av tiltak Ansvarlige tjenesteledere har i utgangspunktet ansvar for fortløpende evaluering av tiltak innen sin tjeneste i forhold til endring i brukers behov, samt ulike økonomiske og personalmessige forhold innen sin enhet. Dersom det vurderes at omfang eller innhold tjenestetilbudet bør endres, skal dette først tas opp med brukers personlige koordinator. Personlig koordinator skal sørge for at nødvendig koordinering skjer, og at tjenestetilbudet til en hver tid er i tråd med brukes ønsker og målsetninger. Endring av enkeltvedtak bør først diskuteres i et arbeidsmøte eller ansvarsgruppemøte for å sikre brukers behov for tjenester i et helhetsperspektiv. 5

7 Endring av en tjeneste vil ofte medføre behov for endring også innen andre tjenester. Personlig koordinator har ansvar for at det gjennomføres en koordinert evaluering av tiltak, i samråd med bruker og tjenesteutøvere, før eventuelle endringer gjennomføres 2.7 Nyttige verktøy i tjenestekoordineringen Skjema for kartlegging, samtykke m.m Det er utarbeidet ulike skjema for å lette arbeidet med tjenestekoordinering i Aure kommune. Skjemaene finnes som vedlegg til System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, eller de er å finne på kommunens intranettside. Aktuelle skjema er : Kartleggingsskjema (oversikt) utfylles av tjenestekoordinator sammen med bruker vedlegg 1 Kartleggingsskjema (utdypingsskjema) utfylles av ansvarlig tjenesteleder eller den som lederen delegerer til, i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator vedlegg 2 7. Samtykkeskjema tjenestekoordinator tar dette opp med bruker på det første kartleggingsbesøket vedlegg 8 Sjekkliste for tjenestekoordinator vedlegg Kommunikasjon i en individuell samarbeidsprosess Det er viktig at all kommunikasjon mellom tjenesteyter og tjenestemottaker, samt mellom tjenesteytere, skriftliggjøres og arkiveres på brukerens mappe. Det er derfor utarbeidet en del skjema som det er henvist til ovenfor. Når personlig koordinator er oppnevnt, har denne personen ansvar for at det i fortsettelsen forgår koordinert behovskartlegging og fortløpende evaluering av tiltak, med andre ord: det etableres metoder for tilstrekkelig kommunikasjon mellom ulike tjenesteutøvere og med bruker eller brukers representant. Her kan brukes ulike metoder, det være seg telefon, brev, samarbeidsmøter, ansvarsgruppemøter osv. Personlig koordinator skal sørge for at alle samarbeidspartnere, ut fra brukers samtykke, så langt det er mulig får tilgang til SamPro. SamPro fra Visma Unique er et samarbeidsverktøy og et elektronisk møtested på tvers av faggrenser og forvaltningsnivå, en bærer av den individuelle planen. SamPro omfatter samarbeidsverktøy som felles kalender, meldingsutveksling og dokumentarkiv. Brukeren selv bestemmer hvem som skal få tilgang til systemet. Med ulike fagsystemer innen kommunen er SamPro en felles kommunikasjonskanal som dekker behovet for både dokumentasjon, brukerstyring og samhandling rundt individuell plan. 2.8 Samordning av tjenester et helhetlig tjenestetilbud for brukeren I hvilken grad tjenesteutøvere samarbeider vil alltid til en viss grad være personavhengig. For å sikre at nødvendig samhandling skjer, tar dette kapitlet for seg hovedpunktene i et system for tverrfaglig samarbeid, en grov framstilling av ansvarsfordeling og framgangsmåte, med henvisninger til ulike skjema som er utarbeidet (vedlagt). 6

8 Et system for tverrfaglig samarbeid styrker samhandling mellom tjenesteytere, og vil for kommunen ha betydning for ressursbruk, effektivitet, arbeidsmiljø og forståelse for hverandres arbeidsområder. Det vil for brukeren bety en forsikring om at kommunen tar han eller henne på alvor, at han eller hun sikres en kontaktperson i kommunen, samt et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. 3.0 UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN 3.1 Kommunens ansvar for utarbeidelse av individuell plan Individuell plan er rettighetsfestet i pasientrettighetsloven 2-5. Ny forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven trådte i kraft Fra ble retten til individuell plan lovfestet i sosialtjenesteloven 4-3a. Forskriften er således fastsatt med hjemmel i: Lov om helsetjenesten i kommunene 6-2a, Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-5 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 4-1 Lov som sosialtjenester m.v. 4-3a Æ Alle brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha skriftlig tilbud om utarbeidelse av individuell plan Æ I tillegg skal alle personer under psykisk helsevern ha tilbudet. Æ Det skal oppnevnes en kontaktperson / koordinator for brukere som har krav på utarbeidelse av individuell plan Æ Den delen av kommunens helse- og sosialtjeneste som brukeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å igangsette planarbeidet. Har brukeren behov for tjenester fra flere tjenesteytere eller etater skal kommunen samarbeide med disse. 3.2 Innhold i individuell plan Den individuelle planen skal i følge forskriften inneholde følgende hovedpunkter: Brukerens mål, ressurser og behov for tjenester En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen Hvem som er brukerens personlige koordinator En oversikt over hva brukeren, tjenesteytere og eventuelt pårørende skal bidra med i planarbeidet Aktuelle tiltak, omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres En angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen Brukerens samtykke Oversikt over samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater SamPro følger forskriften om innhold i individuell plan. 7

