Marc V Ahmed, OUS Ullevål, Geriatrisk avdeling Seksjon for akuttgeriatri,

Transkript

1 Marc V Ahmed, OUS Ullevål, Geriatrisk avdeling Seksjon for akuttgeriatri, marahm@ous-hf.no

2 «En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade» IASP IASP definition of pain

3 Royal College of Surgeons, Faculty of Anaesthetists published their report (September 1990) Pain after Surgery. In that report, it was suggested that pain should be assessed along with other routine observations of blood pressure and pulse. Since then, we have seen recommendations from around the world regarding pain assessment, suggesting that it become the 5th vital sign.

4 Sensorisk dimensjon Lokalisasjon Styrke - intensitet Varighet Kvalitet Emosjonell - affektiv Ubehagelig Ønske om å slippe unna eller gå til angrep Endringer i holdninger, tro, humør og sosial funksjon. Kognitiv Tidligere erfaringer Hva smerten kan bety for fremtiden

5 Smerte er en sentralnervøs fortolkning av nervesignaler fra perifere strukturer. Smerte er en universell, men også en personlig opplevelse. Universell fordi de fleste har opplevd smerte Personlig fordi det er bare er den som opplever smerte som kjenner smertens karakter og intensitet. Smerterapportering kan være både verbal og non-verbal K.Torvik Best Practice 2012 Særtrykk av nr.10 Nilsen et al Tidsskrift 2010 IASP IASP definition of pain

6 Nociseptive smerter stimulering av smertereseptorer (nociseptorer) ifb med vevsødeleggelse el stimuli fra en prosess som kan føre til vevsødeleggelse. Nevropatiske smerter skade eller sykdom i nervevev, enten i CNS eller i det perifere nervesystemet. Psykogene smerte sjelden som ren tilstand? Smerte av uklar årsak

7 Signalkjeden starter perifert i de primære afferente nervefibrene (i hovedsak Aδ- og C-fibre). Signalene formidles videre gjennom projeksjonsnevroner som hovedsakelig går opp gjennom kontralateral del av ryggmargens fremre og laterale deler (tractus spinothalamicus) med synaptiske forbindelser i thalamus. Signalene går videre til ulike sentralnervøse områder som sammen gir en smerteopplevelse med både sensorisk diskriminative, affektive og kognitive elementer. Nilsen et al Tidsskriftet 2010

8 Holdninger Kunnskap Tro («Believes») Kulturelle forskjell Kommunikasjon Linton SJ Main CJ et al. Pain 2002

9 Eldre og smerter Smerter hos eldre er oftest multifaktoriell (gjerne nosiseptiv og nevropatisk) *geriatriske syndromer Eldre rapporterer mindre smerte enn yngre Dette kan ha mange årsaker, f.eks. frykt for innleggelse i sykehus, frykt for avvisning, oppfatning av at smerte er uunngåelig og at det er uakseptabelt å klage over at man har vondt Kommunikasjonsbegrensninger som svekket hørsel, syn eller taleevne kan komplisere rapporteringen av subjektive symptomer. Helsepersonell stiller seg ofte kritisk til rapporter fra eldre, både når det gjelder smerteintensitet og hyppighet av smerter Gjelder spesielt dersom pasienten har kognitiv svikt. Mange eldre kan ha akseptert smerter som en naturlig del av alderdommen Kongsgaard et al Tidsskriftet 2008 Smith, Cenzer, Knight et al. Ann Intern Med 2010 Makris et al JAMA 2014

10 «Akutt smerte er et nødvendig varsel om sykdom eller skade» «Men kronisk og stadig tilbakevendende smerte har ikke denne alarmfunksjon lenger og medfører så mange belastninger og lidelser at det betraktes av samfunnet som et spesifikt helseproblem» Nesten 50 % av de eldre som blir innlagt i sykehus forteller om smerter 19 % har sterke smerter og 13 % er misfornøyde med den smertelindringen de får Breivik et al. Eur J Pain 2006 Desbiens et al. JAGS 1997

