Internrevisjonen i Helse Nord RHF Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene - Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 03/2011 Dato: 20.10.2011
Sammendrag Denne revisjonen inngår i et nasjonalt internrevisjonsprosjekt som er kommet i stand etter initiativ fra Helsedirektoratet. Revisjonen er gjennomført i to faser : Fase 1 nasjonal elektronisk spørreundersøkelse. Fase 2 nærmere undersøkelser ved ni utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene, hvorav to i Helse Nord. Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden 27.04. 07.06.2011. Formålet med revisjonen: Formålet med revisjonsprosjektet har vært å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Hensikten har vært å avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for riktig koding. Konklusjon: Styring og kontroll med medisinsk kodepraksis ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen vurderes som tilfredsstillende for å oppnå rimelig sikkerhet for riktig koding. Det er likevel potensial for ytterligere forbedringer. Risikoen for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning synes lav. Basert på foretakets prosedyrer for koding, kodekontroll og kvalitetssikring, opplæringsprogram, samt resultatene på spørreundersøkelsen, anser vi det som sannsynlig at konklusjonene er gyldige også for foretaket som helhet. Anbefalinger: Internrevisjonen gir følgende anbefalinger til Helgelandssykehuset HF: 1. Det bør gjennomføres en dokumentert risikovurdering, med utgangspunkt i mål for medisinsk kodepraksis, som grunnlag for å etablere rutiner og tiltak. 2. Det bør gis regelmessige tilbakemeldinger på egen kodepraksis til alle som koder, for eksempel ved avdelingsvise møter kombinert med tilbakemelding til den enkelte. Dette vil bidra til en hensiktsmessig læringssløyfe. 3. Foretaket bør vurdere å gjøre frittstående revisjoner eller sammenligninger for å undersøke kvaliteten i den medisinske kodingen. 4. Foretaket bør vurdere ytterligere opplæring også for andre grupper enn leger. 5. I forbindelse med ytterligere satsing på opplæring bør det etter en tid gjennomføres en evaluering av om tiltakene har gitt den ønskede effekt i form av bedre kodekvalitet. I opplæringen bør motivasjon og de medisinskfaglige aspektene ved koding vektlegges. Side 2 av 23
Innholdsfortegnelse Sammendrag... 2 Innholdsfortegnelse... 3 1 Innledning... 4 1.1 Bakgrunn for revisjonsprosjektet... 4 1.2 Formål med revisjonsprosjektet (mandatet)... 4 1.3 Rapportstruktur... 5 1.4 Prosess og metode... 5 2 Resultater og vurderinger... 7 2.1 Beskrivelse av medisinsk kodepraksis ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen... 7 2.2 Styrings- og kontrollmiljø... 10 2.3 Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger... 19 2.4 Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis... 19 2.5 Oppfølging av medisinsk kodepraksis... 21 3 Konklusjoner og anbefalinger... 23 3.1 Konklusjoner... 23 3.2 Anbefalinger... 23 Vedlegg... i Vedlegg 1. Vedlegg 2. Vedlegg 3. Vedlegg 4. Mandatets temaområder og problemstillinger... i Prosess og metode... iii Dokumentforespørsel... vii Resultater fra spørreundersøkelsen... ix Side 3 av 23
1 Innledning 1.1 Bakgrunn for revisjonsprosjektet Dette revisjonsprosjektet er kommet i stand etter initiativ fra Helsedirektoratet. Direktoratets begrunnelse for å anmode om en gjennomgang av kodepraksis i helseregionene har blant annet vært risikoen for at kodingen kan bli påvirket av økonomiske betraktninger, og at det kan finne sted kodeendringer som er i strid med regelverket. I begrunnelsen heter det også at Helsedirektoratet har hørt gjentatte påstander om at helsepersonell er blitt presset til å kode økonomisk gunstig selv om dette er i strid med medisinsk korrekt koding. Etter møte med Helsedirektoratet 25.10.10 påtok konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst seg ansvaret for å planlegge en nasjonal revisjon innenfor området Medisinsk kodepraksis. Revisjonskomiteene i alle helseregionene har gitt sin tilslutning til prosjektet, og alle de fire internrevisjonsenhetene har deltatt i planlegging og gjennomføringen av internrevisjonen. KPMG AS har vært engasjert for å bistå med den praktiske gjennomføringen av revisjonsprosjektet. I tillegg bidro underleverandøren Exonor AS med medisinskfaglig kompetanse. 1.2 Formål med revisjonsprosjektet (mandatet) Formålet med revisjonsprosjektet har vært å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Hensikten har vært å avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for riktig koding. For å oppnå formålet med internrevisjonen er det, med utgangspunkt i anerkjente rammeverk for internkontroll og risikostyring, fokusert på faktorer knyttet til helseforetakenes: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Målsettinger og risikovurderinger 3. Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis 4. Oppfølging av medisinsk kodepraksis Disse fire temaområdene er brutt ned i delområder med tilhørende problemstillinger. Temainndelingen var dermed gjennomgripende for prosjektet, og er også benyttet for å strukturere funn og analyser i rapportene. En tabell med liste over mandatets delproblemstillinger og henvisninger til hvor disse besvares i rapporten finnes i Vedlegg 1. Prosjektet har vært avgrenset til somatisk virksomhet. Testing av journalmateriale har ikke vært en del av prosjektets mandat. Side 4 av 23
1.3 Rapportstruktur Denne rapporten er delt inn i 3 hovedkapitler; Kapittel 1: Kapittel 2: Kapittel 3: Innledning Beskriver bakgrunn for revisjonen, formålet og hvordan data er innhentet Resultater og vurderinger Beskriver først prosessen med medisinsk koding ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen. Deretter presenteres resultatene og Internrevisjonens vurderinger for hvert temaområde (se pkt. 1.2). Konklusjon og anbefalinger Oppsummerer denne rapporten og gir anbefalinger basert på resultatene og vurderingene i kapittel 2. 1.4 Prosess og metode Revisjonen er gjennomført i to faser : Fase 1 nasjonal elektronisk spørreundersøkelse. Fase 2 nærmere undersøkelser ved ni utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene, hvorav to i Helse Nord. Helseforetakene ble valgt ut av internrevisjonene i de fire helseregionene. Se tabell 2 i Vedlegg 2 for oversikt over foretakene som var omfattet av revisjonens fase 2. For en mer detaljert beskrivelse av metodene brukt i prosjektet viser vi til Vedlegg 2. 1.4.1 Fase 1 Nasjonal elektronisk spørreundersøkelse Et utvalg av ansatte ved Helgelandssykehuset HF (HSYK) mottok 27. april 2011 invitasjon til deltakelse i den nasjonale spørreundersøkelsen av medisinsk kodepraksis med svarfrist 11. mai. Utvalget ble plukket fra en liste over ansatte med oppgaver knyttet til medisinsk koding, utarbeidet av kontaktpersoner ved helseforetaket. Utvalget er delt inn i tre grupper avhengig av stillingskategorier, vist i Tabell. Deltakerne i spørreundersøkelsen besvarte spørsmål tilpasset deres stilling og rolle i arbeidet med medisinsk koding. Tabell 1: Beskrivelse av gruppene i spørreundersøkelsen Gruppe 1 Gruppe 2 Helsepersonell som setter medisinske koder. Stab- og støttepersonell som arbeider med føring eller kontroll av medisinske koder. Gruppe 3 Ledelse på nivå 1, 2 og 3. Ved HSYK: foretaksdirektør (1), avdelingsdirektører/stabssjefer (2), avdelingssjefer (3). Svarprosenten for HSYK er 43 % (se Tabell 2). Dette er noe over landsgjennomsnittet på 41 % (Vedlegg 2). På grunnlag av tilbakemeldinger mottatt mens undersøkelsen var aktiv antas det at en årsak til den generelt lave svarprosenten kan være at listene har inkludert ansatte med perifere roller i arbeidet med medisinsk koding. Svarantallet er generelt tilstrekkelig stort for å vise tendenser og trekke konklusjoner, men under analyse av besvarelsene må det tas hensyn til at gjennomsnittstallene kan avvike noe fra det reelle gjennomsnittet. Side 5 av 23
