Viktige opplysninger: Oppgavesettet består av 3 deler som teller likt

Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM4A vår 2010 Fredag 19. mars kl. 09:00-14:00 Oppgavesettet består av 4 sider, inkludert en plansje Viktige opplysninger: Oppgavesettet består av 3 deler som teller likt Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Del 1 Tett inntil dagene Mustafa Can, en kurdisk født svensk journalist, skriver i den prisbelønte boken Tätt intill dagarna (Norstedt 2006, norsk utgave: Cappelen 2008, side 21): Etter at mor fikk dødsdommen på sykehuset er hun ikke seg selv lenger. For hver dag som går blir fargene i ansiktet hennes trengt unna av skrumpleverens gule farge. Her og der blir ansiktet tatovert med flere sprukne blodkar så det likner et landskap med små forgrenede elveløp. Musklene hennes er svekket, kroppen så kraftløs at hun ikke en gang får opp det tykke slimet som danner seg i halsen så hun må snappe etter pusten.. Kroppen har hovnet opp siden sykdommen og gjør at den ikke makter å fordrive væsken i tilstrekkelig grad; bena og føttene er mer på størrelse med en elefants enn et menneskes. 1. Nevn fire symptomer på kronisk leversvikt som beskrives i dette sitatet. 2. Forklar, på grunnlag av dine kunnskaper i basalfag, årsaken til to av symptomene som beskrives. 3. Det er to ulike modeller for hva som er leverens minste funksjonelle enhet. a) Hva heter den minste funksjonelle enheten i hver av disse modellene? b) Tegn en skisse av leverens histologiske oppbygning. c) Bruk tegningen til å forklare hvordan leveren er bygget opp histologisk. d) Forklar på grunnlag av svarene dine på punkt a c ovenfor hvilke leverceller som er mest utsatt for skade ved hypoksi. e) Forklar på grunnlag av svarene dine på punkt a c ovenfor hvilke leverceller som er mest utsatt for skade ved toksisk påvirkning. 4. Nevn minst fire årsaker til leversvikt. Side 1 av 10

På side 147 i boken Tätt intill dagarna beskrives denne dramatiske hendelsen: Mor stirrer atspredt på veggen foran seg mens hun blir matet med yoghurt. Etter noen skjeer stivner munnen hennes og yoghurten renner nedover haken. Hun sperrer opp øynene og begynner desperat å gispe etter luft. Kroppen trekker seg sammen i heftige kramper; det er som om noe hamrer inni henne og slår på hudens hinne med intense hogg, fordi det vil presse seg ut. Så åpner munnen hennes seg - og en bølge av blod fosser ut. Det er som om kniver skjærer inni kroppen og drukner henne i blod. Sengen ser ut som en slaktebenk. 5. Forklar, på grunnlag av dine kunnskaper i basalfag, årsaken til det som skjer her. Del 2 Kosthold, mosjon og kroppsvekt Forekomsten av overvekt og fedme øker hos barn og voksne i store deler av verden. Mulige årsaker er økt energiinntak og/eller redusert fysisk aktivitet. I Norge er det ikke holdepunkter for en økning i gjennomsnittlig energiinntak. Inntaket av fett er noe høyere enn anbefalt, mens sukkerinntaket hos barn og unge er betydelig høyere enn anbefalt. Totalforbruket av sukker og fett (spesielt mettet fett) viser tegn til å avta. Overvekt og fedme er overrepresentert i grupper med lav levestandard og lite utdannelse. 1. Hva er norske helsemyndigheters anbefaling for bidraget fra karbohydrater, fett og proteiner i kostholdet, regnet som energiprosent (E%), og hvilken anbefaling blir gitt med hensyn til sukker? 2. Noen kulturer har tradisjonelt levd på et kosthold som nesten ikke inneholder karbohydrater. Hvilken rolle spiller karbohydrater som energikilde, og hvordan dekkes energibehovet ved et kosthold som inneholder lite karbohydrater? 3. Langvarig ekspedisjoner kan medføre risiko for mangel på karbohydrater og fett i kosten hvis den blir ensidig basert på jakt som gir kjøtt fra magert vilt. Hvilke problemer er forbundet med et slikt kosthold? 