9 3.3 Utarbeidelse av individuell plan - veiledning Sosial- og helsedirektoratet ga i 2005 ut INDIVIDUELL PLAN 2005 Veileder til Forskrift om individuell plan (IS-1253). Her gis informasjon om bakgrunn for, og krav til innhold i, planen, samt forslag til organisering av planarbeidet med henvisning til viktige momenter og eksempler i planarbeidet. Veilederen kan bestilles hos sosial- og helsedirektoratet på tlf.: , e-post: eller lastes ned som pdf-fil på Helsedirektoratets hjemmeside. Figuren nedenfor viser en skjematisk framstilling av prosessen. Det vises ellers til følgende vedlegg: Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan. (Vedlegg 9) Forskrift om individuell plan (vedlegg 10) 8

10 Avklare om personen har rett til og ønske om individuell plan (tjenestekoord.) nei Personer som ikke ønsker eller ikke har rett til individuell plan. Det blir ikke utarbeidet individuell plan, men personen har krav på et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. Tjenesteyterne må likevel samarbeide med hverandre og brukeren, samt dokumentere sitt arbeid. Taushetsplikten krever at brukeren må gi samtykke til deling av informasjon. Æ samtykkeskjema (vedlegg 8) ja Tjenestekoordinator Foretar kartlegging på oversiktsnivå (vedl. 1) og henviser videre til aktuelle tjenesteledere Innhenter samtykke (vedlegg 8) oppnevner personlig koordinator utarbeider vedtak om ind.plan Diverse samtaler mellom bruker og fagperson: Kartlegging: status i dag, definere mål og ønsker, løsningsforslag osv. Hva kan brukeren selv gjøre og hva trenger han / hun bistand til? Kartleggingen kan kreve bidrag fra flere aktører Tiltaksutforming Æ kartleggingsskjema, utdyping (vedlegg 2-7) (fylles ut av ansvarlig tjenesteleder / personlig koordinator) De individuelle planprosessene utvikler seg på forskjellig måte: Samarbeidsmøter med aktuelle tjenesteytere for å avklare faglige spørsmål, tjenestetilbud og ansvarsfordeling (personlig koordinator) Bruk av SamPro, telefoner, søknader, henvisninger mellom ulike tjenesteytere for avklaring av tjenestetilbud og ansvarsfordeling. (personlig koordinator) Ansvarsgruppemøte (samarbeidsmøte med bruker til stede) Æ Brukeren får svar på sine spørsmål, samt diskutert ulike alternativer og problemstillinger (personlig koordinator) Tiltakene vedtas eller godkjennes av ansvarlige tjenesteledere, vedtak fattes Tiltakene registreres, ansvar fordeles, evalueringsrutiner avklares (personlig koordinator) Planen foreligger med samtykkeerklæring, oversikt over tjenesteområder som er kartlagt, oversikt over planlagte og igangsatte tiltak, med henvisning til eksisterende planer og avtaler Den individuelle planen er kun elektronisk tilgjengelig på SamPro, og skal bare unntaksvis skrives ut Videre: Jevnlig kontakt mellom bruker og personlig koordinator. Her er SamPro et viktig verktøy. Revidering av planen, målene og tjenestetilbudet Endring av tiltak i forhold til mål dersom tiltakene ikke fungerer hensiktsmessig Endring av mål dersom målene ikke lenger anses som ønskelig av brukeren 9

11 4.0 OPPSUMMERING er ment å være et veiledningsverktøy planlegging av tjenesteytingen til denne brukergruppen. Målsetningen er at et systematisk tverrfaglig samarbeid og et samarbeid med tjenestemottaker vil styrke samhandling og arbeidsmiljø, kvalitetssikre hensiktsmessig arbeidsfordeling blant tjenesteytere med spisskompetanse og på den måten sikre brukeren et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Tverrfaglig samarbeid er i seg selv ikke lovpålagt, men kommunene er pålagt å utarbeide individuelle planer for de som har behov for dette, et omfattende arbeid som vanskelig kan gjennomføres uten vedtatte retningslinjer for definerte rollebeskrivelser for de involverte i planprosessen. Hovedfokus i dette dokumentet er derfor: Tjenestekoordinering i praksis Utarbeidelse av individuell plan Det er en viktig oppgave for alle tjenesteledere og ledere med personalansvar i Aure å sørge for at denne veiledningen blir tatt i bruk og implementert blant ansatte som arbeider i direkte eller indirekte tjenesteyting. tas opp til vurdering i løpet av et år etter at ordningen er prøvd ut, med tanke på evt. justering / endring på grunnlag av eventuelle feil, endring i forutsetninger eller lovverk, eller om det viser seg at systemet ikke fungerer i praksis. Dersom ansatte på ulike nivå ikke ser sin rolle, eller det er usikkerhet om hvordan man skal gå fram i saker som gjelder brukere med behov for koordinerte tjenester, er det behov for å klargjøre framgangsmåten på nytt gjennom en revisjon av dette dokumentet. 10