For gruppe 1 er det en skjev fordeling mellom respondentene 22 overleger, 8 LIS-leger 1 og 7 turnusleger har svart. Dette medfører at resultatene for LIS-leger og turnusleger vil være noe usikre. Fra HSYK Sandnessjøen er det kun 19 respondenter i spørreundersøkelsen. 31 av respondentene har oppgitt Mo i Rana som lokasjon, 31 har oppgitt Mosjøen og de resterende 4 har oppgitt Annet/tilhører ikke et bestemt sykehus. I analysene av spørreundersøkelsen brukes resultatene på HF-nivå, det vil si at resultatene er representative for Helgelandssykehuset HF, ikke nødvendigvis for Sandnessjøen. Tabell 1: Populasjon, utvalg og svarprosent for Helgelandssykehuset HF Populasjon Utvalg Antall svar Svarprosent i forhold til utvalget Totalt for HSYK 198 198 85 43 % Gruppe 1 129 129 52 40 % Gruppe 2 50 50 20 40 % Gruppe 3 19 19 13 68 % 1.4.2 Fase 2 Revisjonsbesøk og dokumentgjennomgang Det ble gjennomført revisjonsbesøk ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen 6. og 7. juni 2011. Fra internrevisjonens side deltok Hege Knoph Antonsen (internrevisjonen i Helse Nord RHF), Sverre Lunde (KPMG AS) og Sturla Rising (Exonor AS). Undersøkelsene ble rettet spesielt inn mot aktiviteten i Sandnessjøen ved følgende områder: Medisinsk område Kirurgisk og føde/gyn område I forkant av besøket ble det etterspurt dokumentasjon av prosesser og rutiner ved helseforetaket. Se liste over etterspurte dokumenter i Vedlegg 3. I løpet av de to dagene ble det gjennomført et arbeidsmøte med kartlegging av kodeprosessen ved helseforetaket, gruppeintervjuer med personell i ulike stillingskategorier, samt en samtale med avdelingsdirektør Knut Gullesen. Det ble skrevet referat fra alle møtene. Arbeidsmøtet ble avholdt med nøkkelpersonell innen kodearbeidet. Et generelt prosesskart (se Vedlegg 2) ble brukt som utgangspunkt for utarbeidelse av et prosesskart for medisinsk koding ved HSYK Sandnessjøen. Videre ble det kartlagt hvilke verktøy og IKT-systemer som benyttes gjennom prosessen, samt risikofaktorer som kan medføre feilaktig koding. Prosesskartet for HSYK Sandnessjøen er beskrevet i kapittel 2.1. For å oppnå et helhetlig sammenlikningsgrunnlag ble gruppeintervjuene gjennomført semi-strukturert med utgangspunkt i en intervjuguide tilpasset hver stillingskategori. Mottatt dokumentasjon, resultater fra spørreundersøkelsen og referater fra arbeidsmøtet og intervjuene utgjør grunnlaget for de resultater og vurderinger som presenteres i denne rapporten. 1 LIS-leger: Leger i spesialisering Side 6 av 23
2 Resultater og vurderinger 2.1 Beskrivelse av medisinsk kodepraksis ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen I Figur 1 nedenfor er prosessen for medisinsk koding ved HSYK Sandnessjøen illustrert ved et prosesskart. Prosessen varierer noe mellom de ulike klinikker/avdelinger, men i figuren er dette skissert i en generell form. Den øverste banen i prosesskartet viser informasjonsflyt og kodesetting. Banene nedenfor viser verktøy og IKT-systemer som benyttes i kodearbeidet. Nederst har vi beskrevet de risikofaktorene knyttet til medisinsk koding ved HSYK Sandnessjøen som ble identifisert i arbeidsmøtet. Mottak og innleggelse/poliklinikk Prosessflyten starter med intern eller ekstern henvisning av pasient. Henvisningen vurderes, og pasientens rett til/behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten besluttes. Dersom pasienten får tilbud om helsehjelp fastsettes en frist for oppstart av helsehjelpen, eller pasienten settes opp til time for innleggelse eller poliklinisk behandling. Ved mottak og vurdering av henvisningen føres opplysninger om pasienten inn i PAS-systemet 2. Øyeblikkelig hjelp-pasienter legges direkte inn, eller sendes hjem etter poliklinisk behandling. Behandling, diagnostikk og kodesetting Pasienten vil etter innleggelse eller mottakelse på poliklinikk bli undersøkt og diagnostisert. På poliklinikk foregår koding ved hjelp av kodeskjemaer. Skjemaene er laget for hvert fagområde og godkjent av medisinsk ansvarlig på den enkelte avdeling. Legene fyller ut på papir og medisinsk kontortjeneste registrerer kodene i DIPS 3. For inneliggende pasienter kodes prosedyrer når disse gjennomføres, for eksempel som diktat av operasjonsbeskrivelse. Helsesekretær legger kodene inn i DIPS. Diagnosekoder dikteres sammen med epikrisediktat og skrives inn av sekretær. Noen ganger foreslår kontortjenesten endringer/supplering av diagnosekoder. Epikriseskrivende lege (forfatter) må da godkjenne de foreslåtte endringene, eller gi melding tilbake om annet. LIS-leger ved Medisinsk område skriver i hovedsak selv epikriser i DIPS, men kodene skrives likevel inn av sekretær. Kodekontroll på enhetsnivå og sentralt Etter at epikrisene er skrevet av sekretærene, sendes de tilbake til forfatter for godkjenning, og deretter eventuelt til avtalt overlege for kontroll og kontrasignering. Ved Kirurgisk område kontrollerer avdelingsoverlegen alle epikriser fra LIS- og turnusleger. Ved Medisinsk område er det bare turnuslegenes epikriser som kontrolleres av en overlege. 2 PasientAdministrativt System 3 Elektronisk journalsystem (EPJ) for HSYK, inneholder også PAS som en integrert del. Side 7 av 23
Dersom overlegen finner manglende koding eller feil sendes epikrisen med kommentarer via kontortjenesten til epikriseskrivende LIS- / turnuslege for endring/godkjenning. Dersom det er uklarhet om en diagnosekode / epikrise kommer til å bli endret på grunn av utestående prøvesvar, oppbevarer sekretær en kopi av epikrisen for egen kontroll av oppfølging. I tilfeller der ny informasjon medfører endring av diagnose, eller annet vesentlig innhold i epikrisen, lages og sendes det ut en ny versjon av epikrisen. Både ved Medisinsk og Kirurgisk område leser kodekontrollere gjennom alle epikriser for å kvalitetssikre kodingen. Dersom de ser noe de mener mangler eller er feil, sendes intern melding i DIPS til kodeansvarlig lege. Legen gir sin kommentar i melding tilbake til arbeidsgruppen DRGkoding (i DIPS). Epikrisen godkjennes så, med eller uten de foreslåtte endringene. Epikriseskrivende lege skal orienteres om utførte endringer. Kodekontrollerne sjekker i tillegg koder med utgangspunkt i feillister fra ASL-LIS 4 og fra NPR 5. Det gjennomføres detaljert kvalitetssikring og innrapportering til foretaksnivå per måned og tertial i henhold til egne frister, se kap. 2.4.2 om nøkkelkontroller. Risikofaktorer som ble identifisert i prosessen: Punktet under kom frem som den eneste risikofaktoren under diskusjon i arbeidsmøtet. Deltakerene ved møtet hadde en oppfatning av at det ikke er iverksatt adekvate tiltak for å sikre mot denne risikofaktoren. LIS- leger godkjenner egne koder ved medisinsk klinikk ikke kontrasignatur 4 ASL-LIS: datavarehus som benyttes i kontroll med fullstendighet og kvalitet i medisinsk koding. 5 NPR: Norsk Pasient Register. Side 8 av 23
Figur 1: Prosesskart for medisinsk kodepraksis ved Helgelandssykehuset HF Sandnessjøen Side 9 av 23
