Psoriasis Overlege Flora Balieva Hudavdelingen SUS 06.02.18 Kveldskurs: Hud - et sårt tema Psoriasis. En av de eldste beskrevne sykdommer Time Period BC Psoriasis Theory Disease often confused with leprosy. Old Testament : a condition rendering one unclean. Entity recognized in writings of Hippocrates (400BC) 1841 Named psoriasis by von Hebra 1963 Van Scott demonstrates epidermal hyperproliferation 1980 s Immune system emerges as important to pathogenesis of psoriasis 2000 s Psoriasis is a systemic inflammatory disease Joel M. Gelfand Prevalens og forløp Globalt 2%. Norden > 4% (Norge mot 8.5%) = Alder: medfødt psoriasis vs debut hos 108 åring <20 årene familiær opphopning 40 og 50 årene ukjent Kronisk sykdom Forløp med oppbluss og tilbakefall Karakteristisk utseende Noen typiske tegn Klinikk og diagnose Vanskeligere å stille diagnosen: Psoriasis hos barn Begynnende Overgangsformer Modifisert av behandling Den psoriatiske plakk rødme-infiltrasjon-flass Psoriasis Auspitz fenomen Hvite skjell Skjøre Kan skrapes vekk Forhindrer penetrasjon av lokale medikamenter Små blødninger ved fjerning/skraping av flassbelegget 1
Psoriasis - histologi Psoriasis plakk normal hud psoriasis kan skrapes (stearin) blekt område rundt plakk f.eks når i tilheling Flere kliniske tegn Købners fenomen (isomorf fenomen) Irritasjon fører til oppbluss eller utvikling av psoriasis Mekanisk irritasjon Sol Injeksjonssteder Psoriasis på brystvorte amming. Købner. Behandling? Rebound (obs! potente steroider!) Gr.4 steroider og systemiske må unngås Psoriasis og kløe? 2
Kasus: 48 år gammel kvinne med mangeårig psoriasis Den samme pasoenten: På ferie med soling Generalisert psoriasis med utsparing av solbeskyttete områder (Købner) Biologisk behandling med god effekt Psoriasis i injeksjonssteder Psoriasis typer Plaque psoriasis Plaque psoriasis Guttat psoriasis (dråpe) Invers psoriasis Pustuløs psoriasis (Pustulosis palmoplantaris) Hånd og fot psoriasis Neglepsoriasis Hodebunnspsoriasis Erytrodermi Plaque psoriasis Konfluerende psoriasis plakk Overgang til erytrodermi Plakk psoriasis 3
Guttat psoriasis (gutta = dråpe) Streptokokk hals infeksjon og oppbluss av guttat psoriasis Spredt Små elementer (2mm) Ofte hos barn og unge etter streptokokk infeksjon Responderer bra på lysbehandling Invers psoriasis Intertrigo og invers psoriasis Armhuler, lysker, navle, under bryster, under mageforkle, internates Mangler de klassiske psoriasis tegn (svette og fuktighet løser skjell) Lokal infeksjon med streptokokker og sopp kan tilkomme Kan være vanskelig å skille fra sopp infeksjon Kortison med antiinfektiva egnet her Invers psoriasis Diagnostiske funn 4
Genital psoriasis 44% av barn har genital affeksjon Psoriasis kan starte som bleiedermatit Barn og psoriasis Psoriasis perianalt ikke sjelden Plakk Guttatt Utelukk alltid streptokokk infeksjon i dette område! som diff. diagnose som trigger som ko-eksisterende Hodebunnspsoriasis Hodebunn og ansikt Gjemte områder bak ører, nakke, frontalt. Hjelper diagnosen. Tenåring med acne konsekvens for beh. Kortison ikke første valg 5
Pustuløs psoriasis Alvorlig tilstand Akutt, allmennsymptomer f.eks. etter seponering av systemisk kortison (rebound) PPP (pustulosis palmoplantaris) Med eller uten psoriasis på øvrig hud PPP Hånd og fot psoriasis, hyperkeratotisk 6
Håndeksem eller psoriasis Hender og føtter Negleforandringer Se på neglene - forandringer der kan hjelpe diagnosen Transversale striper Pitting Begrenset område, allikevel veldig invalidiserende. Pitting og onykolyse Negleforandringer og psoriasis Affeksjon av negler og ledd Avløsning (onykolyse) Fortykket negleplate Gule flekker 7
Psoriasis artritt Akutt ustabil erytroderm psoriasis Tap av varme og væske Kompensatorisk økt metabolisme og feber Svettekjertler tett Hyper og hypotermi Hjerte/kar belastes Proteiner og jern mistes Psoriasis diagnose - oppsummering Exfoliativ erytroderm psoriasis Etter inntak av litium Manisk-depressiv lidelse Klassiske kliniske tegn og familieanamnese hjelper Se på negler og hodebunn Det finnes ulike typer psoriasis og overganger Bred klinisk spekter fra få små flekker til generaliserte former med systemisk affeksjon Perioder med oppbluss og bedring Forløp - uforutsigbarhet Psoriasis Forløp og differensiell diagnose The disease is enormously variable in duration, periodicity of flares and extent. Morphological variants are common Behandling vil tilpasses alvorlighetsgrad for den aktuelle perioden Forebygge ut fra utløsende faktorer (stress, infeksjon, mekanisk traume ) Rooke s Textbook of Dermatology 9 th Edition 2016 8
