Antikoagulasjonsbehandling av eldre: Warfarin eller NOAK (Nye orale antikoagulantia)?
Kasustikk 1 91 år, ingen demens, økt falltendens, ett lårhals og 3 armbrudd siste 4 år. Angina, mitralinsuff. Hypertensjon. Ikke alkohol.ikke tidligre slag.hjertesvikt. Atrieflimmer. Indikasjon antikoagulasjon? Marevan eller NOAK?
Praktisk veiledning antikoagulasjon(1) (1)Helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban.is-2050. Versjon 2.2.Januar 2015.
Indikasjon antikaogulasjon og eldre Mange kardiovaskulære sykdommer hos eldre har realsjon til trombose: Atrieflimmer Ischemisk hjertesykdom Hjerteklaffesykdom Arterosclerotisk vaskulær sykdom
Utfordringer med antikoagulasjonsbehandling hos eldre Dårlig compliance Falltendens Monitoreringsvansker Kognitiv svikt (vansker med å oppfatte/formidle alvorlige blødningssymptomer) Polyfarmasi og interaksjoner Somatiske tilstander som hypertensjon, tidligere GI blødning, cerebral blødning
Faktorer hos eldre assosiert med økt blødning(2) Inadekvat opplæring vedrørende Marevanbruk (OR 8.8, 95% Cl 2.0-50) > 7 faste medikamenter (OR 6.1 Cl 1.2-42) INR verdier>3.0 (OR 1.3 Cl 1.03-1.14) (2)Kagansky N, Knobler H, Rimon E, et al. Safety of anticoagulation therapy in wellinformed older patients. Arch Intern med 2004; 164:2044.
Eldre med falltendens (3,4) Stor gevinst med antokoagulasjonsbehandling også hos eldre med falltendens. Beskyttelses effekten av Marevan var større enn risikoen for intrakraniell blødning ved fall. 3. Uptodate: Anticoagulation in older adults. 4. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ et al. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med 2005;118(6):612.
Atrieflimmer og hjerneslag(5) Over 70 000 nordmenn har atrieflimmer(af). AF er en viktig risikofaktor for hjerneinfarkt. Risikostratifisering med CHA2S2-VASc skår ved AF er nyttig for å bestemme hvem som skal få antikoagulasjonsbehandling. NOAK vil forenkle antikoagulasjonsbehandligen. (5) Aamodt AH, Sandset PM, Atar D, Rusell D. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1453-7.
Tromboserisikomodell CHA2S2-VASc skår Risiko for slag ved AF
HAS-BLED skår beregning av risiko for alvorlig blødning under antitrombotisk behandling ved atrieflimmer
Antikoagulantia på markedet Warfarin (Marevan) NOAK: Dabigatran (Pradaxa) direkte trombinhemmer Rivaroxaban (Xarelto) direkte faktor Xa hemmer Apixaban (Eliquis) direkte faktor Xa hemmer
Marevan Brukt siden 1954. Hemmer resirkulering av K-vitamin Reduserer hjerneinfarkt med 64% hos AF-pasienter vs placebo. Risiko for alvorlig blødning 2-3% og mindre blødning 14% pr år. Smalt terapeutisk vindu hyppige dosejustering og stor individuell variasjon
Indikasjon antikaogulasjon 1 Klinisk situasjon Pradax (dabigatran) Xarelto (rivaroksaban) Eliquis (apixaban) Atrieflimmer Ja Ja Ja Ja Dyp venetrombose-akutt Ja Ja Ja Ja Lunge-embolisme-akutt Ja Ja Ja Ja Mraevan (warrfarin) Venøs trombosesekundærprofylakse Ja Ja Ja Ja Akutt koronar-syndrom Nei Ja Nei Nei Elektrokonvertering Postoprativ profylakse ved kne- og hoftekirurgi Eget opplegg Nei Eget opplegg Ja Ja Ja Ja Ja Kunstige hjerteklaffer Nei Nei Nei Ja