2.2 Styrings- og kontrollmiljø 2.2.1 Roller, ansvar og organisering Overordnet ansvar for medisinsk koding ligger hos foretaksdirektøren, som har delegert myndighet på området til medisinsk direktør. Avdelingsdirektørene har et overordnet ansvar for koding og kodekontroll innen egne sykehusenheter. Ved den enkelte lokasjon har avdelingssjefene tilsvarende ansvar for sin enhet. Arbeidsoppgaver knyttet til kvalitetskontrollen kan delegeres til leger og medisinsk kontorpersonale. Det har siden 2004 eksistert et DRG-utvalg ved foretaket bestående av ISF-leder, medisinsk direktør, to avdelingssjefer og en overlege. Utvalget følger opp kodepraksisen ved HSYK, organiserer opplæring og informerer om endringer i regelverk. Rollefordelingen tilknyttet det operative kodearbeidet ved HSYK Sandnessjøen kan ut fra den informasjon Internrevisjonen har mottatt i korte trekk oppsummeres slik: LIS-leger og turnusleger dikterer (eventuelt skriver) epikriser og tilhørende medisinske koder. Medisinsk kontortjeneste fører kodene i DIPS og skriver epikrisene. Overleger skriver, kontrollerer og kontrasignerer epikriser. Kodekontrollere (merkantilt personell) kvalitetssikrer diagnose- og prosedyrekoder. Kodeansvarlig lege samarbeider med kodekontroller og godkjenner endring av koder. Kodeansvarlig lege er ikke definert i foretakets prosedyrer, med nevnes i forbindelse med godkjenning av kodeendringer i PR17120. Internrevisjonen har forstått det slik at både ved Medisinsk og Kirurgisk område i Sandnessjøen ivaretas denne rollen av avdelingsoverlegen. Når det gjelder kodekontrollere er vår forståelse at dette i Sandnessjøen er personell som organisatorisk tilhører Medisinsk kontortjeneste, men som er dedikert til arbeid for den enkelte kliniske avdeling. Prosedyre PR21428 definerer kodekontrollernes arbeidsoppgaver. Vi er ikke kjent med hvordan rollene kodeansvarlig lege og kodekontroller er organisert i foretaket for øvrig. Intervjupersonene ga uttrykk for at de oppfatter sin rolle som klart definert. Se også kapittel 2.4.1 for beskrivelse av arbeidsrutiner for koding ved HSYK Sandnessjøen. Kommunikasjon fra ledelsen For å kartlegge signalene som sendes fra ledelsen er de ansatte blitt bedt om å vurdere en rekke påstander om HF-ledelsen og avdelingsledelsen, se Figur 2 og Figur 3 nedenfor. Det fremgår at det stort sett er høy tillit til ledelsen, spesielt på avdelingsnivå. Det fremkommer en viss usikkerhet til om HF-ledelsen har god kjennskap til de ansattes kodekompetanse og holdninger. Resultatene er bedre enn landsgjennomsnittet både for HF-ledelsen og avdelingsledelsen. Side 10 av 23
Figur 2: Opplevelse av holdninger hos HF-ledelsen Jeg opplever at ledelsen ved de HF jeg tilhører: 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig ikke lar ønsket om høyere økonomisk refusjon påvirke den behandling/prosedyre som tilbys pasienten ikke lar ønsket om høy økonomisk refusjon påvirke prioriteringen av pasienter er opptatt av at ønsket om høyere økonomisk refusjon ikke skal påvirke hvilke medisinske koder som skal benyttes har god styring og kontroll for å forhindre medisinsk feilkoding reagerer på en hensiktsmessig måte når de får kjennskap til feil medisinsk koding er åpne for å diskutere problemstillinger knyttet til medisinsk koding 56: er godt kjent med hvilken medisinsk kodekompetanse de ansatte har i eget HF er godt kjent med holdningene til medisinsk koding blant de ansatte i eget HF tydelig kommuniserer til de ansatte at det skal kodes medisinsk korrekt 1 2 3 4 5 6 Vet Ikke er opptatt av korrekt medisinsk koding 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Figur 3: Opplevelse av holdninger hos avdelingsledelsen Jeg opplever at ledelsen ved den avdeling jeg tilhører: 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig ikke lar ønsket om høyere økonomisk refusjon påvirke den behandling/prosedyre som tilbys pasienten ikke lar ønsket om høy økonomisk refusjon påvirke prioriteringen av pasienter er opptatt av at ønsket om høyere økonomisk refusjon ikke skal påvirke hvilke medisinske koder som skal benyttes har god styring og kontroll for å forhindre medisinsk feilkoding reagerer på en hensiktsmessig måte når de får kjennskap til feil medisinsk koding er åpne for å diskutere problemstillinger knyttet til medisinsk koding er godt kjent hvilken medisinsk kodekompetanse de ansatte i egen enhet har er godt kjent med holdningene til medisinsk koding blant de ansatte i egen enhet tydelig kommuniserer til de ansatte at det skal kodes medisinsk korrekt 1 2 3 4 5 6 er opptatt av korrekt medisinsk koding i egen enhet 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Gjennom intervjuene er det vårt inntrykk at samtlige kategorier av ansatte klart har oppfattet budskapet om at det skal kodes medisinsk korrekt og i tråd med regelverket. Side 11 av 23
2.2.2 Opplæring og krav til kompetanse Krav til kompetanse Det er et formalisert krav til alle leger ved foretaket at de må gjøre seg kjent med kodeverkene og retningslinjer for bruk av disse, i tillegg til de til enhver tid gjeldende retningslinjer for spesielle pasientgrupper fra Helse og omsorgsdepartementet knyttet til Innsatsstyrt finansiering (ISF). 6 Inntrykket fra intervjuene er at legene ikke oppfatter at det er stilt noen formelle krav utover at det skal kodes medisinsk korrekt. Opplæring I spørreundersøkelsen ble de ansatte spurt om de har fått formell opplæring (på kurs, avdelingsmøte eller en-til-en opplæring) i medisinsk koding det siste året. 65 % av de ansatte som selv setter medisinske koder oppga at de har fått slik opplæring. Til sammenlikning er landsgjennomsnittet på samme spørsmålet 29 %. På HSYK er det etablert en strukturert tilnærming til opplæring. Ut fra de opplysninger Internrevisjonen har mottatt omfatter opplæringen følgende hovedelementer: Turnusleger får 2 timers opplæring i koding ved oppstart. Andre leger har anledning til å melde seg på og delta på samme kurset. Obligatorisk e-læringskurs i kodepraksis (innført fra 2011). Alle leger skal gjennomføre kurset med tilhørende test med selvevaluering. Det skal gis tilbakemelding til egen leder om at dette er gjennomført.testen og selvevalueringen skal heretter gjennomføres årlig av alle leger for å sikre at kunnskapen opprettholdes. Opplæring/informasjon på avdelingsmøter med jevne mellomrom. Analysesenteret AS besøker foretaket årlig for å gi opplæring og informasjon om endringer. Alle som koder har da mulighet til å delta. Møtet er også en arena for å diskutere problemstillinger. Det ble opplyst i intervjuene at tilnærmet alle har gjennomført e-læringskurset og testen i løpet av våren 2011, og at de fleste opplevde kurset som nyttig, men testen som vanskelig. Et hovedinntrykk fra intervjuene er at opplæringen oppleves bedre og mer tilstrekkelig nå enn tidligere. Likevel er det visse grupper, spesielt helsesekretærer, som etterspør ytterligere opplæring. LIS-legene tar også opp behovet for bedre grunnopplæring for alle leger. Inntrykkene samsvarer med resultatene fra spørreundersøkelsen vedrørende opplevd grad av opplæring. Figur 4 og Tabell Tabell 3 viser gode resultater for alle grupper unntatt helsesekretærer. Resultatene for opplevd grad av opplæring er langt bedre enn landsgjennomsnittet. 6 Prosedyre for Medisinsk Koding, dokumentnr. PR17119. Side 12 av 23
