FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKTET INTERNKONTROLL PLEIE- OG OMSORG I HAMARØY KOMMUNE August 2007/april 2008
FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for revisor i henhold til kommunelovens 60 nr. 7. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se etter muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Hamarøy kommune vedtok i sak 01/06 at Salten kommunerevisjon skulle gjennomføre en undersøkelse av kommunen har et internkontrollsystem som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Ansvarlig for gjennomføring av undersøkelsen har vært forvaltningsrevisor Svein Erik Moholt. Bodø, den 16.04.2008 Arne Willy Hillestad oppdragsansvarlig revisor (sign) Svein Erik Moholt forvaltningsrevisor 2
INNHOLD: 0. SAMMENDRAG...4 1. INNLEDNING...6 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER...7 2.1 Formål... 7 2.2 Problemstillinger... 7 2.3 Definisjoner og avgrensninger... 7 3. METODE OG GJENNOMFØRING...8 4. REVISJONSKRITERIER...8 4.1 System for internkontroll og kvalitetssystem i helse og sos. tj... 7 4.2 Internkontrollforskriften... 8 4.3 Kontrollmomenter på et sykehjem... 10 5. FAKTA OG VURDERINGER...12 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem?... 11 5.2 Sammendrag - vurdering... 24 5.2.1 Totalvurdering av dokumentasjonen... 24 5.2.2 Fungerer internkontrollen i praksis?...25 6. KONKLUSJONER...27 7. ANBEFALINGER..... 27 8. RÅDMANNENSKOMMENTARER.......28 VEDLEGG NR. 1 Sjekkliste internkontrollsystem hjemmetjenesten VEDLEGG NR. 2 Sjekkliste internkontrollsystem Hamarøy bygdeheim 3
0. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere Hamarøy kommune sitt internkontrollsystem for omsorgstjenesten. I hvilken grad kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll i omsorgstjenesten. Av dette har vi utledet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? (Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf. forskrift og veiledning til denne) 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. Undersøkelsene baserer seg på intervju med leder for hjemmetjenestene og enhetsleder for Hamarøy bygdeheim, innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. Av omfangsmessige årsaker er undersøkelsen avgrenset til å se på oppfølging i forhold til internkontrollforskriften. Undersøkelsen er derfor en systemrevisjon og fokuserer derfor ikke på kvalitet på ytelser direkte til brukere. Rapporten konkluderer med at kommunens internkontrollperm ikke i tilstrekkelig grad fungerer som et operativt internkontrollsystem. Man praktiserer ikke lengre å kvittere for at den er lest, man gjennomfører ikke opplæring i den, og etter eget utsagn må nesten alt i permen revideres. Tjenesten avventer initiativ fra kommunens ledelse (rammeverk) i forhold til å sette i gang. Det er vårt inntrykk at det er mange svakheter i forhold til hvordan internkontrollen fungerer i praksis. Kommunen har ikke opplæringsplan eller kartlegging av kompetansebehov, og opplæring i forhold til IK-systemet er ikke gjennomført. Det gjennomføres i liten grad møter i forhold til kvalitet/utviklingsarbeid og det gjennomføres ikke medarbeiderundersøkelser eller medarbeidersamtaler. Oppfølging i forhold til sykefravær gjennomføres. Det gjøres heller ikke noe systematisk bruk av innspill fra pasienter/tjenestemottakere. Med unntak av at hjemmetjenesten gjennomfører arbeidsplassvurdering i brukers hjem, gjøres det verken bruk av risiko- eller sårbarhetsanalyser eller HMS-undersøkelser i tjenesten. Tjenesten gjør bruk av avviksregistrering men på en til dels mangelfull måte. På ett av tjenestestedene opplever man å ikke ha tid til avviksregistrering på dag og kveldstid. Det foretas ikke systematisk gjennomgang og overvåkning av internkontrollen i omsorgssektoren, og løpende utvikling og forbedring av prosedyrer foregår i mindre grad. Det er et inntrykk i tjenesten i forhold til kvalitetsarbeidet at alt ligger nede. I et internt notat per 18. desember 2006, fra en sykepleier i hjemmetjenesten til leder i hjemmetjenesten, beskrives situasjonen som kritisk i forhold til bemanning og kvalitetssikring. 4
Rapporten ble sendt til rådmannen for høring/kommentarer allerede i fjor høst (ultimo august 2007), og nå i april 2008 har vi mottatt kommentarene. Rapporten er derfor blitt en god del forsinket. Imidlertid er det i denne tiden iverksatt betydelige arbeider med å forbedre internkontrollen i P/O-tjenestene, jf rådmannens notat som er inntatt som vedlegg 3: - gjennom et felles interkommunalt samarbeid om en systematisk HSM-arbeidplan - plan for kompetanseutvikling - og gjennom deltakelse i Effektiviseringsnettverket i regi av KS fra høsten 2007. Hun forutsetter at dette arbeidet vil være med på å forbedre og systematisere de mangler revisjonen har pekt på i denne rapporten. 5