4. Proteinmangel er en viktig årsak til sykdom og død hos barn i fattige land. Hvorfor må kosten inneholder proteiner? 5. Fruktose (i form av high fructose corn sirup, HFCS) anvendes i økende grad som søtningsmiddel i brus og froskostblandinger i USA fordi det har en sterk søtsmak og praktiske fordeler i industriell produksjon. Hvilke innvendinger kan reises mot et høyt inntak av fruktose når energibehovet allerede er dekket? 6. Nødvendig fysisk aktivitet i hverdagen er redusert på grunn av teknologisk utvikling, og blir ikke alltid kompensert av selvvalgt fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet blir i økende grad betraktet som en årsak til sykdom. Hvordan kan fysisk inaktivitet føre til sykdom? Side 2 av 10

Del 3 Svar kort på følgende spørsmål (1-10 linjer). 1. Hvilke fire papiller er beskrevet på tungen? 2. Hvilke tre muskler er ansvarlige for kjevelukking? 3. Hvilke fettsyrer regnes som essensielle? 4. Hva er en transfettsyre? 5. Representerer transfettsyrer noe problem i norsk kosthold i dag? Begrunn svaret. 6. Forklar utviklingen av ketoacidose ved ubehandlet diabetes Type 1. 7. Klopidrogel, som benyttes for å hemme blodplate-aggregering, må omdannes til en farmakologisk aktiv metabolitt via CYP2C19 for å virke. For å motvirke blødninger fra magesekken blir klopidrogel ofte kombinert med syresekresjonshemmeren omeprazol. Nylig er det kommet rapporter som tyder på at omeprazol motvirker effekten av klopidrogel på blodplatene. Hva er en sannsynlig forklaring? 8. Kodein omdannes til morfin, som antas å utøve den smertestillende effekten, via CYP2D6. Det har vist seg at det er store individuelle variasjoner med hensyn til hvor sterk den smertestillende effekten av kodein er. Hva er forklaringen? 9. Hva er M-celler i fordøyelseskanalen og hvor finnes de? 10. Hvilke hormongrupper dannes fra kolesterol? Nevn minst fire. 11. Hvilke fordøyelsesorganer er retroperitoneale? 12. Hvorfor øker glukoseopptaket i aktive skjelettmuskelfibre under fysisk aktivitet selv om insulinkonsentrasjonen i blodet synker? 13. Hvilke faktorer er avgjørende for om kroppen forbrenner karbohydrater eller fett under fysisk arbeid? Nevn minst 3. 14. a) Hvilken er den vanligste cancerformen i magesekken? b) I hvilken del av magesekken er den vanligst forekommende? c) Hva menes med at den kan vokse eksofytisk? 15. a) Hvilken type av kronisk betennelse ser vi på vedlagt illustrasjon? b) I hvilken tarmsykdom er dette et typisk funn? c) Nevn en viktig differensialdiagnose ved funn av slike strukturer. Side 3 av 10

Illustrasjon til Del 3, spørsmål 15, Oslo 09.03.2010 Signatur leder av eksamenskommisjon Side 4 av 10

SENSORVEILEDNING Del 1 Tett inntil dagene Mustafa Can, en kurdisk født svensk journalist, skriver i den prisbelønte boken Tätt intill dagarna (Norstedt 2006, norsk utgave: Cappelen 2008, side 21): Etter at mor fikk dødsdommen på sykehuset er hun ikke seg selv lenger. For hver dag som går blir fargene i ansiktet hennes trengt unna av skrumpleverens gule farge. Her og der blir ansiktet tatovert med flere sprukne blodkar så det likner et landskap med små forgrenede elveløp. Musklene hennes er svekket, kroppen så kraftløs at hun ikke en gang får opp det tykke slimet som danner seg i halsen så hun må snappe etter pusten.. Kroppen har hovnet opp siden sykdommen og gjør at den ikke makter å fordrive væsken i tilstrekkelig grad; bena og føttene er mer på størrelse med en elefants enn et menneskes. 