Figur 4: Opplevd grad av opplæring Jeg har fått tilstrekkelig opplæring i medisinsk kodebruk 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig LIS-lege/annen assistentlege Turnuslege Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ 1 2 3 4 5 6 Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk koding 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Tabell 3: Opplevd grad av opplæring Jeg har fått tilstrekkelig opplæring i medisinsk kodebruk 1 = Helt uenig til 6 = Helt enig HSYK 1 2 3 4 5 6 Svarantall Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk 17 koding % 0 % 0 % 17% 17% 50% 6 Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ 27% 0% 45% 0% 27% 0% 11 Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 0% 0% 9% 14% 41% 36% 22 LIS-lege/annen assistentlege 0% 0% 0% 75% 25% 0% 8 Turnuslege 0% 0% 0% 29% 29% 43% 7 Nasjonalt Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk koding 3% 7% 9% 13% 36% 31% 108 Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ 19% 13% 22% 22% 15% 9% 786 Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 6% 13% 20% 23% 25% 12% 793 LIS-lege/annen assistentlege 9% 17% 23% 27% 16% 8% 491 Turnuslege 7% 11% 22% 34% 19% 8% 101 Kjennskap til kodeveiledningen fra Helsedirektoratet/KITH 7 Kodeveiledningen fra Helsedirektoratet/KITH er en sentral kilde til opplysninger om riktig medisinsk koding. Derfor er alle deltakere i spørreundersøkelsen spurt om i hvilken grad de har kjennskap til det innholdet i veilederen som er relevant for deres stilling. Figur 5 og Tabell 4 viser at de ansatte ved HSYK oppgir svært god kjennskap til kodeveiledningen sammenliknet med landsgjennomsnittet. Unntaket er helsesekretærer som ligger litt under landsgjennomsnittet. 7 Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS Side 13 av 23
Figur 5: Kjennskap til kodeveiledningen I hvilken grad kjenner du til innholdet i kodeveiledningen fra Helsedirektoratet og KITH som er relevant for din stilling? 1 = Helt ukjent og 6 = har detaljert kunnskap Turnuslege LIS-lege/annen assistentlege Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk koding 1 2 3 4 5 6 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Tabell 4: Kjennskap til kodeveiledningen I hvilken grad kjenner du til innholde i kodeveiledningen fra Helsedirektoratet og KITH som er relevant for din stilling? 1 = Helt ukjent til 6 = Har detaljert kunnskap HSYK 1 2 3 4 5 6 Svarantall Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk koding 0% 17% 0% 17% 17% 50% 6 Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ 21% 14% 43% 14% 7% 0% 14 Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 0% 5% 9% 32% 27% 27% 22 LIS-lege/annen assistentlege 0% 25% 13% 38% 25% 0% 8 Turnuslege 0% 0% 14% 57% 29% 0% 7 Nasjonalt Administrativt personale som arbeider med kontroll av medisinsk koding 2% 9% 8% 24% 32% 26% 117 Helsesekretær eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ 27% 23% 25% 16% 8% 2% 941 Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 7% 14% 23% 26% 24% 6% 826 LIS-lege/annen assistentlege 12% 22% 29% 23% 13% 1% 506 Turnuslege 7% 21% 28% 35% 10% 0% 101 Det ble også stilt spørsmål om kjennskap til veilederen i intervjuene. Alle grupper ga uttrykk for noe kjennskap til kodeveilederen. 2.2.3 Praktisk gjennomføring av prosess for koding I denne delen av rapporten omtaler vi forhold knyttet til den praktiske gjennomføringen av medisinsk koding ved HSYK Sandnessjøen. Dette omfatter ansattes opplevelse av arbeidsforhold, hjelpeverktøy, regelverk og it-systemer, i tillegg til opplevelse av egen kodepraksis. Side 14 av 23
Opplevelse av regelverket for medisinsk koding I spørreundersøkelsen ble respondentene bedt om å vurdere påstanden Regelverket for medisinsk koding er oversiktlig og enkelt å forholde seg til på en skala fra 1 til 6 der 1 er Helt uenig og 6 er Helt enig. Resultatene vises i Tabell 5. Tabell 5: Opplevelse av regelverket for medisinsk koding Regelverket for medisinsk koding er oversiktlig og enkelt å forholde seg til Uenig (1 eller 2) Usikker (3 eller 4) Enig (5 eller 6) Svarantall HSYK 8 32 % 43 % 25 % 66 Nasjonalt 41 % 45 % 13 % 2688 Også i intervjuene fremkom det at regelverket stort sett oppleves komplisert og til tider vanskelig å forholde seg til. Det ble lagt vekt på at det er begreper i kodeverket som ikke stemmer overens med begreper som blir brukt i klinikken. Kodekontrollere fortalte at regelverket opplevdes vanskelig i begynnelsen men greiere etter hvert som de satte seg mer inn i det. Problemet i deres øyne var at det er svært vanskelig å formidle innholdet videre til legene. Opplevelse av IT-systemet brukt til koding Ved HSYK brukes DIPS som journalsystem og til føring av koder. I intervjuene ble det gitt uttrykk for at DIPS stort sett oppleves greit, spesielt som journalsystem. For føring av koder oppleves det som tungvint at det ikke er et godt fungerende integrert søkeverktøy. FinnKode 9 brukes til å søke opp kodene som i de fleste tilfeller dikteres av legene og deretter legges manuelt inn i DIPS av sekretærene. Bruk av hjelpeverktøy I følge ISF-leder er det bestemt at det er FinnKode som skal benyttes. Det er imidlertid enkelte som benytter eldre kodebøker, da de synes det er lettere å finne frem i disse. Blant de ansatte som selv setter medisinske koder oppgir 89% at deres avdeling har kortlister over de mest brukte koder/prosedyrer ved avdelingen. Det fremkom av intervjuene at kortlistene som benyttes er nyttige for å redusere tidsbruken som går med til koding. På spørsmål om hvor ofte de som setter koder bruker hjelpeverktøy dersom de er usikre, oppgir 28 % av de som selv setter medisinske koder at de i stor grad (skår 5 og 6) bruker egenproduserte kortlister og 86 % at de i stor grad bruker FinnKode fra KITH eller tilsvarende søkeverktøy. Skalaen på spørsmålene går fra 1 som er aldri til 6 som er alltid. Tid til koding I spørreundersøkelsen fremkommer det at et høyt antall mener de ikke har tilstrekkelig tid til koding. Imidlertid er resultatene betydelig bedre enn landsgjennomsnittet (Figur 6 og Tabell 6). 8 Resultatene er vektet i forhold til svarprosent i populasjonen 9 FinnKode er et web-basert søkeverktøy for medisinske koder utviklet av KITH. Side 15 av 23
Figur 6: Tid til koding Jeg opplever at jeg har tilstrekkelig tid til å finne/ sette riktig medisinsk kode 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig Turnuslege LIS-lege/annen assistentlege Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 1 2 3 4 5 6 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Tabell 6: Tid til koding Jeg opplever at jeg har tilstrekkelig tid til å finne/sette riktig medisinsk kode 1 = Helt uenig til 6 = Helt enig HSYK 1 2 3 4 5 6 Svarantall Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 9% 14% 23% 18% 14% 23% 22 LIS-lege/annen assistentlege 13% 25% 25% 25% 13% 0% 8 Turnuslege 14% 29% 0% 43% 14% 0% 7 Nasjonalt Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 19% 25% 19% 17% 12% 8% 794 LIS-lege/annen assistentlege 21% 26% 19% 16% 11% 6% 492 Turnuslege 17% 15% 21% 26% 15% 6% 100 Intervjuene bekreftet inntrykket av at tid til koding er en utfordring. Det ble blant annet pekt på at en rekke legespesialister pendler mellom lokasjonene i HF-et, og at dette gir ekstra utfordringer på tidsfrister for epikriser. Trygghet ved egen koding Legene ved HSYK oppgir i spørreundersøkelsen at de i stor grad er trygge på egen kodebruk. Dette er presentert i Figur 7 og Tabell 7. Totalt for foretaket skiller HSYK seg positivt ut i forhold til landsgjennomsnittet til tross for at resultatene for LIS-leger er noe svakere enn landsgjennomsnittet. Side 16 av 23