1. INNLEDNING I følge forskrift skal kommunens virksomhet være gjenstand for forvaltningsrevisjon. Gjennomføringen av prosjektet er godkjent av- og på oppdrag fra kontrollutvalget i Hamarøy kommune, sak 01/06. Kontrollutvalget ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med 01.01.1994 pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1996-2000) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem for hele virksomheten innen år 2000. Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det disse dokumentene som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Bidragene i boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 1, har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten. I denne fremgår det at: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. 1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 6
2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER 2.1 Formål Formålet med dette prosjektet er å kartlegge og vurdere hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. 2.2 Problemstillinger Av formålet har vi utledet følgende problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. 2.3 Definisjoner og avgrensninger 2.3.1 Definisjoner I boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 2, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. Kvalitet er også et vesentlig element/begrep i denne undersøkelsen. Kvalitet kan defineres som 3 : Kvalitet er helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov. 2.3.2 Avgrensninger Denne forvaltningsrevisjonen gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker vurderes ikke kommunens praksis i forhold til kvalitetsforskriften. Prosjektet er derfor en systemrevisjon, og ikke en revisjon i forhold til konkret tjenestetilbud til brukere. 2 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 3 Kvalitetsledelse og kvalitetssikring, terminologi (1994) Norsk Standard 7
3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Undersøkelsene baserer seg på intervju med leder for hjemmetjenestene og enhetsleder for Hamarøy bygdeheim, innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. 4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn: - Kommunehelsetjenesteloven - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Veileder til forskrift - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - St meld nr 45 (2002-2003) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene - Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget 4.1 System for internkontroll og kvalitetssystem i helse- og sosialtjenesten For å bidra til kvalitetsforbedring innen sektoren er det foruten lovverket, tre elementer som skal bidra til å ivareta og utvikle denne: det er kvalitetsforskriften, internkontrollforskriften og forslag til nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (se figur). Kvalitetsforskriften er i stor grad rettet mot brukerne og den enkelte ansatte, mens internkontrollforskriften først og fremst er rettet mot ledelse og organisering. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring har som mål både å styrke brukeren, styrke utøveren og forbedre ledelsen og organisasjonen. Forbedringskunnskap er også noe som vektlegges både i utdanningen og evalueringen av tjenestene. 8
De tre dokumentene, sammen med det aktuelle lovverket på området, griper inn i hverandre som denne figuren illustrerer: (kilde: Veileder kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene) Lovverket bl.a.: kommunehelsetjenesteloven sosialtjenesteloven pasientrettighetsloven helsepersonelloven lov om psykisk helsevern spesialisthelsetjenesteloven Kvalitetsforskriften: sikre respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel sikrer hjelp til rett tid, i henhold til individuell plan, helhetlige tjenester med medbestemmelse for brukere og pårørende utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å ivareta grunnleggende behov Forslag til Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring: styrke brukeren styrke utøveren forbedre ledelsen og organisasjonen styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningen følge med i og evaluerer tjenestene Internkontrollforskriften: krav om dokumentasjon som sikrer at lover og forskrifter overholdes systemer for å utnytte ansattes kunnskap og erfaringer systemer for medvirkning nødvendige prosedyrer, instrukser og rutiner systemer for avviksbehandling og revisjon Som vist til under pkt 2.3 Definisjoner og avgrensninger, vil vi i denne rapporten avgrense oss til å undersøke kommunens praksis i forhold til internkontrollforskriften. 4.2 Internkontrollforskriften 4.2.1 Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften 4 som regulerer aktiviteten. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosialog helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. 4 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003 9