12 Liste over vedlegg: Vedlegg 1: Kartleggingsskjema (oversikt) Vedlegg 2: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde A) Vedlegg 3: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde B) Vedlegg 4: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde C) Vedlegg 5: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde D) Vedlegg 6: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde E) Vedlegg 7: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde F) Vedlegg 8: Samtykkeskjema Vedlegg 9: Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan Vedlegg 10: Forskrift om individuell plan Vedlegg 11: Sjekkliste for tjenestekoordinering 11

PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN

PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN 1 Innholdsfortegnelse PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN... 3 Avklaring om individuell plan skal utarbeides... 3 Starten på planprosessen... 3

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator INDIVIDUELL PLAN Håndbok om individuell plan og koordinator Skrevet av: Koordinerende enhet Publisert: Desember 2012 Innholdsfortegnelse Forord... 3 Individuell plan...3 Koordinator...5 Koordinerende enhet...6

Detaljer

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59. hanne.thommesen@hibo.no

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59. hanne.thommesen@hibo.no Om individuell plan Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59 Ordningen med individuell plan er et svar på at: Personer med store bistandsbehov opplever at de på tross av et godt utbygd

Detaljer

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring. 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring. 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger Retten til individuell plan 16 Pasientens og brukerens rettigheter "Pasient og bruker med behov

Detaljer

Hvordan jobbes det med IP i Steinkjer kommune. Eva Heggstad Aas og Grethe Iren Hansen Aarsund

Hvordan jobbes det med IP i Steinkjer kommune. Eva Heggstad Aas og Grethe Iren Hansen Aarsund Hvordan jobbes det med IP i Steinkjer kommune Eva Heggstad Aas og Grethe Iren Hansen Aarsund Styringsdokumenter Forskrift om habilitering og rehabilitering 7, 1-4 ledd Koordinerende enhet som redskap for

Detaljer

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for Individuell plan -En veileder i utarbeidelse av individuell plan Forebyggende og kurative helsetjenester 2008 Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke

Detaljer

Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester

Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Kurs for verger, Hamar, 9. november 2016 Individuell plan

Detaljer

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling Planleggingsverktøyet inneholder: Veileder Prosess Plan SINTEF Helse med støtte fra Sosial- og helsedirektoratet

Detaljer

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Fastsatt ved kongelig resolusjon 16. desember 2011 med hjemmel i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Planleggingsverktøyet inneholder: Veileder Prosess Plan SINTEF Helse med støtte fra Sosial- og helsedirektoratet Oktober

Detaljer

GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE. Godkjent av: Koordinerende enhet

GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE. Godkjent av: Koordinerende enhet GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE Prosedyrenavn Individuell plan Godkjent av: Koordinerende enhet Godkjent dato: 1. FORMÅL Bidra til at brukeren/pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset

Detaljer

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 Veileder Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 INNHOLD 1. INNLEDNING... 3 2. HVA SKAL EN GJØRE OG HVOR SKAL EN HENVENDE SEG?... 3 3. GANGEN I PLANPROSESSEN... 4 Starten... 3 Kartleggingen...

Detaljer

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN SØKNAD INDIVIDUELL PLAN -en` port inn Informasjon om individuell plan Prosedyre for søknad Søknadsskjema Samtykke erklæring HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? er et samarbeidsdokument. Alle som har behov for

Detaljer

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Helse- og omsorgsdepartementet Statsråd: Anne-Grete Strøm-Erichsen KONGELIG RESOLUSJON Ref. nr.: Saksnr.: 201102674 Dato: 16.12.11 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Detaljer

Individuell plan (IP)

Individuell plan (IP) Individuell plan (IP) Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinator Angelmans syndrom Lise Beate Hoxmark Rådgiver/sosionom Frambu, 7. april 2014 Individuell plan Mål med IP Pasient

Detaljer

Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge

Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge Prosjekt om koordinering av tjenesteytingen til mennesker med psykiske problem og ruslidelser i kommunen Av Rita Valkvæ 13.05.2013 Avdelingsleder Møre og Romsdal

Detaljer

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem?