11 Opptil 80 % av de fastboende på sykehjem har demens Smerter hos pasienter med demens kan være vanskelig å tolke % av pasienter med demens har smerter. Pasienter med demens får mindre smertestillende enn de uten demens Rapportert smerteopplevelse avtar med økende demens. Demenspasienter har endret smerteforventning men kan ha en økt traumatisk opplevelse av smerten da den kommer overraskende. Takai et al. Pain Manage Nurs 2010 Nygaard & Jarland Tidsskr 2005

12 Ledd-, muskel-, skjelettsmerter Artroser Fallskade Osteoporose Cancer-smerter Polynevropati (diabetisk) Hjertekarsykdommer Hjernesykdommer (Parkinson, postapoplektisk) Psykisk Hud (trykksår) Proctor & Hirdes. Pain Research and Management 2001

13 Helsepersonellets evne til å gjenkjenne smerte hos de demente ikke er tilfredsstillende For kommuniserende pasienter er det godt samsvar mellom pasient og pleiers vurdering- men hos ikke kommuniserende er det et stort forbedringspotensial. Husk: Pasienter med mild moderat demens kan ha en evne til å gi akkurate rapporter Vil innføring av validerte verktøy bedre dette? Chibnall & Tait. Pain. 2001

14 Observer Nonverbal smerteatferd hos pasienter med kognitiv svikt American Geriatrics Society, 2002 ifl Karen Bjøro 1. Forsøk å få en egenrapport av smerte 2. Let etter potensielle smertekilder 3. Observer nonverbal smerteatferd 4. Samarbeid med pårørende 5. Prøv analgetika Forandring i mellom-mennskelig samhandling: Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg Minkende sosiale interaksjoner Sosialt uakseptabel, opprivende forstyrrende oppførsel Tilbakeholden, reservert oppførsel Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner: Matvegring, endringer i matlyst Lengre hvileperioder Endringer i søvnmønster Plutselige endringer i vanlige rutiner Økt vandring Forandring i mental status: Gråtetokter eller tårer Økt forvirring Irritabel eller tegn på distress

15 Demensatferd kan være identisk med smerteatferd og kan gi grunnlag for feiltolkning og/eller underbehandling Pasienter med demens kan ikke fullt ut formidle smerte Demente unngår smertefulle bevegelser Hør på demente pasienter når de sier de har vondt! Etter Knut Engedal & Per Kristian Haugen Demens 2004

16 For å kunne gi rett behandling er det viktig å vite årsaken til smertene Kartlegge hvordan smerte påvirker funksjon Fysisk, Kognitiv, Emosjonell, Sosial funksjon Samhandling (det tverrfaglige teamet inkl.leger, leger seg i mellom) Evaluering (Smertebehandling må kontinuerlig -og kritisk- evalueres) Kun en kontinuerlig prosess kan gi en god grunnlag for å beslutte behandling og vurdere effekten av behandling

17 Hvor har pasienten smerter? Ledd, muskulatur, indre organer? Når har pasienten smerter? Hele tiden? Ved bevegelse? Ved matinntak? Høy eller lav smerteterskel? Påvirkning av mobilitet? Smerter som forstyrrer søvn? Debut av smertene? Når oppsto smertene? Oppsto de brått eller har de økt gradvis? Ledsages smertene av andre symptomer? Feber? Kvalme? Pustebesvær? Påvirkning av livskvalitet? Psykiske/psykososiale faktorer? «Smerte er generelt underdiagnostisert, i hovedsak fordi legen ikke gjør en systematisk anamnese og smertediagnostikk» Holtan et al Tidsskriftet 2005