Figur 7: Trygghet ved egen koding 70 % Jeg er trygg på at jeg bruker riktige medisinske koder 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 1 2 3 4 5 6 10 % 0 % Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege LIS-lege/annen assistentlege Tabell 7: Trygghet ved egen koding Jeg er trygg på at jeg bruker riktige medisinske koder 1 = Helt uenig til 6 = Helt enig HSYK 1 2 3 4 5 6 Svarantall Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 0% 0% 9% 18% 36% 36% 22 LIS-lege/annen assistentlege 0% 13% 0% 63% 25% 0% 8 Nasjonalt Avdelingsoverlege/seksjonsoverlege/overlege 2% 5% 9% 25% 41% 18% 777 LIS-lege/annen assistentlege 2% 8% 17% 31% 34% 8% 477 Blant de 13 som i spørreundersøkelsen oppgir at de er medlemmer i en analysegruppe ved HSYK svarer 7 (54 %) at de er enig (skår 5 eller 6 i samme skala som spørsmålet over) i påstanden Kodekompetansen blant det medisinske personalet som setter koder i mitt HF er god. De resterende 6 (46 %) er usikre (skår 3 eller 4). På samme spørsmål er 37 % enige og 56 % usikre på landsbasis. 2.2.4 Bevisst feilkoding og trygghet ved varslig I spørreundersøkelsen ble de ansatte spurt om de det siste året har fått kjennskap til at ansatte eller ledere i eget HF med overlegg har brukt gal medisinsk kode, eller valgt annen behandling enn den som er medisinsk optimal, for å øke refusjonsbeløpet. Kun 1 av 85 svarer at det er brukt gal medisinsk kode med overlegg og ingen svarer ja på om det er gitt en annen behandling enn den som er medisinsk optimal. For best mulig å sikre at det ikke bevisst feilkodes er det viktig at det meldes fra dersom noe slikt skulle forekomme. I spørreundersøkelsen svarer 89 % at de ville valgt å melde fra dersom de fikk kjennskap til, eller fattet sterk mistanke om, bevisst feil medisinsk koding i eget helseforetak. Resterende 11 % Side 17 av 23
svarer Vet ikke. Tilsvarende tall for landsgjennomsnittet er 80 % som svarer at de ville valgt å melde fra, 2 % som ikke ville meldt fra og 18 % som svarer Vet ikke. Gjennom spørreundersøkelsen er de ansattes oppfatninger rundt varslingsprosessen kartlagt, se Figur 8. Det fremkommer at de fleste mener at det forventes at de melder, og at det er den riktige tingen å gjøre. Det er likevel en viss usikkerhet rundt anonymiteten til den som varsler. Figur 8: Trygghet ved varsling Hvis jeg melder fra til egen ledelse om et alvorlig brudd (dvs. systematisk kreativ koding med økonomisk vinning som mål) på reglene for koding, vil jeg føle meg trygg på at... 1 = Helt uenig og 6 = Helt enig de involverte personene vil bli rettferdig behandlet jeg vil være beskyttet mot represalier passende tiltak vil bli iverksatt jeg forblir anonym dersom jeg ønsker det 1 2 3 4 5 6 Vet Ikke det forventes at jeg gjør det det er den riktige tingen å gjøre 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 2.2.5 Samlet vurdering av styrings- og kontrollmiljø Internrevisjonens inntrykk er at ansvar, roller og organisering er etablert på en hensiktsmessig måte og at dette fungerer godt. Spesielt gjelder dette for organiseringen av kvalitetssikring og kontroll med kodekvaliteten gjennom kodekontrollere, kodeansvarlige leger, samt DRG-utvalg og ISF-leder sentralt ved helseforetaket. HSYK Sandnessjøen er en relativt liten og oversiktlig enhet, noe som også letter arbeidet med koding og kodekontroll. Vår vurdering er at det er tydelig kommunisert fra ledelsen at kodingen skal være medisinsk korrekt. Dette er også oppfattet nedover i organisasjonen og bidrar til å sikre at kreativ koding ikke forekommer. Det fremkommer ikke tydelige tegn til at det forekommer bevisst feilkoding, eller at det blir gitt annen behandling enn den som er optimal, for å øke refusjonsbeløpet. Det er i stor grad en bevisst holdning til varsling, men en del er usikre på om de vil forbli anonyme dersom de varsler om brudd på kodereglene. Dette kan medføre risiko for at det ikke meldes fra om det skulle oppdages regelbrudd. På bakgrunn av de gjennomførte undersøkelser er vårt inntrykk at det er gjennomført relativt mye og hyppig opplæring ved HSYK sammenlignet med andre helseforetak. Til tross for dette ga både LISleger og overleger uttrykk for at det er behov for bedre grunnopplæring av leger. Det er i 2011 vedtatt å gjennomføre obligatorisk e-læringsprogram med selvtest, noe vi vurderer som et nødvendig og hensiktsmessig tiltak. Side 18 av 23
Tid til koding oppgis også å være en utfordring, til tross for at et flertall mener de setter riktige koder. Tidspress og behov for mer opplæring medfører etter vår vurdering risiko for at kodingen er ufullstendig. Totalt sett er vår vurdering av området styrings- og kontrollmiljø at tilstanden er tilfredsstillende, men at det er muligheter for ytterligere forbedringstiltak. Se kapittel 3 for anbefalinger. 2.3 Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger 2.3.1 Målsettinger Internrevisjonen er ikke gjort kjent med at det er definert målsettinger for medisinsk kodepraksis ved HSYK, verken gjennom dokumentforespørsel, spørreundersøkelse eller intervjuer. Det fremgår imidlertid implisitt av prosedyrene for medisinsk koding at det er en målsetting å overholde regelverket, og at koding skal være medisinsk korrekt. 2.3.2 Risikovurderinger Internrevisjosnen er gjort kjent med at det ikke er foretatt risikovurderinger tilknyttet medisinsk koding ved foretaket. 2.3.3 Samlet vurdering målsettinger og risikovurderinger Det er ikke etablert spesifikke målsettinger for medisinsk koding (utover krav nedfelt i prosedyrene, se kapittel 2.4.1) eller gjennomført dokumenterte risikovurderinger av medisinsk kodepraksis. Dette kan bidra til at ikke alle vesentlige risikoer på området identifiseres, og at det derfor ikke iverksettes nødvendige kontrolltiltak og øvrige tilpasninger for å redusere risikoen for bevisst og ubevisst feilkoding. Vår samlede vurdering av området målsettinger og risikovurderinger er at dette bør forbedres. For konkrete anbefalinger, se kapittel 3. 2.4 Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis 2.4.1 Dokumenterte arbeidsrutiner Det foreligger egne prosedyrer og rutiner for kodesetting og kvalitetssikring av kodingen. I dokumentene beskrives hensikten med prosedyren, hvem prosedyren gjelder, ansvarsforhold og konkrete arbeidsbeskrivelser. Som tillegg til prosedyren for kvalitetssikring foreligger en punktvis sjekkliste for hvilke kvalitetskontroller/analyser som skal utføres fast hver måned eller minst en gang hvert tertial. Prosedyrene er tilgjengelige på foretakets intranett. Det fremgikk av intervjuene at helsesekretærene kjente til prosedyrene, mens disse i stor grad var ukjente for de andre gruppene Side 19 av 23