4. Nevn fire symptomer på kronisk leversvikt som beskrives i dette sitatet. Gulsott, spider nevi, ødem, muskelatrofi 5. Forklar, på grunnlag av dine kunnskaper i basalfag, årsaken til to av symptomene som beskrives. Gulsott: En av leverens viktige oppgaver er å konjugere bilirubin til et vannløselig stoff som kan skilles ut i nyrene. Bilirubin er et nedbrytningsprodukt av det jernbindende stoffet heme som finnes i røde blodlegemer. Når leveren ikke konjugerer bilirubin, blir ikke bilirubin skilt ut av kroppen, og overskuddet av ukonjugert bilirubin gjør at huden og bindevevet i øynene blir gulfarget. Ødem: Albumin og andre plasmaproteiner blir syntetisert i leveren. Konsentrasjonen av albumin er høy i plasma inne i kapillærene og lav i ekstracellulær væske utenfor kapillærene. Dette gir opphav til en kolloidosmotisk (onkotisk) trykkforskjell over kapillærveggen som nesten balanserer den hydrostatiske trykkforskjellen. Netto transport av væske ut av kapillærene blir liten, og kan tilbakføres til blodet via lymfeårene. Leversvikt gir lav albumin konsentrasjon i blod, redusert onkotisk trykkforskjell og økt nettotransport av væske ut av kapillærene. En ny likevekt kan eventuelt innstille seg med økt interstitielt trykk (ødem) og økt lymfedrenasje. Spider nevi: Dette er lokale utvidelser av blodårer (telangiektasier) i huden. Fra et rødt punkt (liten arterie) går røde forgreninger (små vener) ut som i et edderkoppnett. Slike forandringer er typiske for leversvikt, men sees også hos ellers friske personer. Kan skyldes økt østrogennivå (graviditet, p- pillebruk, leversvikt med redusert nedbrytning av østrogen), men sannsynligvis er flere mekanismer er involvert. Muskelatrofi: Vedlikehold av skjelettmuskler avhenger adekvat kosthold, fysisk aktivitet, regulering av satellittceller (stamceller i muskler for nydannelse av skjelettmuskelfibere), og regulering av proteinsyntese og proteinnedbrytning. Leversvikt kan endre matinntak og aktivitetsnivå, og hormonelle og immunologiske reguleringsmekanismer i skjelettmuskler. Cytokiner og andre betennelsesmediatorer kan gi vekttap og muskelatrofi. Cortisol fremmer proteinnedbrytning og IGF-1 fremmer proteinsyntese i skjelettmuskler. Bidragene fra disse eller andre faktorer til utviklingen av muskelatrofi ved kronisk leversvikt er ikke kjent. 6. Det er to ulike modeller for hva som er leverens minste funksjonelle enhet. a) Hva heter den minste funksjonelle enheten i hver av disse modellene? Lobulus, acinus b) Tegn en skisse av leverens histologiske oppbygning. Side 5 av 10

Tegningen må inneholde levercelleplater, sinusoider, levertriader (en arterie, en vene og en gallegang), bindevev mellom triadene, sentralvene. To sentralvener og to levertriader må være med for å danne en acinus. c) Bruk tegningen til å forklare hvordan leveren er bygget opp histologisk. Levercellene danner plater eller strenger, med sinusoider i mellom. Gallekapillærene dannes av naboleverceller. Endegrener av a. hepatica, v. porta og ductus choledochus avgår fra levertriadene og forgrener seg i bindevevet mellom to triader. Endegrenene av arterien og venen tømmer seg i sinusoidene. Endegrenene av ductus choledochus står i direkte forbindelse med gallekapillærene. En leveracinus er leverparenchymet som avgrenses av to levertriader og to sentralvener. En leverlobulus er leverparenchymet som omgir en sentralvene ut til bindevevet i mellom de 5-6 levertriadene som omgir sentralvenen. d) Forklar på grunnlag av svarene dine på punkt a) c) ovenfor hvilke leverceller som er mest utsatt for skade ved hypoksi. De cellene som er nærmest sentralvenen i en leverlobulus er mest sårbare for hypoksi fordi disse cellene ligger lengst fra blodet som kommer inn gjennom tilførselsårene i triadene (grener fra leverarterien og vena porta) og endegrener av disse, og dermed blir utsatt for lavest partialtrykk av oksygen.. e) Forklar på grunnlag av svarene dine på punkt a-c ovenfor hvilke leverceller som er mest utsatt for skade ved toksisk påvirkning. De cellene som er nærmest midtlinjen mellom to triader i en acinus er mest utsatt for toksisk påvirkning, fordi de ligger nærmest blodet som kommer inn gjennom tilførselsårene i triadene (grener fra leverarterien og vena porta) og endegrener av disse, og dermed blir utsatt for høyest konsentrasjon av det toksiske stoffet. 