18 Noen andre momenter Leger (forskriver) må ofte basere behandlingsforslag på sykepleiernes (eller tverrfaglige) observasjoner Pleiepersonalet har en sentral rolle i vurderings- og behandlingsprosessen (observasjon, applikasjon av kartlegingsverktøy, behandling) Et kompetent team med bla faglig robuste sykepleierne gjør behandlingen bedre for pasienten Undervisningsoppgaver på tvers av profesjonene da flere faggrupper har svært viktige undervisningsbidrag! Burns M, McIlfatrick S. Int J Palliat Nurs. 2015

19 Depresjon og angst kan forsterke smerteopplevelsen og adekvat behandling kan gi god tilleggseffekt Enkelte ganger kan uttrykte smerter gi positiv oppmerksomhet-noe som igjen kan motivere til nye smerteuttrykk Understimulerte eldre kan få et stort smertefokus ved relativt beskjedne smerter.

20 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6 suppl): S205-S224. Guidance on the management of pain in older people British Pain Society and British Geriatrics Society

21 Verbalskala (VDS) Nummerisk skala Pain as bad as it could be Extreme pain Severe pain Moderate pain Mild pain Slight pain No pain VDS Most intense pain imaginable Very Severe Pain Severe Pain Moderate Pain Mild Pain Slight Pain No Pain Herr et al. Pain manag Nursing 2006 Simple VDS Sterk smerte Moderat smerte Mild smerte Ingen smerte Ansiktsskalaer Closs et al. J Pain Symptom Manage Herr and Mobily, 1993 Bieri, D. et al. Pain. 1990

22 MOBID-2 Smertevurdering hos personer med demens som ikke lengre er i stand til å selvrapportere smertested eller intensitet. Det skal vurderes: åpne begge hender strekke armene over hodet bøye og strekke ankel-knær-hofte snu seg i sengen, sette seg på sengekanten. I tillegg observeres om smerte forekommer hode, bryst, mage, bekken eller hud Alt vurderes med hensyn til smerteatferd og smerteintensitet Validert v Husebø et al (2010)

23 Doloplus 2 Gjelder bare for de pasienter som ikke er i stand til å gi en selvrapportering av smerter. Somatiske reaksjoner (klager på smerter, smertestillende hvilestillinger, beskytter smertefulle områder, ansiktsuttrykk og søvn) Psykomotoriske reaksjoner (aktivitet eller passivitet under stell/påkledning eller forflytning) Psykososiale reaksjoner (kommunikasjon, sosial aktivitet og atferdsproblem) Smertescore på 5 eller mer kan gi en indikasjon på at pasienten har mulig smerte. Validert v Torvik et al (2010)

24

25 Van Dalen-Kok et al. Clin Interv. 2018

26 Kartleggingsverktøy er bare en del av en vurderingsprosess som kan avdekke smerter hos personer med demens. Pain assessment is not just about the completion of scales it should also emphasise that individuals should have an opportunity to talk about their pain experience In other words, the challenge is how to obtain their pain stories within short time frames Schofield Age Ageing 2018 van der Steen et al. J Pain Symptom Manage. 2015

27 Ulike smertepresentasjoner og lokalisasjoner hos menn og kvinner Dedikert, standadisert og strukturert opplæring om smertediagnostikk og behandling Prevalens av smerter øker frem til 85års-alderen og minsker deretter Fremdeles utbredt tro blant behandlerne om overveiende bio-medisinsk tilnærming til smerter, bekymring/tilbakeholdenhet blant klinikkerne angående aktivitet og negativitet generelt- mot pasienter med kroniske smertetilstander. (Pasientenes) selvrapportering forblir gull-standard, men avgjørende er at smarte spørsmål gir rom for meningsfulle tilbakemeldinger (OBS: kan miste fluktuasjoner og individuelle behov). Numerisk skala eller verbal rapportering kan brukes ved mild til moderat kognitiv svikt. For pasienter med mer alvorlig kognitiv svikt anbefales Pain in Advanced Dementia (PAINAD) og Doloplus-2 Tverrfaglig tilnærming (diagnostikk og behandling) OBS kommunikasjonsproblemer, kognitiv svikt og sosiokulturelle aspekter behov for forskning på alle nivåer av helsetjeneste Sterk assosjasjon mellom smerter og depresjon (med det ene som riskfaktor for det andre og omvendt). Psykososiale utfordringer bør være kjent for klinikkere og med i vurderingen Schofield P et al. Age Ageing 2018