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem? Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem? Et historisk poeng Tjenestemottakere og deres pårørende, for eksempel foreldre til funksjonshemmede barn, erfarer

Detaljer

ORGANISERING AV ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN I RAUMA KOMMUNE REVISJON AV SEPTEMBER 2010

ORGANISERING AV ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN I RAUMA KOMMUNE REVISJON AV SEPTEMBER 2010 ORGANISERING AV ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN I RAUMA KOMMUNE REVISJON AV SEPTEMBER 2010 Innhold: 1. Lovverk s. 2 2. Kontaktperson/ adresse i n s. 2 3. Administrativ og faglig organisering s. 3 3.1 Kontaktperson

Detaljer

Helhetlig tjenestetilbud

Helhetlig tjenestetilbud tilbud BAKGRUNN I kontrollutvalgets møte den 15.2.2017, sak 3/17, ble det vedtatt å bestille en forvaltningsrevisjon av kommunens helhetlige tjenestetilbud. Den viste for øvrig til nærmere beskrivelse

Detaljer

Dette er nytt.. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Dette er nytt.. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Dette er nytt.. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Regional konferansen i Oslo 3 desember. 2012 May Cecilie Lossius, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Vadsø Familiesenter ved Samordningsteamet SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan VADSØ

Detaljer

Dette er nytt.. Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator

Dette er nytt.. Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator Dette er nytt.. Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator NSH 27 mai 2013 May Cecilie Lossius, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering 1 To forskrifter blir til EN ny Forskrift

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Koordinerende enhet SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan VADSØ KOMMUNE Koordinerende

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF Tjenesteavtale nr 2 mellom Vardø kommune og Helse Finnmark HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, lærings- og mestringstilbud til pasienter med behov for habiliterings-

Detaljer

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Logo Xx kommune Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for

Detaljer

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014.

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014. Vedlegg 7 d til Kommunedelplan for helse og omsorg 2015 2026, i Lindesnes kommune FORVALTNING Bakgrunnsdokument Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen,

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og

Detaljer

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID INDIVIDUELLE PLANER OG SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID - F BARN/UNGE MED FUNKSJONSNEDSETTELSE Lier kommune DEL 1: INDIVIDUELLE PLANER FOR BARN/UNGE MED FUNKSJONSNEDSETTELSE 2 Hvem har rett på en individuell

Detaljer

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan.

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell om Individuell

Detaljer

Kommunale rettigheter og tjenester

Kommunale rettigheter og tjenester Kommunale rettigheter og tjenester Fylkesmannen/Helsetilsynets oppgaver Kurs HABU 25.11.2009 Seniorrådgiver Håkon Kiledal Aktuelle lover Sosialtjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven

Detaljer

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS Juni, 2012 Innhold Bakgrunn... 2 Formålet med koordinerende enhet... 2 Begrepsavklaring... 2 Lovgrunnlag... 3 Sammensetning - Koordinerende enhet Verran...

Detaljer

TVERRFAGLIG SAMARBEID[Tittel]

TVERRFAGLIG SAMARBEID[Tittel] Godkjent av Kvalevaag, Liv Kjersti Godkjent dato 08.08.2012 Revideres av Hågenvik, Tove Varsel neste revisjon 08.08.2014 Rutine Utskriftsdato 23.04.2014 TVERRFAGLIG SAMARBEID[Tittel] 1. Hensikt: Å sikre

Detaljer

BTI modellen prøves nå ut i 8 pilotkommuner i Norge (2012-2015). Utvidet målgruppe 0-23 år. Hanne Kilen Stuen/KoRus-Øst

BTI modellen prøves nå ut i 8 pilotkommuner i Norge (2012-2015). Utvidet målgruppe 0-23 år. Hanne Kilen Stuen/KoRus-Øst Bedre tverrfaglig innsats Samarbeidsmodell som ble utviklet for målgruppen barn av rusmisbrukere og psykisk syke. http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/bedre-tvaerfaglig-indsats-for-born-i-familier-med-misbrug-eller-sindslidelse

Detaljer

Koordinators rolle, ansvar og oppgaver i kommunen

Koordinators rolle, ansvar og oppgaver i kommunen Koordinators rolle, ansvar og oppgaver i kommunen Martina Svensson, Skedsmo kommune 02.02.2016 Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren, Koordinerende enhet 1 Koordinerende enhet oppfølging og kurs for

Detaljer

Habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering Habilitering og rehabilitering Illustrasjon: Rolf Skøien Et hjelpemiddel til deg som representerer Norges Handikapforbund, og jobber med spørsmål om habilitering og rehabilitering, enten gjennom organisasjonen

Detaljer

Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo

Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo LEGE Sykepleier Hjelpepleier Pasient Sykepleier Trygd Pårørende Sykehuslege PASIENT Hjelpepleier

Detaljer

Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus. - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste

Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus. - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og Rus HS avdelingen. v/ Kommunaldirektør Ingunn Lie Mosti Hjemmetjenesteleder

Detaljer

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 19. juni 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 18. juni 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter... 3 2. Bakgrunn... 3 3.