4. Nevn minst fire årsaker til leversvikt. Kronisk virusinfeksjon (spesielt hepatitt B og C), kronisk alkoholmisbruk, toksisk skade av leveren (paracetamol forgiftning), hemokromatose (for mye jern i kroppen), kronisk betennelse i leveren (primær skleroserende cholangitt). På side 147 i boken Tätt intill dagarna beskrives denne dramatiske hendelsen: Mor stirrer atspredt på veggen foran seg mens hun blir matet med yoghurt. Etter noen skjeer stivner munnen hennes og yoghurten renner nedover haken. Hun sperrer opp øynene og begynner desperat å gispe etter luft. Kroppen trekker seg sammen i heftige kramper; det er som om noe hamrer inni henne og slår på hudens hinne med intense hogg, fordi det vil presse seg ut. Så åpner munnen hennes seg - og en bølge av blod fosser ut. Det er som om kniver skjærer inni kroppen og drukner henne i blod. Sengen ser ut som en slaktebenk. 6. Forklar, på grunnlag av dine kunnskaper i basalfag, årsaken til det som skjer her. Moren til Mustafa har en styrtblødning med friskt blod. Det må komme fra spiserøret eller lungene, siden blodet er friskt på farge. Den mest sannsynlige forklaringen er at det blør fra spiserøret. Personer med skrumplever vil ha økt trykk i portakretsløpet fordi blodet ikke lenger kommer seg lett igjennom leverens blodkar og sinusoider. Det økte trykket i leveren forplanter seg bakover, og tvinger veneblodet fra tarmen som går via vena porta til å ta andre veier via anastomoser med systemkretsløpet. Disse anastomosene finnes rundt navlen, anus og spiserøret. Det økte trykket fører til at venene dilateres, og kan sprekke og blø. Fordi pasienter med leversvikt også har reduserte koagulasjonsfaktorer, kan dårlig evne til koagulasjon ytterligere forsterke blødningstendensen. Blødning fra varisene i spiserøret er en av de viktige dødsårsakene ved leversvikt. Side 6 av 10

Del 2 Kosthold, mosjon og kroppsvekt Forekomsten av overvekt og fedme øker hos barn og voksne i store deler av verden. Mulige årsaker er økt energiinntak og/eller redusert fysisk aktivitet. I Norge er det ikke holdepunkter for en økning i gjennomsnittlig energiinntak. Inntaket av fett er noe høyere enn anbefalt, mens sukkerinntaket hos barn og unge er betydelig høyere enn anbefalt. Totalforbruket av sukker og fett (spesielt mettet fett) viser tegn til å avta. Overvekt og fedme er overrepresentert i grupper med lav levestandard og lite utdannelse. 1. Hva er norske helsemyndigheters anbefaling for bidraget fra karbohydrater, fett og proteiner i kostholdet, regnet som energiprosent (E%), og hvilken anbefaling blir gitt med hensyn til sukker? Karbohydrater 50-60 E%, Fett 25-35 E%, Protein 10-15 E%. Energien fra sukker bør bidra med mindre enn 10 E%. 2. Noen kulturer har tradisjonelt levd på et kosthold som nesten ikke inneholder karbohydrater. Hvilken rolle spiller karbohydrater som energikilde, og hvordan dekkes energibehovet ved et kosthold som inneholder lite karbohydrater? Glukose er en nødvendig energikilde for hjernen, og en primær energikilde for andre organer. Energibehovet ved lavt inntak av karbohydrater blir dekket ved en kombinasjon av fettsyreforbrennning og glukoneogenese. Triasylglycerol i fett kan spaltes til glycerol og frie fettsyrer. Fettsyrene tas opp og forbrennes i muskler og andre organer. Glycerol blir omdannet til glukose i lever. Aminosyrer blir deaminert. Nitrogenet utskilles som urea og karbonskjelettet blir brukt til å danne glukose. De viktigste aminosyrene for glukoneogenese er alanin (i lever) og glutamin (i lever og nyre). 