Dabigatran Pradaxa Riva- Roksaban Xarelto Apixaban Eliquis Warfarin Marevan Dosering 150 mg x 2 110 mg x 2¹ 20 mg x 1 15 mg x 1² 5 mg x 2 2,5 mg x 2³ X 1 daglig om kvelden Merknader ¹ 80år. + bruk av verapamil. Se SPC. ²GFR 15-49ml/min ³eGFR 15-29ml/min eller 2 av følgende 80år, 60 kg, kreatinin 133umol/l Tid til Cmax 0,5 2 timer 2-4 timer 3-4 timer Cmax ikke relevant, 4-5 dager for AK-effekt Beregning av varighet av antikoagulasjonsvirkning 1-3 døgn 1-2 døgn 1-2 døgn 4-5 døgn T 1/2 12-17 timer 5-9 t yngre 11-13 t eldre 12 t 21-89 t
Alternativer til Marevan Alle NOAK undersøkt vs warfarin hos AFpas. Hovedendepunkter i studiene: Hjerneslag (hjerneinfarkt + hjerneblødning) og systemisk embolisme Alvorlige blødninger Mortalitet
Pradaxa RELY-studien undersøkte 18113 pasienter(6) Pradaxa 150 mg RRR vs Marevan Pradaxa 110 mg RRR vs Marevan Hjerneslag 35% Ingen forskjell -Hjerneinfarkt 25% Ingen forskjell -Hjerneblødning 74% 69% Alvorlig blødning Ingen forskjell 20% Mortalitet 12% Ingen forskjell (6)Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139 1151.
Pradaxa til eldre RELY: 7258 pas 75 år (40%). 2 subgruppeanalyser: 75 år vs yngre 80 år (n 3027) vs yngre. Funn: Effekt av Pradaxa var samme i alle aldersgrupper. Risiko for GI blødninger var økt hos de eldre. Reduksjon av hjerneblødning er bevart hos eldre.
Bloomberg artikkel
forsettelse følger
Tallenes tale 2012 Riktig tall er 5.8 (dødsfall der utprøver anga blødning som primær dødsårsak) 14
Xarelto ROCKET-AF: 14264 randomoserte Xarelto 20 mg x 1 eller Marevan. Pasienter med moderat nyresvikt fikk Xarelto 15 mg x 1(7) Hjerneslag -Hjerneinfarkt Alvorlig blødning Mortalitet Xarelto 20 mg (15 mg) x 1 RRR vs Marevan Ingen forskjell Ingen forskjell -Hjerneblødning 33% Ingen forskjell Ingen forskjell (7)Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883 891.
Xarelto hos eldre Subgruppe analyse: 6229 pas (44%) 75 år vs yngre. Funn: Ingen forskjell på forebygging slag Signifikant økt blødningsrisiko vs warfarin hos pasienter > 75 år (alle typer kliniske relevante blødninger).
Eliquis ARISTOTLE studie: 18201 pas randomisert til Eliquis 5 mg x 2 vs Marevan(8) Eliquis 5 mg x 2(2.5 mg x 2) RRR vs Marevan Hjerneslag 21% -Hjerneinfarkt Ingen forskjell -Hjerneblødning 49% Alvorlig blødning 31% Mortalitet 11% (8)Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981 992.
Eliquis hos eldre Subgruppe analyse: 2850 pas (31%) 75 år. Funn: Ens funn for eldre som for yngre på alle hovedendepunkter.
Ulovlig markedsføring av Eliquis Legemiddelverket 9. januar 2015 Legemiddelverket reagerer på brosjyre om doseringsinformasjon for det blodfortynnende legemidlet Eliquis som Pfizer og BMS har distribuert til legekontor. - Vi mener brosjyren er ubalansert med hensyn til nytte og risiko. Den tar for seg en rekke positive egenskaper ved Eliquis, men inneholder for eksempel ingen tydelig informasjon om hvilke pasienter som ikke skal ha preparatet, sier Bente Jerkø, seniorrådgiver i Legemiddelverket. Advarsler, bivirkninger og forsiktighetsregler blir heller ikke omtalt på noen tydelig måte. All sikkerhetsinformasjon er kun tilgjengelig med liten skrift i preparatomtalen bakerst i brosjyren. Pfizer og BMS har nå mottatt forhåndsvarsel om den ulovlige markedsføringen, og må umiddelbart slutte å distribuere brosjyren. - Dette er ikke første gang Pfizer og BMS gir ut informasjon om Eliquis i strid med legemiddelforskriften. Dersom de fortsetter å markedsføre Eliquis utenfor regelverket vil de få reklameforbud, sier Jerkø.