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE En beskrivelse av modell for utarbeidelse av Individuell Plan for mennesker med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra det offentlige hjelpeapparat.

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale nr. 2 - Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, ulskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og Omforent avtale pr 16.05,12 Avtale om samhandling mellom Herøy

Detaljer

Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering ogrehabilitering Koordinator

Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering ogrehabilitering Koordinator Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering ogrehabilitering Koordinator Solvor Skaar, ergoterapeut Lise Beate Hoxmark, rådgiver/sosionom Utviklingshemning uten kjent årsak Frambu, 6. mars 2015

Detaljer

RUTINER OG PROSEDYRER FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TL DE SOM TRENGER DET

RUTINER OG PROSEDYRER FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TL DE SOM TRENGER DET RUTINER OG PROSEDYRER FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TL DE SOM TRENGER DET Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 23.8.2013 Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Innhold Rutiner og

Detaljer

In I dividuell P l P an

In I dividuell P l P an Individuell Plan 1 IP Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en IP. En individuell plan skal være et verktøy for samarbeid mellom pas./ bruker, tjenesteapparat

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN FOR BARN-OG UNGE I RYGGE KOMMUNE

INDIVIDUELL PLAN FOR BARN-OG UNGE I RYGGE KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN FOR BARN-OG UNGE I RYGGE KOMMUNE 1 INNHOLD INFORMASJON TIL SØKER. SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN FOR BARN-OG UNGE I RYGGE KOMMUNE FORANKRING AV INDIVIDUELL PLAN KRITERIER FOR RETT TIL INDIVIDUELL

Detaljer

Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005

Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005 Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005 Anne-Karin Hagen, sykepleier Cathrine Utne Sandberg, ergoterapeut Sykehuset Østfold HF Habiliteringstjenesten Seksjon

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER REFERANSE TILHØRENDE TVERRETATLIG PROSESS FOR RESSURSTEAMET OG BEHANDLING AV SAKER FOR BARN OG VOKSNE MED LANGVARIGE OG SAMMENSATTE FUNKSJONSVANSKER 1. FORMÅL Retningslinjene

Detaljer

Kongsberg kommune. Side 1. System for koordinering for brukere med langvarige og sammensatte tjenestebehov

Kongsberg kommune. Side 1. System for koordinering for brukere med langvarige og sammensatte tjenestebehov Kongsberg kommune Side 1 System for koordinering for brukere med langvarige og sammensatte tjenestebehov Kongsberg kommune KOORDINERENDE ENHET v/nina Søia Side 2 Kongsberg kommune System for koordinering

Detaljer

Samhandling på lang sikt. - Tilbake til kommunene

Samhandling på lang sikt. - Tilbake til kommunene Samhandling på lang sikt - Tilbake til kommunene De to som snakker Leder for barneverntjenesten i Bamble kommune: Dag Bratberg Seksjonsleder ved BUP Vestmar: Petter Langlo Dette er ikke beskrivelse av

Detaljer

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper Utarbeidet av: ReHabiliteringskoordinator, Elin D. W. Johannessen Sider: 3 Vedlegg: 3 Godkjent av: Koordineringsteam for rehabilitering

Detaljer

Erfaring fra arbeidet med koordinatorrollen i prosjektet

Erfaring fra arbeidet med koordinatorrollen i prosjektet Koordinatorrollen Hvordan kan koordinator bidra til god samhandling om arbeidet med individuell plan? Samhandling med og om de alvorligst psykisk syke Et samhandlingsprosjekt mellom Avdeling Spesialpsykiatri

Detaljer

Saksframlegg. Ark.: Lnr.: 4218/14 Arkivsaksnr.: 14/907-1 EVALUERING AV TILDELING AV TJENESTER I PLEIE OG OMSORG

Saksframlegg. Ark.: Lnr.: 4218/14 Arkivsaksnr.: 14/907-1 EVALUERING AV TILDELING AV TJENESTER I PLEIE OG OMSORG Saksframlegg Ark.: Lnr.: 4218/14 Arkivsaksnr.: 14/907-1 Saksbehandler: Rannveig Mogren EVALUERING AV TILDELING AV TJENESTER I PLEIE OG OMSORG Vedlegg: Ingen Andre saksdokumenter (ikke utsendt): - Omsorgsplan

Detaljer

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Hvordan kan individuell plan og koordinator støtte opp om mestringstiltak for personer med KOLS? Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Koordinerende

Detaljer

Hvordan kan vi vite om tiltakene vi iverksetter er nyttige?

