Magesmerter hos barn. Ketil Størdal. Barneavdelinga/SØF og Folkehelseinstituttet

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Magesmerter hos barn. Ketil Størdal. Barneavdelinga/SØF og Folkehelseinstituttet"

August Halvorsen
8 år siden
Visninger:

1 Magesmerter hos barn Ketil Størdal Barneavdelinga/SØF og Folkehelseinstituttet

2 Definisjoner og forekomst Organiske årsaker Røde flagg Funksjonelle magesmerter Praktisk utredning Nyttige og unyttige tester Hvilken utredning hos spesialist?

3 RAP: Recurrent abdominal pain Minst tre episoder med magesmerter Varighet minst 3 måneder Kraftige nok til å påvirke daglig aktivitet Symptombeskrivelse Tverrsnittsstudie: <10% med organiske funn Apley: Psychogenic pain

å påvirke daglig aktivitet Symptombeskrivelse

4 Psykogen smerte? psykogen organisk funksjonell

5 Forekomst 9-15% av alle barn Hyppigst hos jenter Topp ved 5/6 år (begge) og 9/10 år (jenter) De færreste går til lege Enda færre (~ 1%) henvist til barnelege seleksjonsbias

6 Organiske sykdommer i GI-tractus Gastroøsofageal reflukssykdom* Magesår og gastritt/duodenitt* Laktoseintoleranse og melkereaksjoner* Cøliaki* Inflammatorisk tarmsykdom Forstoppelse Kroniske infeksjoner i GI-traktus Medfødte malformasjoner Fødemiddelallergi

melkereaksjoner* Cøliaki* Inflammatorisk tarmsykdom Forstoppelse

7 Organiske sykdommer; non-gi Urinveissykdom: - Hydronefrose - Urinveisinfeksjoner - Nyrestein Gynekologiske tilstander: - Dysmenorré - Endometriose - Hematokolpos Gallestein/galleveisobstruksjon Neoplasmer + de fleste sykdommer i barnealder!

- Dysmenorré - Endometriose - Hematokolpos

8 Gastroøsofageal reflukssykdom ph<4? Refluks indeks: % av tid med ph<4 ph 1-4

9 Øsofagitt sjelden erosiv sykdom hos barn

10 H. pylori hos barn Smitte tidlig i livet (< 5 år) Husstandsmedlemmer ofte kilden Majoriteten: Asymptomatiske hele livet Minoritet: Symptomatiske Barn < voksne Gastritt? Ulcussykdom: ~10 % livstidsrisiko Gastrisk cancer: ~1% livstidsrisiko Testing? Serologi lite nyttig H. pylori antigen i avføring Ved skopi; biopsi til dyrkning

11 Hvilken av disse tre er ikke HP-? H. pylori: Nodulær antrumgastritt H. pylori - ulcus Medisiner Intensivbehandling

12 Reaksjoner på melk Kumelkproteinallergi? Laktoseintoleranse?

14 Laktoseintoleranse 1. Primær laktasemangel: svært sjelden 2. Adult type laktasemangel - Avtagende mengder av laktase - Debut etter 2 års alder - Senere (fra skolealder) hos kaukasere 3. Laktasemangel sekundært til andre sykdommer (ubehandlet cøliaki, Mb Crohn) Symptomer avhengig av mengde ikke enten/eller-reaksjon

alder - Senere (fra skolealder) hos kaukasere 3.

15 Diagnostiske tester Ta bort melk og se hva som skjer... Laktosebelastning med måling av blodsukker - måler laktoseabsorpsjon Laktosebelastning med pusteprøve - måler laktosemalabsorpsjon Biopsi med bestemmelse av laktaseaktivitet i duodenum Måling av ph/reduserende substans i avføring hos spedbarn Genotyping

Laktosebelastning med pusteprøve - måler laktosemalabsorpsjon Biopsi med

17 35 LAKTOSE PUSTEPRØVE H2 ppm min 30 min 60 min 90 min 120' 150' 180'

18 Laktase (LCT) gentest (2q21) Best egnet på voksne og større barn MCM6-gen LCT-gen Adult-type hypolactasia locus G/A bp C/T bp MCM6 exoner introner (Enattah NS et al, Nat Genet 2002; 30:233-37)

hypolactasia locus G/A 22018 bp C/T 13910 bp MCM6

19 Forskjell laktoseintoleranse og melkeproteinallergi Alder: Allergi hos spe/småbarn Prognose: Melkeproteinallergi går over hos 9 av 10 Etnisitet: Laktoseintoleranse vanligst ved annen etnisitet Symptomer: Laktoseint. rene GI-symptomer melkeallergi ofte annen atopi Behandling: Laktoseintoleranse lett match

Laktoseintoleranse vanligst ved annen etnisitet Symptomer: Laktoseint.

20 Jente, 11 år Tidligere frisk, inhalasjonsallergier Frisk familie, skilte foreldre Magesmerter sentralt siste året Kommer når som helst, normal aktivitet Ofte etter mat, ingen lindrende faktorer Normal vekst Litt luftplager, av og til løs avføring Normale funn ved klinisk undersøkelse Noen supplerende undersøkelser?

aktivitet Ofte etter mat, ingen lindrende faktorer Normal vekst Litt

21 Jente 11 år, forts. Normal hgb/hvite/tr.cytter og ferritin IgE-tester: Matvarepanel negativt IgA-tTG grenseverdi, IgG deamidert glutenpeptid forhøyet Hva gjør vi? a) Starter på glutenfri diett b) Tar HLA og endomysiumtest og starter på glutenfri dersom positiv c) Henviser til biopsi

22 = CØLIAKI? Tottatrofi og krypthyperplasi tegn på inflammasjon Ikke spesifikt for cøliaki Infeksjoner; rotavirus + Immunsvikt og bakteriell overvekst Fødemiddelenteropatier inkl. kumelk Antistoffmålinger er sensitive!