NOAK hos eldre: Meta-analyse av randomiserte studier(9) Pasienter 75 år hadde ikke flere blødninger enn pasienter behandlet med warfarin, LMWH(low-molecular-weight heparin), aspirin og placebo. Pasienter 75 år hadde lik eller større effekt (9) Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip G.Y.H. New oral anticoagulanys in elderly adults: Evidence from a meta-analysis of randomized trial. JAGS 62:857-864,2014
Begrensninger(9) Pasientene i de randomiserte studiene er friskere, har mindre komorbiditet, bedre fysisk og kognitiv funksjon og mindre polyfarmasi enn en typsik eldre populasjon i vanlig praksis. Foreligger ikke direkte sammelignende studier for NOAK.
NOAK Marevan Ingen monitorering. Ingen matinteraksjoner Færre legemiddelinteraksjoner Følge opp og evt dosejustere i forhold til: Nyrefunksjon, alder, leverfunskjon. Monitorering - INR Matinteraksjoner Mange legemidelinteraksjoner Antidot Pradaxa må ha egen dosett Xarelto må taes med mat Compliance-x1 vs x 2? Ikke antidot
Bruk av DOAK og warfarin i Norge Antall brukere i 2012 Antall brukere i 2013 Dødsfall pr. 10 000 brukere 2013 Dabigatran 4102 13 871 6 Rivaroksaban 1332 13 404 7 Apiksaban 335 2 253 5 Warfarin 94709 87 944 2 Totalt 100478 117472 -
Salg av antikoagulasjonsmidler Definerte døgndoser (DDD)/måned 2 500 000 Apiksaban Warfarin Dabigatran Rivaroksaban 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 13/1 31/2 13/3 13/4 13/5 13/6 13/7 13/8 13/9 13/10 13/11 13/12 År/måned 14/1 14/2 14/3 14/4 14/5 14/6 14/7 14/8 14/9 14/10 14/11 14/12 Farmastat
Antall rapporter og dødsfall i 2013 120 100 80 60 40 20 0 46 63 42 40 21 107 72 9 9 Antall rapporter Alvorlige Fatale Warfarin Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban 4 4 1
Dødsfall første halvår 2014
Amerikanske data Incidence rate per 1,000 person-years Adjusted hazard ratio (95% CI) Pradaxa (dabigatran) Warfarin Ischemic stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96) Intracranial hemorrhage 3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46) Major GI bleeding 34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44) Acute MI 15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08) Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96) Basert på 160 000 pasienter, FDA
Råd ved forskrivning av NOAK Kontraindisert/forsiktighet: Redusert nyrefunskjon, økt blødningsrisiko, leversykdom. Derfor: Før oppstart og ved komplikasjoner/oppfølging mål: Kreatinin, egfr, HgB, trombocytter, ALAT og gamma-gt. Årlig måling av kreatinin og egfr. Hyppigere ved kjent nedsatt nyrefunksjon, skrøpelighet og polyfarmasi
Nyrefunksjon Vær oppmerksom på at nyrefunksjonen kan reduseres i betydelig grad ved interkurrent sykdom hos risikopasienter (diabetes, hypertensjon, hjertesvikt, eldre) og hos pasienter med allerede kjent redusert nyrefunksjon,
egfr eller reell GFR Beregning av medikamentdosering Må man bruke den absolutte verdien ("reell GFR") der også beregnet kroppsoverflate basert på høyde og vekt inngår I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal Hvis egfr < 60 bør det taes hensyn til kroppsstørrelse og reell GFR brukes.