2.4.2 Nøkkelkontroller knyttet til kodearbeidet Det er etablert flere nivåer for kontroll av kodingen ved HSYK Sandnessjøen. Dette kan oppsummeres slik: Kontrollnivå 1: Kontroll og kontrasignering av epikrise hos overlege. Kontrollnivå 2: Kvalitetssikring av koding basert på gjennomgang av alle epikriser. Utføres av kodekontrollere i samarbeid med kodeansvarlig lege. Kontrollnivå 3: Kvalitetssikring av koding basert på månedlige-/tertialvise kontrollhandlinger. Utføres av kodekontrollere. Kodekontrollen er beskrevet i kapittel 2.1, men vi vil her beskrive kontrollnivå 3 litt nærmere. I tillegg omtales hvordan kodekontrollen oppleves av de intervjuede. Nærmere beskrivelse av kontrollnivå 3 HSYK har en løpende avtale med Analysesenteret AS som blant annet gir foretaket tilgang til et statistikk- og analyseverktøy (ASL_LIS) for å kjøre ut rapporter over feil og mulige feil. Det er laget en egen sjekkliste for kontrollhandlinger som skal gjennomføres på måneds- eller tertialbasis. Dette omfatter blant annet gjennomgang av lister over mulige feil og spesifikke spørringer. Slik kvalitetssikring utføres av kodekontrollere, som kontakter kodeansvarlig lege ved behov. Det enkelte sykehus/avdeling må krysse av for gjennomførte kontroller og sende utfylt skjema til ISF-leder i foretaket. Opplevelse av kodekontrollens funksjon For Kirurgisk område anslo avdelingsoverlegen at det i forbindelse med kontrasignering ble gitt tilbakemelding om behov for retting i 1 2 % av epikrisene. Videre ble det opplyst at ca 75 % av kodekontrollernes forslag om endringer ble godtatt. Tilsvarende anslag ble ikke gjort for Medisinsk område. Overleger og avdelingssjefer ga uttrykk for at kodingen ved HSYK Sandnessjøen er betydelig forbedret gjennom de senere år, men at denne fortsatt er ufullstendig. De mente at dette trolig fører til underkoding og tapte inntekter. Oppfatningen var at dette til dels skyldtes en forsiktig holdning til kodepraksis og ønske om å holde seg godt innenfor regelverket, men også stort tidspress og behov for bedre grunnopplæring av leger ble trukket fram. I tillegg ble det påpekt at DRG-ansvarlig lege innenfor det enkelte fagfelt i større grad enn i dag ville hatt mulighet til å følge opp fagspesifikke problemstillinger knyttet til koding. Det ble imidlertid opplyst at foretaket generelt har rimelig grei DRG-indeks, og at man her mener man i hovedsak får de inntekter man skal ha. Alle gruppene som ble intervjuet ga uttrykk for at det er viktig med kontroll, og ingen antydet at det er for mye kontroll per i dag. Side 20 av 23
2.4.3 Samlet vurdering av tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksis Vårt inntrykk er at det er etablert gjennomgående prosedyrer for koding på foretaksnivå og at disse er hensiktsmessige. Prosedyrene syntes imidlertid lite kjent for andre kategorier av ansatte enn de som har dedikert ansvar for koding og kodekontroll. Praksis synes likevel å være etablert i tråd med prosedyrene. Videre er vår oppfatning at HSYK Sandnessjøen har etablert gjennomgående kontroll med kodingen på avdelings/seksjonsnivå. Et unntak her er gjelder koding utført av LIS-leger ved Medisinsk område hvor kodingen bare kontrolleres av annen lege dersom kodekontroller stiller spørsmål om feil eller mangler. Det er i tillegg etablert kontrollrutiner og kvalitetssikring på foretaksnivå, noe vi mener bidrar til god kontroll med kodepraksisen. Endring av koder gjøres i samsvar med prosedyre PR21428, og slik at endringen er sporbar i DIPS. Med unntak for korringeringer av åpenbare feil godkjennes alle endringer av lege. Med bakgrunn i legenes egne vurderinger finner likevel internrevisjonen det sannsynlig at koding av aktiviteten ved HSYK Sandnessjøen samlet sett er ufullstendig. Konsekvensene av dette er ikke kartlagt i prosjektet. Se også kapittel 2.5. Vår samlede vurdering av området tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksis er at tilstanden er tilfredsstillende. 2.5 Oppfølging av medisinsk kodepraksis 2.5.1 Løpende oppfølging Med løpende oppfølging av medisinsk kodepraksis mener vi ledelsens oppfølging av arbeidet i forbindelse med kodesetting og kontroll, inkludert tilbakemeldinger og informasjonsflyt med sikte på læring og forbedring. Vi er ikke gjort kjent med at det foreligger egne prosedyrer for oppfølging av kodepraksis. Oppfølging inngår ikke i prosedyrene beskrevet i kapittel 2.4.1. Det eksisterer likevel udokumenterte oppfølgingsprosedyrer som omfatter blant annet ordinær veiledning fra overordnet lege gjennom mester-svenn -prinsippet, tilbakemeldinger etter gjennomført kodekontroll og diskusjoner om kodepraksis i avdelingsmøter. Det synes å være etablert en fungerende læringssløyfe slik at epikriseskrivende leger får tilbakemelding på egen kodepraksis.til tross for dette framkom det gjennom intervjuene at flere likevel opplever relativt lite oppfølging, tilbakemeldinger eller annen kommunikasjon rundt egen kodepraksis, og at det er lite fokus på koding i den kliniske hverdagen. De mener imidlertid at det er god tilgang på ressurspersoner man kan spørre om råd, som overordnet lege eller ISF-leder. Den løpende oppfølging av kodepraksis på foretaksnivå skjer gjennom DRG-utvalget og ISF-leders arbeid. Avvik i antall DRG-poeng i forhold til budsjett og endringer i DRG-indeks, kontrolleres månedlig av foretakets ledelse på foretaks-/institusjons- og avdelingsnivå. Ved avvikende resultater etterspørres forklaring fra aktuell enhet. Styret orienteres månedlig om DRG-inntekter, eventuelle avvik i forhold til budsjett, endringer i DRGindeks og eventuelle tiltak. Side 21 av 23
2.5.2 Frittstående evalueringer av kodepraksis Internrevisjonen er ikke gjort kjent med at det er foretatt frittstående revisjoner, evalueringer eller systematiske sammenligninger av kodepraksis ved HSYK mot andre helseforetak, eller interne sammenligninger mellom avdelinger i HF-et. Ønsker om utførelse av slike undersøkelser ble trukket fram i flere av intervjuene. Konstituert foretaksdirektør uttalte at det hadde vært ønskelig å gjennomføre kliniske revisjoner selv, men at de manglet både kapasitet og ressurser for å realisere dette. Både avdelingssjefer og overleger ga uttrykk for at det var ønskelig med mer kommunikasjon mellom fagmiljøene ved de ulike lokasjonene internt i HF-et om problemstillinger relatert til koding. Også sammenligninger av resultater for det enkelte fagområde ble etterspurt. 2.5.3 Samlet vurdering av oppfølging av medisinsk kodepraksis For å bidra til at kodekvaliteten er god i første instans er det viktig med en fungerende læringssløyfe ved at kontrasignerende lege og kodekontrollere gir tilbakemelding om forbedringsområder til kodesettende lege. Vårt inntrykk er at denne typen tilbakemelding hovedsakelig blir gitt gjennom den kodekontroll som utøves gjennom kodekontrollere og kodeansvarlige leger. Det kan synes som om tilbakemeldingene blir for sporadiske, og ikke tilstrekkelig systematiske i forhold til den enkelte lege. Etter Internrevisjonens vurdering vil interne koderevisjoner og benchmark mot andre sykehus/avdelinger være nyttige metoder for å kontrollere egen kodekvalitet. Dette etterspørres også i organisasjonen. Vår samlede vurdering av området oppfølging av medisinsk kodepraksis er at oppfølgingen er god, men at at det likevel er muligheter for forbedringer. Se kapittel 3 for konkrete anbefalinger. Side 22 av 23