Hvordan kan vi vite om tiltakene vi iverksetter er nyttige? Hvordan kan vi vite om tiltakene vi iverksetter er nyttige? Spør brukeren! Seniorrådgiver Toril Bakke Føringer - innhenting av brukererfaringer Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten,

Detaljer

Tjenesteavtale 2. mellom. Balsfjord kommune. Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Tjenesteavtale 2. mellom. Balsfjord kommune. Universitetssykehuset Nord-Norge HF UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE NOPCCA ll,, VERSiTE-ITAEL.OHCCEV ESSJ BALSFJORDKOMMUNE Tjenesteavtale 2 mellom Balsfjord kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF om retningslinjer for samarbeid

Detaljer

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS November, 2012 Innhold Bakgrunn... 2 Formålet med koordinerende enhet... 2 Begrepsavklaring... 2 Lovgrunnlag... 3 Sammensetning - Koordinerende enhet Verran...

Detaljer

Tverrfaglig samarbeid for barn og unge

Tverrfaglig samarbeid for barn og unge Tverrfaglig samarbeid for barn og unge Illustrasjon: Anne Hvål Samarbeidsmodell og samarbeidsrutiner MODELL FOR TVERRFAGLIG SAMARBEID I BAMBLE KOMMUNE Samarbeidsmodellen skal bidra til godt samarbeid og

Detaljer

Ny modell for tverrfaglig innsats

Ny modell for tverrfaglig innsats Ny modell for tverrfaglig innsats Metodebok for Tidlig innsatsteam Sammen for barn og unge 2015-2019 Forord Tiltaksplan sammen for barn og unge 2015-2019 er politisk vedtatt og gir føringer for kommunens

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. v/ Helsedirektoratet, avd. psykisk helse og rus

Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. v/ Helsedirektoratet, avd. psykisk helse og rus Sammen om mestring Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne v/ Helsedirektoratet, avd. psykisk helse og rus Mål og formål Synliggjøre brukergruppens behov og understøtte det lokale

Detaljer

Individuell plan for palliative pasienter. Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill

Individuell plan for palliative pasienter. Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill Individuell plan for palliative pasienter Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill Individuell plan St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Syke folk, er redde folk. De leter etter ett legemiddel

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER REFERANSE TILHØRENDE TVERRETATLIG PROSESS FOR RESSURSTEAMET OG BEHANDLING AV SAKER FOR BARN OG VOKSNE MED SAMMENSATTE FUNKSJONSVANSKER 1. FORMÅL Retningslinjene skal sikre

Detaljer

Individuell plan Koordinator Koordinerende enhet. Berit Lien Seniorrådgiver Fylkesmannen i Buskerud

Individuell plan Koordinator Koordinerende enhet. Berit Lien Seniorrådgiver Fylkesmannen i Buskerud Individuell plan Koordinator Koordinerende enhet Berit Lien Seniorrådgiver Fylkesmannen i Buskerud 12.02.15 FN-konvensjonen om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne I prinsippet fører den

Detaljer

FORMIDLINGSVEILEDER. For området Tekniske hjelpemidler og tolketjeneste. mellom NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og kommunen

FORMIDLINGSVEILEDER. For området Tekniske hjelpemidler og tolketjeneste. mellom NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og kommunen 1/ Vedlegg lav 2 til rammeavtalen: FORMIDLINGSVEILEDER For området Tekniske hjelpemidler og tolketjeneste mellom NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og kommunen Trondheim, 1. desember 2015 1 I. Formål

Detaljer

Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum:

Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum: Gjelder for: Prosedyrenavn: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum: Sist revidert: Side: ANSVARSGRUPPE Oppvekstsjef: Elisabeth Jonassen Omsorgssjef: Iren Hovstein

Detaljer

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Askøy kommune Meldingsrutiner til Koordinerende enhet ved behov for, eller ved mulig behov for, habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hvorfor? Hvordan? Marit Helen Leirheim ystemkoordinator

Detaljer

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Barn- og ungeneheten ved koordinerende enhet EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN - èn port inn - Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være personlig koordinator for en individuell

Detaljer

Velkommen til SAMPRO-dag i Steinkjer rådhus!

Velkommen til SAMPRO-dag i Steinkjer rådhus! Velkommen til SAMPRO-dag i Steinkjer rådhus! - Lover og forskrifter - Koordinerende enhet - Koordinatorrollen - Sampro som samhandlingsverktøy - Hvorfor registrering og dokumentasjon Ingeborg Laugsand,

Detaljer

Veileder for utfylling av

Veileder for utfylling av Veileder for utfylling av Vedtak om bruk av tvang og makt overfor enkeltpersoner med psykisk utviklingshemming Veilederen kommenterer ikke de punkter som er selvforklarende ut i fra rubrikkene i vedtaksmalen.