I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I tillegg skal internkontrollen dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. For kommunale helsetjenester skal internkontrollen omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være internkontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser. 4.2.2 Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten 10
4.3 Kontrollmomenter på et sykehjem Kontroll av produksjonssystemet Kontrollen kan blant annet bestå av følgende: Når det gjelder produksjonssystemet, er det fordelaktig å starte med å undersøke om det er bygd opp et internkontroll- eller kvalitetssystem som sikrer at de daglige arbeidsoppgavene blir planlagt, gjennomført og forbedret med utgangspunkt i gjeldende regelverk. En kan sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres. 5 5 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 11
5. FAKTA OG VURDERINGER 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Det er noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. I forskriften fremgår det at: Virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett A - FAKTA BESKRIVELSE AV VIRKSOMHETENS MÅL OG HOVEDOPPGAVER OG ORGANISERING Kommunens internkontrollperm (IK-perm) inneholder en beskrivelse/presentasjon av virksomhetens målsettinger, organisering og hovedoppgaver. Denne er sist revidert i 2005 og er ikke helt oppdatert pga pågående omorganisering. Det foreligger også en egen brosjyre om Solkroken (skjermet enhet) ved Hamarøy bygdeheim. I IK-permen framgår målsetting, verdigrunnlag og serviceerklæring mm for omsorgstjenesten i kommunen. MÅL FOR FORBEDRINGSARBEIDET Det foreligger ikke et eget mål for forbedringsarbeidet. 12
LEDERSTRUKTUR Organisasjonskartet viser oversikt over lederstruktur, men dette er ikke oppdatert pga omorganisering. Det er også skjematisk oversikt over tillitsvalgte og kontaktpersoner i omsorgsavdelingen per 2003. Vakanser i systemet har i følge kontaktpersoner skapt en situasjon med usikkerhet i forhold til lederstruktur/lederfunksjon. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten/ Hamarøy bygdeheim Tjenestene har ikke egne utarbeidede målsetninger eller organisasjonskart. A - VURDERING IK-permen har en god del relevant materiale i forhold til kravene på dette punktet, men en god del av det er gammelt og trenger oppdatering. Det foreligger ikke en egen målsetning i forhold til forbedringsarbeidet. Her er det behov for en gjennomgående revisjon. Tjenesteenhetenes rolle i forhold til dette punktet oppleves som litt passiv. På grunn av omorganiseringer og vakanser i ledelsen i sektoren, fremgår det av innspill vi har mottatt, at det oppleves usikkerhet i systemet i forhold til ledelsesstruktur/lederfunksjon. Slik vi oppfatter det, har det skapt frustrasjoner blant ansatte i tjenesten. Dette bør det ordnes opp i. Fungerende leder (fungerende avdelingssykepleier) ved Hamarøy bygdeheim gir uttrykk for en opplevelse av at enhetsleder er et nivå man mangler. Det fremstår som at vedkommende ikke er komfortabel med hvordan tjenesten er organisert og at hun kanskje heller ikke i tilstrekkelig grad føler seg kompetent til oppgaven. Hun oppgir å ikke kjenne til Internkontrollforskriften. Etter vårt syn er dette neppe en tilfredsstillende situasjon som ikke bør vedvare. B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. I forskriften fremgår det at: Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tillegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten. Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider til loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til. 13