28 Behandling Ikke farmakologisk Farmakologisk

29 Immobilitet (øker faren for perifere smerter) Trykkavlastende madrasser Regimer for snuing Kartlegging av vannlating, avføring, væskeinntak Medikamentgjennomgang

30 Fysioterapi massasje, kryoterapi eller termoterapi Akupunktur Tynne nåler stikkes inn i behandlingsområdene som har en opphopning av sensoriske celler (akupunkturpunkter). På den måten utløses formentlig smertehemmende substanser, f.eks. endorfiner, som hemmer overføringen av smerteimpulser. I tillegg kan elektrisk strøm sendes gjennom nålene Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) En stimuleringsprosedyre som aktiverer endogene smertedempende systemer på spinal- og supraspinalnivå. Elektroder plasseres på huden direkte på eller i nærheten av smerteområdet, eller også over triggereller akupunkturpunkt, og brukes med en spesiell frekvens, vanligvis avhengig av type smerter. Mestringstrening

31 Psykogene smerter: Ved samtidig depresjon eller angst vil vellykket behandling av disse også kunne gi en opplevd bedring av smertene. Distraksjon Kognitiv adferdsterpai Meditasjon Biofeedback avspenningstrening Hypnose Psykoterapi. Problem-solving therapy* (adaptert) Rehabilitering

32 Farmakologisk behandling

33 Medikamenter til smertebehandling Ikke-opioide analgetika Paracetamol NSAIDs, koksiber Opioider Svakere Sterkere Ko-analgetika Antidepressiva Antiepileptika Andre

34 Medikamenter til smertebehandling Ikke-opioide analgetika Paracetamol NSAIDs, koksiber Opioider Svakere Sterkere Ko-analgetika Antidepressiva Antiepileptika Andre

35 Ickowicz, JAGS 2009

36 Bruk den minst invasive ruten for medisinering Velg om mulig formuleringer med «depot» effekt Introduser et preparat om gangen (start low go slow) Tillat et tilstrekkelig tidsintervall mellom oppstart av preparater til å kunne vurdere effekten Kontinuerlig overvåkning og justering for å kunne forbedre effekten og begrense bivirkninger Vurder nødvendighet å bytte mellom opioider Tenk komorbiditet, synergistiske preparater American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009

37 Paracetamol: antiinflammatorisk effekt. Få bivirkninger, men takeffekt. OBS: Levertoksisk. Langvarig hoydose behandling kan gi nefropati. Antiflogistika NSAIDs virker ved akutt smerte. Lite CNS bivirkninger, men har takeffekt. OBS: gastrointestinale bivirkninger, ulcus ventriculi. Nyresvikt. Antiflogistika - selektive COX-2-hemmere: De fleste uspesifikke NSAIDs hemmer bade COX-1 og COX-2. Selektive COX-2-hemmere er like effektive som ikke-selektive NSAIDs og har de samme nyrebivirkningene, men mindre gastrointestinale bivirkninger. Selektive COX- 2-hemmere gir imidlertid økt risiko for kardiovaskulare hendelser sammenlignet med tradisjonelle NSAIDs. Paracetamol og NSAIDs i adekvate doser kan evt. kombineres. Generelt bor NSAIDs ikke brukes regelmessig over lengre tid husk PPI Guidance on the management of pain in older people Age Ageing 2013

38 Kodein: CYP2D6 metabolisme Tramadol: CYP2D6 metabolisme. Genetisk polymorfisme. Norspan(buprenorfin): OBS: obstipasjon, hudreaksjon, sedasjon Guidance on the management of pain in older people Age Ageing 2013

