Norske retningslinjer: Riktig svar på dagens utfordringer? Knut Boe Kielland
Dagens utfordringer Mye lidelse knyttet til dobbeltdiagnose Vidt spekter av psykiske lidelser Samtidig rusmisbruk innebærer forverret prognose av psykisk lidelse og vice versa Ulike behandlingsenheter/-systemer, lett å falle mellom to stoler Hva er sikker kunnskap om behandling? Er det mulig å behandle bedre og få mer ut av midlene som brukes?
Retningslinjene skal inneholde 3 hovedområder: Kunnskap om samtidige alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser Anbefalte metoder for utredning og diagnostisering Anbefalt behandling og øvrig oppfølging
Retningslinjenes bakgrunn Mennesker som faller utenom systemene Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene Statens helsetilsyn 2000 Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk utredning av omfang og behandlingsbehov Sosial- og helsedepartementet Rundskriv I-36/2001 Tjenester til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk
Bakgrunn Sosial- og helsedirektoratet 2004 Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten for rusmiddelmisbrukere. Forslag om retningslinjer innenfor to områder: Utredning og behandling av personer med komorbide lidelser (rus/psykiatri) Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Senere også: Retningslinjer for LAR under svangerskap
Hvem har arbeidet med dette? Arbeidsgruppe: Knut Boe Kielland, KoRus - øst og fastlege Kjetil Christensen, Porsgrunn kommune Rolf Gråwe, SINTEF Helse Ellen Hoxmark, Universitetssykehuset Tromsø Erling Jahn, Mental Helse Norge Anne Landheim, KoRus - øst Lars Linderoth, Nordlandssykehuset, Bodø Hilde Nicolaisen, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) Tromsø Styringsgruppe og sekretariat i Helsedirektoratet
Hvor langt er vi kommet? Utkast fra arbeidsgruppen snart ferdig frist i løpet av denne uka Intern høring i Helsedirektorat Vurdering av forholdet til lover/forskrifter Ekstern høring til en rekke instanser Gjennomgang av høringssvar vurdere endringer Ferdig høsten 2009?
Rus og psykiatri (ROP) Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) ROP 1 ROP 2 Psykiatrisk lidelse Ruslidelse I hovedsak: Alvorlig psykisk lidelse - Schizofreni og schizofrenilignende psykose - Bipolar lidelse - Depresjon med psykose - Alvorlig anorexia nervosa - Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse med psykose i perioder, Mindre alvorlig I hovedsak: Mindre alvorlig psykisk lidelse - Alvorlig depresjon uten psykose - Alvorlig angstlidelse, inkludert PTSD - Annen alvorlig spiseforstyrrelse - Alvorlig personlighetsforstyrrelse uten psykose - Hyperkinetisk forstyrrelse Alvorlig Mindre alvorlig Alvorlig
Kunnskapsgjennomgang. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten A. Rapport november 07 1. Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke ruslidelser hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse? 2. Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke alvorlige psykiske lidelser hos pasienter som er avhengige av stoff, medikamenter eller alkohol? B. Rapport august 2008 3. Hva er effektene av ulike psykososiale behandlingsformer for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser?
Nasjonalt kunnskapssenter: Resultater problemstilling 1: Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke ruslidelser hos personer med alvorlig psykisk lidelse? Screening for alkohollidelser hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Screening for stofflidelser hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse Usikkert Screening for ruslidelser generelt hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse Usikkert
Resultater problemstilling 2: Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke alvorlige psykiske lidelser hos personer med ruslidelser? Screening for mani: PDSQ (Psychiatric Diagnostic, Screening Questionnaire) Screening for andre psykiske lidelser hos pasienter med ruslidelse Usikkert Diagnoseverktøy PRISM (Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire) spesielt for borderline PF og depresjon De 5 referanseverktøyene (CIDI, SCID, LEAD, MINI samt omfattende klinisk vurdering basert på DSM- eller ICD-kriteriene)
Hvor er screening aktuelt i denne sammenhengen? Ruslidelser hos personer med kjent psykisk lidelse Psykisk lidelse hos personer med kjent ruslidelse Både ruslidelse og psykisk lidelse hos innsatte Andre? Bostedsløse? Søkere på økonomisk sosialhjelp?