23 Røde flagg for organisk sykdom Smerte langt fra navlen Smerte som vekker barnet om natta Dysfagi Vekttap eller langsom lineær vekst Uforklarlig feber Signifikant og vedvarende oppkast Nattlig diaré Dysuri og hematuri Familiehistorie på inflamm. tarm, cøliaki, magesår Perirektal sykdom

24 Definisjoner og forekomst Organiske årsaker Røde flagg Funksjonelle magesmerter Praktisk utredning Nyttige og unyttige tester Hvilken utredning hos spesialist?

25 Roma-kriteriene Funksjonelle magesmerter Holder organiske sykdommer utenfor «Kroniske eller residiverende symptomer som ikke kan forklares av biokjemiske eller strukturelle endringer» Gastroenterology 2006; 130:

26 RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

27 Feil i fysiologien 1. Forstyrret sensitivitet (gastrointestinalt eller generelt) 2. Forstyrret motilitet i ventrikkel (dyspepsi) elektrogastrografiske (EGG) forandringer redusert gastrisk volumrespons forsinket ventrikkeltømming 3. Forstyrret motilitet i tynntarm (IBS) endret peristaltikk endret håndtering av intraluminal gass 4. Etter inflammasjon/infeksjon hos 20%

28 Smertesensitivitet: barostat

29 Funksjonell dyspepsi Smerte lokalisert i øvre abdomen Ikke bedring etter avføring «Ingen annen forklaring på symptomene» - Endoskopi nødvendig? Studie for validering av Roma III *: Uten røde flagg (oppkast, vekttap, nattsmerter +): Ingen uventede funn på endoskopi I praksis: kan forsøke kortvarig H2-blokker/PPI *Tam et al, JPGN 2011; 52:

30 RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

31 Irritabel tarmsyndrom (IBS) Magesmerte eller ubehag som varer > 2 måneder OG (minst to av tre) A) letter ved avføring og/eller B) assosiert med endring i frekvens av avføring og/eller C) assosiert med endring i konsistens på avføring Tilleggssymptomer: Unormal frekvens (<3/uke,>3/dag) Problemer med defekasjon/ufullstendig tømming Slim i avføring Synlig abdominal distensjon

32 RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene

33 Jente 11 år på kontroll sist uke Cøliaki påvist med biopsi august 2013 Spiser glutenfritt, og kjenner seg i bedre form Mindre vondt i magen MEN: Stadig noe magesmerter Hva kan det være? - midt i magen - løs og hyppig avføring ved magesmerter - hjelper å gå på do - mor har det på samme måte.

34 Anamnese sentrale punkt Røde flagg? Symptomstart Lokalisasjon og utstråling Døgnvariasjon? Forverrende og lindrende faktorer? Tap av funksjon? Kostholdsendringer? Familie og sosial historie Noen mistanker fra barn eller foreldre?

35 Nyttige og unyttige undersøkelser Klinisk undersøkelse inkl. vekstskjema Blodprøver: hematologi, CRP, transaminaser og kreatinin Cøliakiscreening (anti-ttg/dgp) Urin: Stiks (+ dyrkning v/behov) Avføring: Calprotectin, blod, mikro RAST-analyser (inkl fødemiddelpanel) IgG-analyser på fødemidler Helicobacter-serologi Radiologi uten klare problemstillinger

36 Calprotectin Stabil markør, tåler sending I granula av nøytrofile Nær 100% sensitivitet for inflammatorisk tarmsykdom Falskt lett forhøyet ved infeksjoner, cancer, polypper, cøliaki Mindre egnet hos barn < 4 år

37 Spesialistutredning 24-timers ph-måling: Bedre enn endoskopi ved reflukssykdom Laktose pusteprøve Gastroskopi, noen ganger colonoskopi Spesialradiologi: Eks. rtg ØVD ved mistenkte medfødte misdannelser, MR tynntarm ved IBD Eliminasjon og provokasjon ved mistanke om fødemiddelallergier

38 Noen praktiske tips Test og resultat: Forvent normale resultat Forklar hensikten med tester Aksepter symptomer som reelle uansett resultat av resultat Fortolkning: Positiv diagnose av funksjonelle smerte Realistiske mål for behandling avkreft ubegrunnet bekymring Utnytt placeboeffekten!

39 Oppsummering Se etter røde flagg Gå systematisk etter vanligste organiske sykdommer Funksjonelle årsaker hyppigst - tentativ diagnose etter symptomer Basisutredning klinikk er viktigst!

Like dokumenter

Magesmerter hos barn KE T I L STØR DAL SYKE HUSET ØST FOL D FOL KE HE LSEI NSTITU T TET

Magesmerter hos barn KE T I L STØR DAL SYKE HUSET ØST FOL D FOL KE HE LSEI NSTITU T TET Magesmerter hos barn KETIL STØRDAL SYKEHUSET ØSTFOLD FOLKEHELSEINSTITUT TET hvor hyppig og hos hvem? røde flagg funksjonelle magesmerter inndeling kjennetegn viktige differensialdiagnoser nyttige og unyttige