3. Langvarig ekspedisjoner kan medføre risiko for mangel på karbohydrater og fett i kosten hvis den blir ensidig basert på jakt som gir kjøtt fra magert vilt. Hvilke problemer er forbundet med et slikt kosthold? Energibehovet selv ved moderat fysisk aktivitet kan ikke dekkes uten tilstrekkelige mengder karbohydrater eller fett i kosten. Glukoneogenesen i leveren (dannelse av glukose fra aminosyrer) er for langsom og energikrevende til det. Mangel på fett i kosten vil også gi mangel på fettløselige vitaminer (A, D, E, K) og essensielle fettsyrer. Resultatet blir både underernæring og feilernæring. 4. Proteinmangel er en viktig årsak til sykdom og død hos barn i fattige land. Hvorfor må kosten inneholder proteiner? Proteiner (aminosyrer) i kosten behøves som byggestener for vekst og vedlikehold av celler og vev, og for signalmekanismer i cellekjerner, nervesystem og hormonsystem. Åtte (essensielle) aminosyrer kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres gjennom kosten. Ved samtidig underernæring og proteinmangel vil aminosyrer bli brukt til å lage glukose (glukoneogenese) på bekostning av proteinsyntese. Musklene atrofierer. Lav konsentrasjon av albumin gir ødemer (som tildekker graden av muskelatrofi og avmagring), og væskeansamling i bukhulen (ascites gir stor abdomen). Et svekket immunforsvar gir flere og alvorligere infeksjoner. Hjernens utvikling blir også forstyrret av proteinmangel. 5. Fruktose (i form av high fructose corn sirup, HFCS) anvendes i økende grad som søtningsmiddel i brus og froskostblandinger i USA fordi det har en sterk søtsmak og praktiske fordeler i industriell produksjon. Hvilke innvendinger kan reises mot et høyt inntak av fruktose når energibehovet allerede er dekket? Ved behov kan fruktose omdannes til glukose og brukes som energi eller lagres som glykogen, men hvis energibehovet er dekket, blir fruktose omdannet til fettsyrer og lagret i fettvev. Fruktose gir også lite metthetsfølelse, slik at økt brusinntak ikke reduserer inntaket av andre nærings- og nytelsesmidler i samme grad. Side 7 av 10

6. Nødvendig fysisk aktivitet i hverdagen er redusert på grunn av teknologisk utvikling, og blir ikke alltid kompensert av selvvalgt fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet blir i økende grad betraktet som en årsak til sykdom. Hvordan kan fysisk inaktivitet føre til sykdom? Fysisk inaktivitet gir redusert muskelmasse og redusert opptak av glukose i muskelvev. I kombinasjon med høyt energiinntak fører dette til økt insulinsekresjon og redusert effekt av insulin (insulinresistens), og økt risiko for metabolsk syndrom. Fysisk inaktivitet gir reduserert koordinasjon og balanse, og øker risikoen hos fallskader hos eldre. Fysisk aktivitet stimulerer vedlikehold av skjelett, ledd og muskler. Del 3 Svar kort på følgende spørsmål (1-10 linjer). 1. Hvilke fire papiller er beskrevet på tungen? Papilla circumvallata, papilla fungiforme, papilla filiforme og papilla foliata 2. Hvilke tre muskler er ansvarlige for kjevelukking? M. masseter, m. temporalis anterior, m. pterygoideus medialis 3. Hvilke fettsyrer regnes som essensielle? Fettsyrer i omega-6-familien (f. eks. linolensyre, arakidonsyre) og omega-3- familien (f. eks. alfa-linolensyre, eikosapentaensyre) 4. Hva er en transfettsyre? En umettet fettsyre der hydrogenatomene ved dobbeltbindingen(e) peker i motsatt retning (transposisjon) istedenfor i samme retning (cisposisjon). Dette gir fettsyren en funksjon som ligner funksjonen til noen mettede fettsyrer til tross for at den inneholder en eller flere dobbeltbindinger. 