Nasjonalt kunnskapssenter: Resultater problemstilling 3: Hva er effektene av ulike psykososiale behandlingsformer for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser? De systematiske oversiktene ga lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig. Oversiktene indikerte at motiverende intervju muligens gir flere pasienter som avstår fra alkohol sammenlignet med psykoedukasjon. Det er også mulig at motiverende intervju kombinert med kognitiv atferdsterapi har bedre effekt på sosialt funksjonsnivå og muligens også livstilfredshet sammenlignet med behandling som vanlig (bestående av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler).
Nasjonalt kunnskapssenter: Resultater problemstilling 3: Hva er effektene av ulike psykososiale behandlingsformer for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser? Vi vet ikke om integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, sosial ferdighetstrening eller selvhjelpsgrupper har bedre eller dårligere effekt enn andre tiltak. Resultater fra studier på disse tiltakene viste enten ingen statistisk signifikante forskjeller mellom tiltaksog kontrollgruppene eller hadde meget lav dokumentasjonsstyrke.
Supplerende kunnskaper Nasjonalt kunnskapssenters rapporter er ikke tilstrekkelig grunnlag for retningslinje I tillegg er benyttet: Supplerende kunnskapssøk ved arbeidsgruppa Rådslag av brukere og eksperter Referansegruppe Konsensus i arbeidsgruppa
Ulike typer anbefalinger Brukermedvirkning og pårørende Generelt om kartlegging og utredning Screening Diagnostisk utredning Annen type kartlegging Behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) Behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) Behandling og øvrig oppfølging av moderat psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 2) Ansvar og samhandling
Ulike typer anbefalinger Ulike typer anbefalinger også innholdsmessig Klare råd som er relativt konkrete. Implementeringen av slike anbefalinger er det mulig å etterprøve Policy : Gir mer uttrykk for prinsipper eller ønsket utvikling. Det kan være vanskeligere å etterprøve konkret hvorvidt slike anbefalinger blir fulgt
Noen anbefalinger om psykososial behandling av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse Behandlingen av psykisk lidelse og ruslidelse skal foregå integrert etter en samlet plan Det bør tilbys samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju tilpasset den psykiske lidelsen Opplegg for læringsbasert behandling ( contingency management ) bør utvikles innenfor ulike rammer for behandling og oppfølging
Integrert behandling Arbeidsgruppen mener det er rimelig dokumentert at personer med ROP har nytte av å motta mange tiltak på en koordinert måte Det er sannsynlighetsovervekt for at langsiktig integrert behandling av pasienter med ROP 1 hvor tverrfaglige team på en konsistent og helhetlig måte behandler pasienter som er vanskelige å nå på annen måte, gir bedre resultater for de fleste enn behandling organisert på annen måte
Noen anbefalinger om psykososial behandling av ROP 1 Det bør tilbys lang tids (>6 måneder) poliklinisk gruppebehandling med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte (B) Døgnbasert institusjonsbehandling for pasienter med aktiv og ustabil alvorlig psykisk lidelse og med samtidige rusproblemer anbefales særlig for pasienter som ikke nås eller som ikke responderer på polikliniske behandlingstiltak (B) Behandling i ACT-team anbefales til pasienter som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling (A) Det bør tilbys psykoedukative tiltak som omfatter både ruslidelsen, den psykiske lidelsen og interaksjoner mellom disse, både til pasientene og til deres nærmeste pårørende (C)
Ansvar hos kommunene/nav Kommunene skal samarbeide med brukerorganisasjoner når det gjelder planlegging og organisering av tilbud blant annet ved at brukerrepresentanter deltar i planleggingen og gjennomføringen Kommunene må bistå brukeren til å etablere seg i egen bolig som er tilpasset vedkommendes behov Alle kommuner skal ha tilbud om individuelt tilpasset oppfølging i bolig for ROP-pasienter som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap Tilbud om bofellesskap med dagbemanning eller døgnbemanning skal være tilgjengelig for alle som trenger det eventuelt gjennom interkommunalt samarbeid
Anbefalinger om ansvar og samhandling Helseforetakene har samlet ansvar for å tilby integrerte tjenester Kommunene har ansvar for basisfunksjoner, bolig, aktivitet, økonomi med mer Brukermedvirkning ROP 1: hovedansvar i psykisk helsevern, også når ruslidelsen er alvorlig ROP 2: Delt ansvar. Alvorlig ruslidelse taler for hovedansvar for behandling innenfor TSB (russektoren)
Og så igjen til spørsmålet: er retningslinjene riktig svar på dagens utfordringer? Kanskje ett av svarene?