Magesmerter hos barn KE T I L STØR DAL SYKE HUSET ØST FOL D FOL KE HE LSEI NSTITU T TET

Transkript

1 Magesmerter hos barn KETIL STØRDAL SYKEHUSET ØSTFOLD FOLKEHELSEINSTITUT TET

2 hvor hyppig og hos hvem? røde flagg funksjonelle magesmerter inndeling kjennetegn viktige differensialdiagnoser nyttige og unyttige prøver

3 Forekomst 9-15% av alle barn De færreste går til lege Enda færre (~ 1%) henvist til barnelege seleksjonsbias!

4 Årsaker Funksjonelle magesmerter Cøliaki Gastroøsofageal reflukssykdom Magesår og gastritt/duodenitt Laktoseintoleranse, kumelkproteinallergi og andre fødemiddelallergier Forstoppelse Inflammatorisk tarmsykdom Medfødte misdannelser, galleveier/urinveier/gyn.+ de fleste sykdommer i barnealder!

5 Spør om: 1. Røde flagg? 2. Lokalisasjon 3. Avføring: Hvor ofte? Endring med smerte? Lindring av å gå på do? Døgnvariasjon? Forverrende og lindrende faktorer? Tap av funksjon? Kostholdsendringer? Familie og sosial historie Noen mistanker fra barn eller foreldre?

6 Røde flagg for organisk sykdom Smerte langt fra navlen Diaré eller smerte som vekker barnet om natta Dysfagi Vekttap eller langsom lineær vekst Uforklarlig feber Vedvarende oppkast Dysuri og hematuri Familiehistorie (IBD, cøliaki, magesår) Perirektal sykdom Hepatosplenomegali Lab-funn: Anemi, trombocytose, CRP, blod i avføring.

7 Når vi ikke finner noe: Funksjonelle magesmerter...variable combination of age-dependent chronic or recurrent symptoms that could not be explained by biochemical or structural abnormalities * *Rasquin-Weber et al, Gut 1999, 45 (suppl.ii), 60-68

8 Kriterier; funksjonelle magesmerter Ingen tegn til inflammatorisk anatomisk metabolsk eller neoplastisk sykdom Vedvarende: > 2 måneder

9 Funksjonelle magesmerter Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

10 Psykogen smerte? psykogen organisk funksjonell

11 Funksjonelle magesmerter = Funksjonsfeil 1. Forstyrret sensitivitet i GI-traktus eller generelt 2. Motilitet i ventrikkel (ved dyspepsi) endret volumrespons/tømming/motorikk 3. Motilitet i tynntarm (IBS) endrede motilitetskompleks, gasshåndtering

12 Smertesensitivitet: barostat

13 Funksjonelle magesmerter Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

14 Funksjonell dyspepsi Lokalisasjon I øvre abdomen Ikke bedring etter avføring Ingen annen sykdom - Endoskopi nødvendig?

15 Endoskopi alle barn med dyspepsi? Roma III: «Ikke nødvendig dersom ingen alarmsymptomer»* Validert; lite nytte av gastroskopi dersom ingen alarmsymptomer** Behandling: Prøv PPI eller H2-antagonist i 6-8 uker dersom ingen røde flagg. Kan ev. skoperes senere ved forbigående effekt av PPI. * Rasquin A et al. Gastroenterology 2006;130: ** Tam et al, JPGN 2011; 52:

16 Øvre magesmerter: Hva ellers?

17 Gastroøsofagaeal reflukssykdom ph<4? Refluks indeks: % av måleperiode med ph<4 ph 1-4

18 Endoskopi ved reflukssykdom Non-erosiv Erosiv Endoskopi vanligvis ikke nyttig hos barn med refluks!

19 Helikopterbakterien

20 H. pylori: Naturlig forløp Smitte tidlig i barndommen (< 5 år) gjennom familie De fleste: Asymptomatiske hele livet Minoritet: Symptomatiske Barn < voksne Gastritt? Magesår: ~10 % livstidsrisiko Ventrikkelcancer: ~1% livstidsrisiko Screening ikke anbefalt Etter behandling: H. pylori antigen i avføring

21 Funksjonelle magesmerter Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

22 IBS: Irritabel tarmsyndrom Magesmerte eller ubehag som varer > 2 måneder OG (minst to av tre) 1) letter ved avføring og/eller 2) assosiert med endret avføringsfrekvens og/eller 3) assosiert med endring i konsistens

23 Henviste; hvor mange har IBS? 43% av henviste barn uten organisk årsak hadde IBS 50% av henviste barn uten organisk årsak hadde IBS

24 IBS: Hva kan det ellers være?

25 Cøliaki: En ny sykdom!

26 Ny kunnskap: Gluten Cøliaki sammenhengen med gluten: Willem Karel Dicke, 1950

27 ???? Tre biopsier 1 (ev. 2) biopsier Serologi ved typiske symptomer

28 Kapsel for biopsi

29 Om usikker serologi: Gastroskopi med 5 biopsier

30 Serologisk diagnostikk Antistoffer mot vevstransglutaminase (IgA og IgG) (Antistoffer mot gliadin/deamidert gliadinpeptid) Endomysiumtest HLA-testing Påviser disposisjon, ikke diagnose Kan utelukke, men aldri bekrefte