B - FAKTA Tilgang Det er tilgang til kommunens IK-perm på alle tjenestesteder/baser. Regelverkssamlingen er ikke elektronisk. Alle har også tilgang til pc hvor lovverk kan slås opp. Opplæring I kvalitetspermen fremgår det ikke rutiner i forhold til at det skal legges vekt på opplæring i bruk av kommunens regelverkssamlinger. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten De ansatte i hjemmetjenesten har ikke fått opplæring i bruk av omsorgsavdelingens internkontrollperm. Årsaken til at det ikke har vært lagt vekt på dette oppgis å være at permen er gammel og ikke oppdatert, samt at profil-prosjektet har tatt mye ressurser. Det har derfor vært valgt bort. Alle verneombudene har gjennomført obligatorisk 40 timers HMS-grunnkurs. Det har ikke vært gjennomført opplæring i bruk av lovverk/veiledere på internett. Det er tilgang til pc på alle tjenestesteder slik at lovverk kan slås opp på internett. Hamarøy bygdeheim De ansatte på sykehjemmet har ikke fått opplæring i bruk av omsorgsavdelingens internkontrollperm. Årsaken til dette oppgis å være: - Ledersituasjonen har vært haltende og ustabil. Kommunen har manglet HS-sjef fra mai/juni 06 til kommunalrådgiver kom på plass 1. mai 2007. Oversykepleierstillingene har også vært ubesatt. - Presset arbeidssituasjon hvor pasientrelaterte oppgaver har vært prioritert. Sykehjemmet har 9-10 datamaskiner hvor betjeningen kan slå opp lovverk på internett. Dette er det ikke gitt opplæring i. Kunnskapsnivå og interesse i forhold til bruk av internett til dette sies å være varierende. Fungerende enhetsleder gir uttrykk for at: Opplæring har vært prioritert de som er ledere og merkantilt personell. I daglig arbeid på et sykehjem er det veldig lite befatning fotfolket har med lovverket. Det har vært gitt opplæring, men ikke siste år. De som har vært ansatt i mer enn 4 år har fått god opplæring, men oppfølgingen har vært noe haltende. Disse deler sin kunnskap med nye arbeidstakere, så helt svart er det ikke. B - VURDERING Som det fremgår har det ikke vært gjennomført opplæring i kommunen IK-system over noe tid, noe som delvis skyldes at denne ikke har vært oppdatert, samt at det av kapasitetsmessige årsaker ikke har vært prioritert. Etter revisjonens oppfatning må det sies å være nokså kritikkverdig at kommunens internkontrollsystem har forfalt og at det bla derfor ikke praktiseres opplæring i særlig grad. 14
Det er positivt at det er tilgang til pc er for alle ansatte men det kan stilles spørsmålstegn i forhold til de ansattes forutsetninger til å gjøre bruk av denne muligheten. C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er «ufaglærte» for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften. Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (CV) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere C - FAKTA I permen ligger det et skjema som heter Mandat for opplæringsgruppe fra 2001 som viser hvordan man hadde tenkt opplæringen gjennomført. I permen ligger også opplæringsplanen fra 2004, som viser hvilket opplegg/plan man hadde da. I dag har tjenesten ikke en aktiv opplæringsplan, men det foreligger uferdig utkast til ny plan. Det var på gang ei opplæringsgruppe, men det stoppet opp. Den er ikke aktiv. Det foreligger en del funksjons/stillingsbeskrivelser, og disse er i varierende grad oppdatert. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten I 2006 ble det gjennomført opplæring i demens for alle. Det er dokumentert. Bortsett fra Profil-prosjektet er det ingen plan for opplæring i år. Man ser behovet for å lage plan. Det oppleves av lederen som at man har dyktige folk i tjenesten, men at de er for få. Kravene øker og det blir mer komplekse problemstillinger. Derfor trenger man sykepleiere. Hjelpepleiere gjør nå delvis oppgaver til sykepleiere. 15
Hamarøy bygdeheim I 2006 ble det gjennomført opplæring i demens for alle, og det har vært fokus på opplæring i profil. Utover dette har det ikke vært gjennomført opplæring. Det gis uttrykk for at den nye kommunalrådgiveren vil øke satsingen på opplæring fremover. Fungerende enhetsleder gir uttrykk for at: Vi har faste rutiner med brannøvelser og medisinkurs hvert år som også er opplæring. Vi har også fast opplegg fra Kløveråsen med 2 fagdager pr år. Ellers reiser flere ansatte på eget initiativ på kurs og konferanser som har god nytte for arbeidsplassen her. C - VURDERING Slik vi oppfatter det har det i flere år vært en sviktende struktur på opplæring innenfor pleieog omsorg i Hamarøy kommune. Det har ikke vært ressurser nok i organisasjonen til å håndtere opplæring og derfor er det et spørsmål om personalet har god nok kompetanse i forhold til oppgavene. Signalene tyder på økt fokus på dette fremover. D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. I forskriften fremgår det at: Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak. Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner D - FAKTA I IK-permen er det lite direkte fokus på medvirkning fra arbeidstakere og utnytting av deres kunnskap og erfaringer. Men i kapittel C4: Kommunikasjon og informasjonslinjer, er det satt opp en oversikt over alle typer møter man hadde tenkt å gjennomføre (vedtatt juni 2005). Ut fra tilbakemeldingene fra enhetene, er det et godt stykke mellom intensjoner og realiteter. Prosedyre og mal for medarbeiderundersøkelser er satt inn i permen. Av den fremgår det at medarbeiderundersøkelser skal gjennomføres en gang per år. Dette gjennomføres ikke. 16
UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Hver onsdag skulle man ha veiledningsmøter, men det ble ikke noe av. Det har vist seg vanskelig å få til pga tidspress. Nå har man bestemt seg for å prøve noe nytt: arbeidslunsj på en time i uka med fagstoff. Det gjennomføres et månedlig personalmøte hvor tema i hovedsak er personalrelaterte/organisatoriske. Referat lager lederen selv (dokumentert). Referatene blir hengt opp på vaktrommet. Det har vært gjort et forsøk på å få til signering i forhold til om referatene er lest, men det fungerte ikke. Referatet gås igjennom på neste møte. Det gjennomføres ikke hjelpepleiermøter, og sykepleiermøter har omentrent heller ikke vært gjennomført. Personalmøter for hjemmehjelpene avholdes mindre enn en gang i måneden, referat skrives (dokumentert). Det er ellers foretatt en omorganisering, slik at hjemmehjelpene møter på kontoret hver morgen de er på jobb. Hensikten er bedre fordeling av uløste oppgaver/veiledning/info. Når det gjelder medarbeidersamtaler er det bevisst valgt bort av hensyn til tidspresset. Istedenfor tar man samtaler, bla i forhold til sykefraværsoppfølging og ved behov. Hamarøy bygdeheim Det gjøres ikke bruk av kvalitetssirkler. Man har personalmøter hver 6. uke (hovedsakelig med fokus på personalsaker). Referat henges opp tre plasser i institusjonen. Det kvitteres ikke for at referatene er lest. Stort sett 100% er til stede på møtene. Det er brukermøter hver 6. uke (fagmøte) hvor man ser på pleieplaner og lignende. Det gjennomføres også sykepleiermøter med fokus på faglig utvikling (hvor ofte?). Det var satt av tid til at man skulle ha internundervisning kl 09.30-10.00 hver tirsdag, men det ble det ikke tid til. Ledermøte i Omsorgsavdelingen gjennomføres onsdager, men møtene oppleves haltende i forhold til at det er mye forfall. Medarbeidersamtaler gjennomføres ikke grunnet manglende kapasitet, og det har vært etterlyst på personalmøtet. Men man tar samtaler bla i forhold til sykefraværsoppfølging og ved forespørsmål. Medarbeiderundersøkelser gjennomføres ikke, og det mener hun trengs. Det gjennomføres nå en undersøkelse som går på sykehjemmets fysiske tilstand i forhold til arbeidsforhold. D - VURDERING Etter revisjonens oppfatning er hensynet til ivaretakelse av medbestemmelse og medvirkning, delvis ivaretatt i IK-permen, ved at det er oversikt over planlagte møter samt mal/prosedyre for medarbeidersamtaler. Revisjonen har inntrykk av at kvalitetsarbeid i forhold til fagmøter av ulik art ikke ivaretas på en god nok måte i de to undersøkte tjenesteenhetene. Det er for lite tid til faglig utvikling. Det gjennomføres sykefraværsoppfølging, men medarbeidersamtaler er prioritert bort. Medarbeiderundersøkelser gjennomføres ikke, noe som av enkelte oppleves som et savn. Det er derfor revisjonens inntrykk at medbestemmelse og medvirkning ikke ivaretas godt nok gjennom den praktiske utøvelsen av internkontrollsystemet. 17
E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og «postkasse» Brukerundersøkelser i andres regi Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene. E - FAKTA I omsorgsseksjonens mål (fremgår i IK-permen), er medbestemmelse og selvbestemmelse understreket. Dette utdypes på følgende måte: I begrepene medbestemmelse og selvbestemmelse legger vi at brukere, pasienter, pårørende og ansatte skal være med på å utforme og ta avgjørelser som er naturlig i forhold til den enkelte. IK-permen inneholder ikke rutiner i forhold til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser i kommunen de siste årene, og det er heller ikke gjennomført i noen form i de undersøkte enhetene. IK-permen inneholder skjema med informasjon om klagerett og klagebehandling. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Det lages ikke klageoversikter, og det er lite klager. Man opplever selv å ikke være god nok på klageregistrering. Skriftlige klager registreres i Profil. En klage om for lite hjemmehjelp ble sendt til fylkesmannen i 2006. Og det har vært gjennomført møte med personer som har klagd muntlig. Det klages ikke på tjenesteutøvelsen, men man tar det på alvor hvis noen er misfornøyd. Tiltak i forhold til forbedringer søkes løst der og da. Hamarøy bygdeheim Det lages ikke klageoversikter, og det kommer ikke inn skriftlige klager, bare muntlig. 18