Justering av estimert GFR (egfr) i forhold til kroppsstørrelse (basert på kroppsoverflate, BSA) Eksempler Estimert GFR Reel GFR =egfrxbsa/1 73 Konsekvens Kvinne 160 cm 45 kg BSA = 1.41 m2 59 ml/min/1.73 m2 59 x 1.41/1.73 = 48.1 ml/min Reell GFR<50 ml/min. Dosereduksjon må vurderes avhengig av medikament. Kvinne 160 cm 45 kg BSA = 1.41 m2 35mL/min/1. 73m2 35 x 1.41/1.73 =28.5 ml/min Reell GFR<30 ml/min. Dosereduksjon eller kontraindikasjon avhengig av medikament. Mann 185 cm 95 kg BSA = 2.21 m2 49 ml/min/1.73 m2 49 x 2.21/1.73 = 62.6 ml/min Reell GFR > 50 ml/min. Vurder om pasienten skal behandles med normal dose (ikke redusert)
egfr kalkulator i NEL brukt på kasustikk 1 Kreatinin 90 Høyde 155 Vekt 50 kg Kasustikk 1 som er 91 år gammel egfr 52 ml/min/1.73m2 Reell GFR 44 ml/min Dose Pradaxa, Xarelto, Eliquis?
Kasustikk 1 egfr 52 ml/min/1.73m2 Reell GFR 44 ml/min 91 år og 50 kg Dabigatran Pradaxa Dosering 150 mg x 2 110 mg x 2¹ Riva- Roksaban Xarelto 20 mg x 1 15 mg x 1² Apixaban Eliquis 5 mg x 2 2,5 mg x 2³ Merknader ¹ 80år. + bruk av verapamil. Se SPC. ²GFR 15-49ml/min ³eGFR 15-29ml/min eller 2 av følgende 80år, 60 kg, kreatinin 133umol/l
Kasustikk 2 Kvinne 84 år gammel. Bor sammen med sin mann i enebolig I Lillestrøm. Ingen offentelig hjelp. Hypertensjon. Atrieflimmer. Pacemaker pga AV blokk. Tarmkreftopr. 2012. Mitralinsuff. Oktober 2014 bytte fra Marevan til Xarelto pga at hun ikke ønsket å gå så ofte til kontroll og at hun hadde betydelig hårtap som sannsynlig var forbundet med Marevan.
Kasustikk 2 November 2014 innlagt AHUS akutt pga av hø sidig hjerneblødning. Min feil? Hvordan vil dere behandle denne pasienten videre mht antikoagulasjon?
Kasustikk 2 Utskrevet med fortsatt antikoagulasjon med NOAK, men byttet til Eliquis. Angitt i epikrise at dette gir mindre blødningsfare. Normal dose 5 mg x 2.
Kasustikk 2 Første kontroll etter utskrivelse Hun hadde ikke startet med Eliquis fordi hun ville snakke med meg! Kreatinin 135.Høyde 167. Vekt 58 kg. egfr 32 og reell GFR 31. Dosereduksjon?
Kasustikk 2 Kreatinin 135.Høyde 167.Vekt 58 kg egfr 32 og reell GFR 31 Dabigatran Pradaxa Dosering 150 mg x 2 110 mg x 2¹ Riva- Roksaban Xarelto 20 mg x 1 15 mg x 1² Apixaban Eliquis 5 mg x 2 2,5 mg x 2³ Merknader ¹ 80år. + bruk av verapamil. Se SPC. ²GFR 15-49ml/min ³eGFR 15-29ml/min eller 2 av følgende 80år, 60 kg, kreatinin 133umol/l
Meld bivirkninger NOAK er på legemiddelverkets overvåknigsliste. Meld til RELIS. Meld både blødninger og terapisvikt(tromboembolisme). Beskriv den kliniske sitajsonen omkring bivirkningen, og angi resultater av blodprøver som foreligger.
Kasustikk CHADS-VASc 6. HASBLED 2. Behandling?
Er de nye kostene bedre enn de Regelmessig oppfølging Revurder indikasjon Husk NOAK og nyrefunksjon (obs! tynne pasienter) gamle? Takk for oppmerksomheten!