Første symptomer Gradvis med kun minimale plager alltid hatt flass i hodebunn huden er noen ganger tørr på albuer Akutt, utbredt, raskt konfluerende, pustuløs, erytroderm ± allmennsympromer og ledd Differensielle diagnoser: Eksem, seborrheisk dermatitt Sopp, og bakterielle infeksjoner Lupus erytematosus - kutan og subakutt Hudkreft (NMSC) Erytrodermier, legemiddelreaksjoner Leddsykdommer Neglesykdommer Atopisk eksem Tinea Manglende kløe kan være den eneste kliniske forskjell Kronisk eksem kan ligne psoriasis Familie- og egen anamnese hjelper Hudinfeksjon ved atopisk eksem Sopp på hud (ringorm) Sopp med pustler Soppinfestasjon Psoriasis vs Candida Fot og neglesopp Neglesopp Psoriasis pga sopp og sopp i psoriasis 9
Bakterielle infeksjoner Ekstrem lysfølsomhet, ANA, histologi Pseudomonas follikulitt (bathtub, swim-suit, hottub, jacuzzi) Brennkopper Subakutt lupus Discoid lupus Hudkreft (NMSC) Revmatoid artritt Psoriasis artritt Solskadet hud, solare keratoser opp mot plateepitelcarcinom in situ Psoriasis pasienter med flere lysbehandlinger kan få aktiniske keratoser og carcinomer. Ta biopsi fra resistente psoriasis flekker Psoriasis Behandling Stor variasjon i behandlingsbehov 10
Nydiagnostisert pasient: Behandling Behandling holder under kontroll, ikke helbredende Komorbiditeter Hjertekar sykdom, diabetes, hyperkolesterolemi Obs røyking, alkohol, usunn kosthold Lokal behandling - mild psoriasis Holde huden myk med vanlig fuktighetspleie. Avflassende midler (der hvor det trengs) Forslag: IsoUrea La RochePosay Canoderm med karbamid Aco Reseptbelagte preparater Lokale steroider gruppe I-III Vit. D analoger (mindre potente, færre bivirkninger) Kalsinevrinhemmere (mindre potente, færre bivirkninger) Alvorlig psoriasis: Økt mortalitetsrisiko. 3-5 tapte år Fjerning av flass og skjell: Skjell kan forhindre penetrasjon av lokale midler og lys Plakk med mye flass: fjern skjell før all annen behandling Hodebunn: Salisyl hårolje 5%-10% (barn-2%) Kremer med avflassende egenskaper (f.eks. Locobase LPL- melkesyre) Kropp, hender, fotsåler: Salisyl vaselin 5-10% Vedlikehold: Diprosalic (kortison + salisyl) 3% salisyl i salven kropp, håndflater, fotsåler 2% salisyl i liniment til hodebunn x 2 Lokale preparater: Kropp Daivobet salve/gel Enstilar skum x 1 dgl i 4 uker og etter behov gr. 3 steroid + Vit. D-analog Diprosalic salve x 1 daglig steroid + salisyl syre (avflassende) Silkis salve Vit. D analog Elocon, Ibaril, Betnovat, Ovixan Flutivate, Metosyn, Synalar * gr. 3 steroider krem/salve/ * gel Lokale preparater ansikt og øyelokk Gr.1-2 steroider 1-2 x dgl i opp til 2 uker, så etter behov Apolar Locoid krem/salve Hydrokortison/Mildison krem/lipidkrem - øyelokk og ansikt Vit. D analoger x 2 dgl Silkis salve genitalia, intertriginøse, barn Kalsinevrinhemmere x 2 dgl Protopic salve/elidel krem øyelokk, ansikt, intertriginøse, barn Tenåring med psoriasis og acne, Behandling? 11
Lokale preparater for hodebunn Diprosalic liniment x 2 dgl steroid + salisyl syre (avflassende) Daivobet gel (tidligere Xamiol ) steroid + Vit.D analog Clobex sjampo x 1 dgl i 4 uker gruppe 4 steroid Kortison i liniment/oppløsning Locoid crelo, Betnovat, Elocon Kortison skum (Betamousse ) Intertiginøse områder. Obs! sekundær infeksjon Hold huden tørr og ren Kompress/tøy i fold Egnete lokale midler Aderma dermalibour, Avene cicalfate Steroid + antiinfektiva krem Betnovat m/chinoform Synalar m/chinoform Vit. D analog Silkis salve Calcineurin hemmere Protopic salve, Elidel krem Lysbehandling (fototerapi) UVB (280 320 nm) Smalspektret UVB (311-313 nm) PUVA (320 400 nm) Psoralen + UVA Tjære: effektiv. UVB: effektiv Tjære+UVB enda mer effekt Daglig - 80% bra på 3-6 uker Behandlingsreise Systemisk behandling: Moderat til alvorlig psoriasis (+ lokal behandling, +/- lysbehandling) Methotrexat (suppleres med folsyre) per oral (Methotrexate ) injeksjon s.c./i.m. (Metex ) Acitretin (Neotigason ) - pustuløs, erytrodermi, hender og føtter Cyclosporin (Sandimmun Neoral ) Biologiske preparater: Moderat til alvorlig psoriasis (+/- lokal, +/-lys, +/-systemisk behandling) TNF-α hemmere Adalimumab (Humira ) subcutant hver 14. dag Etanercept (Benepali /Enbrel ) subcutant 1-2/uke Infliximab (Remsima ) i.v. infusjon hver 8. uke Anticytokin/anti-IL 12 og 23 (domen p40) Ustekinumab (Stelara ) s.c. hver 3. mnd Interleukin IL-17 Secukinumab (Cosentyx ) Spørsmål? Takk for oppmerksomheten! mail: bafn@sus.no Psoriasis og eksem forbundet www.pefnorge.no Unge med pso og eksem: PefUng http://www.pefnorge.no/pef-ung?view=featured 12