39 Morfin Oksykodon Hydromorfon Fentanyl Ketobemidon Metadon Buprenorfin God evidens for kortvarig effekt Manglende effekt for langvarig effekt Guidance on the management of pain in older people Age Ageing 2013

40 Ingen medikamenter er godt egnet (bivirkninger og interaksjoner) Forverret kognisjon, svimmelhet, tretthet. Tegretol(epilepsi) og Sarotex(antidepressiva) mye brukt tidligere, mye interaksjoner (antikolinerge bivirkninger). Neurontin/gabapentin og Lyrica/pregabalin brukes. (OBS: også her bivirkningspotensiale). Bør gis i langsomt opptrappende doser med nøye vurdering av effekt og bivirkninger hvis indikasjon SSRI (Duloxetin) Guidance on the management of pain in older people Age Ageing 2013

41 «Interventional therapies in the management of chronic, non-malignant pain in older people» Guidance on the management of pain in older people, Age Ageing 2013; 42: i1 i57

42 Strategiske aspekter ved medikamentell behandling Bruk -den modifiserte- smertetrappen Bruk perifert virkende analgetika (hele veien), men revurder regelmessig Retningslinjer AGS 2009 Immobilitet øker faren for perifere smerter Ikke-medikamentelle tiltak Trykkavlastende madrasser Regimer for snuing Kartlegging av vannlating, avføring, væskeinntak

43 Strategiske aspekter medikamentell behandling Tilrettelegg forhold for egen-rapportering av smerte Gjenta spørsmålene Bruk et smertevurderingsredskap som de kan se på og eventuelt holde i hånden Stor skrift og for eksempel svart på gult papir Husk briller og høreapparat Foredrag/presentasjon v/karen Bjøro

44 Strategiske aspekter ved medikamentell behandling Ikke vent for lenge med å starte opp med opiater ved sterke smerter Start alltid opp med laxantia Det finnes evidens som viser at eldre pasienter kan profitere fra kortvarig (3-6 mnd.) opiat behandling, men det mangler for langvarig (> 6mnd.) tx OBS: «flere forskrivere flere komplikasjoner» Papaleontiou et al JAGS 2010 Jena et al BMJ 2014

45 Økende vitenskaplig dokumentasjon for at kognitiv svikt påvirker smerteopplevelse og farmakodynamikk for analgetika Klassisk medikamentell behandling kan altså være ineffektiv. Diagnostikk og behandling bør relateres til biopsykologisk dimensjon for forståelse Smerteopplevelser er alltid sammensatt En helhetlig tilnærming burde ta hensyn til motivasjon, evne til sensorisk diskreminering og kognitve ferdigheter hos den eldre pasienten Viktig informasjon kan vinnes fra biografisk, helserelaterte og omsorgsrelaterte psykososiale- aspekter McLachlan et al. Br J Clin Pharmacol Sirsch et al. Schmerz 2015 Benedetti et al. Pain. 2006

46 Søvn vansker Funksjonssvikt Isolasjon redusert deltakelse i sosiale og fritidsaktiviteter Underernæring Økt falltendens Redusert kognitiv funksjon Depresjon & angst Delirium Ressurskrevende Ikke minst: Redusert livskvalitet! Andrade et al. Arq Neuropsiquiatr. 2011

47 Systematisk evaluering 1. Egenrapport og anamnese 2. Direkt observasjon 3. Komparentopplysninger 4. Kartleggingsverktøy 5. Kartlegge hvordan smerte påvirker funksjon (fysisk, kognitiv, emosjonell, sosial) Hva er årsak til smerter? Hvilken behandling (farmakologisk/ikke-farmakologisk)? OBS: polyfarmasi ved multimorbiditet, kontraindikasjoner Tverrfaglig smerteteam

48 Makris et al JAMA 2014

49 Stepped Treatment Approach for Older Adults Booker et al. Am. Nurs. Today 2017

50 Takk for oppmerksomheten! Epost:

51

52