Detaljer

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå 28.10.2011. Nasjonale krav og føringer

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå 28.10.2011. Nasjonale krav og føringer Disposisjon Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå Audhild Høyem Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 27.10.2011 Overordnede krav og føringer. Hvor er koordinerende

Detaljer

Tilsyn - formål. Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007. En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Nordland

Tilsyn - formål. Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007. En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Nordland Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007 En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Tilsyn - formål Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskravene

Detaljer

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan.

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan. Organisering av kommunens tjenestetilbud til personer med behov for koordinerte tjenester. Koordinerende enhet. Individuell plan. Rana kommunes retningslinjer. 1 Formål. De kommunale retningslinjene er

Detaljer

HÅNDBOK I OPPFØLGING AV SYKMELDTE. Meldal kommune

HÅNDBOK I OPPFØLGING AV SYKMELDTE. Meldal kommune Meldal kommune 4. april 2006, versjon 3, redigert 18.06.13 HÅNDBOK I OPPFØLGING AV SYKMELDTE Meldal kommune Planstatus Fagplan Arkivsak og dato År/saksnummer 13/759 Vedtatt av Administrativt vedtatt 19.06.2013

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN Presentasjon ved Kristin Langtjernet

INDIVIDUELL PLAN Presentasjon ved Kristin Langtjernet INDIVIDUELL PLAN Presentasjon ved Kristin Langtjernet Lovens ordlyd: Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid

Detaljer

Vår dato: Deres ref.: Høringssvar: Høring utkast til veileder habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Vår dato: Deres ref.: Høringssvar: Høring utkast til veileder habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Helsedirektoratet, divisjon primærhelsetjenester postboks 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO Vår saksbehandler: Vår ref.: Helene Aksøy 461814 (2014_00528) Vår dato: Deres ref.: 26.09.2014 Høringssvar: Høring

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING SAKSFREMLEGG Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING Planlagt behandling: Administrasjonsutvalget Hovedutvalg for helse- og sosial Formannskapet

Detaljer

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF Felles anbefalt forslag Salten XX helseforetak XX kommune Tjenesteavtale nr 2 mellom XX kommune og XX HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habiliterings-, rehabilitering

Detaljer

Mål for brukermedvirkning - på individnivå - på systemnivå

Mål for brukermedvirkning - på individnivå - på systemnivå Mål for brukermedvirkning - på individnivå - på systemnivå Rådgiver Ann Nordal, Sosial- og helsedirektoratet Mitt mål med presentasjonen Dere vet mer om: brukermedvirkning hva det kan bety i praksis at

Detaljer

Tidlig intervensjonssatsingen «Fra bekymring til handling»

Tidlig intervensjonssatsingen «Fra bekymring til handling» Tidlig intervensjonssatsingen «Fra bekymring til handling» 1) Veilederen 2) www.tidligintervensjon.no 3) Opplæringsprogrammet, Tidlig Inn 4) MI 5) Bedre Tverrfaglig Innsats (BTI) 6) Foreldrestøtte 7) Annet?

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskriving, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Detaljer

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER REVIDERT VÅREN 2011 1 Begrepsavklaring : Individuell plan: Personer som har langvarige og sammensatte tjenester har rett på å få utarbeidet en Individuell

Detaljer

Sør-Varanger kommune Kommunedelplan habilitering og rehabilitering 2008-2011. Virksomhetenes oppfølging TILTAKSPLAN

Sør-Varanger kommune Kommunedelplan habilitering og rehabilitering 2008-2011. Virksomhetenes oppfølging TILTAKSPLAN TILTAKSPLAN Rulleres hvert år i sammenheng med økonomiplanen SMIL BAK HVER SKRANKE HOVEDMÅL 1 KOMMUNENS BEFOLKNING SKAL MØTE ET HELHETLIG OG SAMORDNET TJENESTETILBUD DELMÅL 1.1 BRUKERNE SKAL VITE HVOR

Detaljer

Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon

Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon Ta med individuell plan når du skal til lege/sykehus. Gi beskjed til lege/sykepleier om at du har individuell plan og vis dem planen. Planen er ditt dokument.

Detaljer

En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune

En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune Mal og veileder for. Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være i Vadsø kommune Her er det forsøkt gitt en enkel veileder i forhold til

Detaljer

RUTINEBESKRIVELSE. Fra kritiske punkter til ansvarsfordeling og samarbeid langs livslinja OVERGANGER 0 18 ÅR

RUTINEBESKRIVELSE. Fra kritiske punkter til ansvarsfordeling og samarbeid langs livslinja OVERGANGER 0 18 ÅR SØNDRE LAND KOMMUNE RUTINEBESKRIVELSE Fra kritiske punkter til ansvarsfordeling og samarbeid langs livslinja OVERGANGER 0 18 ÅR Langvarige og koordinerte tjenester til mennesker med behov for spesiell

Detaljer

Koordinerende enhet Helse- og omsorgsavdelingen Fylkessamling for koordinerende enheter

Koordinerende enhet Helse- og omsorgsavdelingen Fylkessamling for koordinerende enheter Koordinerende enhet 2001 Første lovbestemmelse om koordinerende enhet i kommuner og helseforetak 2012 Ny helselovgivning med skjerpede krav til de koordinerende enhetene 2015 Veileder om rehabilitering,

Detaljer

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling.