5. Representerer transfettsyrer noe problem i norsk kosthold i dag? Begrunn svaret. Transfettsyrer øker LDL, reduserer HDL og fremmer utviking av aterosklerose. Det er slutt på bruken av transfett i margarin, men det brukes fettyper med noe transfett ved fremstillingen av pomme frites og popcorn fordi det tåler høy temperatur, og av bakeriene fordi det har gode bakeegenskaper. Innholdet av transfett blir ikke deklarert på produktene. Danmark har strenge restriksjoner for matvareindustriens bruk av transfett. Norge ikke har det og norske myndigheter mener at problemet har begrenset betydning. 6. Forklar utviklingen av ketoacidose ved ubehandlet diabetes Type 1. Kardinaltegnene er hyperglykemi, dehydrering og ketoacidose. Insulinmangel utløser økt sekresjon av glukagon og adrenalin. Triacylglycerol spaltes til frie fettsyrer og glycerol. Hyperglykemi skyldes insulinmangel og glukoneogenese (fra glycerol). Dehydrering skyldes osmotisk diurese drevet av glukose og ketoner. Acidose skyldes ketoner som blir dannet fra Acetyl-CoA når beta-oksidasjonen av fettsyrer overskrider kapasiteten i sitronsyresyklus til å oksidere Acetyl-CoA. 7. Klopidrogel, som benyttes for å hemme blodplate-aggregering, må omdannes til en farmakologisk aktiv metabolitt via CYP2C19 for å virke. For å motvirke blødninger fra magesekken blir klopidrogel ofte kombinert med syresekresjonshemmeren omeprazol. Nylig er det kommet rapporter som tyder på at omeprazol motvirker effekten av klopidrogel på blodplatene. Hva er en sannsynlig forklaring? Side 8 av 10

Omeprazol hemmer aktiviteten av CYP2C19, slik at det blir dannet mindre av den aktive metabolitten. 8. Kodein omdannes til morfin, som antas å utøve den smertestillende effekten, via CYP2D6. Det har vist seg at det er store individuelle variasjoner med hensyn til hvor sterk den smertestillende effekten av kodein er. Hva er forklaringen? CYP2D6 er et isoenzym som viser genetisk polymorfisme, dvs at ulike genvarianter fører til enzymer med varierende aktivitet. Enzymet kan variere fra å være fullstendig inaktivt til svært høy aktivitet som følge av at det finnes flere kopier av genet. 9. Hva er M-celler i fordøyelseskanalen og hvor finnes de? Spesialiserte epitelceller som transporterer antigener fra tarmlumen til det lymfoide vevet i mukosa. Finnes i Peyerske plaque i tynntarmen. 10. Hvilke hormongrupper dannes fra kolesterol? Nevn minst fire. Glukokortikoider, mineralkortikoider, androgener, østrogener, vitamin D 11. Hvilke fordøyelsesorganer er retroperitoneale? Deler av duodenum, pancreas, colon ascendens, colon descendens, rectum 12. Hvorfor øker glukoseopptaket i aktive skjelettmuskelfibre under fysisk aktivitet selv om insulinkonsentrasjonen i blodet synker? Skjelettmuskelfibre har den insulinfølsomme glukosetransportøren GLUT4. Økt forbrenning av glukose i muskelfibre kan imidlertid også rekruttere nye GLUT4-molekyler til overflatemembranen, uavhengig av insulin. 13. Hvilke faktorer er avgjørende for om kroppen forbrenner karbohydrater eller fett under fysisk arbeid? Nevn minst 3. Kosthold, arbeidsintensitet, arbeidsvarighet, treningstilstand 14. a) Hvilken er den vanligste cancerformen i magesekken? b) I hvilken del av magesekken er den vanligst forekommende? c) Hva menes med at den kan vokse eksofytisk? a) Adenokarsinom. b) I antrumdelen på curvatura minor. c) Tumor ekspanderer inn i lumen. 15. a) Hvilken type av kronisk betennelse ser vi her? b) I hvilken tarmsykdom er dette et typisk funn? c) Nevn en viktig differensialdiagnose ved funn av slike strukturer. a) Granulomatøs betennelse. b) Morbus Chron. c) Tuberkulose. Side 9 av 10

Illustrasjon til Del 3, spørsmål 15, Oslo 08.03.2010 Signatur leder av eksamenskommisjon Side 10 av 10