31 Antall individer Diagnosen: Antistoffer Anti-tTG>10 x Symptomer på cøliaki Endomysiumtest positiv HLA-DQ2 eller DQ Anti-tTG2

32 Antall individer Lavere antistoffer? Ca 50%? 5 10 Anti-tTG2

33 Framtidig diagnostikk ESPGHAN guidelines 2012 Tre ulike tester i blodprøver Trenger vi alle tre, eller nok med anti-vevstransglutaminase?? Diagnose ved blodprøve Også for voksne? T-celletester? uavhengig av gluteninntak ikke validert og kommersielt tilgjengelig

34 Uten gluten ingen diagnose Hva gjør vi når gluten er tatt bort før undersøkelser? Provokasjon - vanligvis minst 3 mnd Alternativ: Kort provokasjon noen dager? T-celletester: kan slå ut selv om gluten er tatt bort

35 Tåler ikke melk Kumelkproteinallergi? Laktoseintoleranse?

36 Laktoseintoleranse 1. Primær laktasemangel: svært sjelden 2. Adult type laktasemangel Avtagende mengder av laktase Debut etter 2 års alder Senere (fra skolealder) hos kaukasere 3. Laktasemangel sekundært til andre sykdommer (ubehandlet cøliaki, Mb Crohn) Symptomer avhengig av mengde ikke enten/eller-reaksjon

37 Diagnostiske tester Ta bort melk og se hva som skjer... Laktosebelastning med måling av blodsukker - måler laktoseabsorpsjon Laktosebelastning med pusteprøve - måler laktosemalabsorpsjon Biopsi med bestemmelse av laktaseaktivitet i duodenum Måling av ph/reduserende substans i avføring hos spedbarn Genotyping

38

39 Laktose pusteprøve H2 ppm min 30 min 60 min 90 min 120' 150' 180'

40 Laktase (LCT) gentest (2q21) Best egnet på voksne og større barn med kaukasiske gener MCM6-gen LCT-gen Adult-type hypolactasia locus G/A bp C/T bp MCM6 exoner introner (Enattah NS et al, Nat Genet 2002; 30:233-37)

41 Forskjell laktoseintoleranse og melkeproteinallergi Alder: Allergi hos spe/småbarn Prognose: Melkeproteinallergi går over hos 9 av 10 Etnisitet: Laktoseintoleranse vanligst ved annen etnisitet Symptomer: Laktoseintoleranse rene GI-symptomer melkeallergi ofte annen atopi Behandling: Laktoseintoleranse lett match

42 Inflammatorisk tarmsykdom/ibd ~1 av 5 starter før 18 år Svært sjelden før fem år Mb Crohn vs ulcerøs kolitt 3:1 hos barn/ungdom Mb Crohn: ikke alltid diare og tydelige tarmsymptomer Blodprøver lite sensitive, bruk IDC UC CD

43 Kalprotectin: Nyttig!

44 Kalprotektin: IBD-screening Stabil markør, tåler sending Nær 100% sensitivitet for IBD Lite egnet hos barn < 4 år Falskt lett/moderat forhøyet ved infeksjoner, cancer, polypper, cøliaki God til screening og til å følge sykdomsaktivitet

45 Abdominal migrene Akutt, intens smerte ofte i midtlinja Intervaller uten symptomer Minst to episoder Varighet fra en time til flere dager Minst to av følgende: Hodepine Fotofobi Oppkast Kvalme Anoreksi Blekhet

46 Nyttige og unyttige tester Cøliakiscreening Avføringsprøve Calprotectin

47 Nyttige og unyttige tester Cøliakiscreening Avføringsprøve Calprotectin

48 Nyttige og unyttige tester Cøliakiscreening Avføringsprøve Calprotectin Fødemiddelpanel IgG-analyser Helicobacter-serologi Radiologi uten klare problemstillinger

49 Kasuistikk: Jente, 8 år Tidligere frisk, dyrehårsallergi, frisk familie Daglige magesmerter omkring navlen Når som helst på dagen, normale aktiviteter Normal vekst Normal avføring: daglig fast/formet Ingen relasjon til matinntak Noe bedring ved avføring, løsere avføring når smerter Normale funn ved klinisk undersøkelse

50 ? noen for a) Jenta har kjent atopisk sykdom: forsøke melkefri kost b) Forenlig med irritabel tarm/ibs, ingen prøver nødvendige c) Tror det kan være IBS, men vil ta prøver for sikkerhets skyld

51 Jente 8 år, forts. Normal hgb/hvite/tr.cytter, ferritin 31 IgE-tester forhøyede a.s. mot katt/hund Total IgA 0,9 (normal) Transglutaminase IgA 27 (<7) Kalprotektin (fekaltest) 30

52 ? noen for a) Henvise med spørsmål om endoskopi b) IBS trenger ikke mer utredning c) Cøliaki: Prøve ut glutenfri kost

53 Oppsummering Mange mulige differensialdiagnoser Se etter røde flagg Funksjonelle årsaker hyppigst tentativ diagnose etter symptomer Noen tester er nyttige andre bortkastet Basisutredning viktig og forventet!