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling. Retningslinjer for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse

Detaljer

Helhetlig tjenestetilbud

Helhetlig tjenestetilbud Helhetlig tjenestetilbud BAKGRUNN I kontrollutvalgets møte den 15.2.2017, sak 3/17, ble det vedtatt å bestille en forvaltningsrevisjon av kommunens arbeid med å gi et helhetlig tjenestetilbud til innbyggerne.

Detaljer

Gjennom rammeavtalen reguleres samhandling og områder for samarbeid som skal understøtte formålet med avtalen.

Gjennom rammeavtalen reguleres samhandling og områder for samarbeid som skal understøtte formålet med avtalen. Samarbeidsavtale mellom Klinikk psykisk helsevern for barn og unge (PBU) og BUP Voss i Helse Bergen HF, Betanien BUP og Barne-, ungdoms- og familieetaten Region Vest, Område Bergen 1. BAKGRUNN OG FORMÅL

Detaljer

RAMMEAVTALE 2014 - RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging. mellom. nn kommune og NAV Hjelpemiddelsentral Nord-Trøndelag

RAMMEAVTALE 2014 - RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging. mellom. nn kommune og NAV Hjelpemiddelsentral Nord-Trøndelag RAMMEAVTALE 2014 - RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging mellom nn kommune og NAV Hjelpemiddelsentral Nord-Trøndelag Rammeavtale mellom nn kommune og NAV Hjelpemiddelsentral Nord-Trøndelag

Detaljer

Tildelingskontor i Søndre Land kommune

Tildelingskontor i Søndre Land kommune Rapport pr november 2014 Undertittel eller rapportnummer el.l. Tildelingskontor i Søndre Land kommune Innholdsfortegnelse 1... 1 1 BAKGRUNN... 2 1.1 Mandat og oppnevning av arbeidsgruppe... 2 1.2 Gjennomføring

Detaljer

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID INDIVIDUELLE PLANER OG SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID - F BARN/UNGE MED BEHOV FOR LANGVARIGE, SAMMENSATTE OG KOORDINERTE TJENESTER Lier kommune 2 DEL 1: INDIVIDUELLE PLANER FOR BARN/UNGE Hvem har rett

Detaljer

Fastlegen og individuelle planer

Fastlegen og individuelle planer Moss kommune Fastlegen og individuelle planer Knut Michelsen Kommuneoverlege i Moss NSH 15.september 2005 Lovhjemmel individuell plan først og fremst i: Pasientrettighetsloven 2-5 Pasientrettighetsloven

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

MØTEPLASSEN Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde Merete Røthing

MØTEPLASSEN Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde Merete Røthing MØTEPLASSEN 2016 Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde 24.10.16 Merete Røthing Hvem er målgruppe for arbeidet? Pasienter/brukere med langvarige og/eller komplekse behov; Alvorlig

Detaljer

Koordinator- håndboka OPPL ÆRING OG VEILEDNING AV KOORDINATORER I RYGGE KOMMUNE

Koordinator- håndboka OPPL ÆRING OG VEILEDNING AV KOORDINATORER I RYGGE KOMMUNE Koordinatorhåndboka OPPL ÆRING OG VEILEDNING AV KOORDINATORER I RYGGE KOMMUNE Koordinerende enhet Helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Koordinerende enhet: «Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings-

Detaljer

ÅRSRAPPORT 2013 KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING. Synlig og tilgjengelig

ÅRSRAPPORT 2013 KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING. Synlig og tilgjengelig ÅRSRAPPORT 2013 KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING Synlig og tilgjengelig I Verdal kommune er funksjonen Koordinerende enhet, fra april 2013, organisert over 3 nivåer, som illustrert

Detaljer

Stafettloggen. Handlingsveileder

Stafettloggen. Handlingsveileder Stafettloggen Handlingsveileder Generelt: Loggen kan følge barnet fra opprettelse og ut grunnskole. Loggen kan avsluttes når foresatte og/eller stafettholder anser dette som riktig for barnet/eleven. Det

Detaljer

RAMMEAVTALE 2011-2013. RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging. mellom. NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og Trondheim Kommune

RAMMEAVTALE 2011-2013. RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging. mellom. NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og Trondheim Kommune RAMMEAVTALE 2011-2013 RAMMEAVTALE for området hjelpemidler og tilrettelegging mellom NAV Hjelpemiddelsentral Sør-Trøndelag og Trondheim Kommune Side 1 1. SAMARBEIDSPARTENE Denne rammeavtalen er inngått

Detaljer