E - VURDERING Det er en svakhet og ikke i tråd med forskriften at det ikke fremgår av dokumentasjonen at det skal gjøres bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere i forbedringsarbeidet. I praksis skjer dette heller ikke på noen systematisk og dokumenterbar måte. Intensjonen slik den er uttrykt i Internkontrollforskriften kan ikke sies å være oppfylt. F Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I forskriften fremgår det at: Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å: finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter eller andre hindre at svikt skjer. Eksempler på tiltak: Risiko- og sårbarhetsanalyser. Etablere ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser Bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser Sjekklister F - FAKTA IK-permen har et eget kapittel C8: Avviksbehandling. I dette er det flere skjema i forhold til å systematisere internkontrollarbeid og behandling av avvik Men det fremgår ikke at det skal gjennomføres risiko- eller sårbarhetsanalyser. I innholdsoversikten står det Årlig oppfølging verneområder men egen mal for vernerunder fremgår under kapittel C12: Under arbeide. Det er ikke dokumentert skjema for vernerunde. Når det gjelder ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser har IK-permen følgende skjema: - Prosedyre for avviksbehandling og anmerkning, - Avviksrapport/anmerkningsskjema, - Avviksprotokoll - Avviksskjema medisiner - Feil og svikt på medisinsk og elektronisk utstyr - Skjema fra Rikstrygdeverket, Melding om yrkesskade 19
Flere av disse skjemaene mangler datostempling, altså at det ikke fremgår når (om) de er vedtatt i kvalitetsutvalget. Det er derfor ikke mulig å vurdere hvor fersk/oppdatert de er. Følgende sjekklister finnes i IK-permen: - saksgang ved ny bruker av Hjemmetjenesten (aug. 2000), registreringsskjema for ny bruker av Hjemmetjenesten (aug. 2000), Arbeidsplassforbedring i brukers hjem (udatert), Utskriving av pasient fra sykehus til hjemmet (aug. 2000), Beskjed om pasient fra sykehus, Diagnostisering av demente. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Årlige vernerunder gjennomføres ikke, men man har intensjoner om å gjøre det. Det er i 2006 gjort en grundig vurdering i forhold til om man har nok bemanning, og konklusjonen i den er at det er en brist i forhold til bemanning og lovpålagte oppgaver. I et internt notat per 18. desember 2006, fra en sykepleier i hjemmetjenesten til leder i hjemmetjenesten, beskrives situasjonen som kritisk i forhold til bemanning og kvalitetssikring. I hjemmetjenesten brukes en egen skjemapakke ved førstegangsbesøk hos ny søker. Her inngår et skjema for arbeidsplassvurdering. I dette gjennomgås en rekke forhold med sikte på å forebygge uheldige hendelser. Utover dette er det ikke særskilt risiko- eller sårbarhetsanalyse. Det er gjennomført brannvernrunder i hjemmene og eldreboligene. Man har skjema for registrering av avvik og anmerkning. Tidligere ble hvert avvik nummerert i avviksprotokollen, men nå settes de bare inn i kronologisk rekkefølge. Mange avvik er videresendt administrasjon og hovedverneombud (bl.a. som samlerapporter over mange likelydende avvik.) Avvik som er mulig å gjøre noe med søkes lukket så snart som mulig etter at det er meldt. Opplæring i forhold til bruk av disse skjemaene har ikke vært god nok. Det blandes sammen i forhold til bruk av hhv avvik og anmerkning. Avviksmeldinger tas opp i personalmøtet med sikte på forbedringer. Sjekklister brukes blant annet i forhold til diagnostisering av demente, i forhold til medisinering og i forhold til oppfølging av sykemeldte. Det brukes sjekkliste ved hjemmebesøk for ny bruker (skjemapakke). Hamarøy bygdeheim Det gjennomføres ikke risiko- eller sårbarhetsanalyser. Det er en arbeidsgruppe for verneombud som er aktiv, men de har ikke levert skriftlige bidrag enda. Det er ikke gjennomført HMS-runde de siste årene. Ledersituasjonen oppleves av fungerende enhetsleder som så haltende at alt ligger litt nede. Hun føler usikkerhet om ledersituasjonen og ansvarsforhold. Det er rutiner for opplæring av verneombud, og det gjennomføres 2 vernerunder pr år på hver avdeling (ikke dokumentert). 20