3 Konklusjoner og anbefalinger 3.1 Konklusjoner Internrevisjonen konstaterer at en rekke tiltak som bidrar til styring og kontroll med kodekvalitet er etablert. Følgende kan nevnes: Det kommuniseres fra HF-ledelsen at fokus er på korrekt medisinsk koding. Dette budskapet ser ut til å være tydelig oppfattet. Ansvar og roller relatert til medisinsk koding ser i hovedsak ut til å være klart definert og oppfattet, og foretaket har utarbeidet felles prosedyrer for koding, kodekontroll og kvalitetssikring som er tilgjengelige på intranett. Det er etablert roller med kodekontrollere tilknyttet den enkelte avdeling. Det er arbeidet strukturert med opplæringstiltak over tid. I 2011 ble det vedtatt å innføre obligatorisk opplæring for alle leger ved helseforetaket. Dette gjennomføres som e- læringsprogram med selvtest. Den sentrale kodekontrollen har medisinskfaglig forankring, og et DRG-utvalg ved foretaket følger opp kodepraksisen, organiserer opplæring og sørger for informasjon om regelendringer. Spørreundersøkelsen viser at et klart flertall av de ansatte oppgir at de ville ha meldt fra ved kjennskap til, eller sterk mistanke om, bevisst feil medisinsk koding i eget sykehus/hf. Internrevisjonens hovedkonklusjoner er: Styring og kontroll med medisinsk kodepraksis ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen vurderes som tilfredsstillende for å oppnå rimelig sikkerhet for riktig koding. Det er likevel potensial for ytterligere forbedringer. Risikoen for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning synes lav. Basert på foretakets prosedyrer for koding, kodekontroll og kvalitetssikring, opplæringsprogram, samt resultatene på spørreundersøkelsen, anser vi det som sannsynlig at konklusjonene er gyldige også for foretaket som helhet. 3.2 Anbefalinger Internrevisjonen gir følgende anbefalinger til Helgelandssykehuset HF: 1. Det bør gjennomføres en dokumentert risikovurdering, med utgangspunkt i mål for medisinsk kodepraksis, som grunnlag for å etablere rutiner og tiltak. 2. Det bør gis regelmessige tilbakemeldinger på egen kodepraksis til alle som koder, for eksempel ved avdelingsvise møter kombinert med tilbakemelding til den enkelte. Dette vil bidra til en hensiktsmessig læringssløyfe. 3. Foretaket bør vurdere å gjøre frittstående revisjoner eller sammenligninger for å undersøke kvaliteten i den medisinske kodingen. 4. Foretaket bør vurdere ytterligere opplæring også for andre grupper enn leger. 5. I forbindelse med ytterligere satsing på opplæring bør det etter en tid gjennomføres en evaluering av om tiltakene har gitt den ønskede effekt i form av bedre kodekvalitet. I opplæringen bør motivasjon og de medisinskfaglige aspektene ved koding vektlegges. Side 23 av 23
Vedlegg Vedlegg 1. Mandatets temaområder og problemstillinger Temaområde fra mandatet Besvares i kapittel 1. Styrings- og kontrollmiljø 2.2 Hvor ligger ansvaret for den medisinske kodingen og hvordan er arbeidet organisert? 2.2.1 Hvilke krav stilles til ledere, klinikere og annet personell som har ansvar for kodearbeidet? 2.2.1, 2.2.2 Hvordan formuleres, kommuniseres og forankres kravene i foretakene, herunder hvordan oppfattes kodingens formål av ledere, klinikere og annet personell som arbeider med koding? 2.2.1, 2.2.3 Hvilke prinsipper legges til grunn ved eventuell konflikt mellom det medisinske og det økonomiske aspektet ved kodingen 2.2.1, 2.2.4 Hvilke krav til kompetanse stilles til personell som utfører medisinsk koding og hvilken opplæring gis til disse? 2.2.2 2. Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger 2.3 Har foretakene fastsatt målsettinger for arbeidet med medisinsk koding? 2.3.1 Gjennomfører foretakene risikovurderinger på området? 2.3.2 i
3. Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis 2.4 Er det etablert arbeidsrutiner som definerer roller, ansvar og oppgaver i arbeidet med medisinsk koding? I hvilken grad er arbeidsrutinene hensiktsmessige og dekkende, herunder hvordan dokumenteres vurderinger/beslutninger om kodeendringer i EPJ/PAS? 2.4.1 Hvilke nøkkelkontroller er etablert for å gi rimelig sikkerhet for at kodingen gjennomføres i tråd med gjeldende regelverk? 2.4.2 4. Oppfølging av medisinsk kodepraksis 2.5 Har foretakene etablert prosedyrer for å følge opp medisinsk kodepraksis? 2.5 Er prosedyrene en integrert del av foretakenes systemer for oppfølging og rapportering? 2.5.1 Gjennomfører foretakene frittstående evalueringer/revisjoner av kodepraksis? 2.5.2 ii
Vedlegg 2. Prosess og metode Revisjonen er gjennomført i to faser : Fase 1 nasjonal elektronisk spørreundersøkelse. Fase 2 nærmere undersøkelser ved ni utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene. Helseforetakene ble valgt ut av internrevisjonene i de fire helseregionene. Tabell 1: Helseforetak som var omfattet av revisjonens fase 2 Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord Akershus Universitetssykehus HF Helse Bergen HF St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sykehuset Telemark HF Helse Fonna HF Helse Nord-Trøndelag HF Helgelandssykehuset HF Sykehuset Østfold HF Metode for fase 1 - spørreundersøkelse Utarbeidelse av spørsmålsliste Spørreundersøkelsen ble utarbeidet for å kartlegge de ansattes holdninger til medisinsk kodepraksis ved alle helseforetakene i Norge. KPMGs egenutviklede verktøy Etikkbarometeret ble benyttet som utgangspunkt for utforming av spørreundersøkelsen. Etikkbarometeret er et godt utprøvd og svært fleksibelt verktøy som har vært i bruk for kartlegging av holdninger i offentlig virksomheter tidligere. I samarbeid med internrevisjonene ved de regionale helseforetakene er Etikkbarometeret blitt tilpasset problemstillingene som søkes besvart i mandatet. Det har vært engasjert medisinsk kompetanse for å kvalitetssikre spørsmålsformuleringer opp mot helsepersonell. I tillegg er spørreundersøkelsen kvalitetssikret spørreundersøkelsesteknisk av representanter fra Questback. Etter utarbeidelse av utkast til spørreundersøkelse ble det gjennomført en pilotundersøkelse. Pilotundersøkelsen ble sendt til et utvalg på 29 personer av representanter fra internrevisjonene, Helsedirektoratet og leger. Tilbakemeldingene fra pilotutvalget ble benytett som grunnlag for justeringer før ferdigstillelse av undersøkelsen. Utvalg Målgruppen for spørreundersøkelsen er delt inn i tre grupper: - Gruppe 1: Helsepersonell som setter medisinske koder. - Gruppe 2: Stab- og støttepersonell som arbeider med føring eller kontroll av medisinske koder. - Gruppe 3: Ledelse på nivå 1, 2 og 3. iii
Populasjonen ble valgt ved å innhente lister over ansatte med oppgaver knyttet til medisinsk koding, utarbeidet av kontaktpersoner ved helseforetaket. Da populasjonen er svært stor ble det plukket et utvalg fra populasjonen ved hjelp av statistiske og spørreundersøkelsesfaglige metoder. Utvalget ble plukket slik at det er representativt på tvers av populasjonsgruppene ved hvert HF, og slik at det er tilstrekkelig stort for å oppnå ønsket nøyaktighet i svarene ved en relativt lav svarprosent. Tabell 2: Populasjon, utvalg og svarprosent for den nasjonale spørreundersøkelsen Populasjon Utvalg Antall svar Svarprosent Totalt 16279 8989 3653 40,6 % Gruppe 1 11962 5511 2141 38,8 % Gruppe 2 3488 2676 1058 39,5 % Gruppe 3 829 802 451 56,2 % Ut fra Tabell 2 fremgår det at svarprosenten er 40,6 %. Dette er lavere enn forventet, men så vidt høyere enn 40% som var svarprosenten som ble antatt da utvalget ble plukket. På grunnlag av tilbakemeldinger mottatt mens undersøkelsen var aktiv antas det at en årsak til den lave svarprosenten kan være at listene har inkludert ansatte med perifere roller i arbeidet med medisinsk koding. Svarantallet er tilstrekkelig stort for å vise tendenser og trekke konklusjoner, men under analyse av besvarelsene må de tas hensyn til at gjennomsnittstallene kan avvike noe fra det reelle gjennomsnittet. Gjennomføring Informasjon om spørreundersøkelsen ble lagt ut på intranettene ved alle helseforetakene og invitasjoner med link til spørreundersøkelsen ble sendt per e-post til alle personer i utvalget. Invitasjonen ble sendt onsdag 27. april 2011 med svarfrist onsdag 11. mai. Det ble sendt påminnelser på e-post ved jevne mellomrom for å sikre høyest mulig svarprosent. En representant fra KPMG var tilgjengelig under hele tiden spørreundersøkelsen var aktiv for å besvare henvendelser per e-post og telefon. Metode for fase 2 nærmere undersøkelser ved utvalgte HF Revisjonsbesøk ved de utvalgte helseforetakene har blitt gjennomført i løpet av to dager i perioden 19.mai 21.juni 2011. Fra prosjektgruppen har det deltatt en representant fra internrevisjonen ved det respektive RHF-et, Sturla Rising fra Exonor samt en ressurs fra KPMG. I løpet av de to dagene ble det gjennomført en prosesskartleggingsworkshop, fem gruppeintervjuer og en samtale med administrerende direktør og/eller fagdirektør ved helseforetaket. Fra alle møtene ble det skrevet referat som inngikk i grunnlaget for vurderingene i rapportene. I forkant av besøkene ble det sendt en forespørsel om dokumentasjon av prosesser og rutiner. Dokumentasjonen ble gjennomgått og ble brukt til å tilpasse møteplanene i forkant av besøket samt analysert slik beskrevet nedenfor. iv
