Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan.
Informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell om Individuell plan Individuell plan er et verktøy for samarbeid mellom deg og tjenesteapparatet og mellom de ulike tjenesteyterne. Hensikt med Individuell plan er: å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. å lage kontaktoversikt og bidra til ansvarsavklaring å kartlegge, samt vurdere og koordinere tiltak å styrke samhandlingen I planen skal det også finnes en oppdatert liste over medisiner samt skjema for kartlegging og ESAS symptomregistrering. Det anbefales å tilpasse individuell plan etter behov slik at papirer som er viktige for deg blir lett tilgjengelige. Aktuelle vedlegg er resepter, prøvesvar, timeavtaler, bruksanvisninger, spesielle prosedyrer og så videre. For at individuell plan skal bli et nyttig redskap, er det viktig at du har med deg planen når du er i kontakt med helsepersonell. Gi beskjed om at du har individuell plan.
Medisinsk Klinikk Seksjon blod-, kreft-, palliasjon og infeksjon Samtykkeerklæring til Individuell plan Samtykket skal være informert. For at samtykke skal kunne anses for å være informert, kreves det at pasient og pårørende har forstått hva det samtykkes til, samt konsekvensen av dette. Jmf. Merknader til forskrift om individuell plan 5. Jeg samtykker til at det utarbeides individuell plan og at nødvendig informasjon kan utveksles mellom de som får et ansvar i forbindelse med planen. Samtykket gjelder for plan perioden:. dato dato I tillegg til de som har ansvar i forbindelse med planen samtykker jeg til at følgende personer kan få informasjon om min sykdom: Samtykket kan når som helst trekkes tilbake. Sted:.. Dato: underskrift (Rettigheter og plikter i forhold til individuell plan hjemles i hhv: Lov om spesialist helsetjenesten 2-5, Pasientrettighetsloven 2-5, Sosialtjenesteloven 4-3a, Kommunehelsetjenesteloven 6-2a og Lov om psykisk helsevern 4-1, Lov om arbeids- og velferdsetaten 15.) Kopi av samtykkeeerklæringen legges i journal Sykehuset Telemark HF er en del av det regionale helseforetaket 1
Planen tilhører: Navn Individuell plan iverksatt dato: Mobil Privat Arbeid Adresse Kontaktoversikt pårørende Navn (1) Adr. Slektskap/tilknytning privat Mobil Arbeid Navn (2) Adr. Slektskap/tilknytning privat Mobil Arbeid Koordinator Koordinator/ansvarlig sykepleier har ansvar for at innholdet i planen er oppdatert/ryddet Navn Adr. Tlf arbeid Mobil Kontaktoversikt tjenestenettverk Kommune/helsetjenesten Fastlege Navn Legesenter Vakttlf. Kan fastlege kontaktes utenom kontortid? Ja, inntil kl Ja, hele døgnet Nei Hjemmesykepleie kontor Kontaktsykepleier Saksbehandler hjemmetjenester Andre kontakter Sone Adresse Navn Adresse Navn Adresse Navn Adresse Vakttlf. Kontaktoversikt spesialisthelsetjenesten 2
Navn 1) Sykehus med primæransvar, avdeling Pasientansvarlig lege Pasientansvarlig spl Palliativt team Andre 2) Annet ansvarlig sykehus, avdeling Pasientansvarlig lege Pasientansvarlig spl Palliativt team Andre Åpen retur (eget informasjonsskriv legges i planen) Avtalt med, navn Sykehus, avd. Post Dato Hva er viktig for meg nå? Her kan du skrive dine ønsker og behov. Stikkord kan være: Fysiske og psykiske forhold, forhold til familie og venner, økonomi, livssyn ol. Bruk eventuelt baksiden av arket Dato Tiltak knyttet til dine behov Ansvarlig Avsluttet 3
tjenesteyter/koordinator dato Dato Tiltak knyttet til pårørendes behov Ansvarlig tjenesteyter/koordinator Avsluttet dato Dato Annet 4
I situasjoner der assistanse/hjelp må tilkalles, kan jeg kontakte: Denne listen utarbeides av pasient, hjemmesykepleie og fastlege, evt. i nettverksmøte 1 2 3 4 Viktige telefonnummer Vakttlf. hjemmesykepleien Akutt nødtlf. Ambulanse Taxi Andre: 5
Sjekkliste for kartlegging. Er det behov for å kontakte andre fagpersoner? Kartlegging strekker seg over tid. Denne sjekklisten er en påminnelse om områder det ofte er nødvendig å arbeide tverrfaglig med. Pasientansvarlig lege og sykepleier må samordne tiltak og det må framkomme av individuell plan hvilke personer / etater som er involvert. Henvisninger/tiltak noteres på oversikt over tiltak og videre oppfølging se side 4. Behov Aktuelle fagpersoner Behov: Ja / nei - dato vurdert: Fysiske behov ESAS / smertekartlegging hjelp til personlig hygiene hjelp til prosedyrer / medisiner praktisk bistand i huset bevegelsesvansker / hjelpemidler Lege / fastlege Sykepleier / hjemmesykepleie Hjemmetjenesten / hjemmehjelp Fysioterapeut / ergoterapeut Psykiske behov angst, depresjon bekymringer Fastlege Samtalepartner Psykolog Aktuelle brosjyrer: Til deg som er pårørende og Det kan være tøft å være pårørende (Kreftforeningen) Åndelige / eksistensielle behov Prest religiøse behov Sjelesørger behov for samtale om Samtalepartner eksistensielle spørsmål Sosiale behov barn / unge alder? er barna informert? behov for avlastning / hjelp til omsorg for egne barn? Fastlege Helsesøster Personell i skole og barnehage Barnevern Aktuelle brosjyrer: Mor eller far er alvorlig syk, Når foreldre dør, Skolebarn og sorg (Kreftforeningen) Hvem får ansvar for barnet mitt hvis jeg dør? (Barne- og likestillingsdepartermentet) Økonomiske behov forsørgeransvar? Fastlege økonomiske bekymringer? jobb / sykemelding / trygd NAV kjennskap til trygderettigheter pleiepenger? Sosionom omsorgslønn Aktuell brosjyre: Rettigheter for pasienter og pårørende og Rettigheter og muligheter (kreftforeningen) Pårørendegrupper for barn og Kreftforeningen unge Kurs for pasienter og pårørende frivillige Kreftforeningen lokalt Montebello Røde kors / andre 6
7
8
Pasientidentifikasjon (navnelapp) F2 Ark nr: Smertekartlegging. Utfylt av: Dato Dette skjema brukes ved kartlegging av smerter. Brukes i tillegg til ESAS -skjema ved førstegangs kartlegging av smerter. Brukes også ved evaluering av behandling. Utfyllende spørsmål (se neste side) besvares kun ved førstegangs registrering eller hvis behov for ny, grundig kartlegging. KROPPSKART. Fylles ut av pasienten selv eller av pasienten i samarbeid med sykepleier / lege. Tegn inn smertens lokalisering og utbredelse på kroppen. Merk av smertens karakter ved hjelp av følgende bokstaver B=Brennende N=Nummenhet V=Verkende M=Murrende P=Prikkende S=Stikkende A=Annet; beskriv med egne ord: 9
Pasientindentifikasjon Dato VIKTIGE BESKJEDER Her noteres beskjeder som er viktige, f.eks etter legebesøk, besøk ved poliklinikk, tilsyn med mer. Sign. 10