Metode for dokumentanalyse Dokumentene ble gjennomgått og analysert ved hjelp av en mal for dokumentanalyse. Denne ble brukt for å sikre lik analyse og sammenliknbarhet på tvers av helseforetakene. Analysen legger hovedvekt på eksistens av rutiner og dokumentasjon på gjennomført opplæring og kontroll. Kvaliteten av dokumentene er også vurdert. Deltakere fra helseforetaket Deltakere fra helseforetaket ble valgt ut i samarbeid mellom kontaktpersonen ved helseforetaket og internrevisjonens representant med utgangspunkt i kriterier besluttet av prosjektgruppen. Deltakerne ble satt sammen i intervjugrupper basert på stillingskatogori, slik at problemstillingene i mandatet kunne belyses fra flere sider. Prosesskartlegging/prosessverifikasjon For å kartlegge kodeprosessen ved helseforetaket er det utarbeidet et overordnet og generalisert prosesskart som beskriver flyten for kodesetting fra det mottas en henvisning til kodene rapporteres til NPR (Se Figur 1 neste side). Dette prosesskartet ble brukt som utgangspunkt i workshopene og tilpasset lokale variasjoner ved helseforetaket. Videre i workshopene ble det kartlagt prosesser, rutiner, verktøy og IKT-systemer i bruk gjennom prosessen, samt risikofaktorer som kan medføre feilaktig koding. Dybdeintervjuer Dybdeintervjuene ble gjennomført som gruppeintervjuer på én time, jf. avsnittet om deltakere fra helseforetakene. For å sikre god medisinsk forståelse og kommunikasjon ble disse møtene ledet av Sturla Rising, med bistand fra ressursene fra KPMG og internrevisjonene. Intervjuene tok utgangspunkt i en intervjuguide utarbeidet med grunnlag i mandatet. Intervjuguiden var tilpasset de ulike stillingskategoriene og ble ytterligere justert på grunnlag av informasjon kartlagt gjennom dokumentanalyse og prosesskartleggingsworkshopene. En semi-strukturert tilnærming ble lagt til grunn. Analyse av intervjuer I etterkant av intervjuene oppsummerte revisjonslaget inntrykk og forståelse, før notater ble skrevet inn i en referatmal. Bruk av malen sikret lik struktur på alle referatene og la til rette for entydighet i analysene og enkel sammenlikning. Opplysninger fra intervjuene ble til slutt sammenliknet mellom stillingskategoriene, og med resultatene fra spørreundersøkelsen der dette var aktuelt. v
Generelt prosesskart for medisinsk koding og kodekontroll Mottak og innleggelse/poliklinikk Behandling, diagnostikk og kodesetting Kodekontroll på enhetsnivå og sentralt Risikoer Verktøy og systemer Flytdiagram for pasient og koder Intern eller ekstern henvisning Pasient avvises Vurdere henvisning PAS Pasient med behov for øyeblikkelig hjelp Pasient legges inn Pasient til poliklinikk Diagnostikk og behandling. Koder settes av behandlende lege Kortlister EPJ Koder ikke OK. Tilbakemelding til kodeansvarlig lege Epikrise Kodekontroll på Koder OK Sentral kodekontroll enhetsnivå Tilbakemelding til enhetskontroll Tilbakemelding til kodeansvarlig lege PAS Grupperingsverktøy NPRrapportering Figur 1: Generelt prosesskart for medisinsk koding vi
Vedlegg 3. Dokumentforespørsel Vi ber om følgende dokumentasjon/opplysninger: Organisasjonskart for helseforetaket og for avdeling Sandnessjøen En kortfattet overordnet beskrivelse av hvordan arbeidet med medisinsk koding foregår innenfor somatisk virksomhet i helseforetaket og ved avdeling Sandnessjøen hvor følgende opplysninger fremkommer: a. Beskrivelse av oppgaver og ansvarsforhold i forbindelse med koding, registrering og kontroll av aktivitetsdata b. Om helsepersonellet koder direkte i PAS/EPJ (eller tilsvarende systemer), eller om utskrivningsskjema/kodeskjema benyttes c. Hvilke kontroller man har på ulike nivå (foretak, sykehus, avdeling) for å kvalitetssikre kodingen d. Hvordan feilkoding håndteres i foretaket/sykehuset Dersom de etterspurte opplysningene ovenfor kommer tydelig fram i helseforetakets/sykehusets skriftlige retningslinjer for medisinsk koding, er det ikke nødvendig å gi en slik overordnet beskrivelse. Prosedyrer/interne retningslinjer for medisinsk koding i foretaket og evt. for avdeling Sandnessjøen, herunder: a. Prosedyrer for praktisk gjennomføring av medisinsk koding b. Prosedyrer for oppfølging/kontroll av medisinsk koding c. Prosedyrer for håndtering av avvik (feilkoding) d. Eksempler på utskrivningsskjemaer/kodeskjemaer og eventuelle sjekklister til bruk i kodeprosessen e. Opplæringsplaner på området medisinsk koding f. Prosedyrer for dokumentasjon av gjennomført opplæring på området Interne styringsdokumenter for helseforetaket og avdeling Sandnessjøen som beskriver roller og ansvar for alt medisinsk og administrativt personell som er involvert i medisinsk koding (for eksempel stillingsinstrukser og lederavtaler). Siste års handlingsplaner og/eller virksomhetsplaner (eller tilsvarende plandokumenter) for helseforetaket og avdeling Sandnessjøen dersom eventuelle planlagte tiltak knyttet til medisinsk koding framkommer i disse dokumentene. Eksempler på månedsrapporter/tertialrapporter fra siste halvår (eller tilsvarende dokumenter) dersom eventuelle gjennomførte tiltak på området medisinsk koding framkommer i disse dokumentene. Dokumentasjon på gjennomførte risikovurderinger vedrørende medisinsk koding på HF-, sykehus-, og/eller avdelingsnivå dersom dette er utført de siste to årene. Rapporter fra gjennomførte revisjoner, evalueringer eller tilsvarende (eks: Riksrevisjonen, Helsetilsynet, internrevisjonen, forskningsrapporter) på området medisinsk koding de siste to årene.
Dokumentasjon på gjennomført opplæring innen medisinsk koding (for eksempel introduksjonskurs, e-læringskurs, oppfriskningskurs og annen opplæring innen koding). Dokumentasjon vedrørende DRG-utvalg (eller lignende, dersom dette finnes): a. Oversikt over medlemmer i DRG-utvalget b. Mandat for DRG-utvalget c. Referat fra møter i DRG-utvalget fra 2010 til i dag viii
Vedlegg 4. Resultater fra spørreundersøkelsen Resultatene fra spørreundersøkelsen er her presentert gjennom figur/tabell som viser resultater for Helgelandssykehuset HF (HSYK), samt figur/tabell med nasjonale resultater (ikke vektet). Filtrert for HSYK: Nasjonalt resultat: ix
Filtrert for HSYK x
Nasjonalt: xi
Filtrert for HSYK: Nasjonalt: xii
Filtrert for HSYK: xiii
Nasjonalt: Filtrert for HSYK xiv
Nasjonalt: Filtrert for HSYK: xv
Nasjonalt: xvi
Filtrert for HSYK: Nasjonalt: xvii
Filtrert for HSYK: xviii
Nasjonalt: Filtrert for HSYK: xix
Nasjonalt: xx
Filtrert for HSYK: xxi
Nasjonalt: xxii
Filtrert for HSYK: xxiii
Nasjonalt: xxiv
Filtrert for HSYK: xxv
Nasjonalt: xxvi
Filtrert for HSYK: xxvii
Nasjonalt: Filtrert for HSYK: xxviii
Nasjonalt: xxix