UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG Kand.nr.: Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI - KIRURGI 19. november 2009 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket, det behøves ikke. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Å skrive mer enn på angitt plass, gir ikke ekstra poeng. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.30. TIL DERE SOM BRUKER PC: Husk å begynne på ny side på hver oppgave, da oppgaven skal deles ut og rettes av de 10 oppgavegiverne. LYKKE TIL! Stig Guntveit Sensor Torbjørn Jonung Eksaminator
1/ En 69 år gammel mann har hatt blod i avføring. Han er i god form men føler at han går raskere tom for krefter en tidligere. Rektal undersøkelse er upåfallende og hemofec negativ. a) Hvilke spørsmål har du til pasienten? Nevn fem. b) Hvilken tentativ diagnose har du? Nevn de tre hyppigste. c) Hvordan utreder du pasienten videre? Nevn det viktigste enkelt tiltak. d) Hvordan prioriterer du utredningen? Innen hvilken tidsfrist utreder du pasienten? e) Utredning viser tumor i coecum. Bør det gjøres videre utredning før operativ behandling? I så fall hvilke(n) undersøkelse(r)? f) Hvilken tumormarkør er aktuell med tanke på postoperativ monitorering? g) Pasienten ønsker informasjon angående prognose. Hvor mange prosent er median 5 års overlevelse ved UICC Stadium II?
h) Hvor lang er median overlevelse med irresektabel levermetastasering uten onkologisk behandling? i) Hvor mange år er postoperativ kreftkontroll etter norske retningslinjer? j) Hvilke undersøkelser skal man til vanlig gjennomføre? Nevn 3!
2/ 2:1 En 69 år gammel kvinne kommer til deg på grunn av spontan mastitt i høyre bryst. Hun bruker ikke noen medikamenter og er ellers frisk. Har feber, 38,5 grader. a) Angi differensialdiagnoser. b) Angi den diagnostiske utredningen. Ultralyd påviser ca.4 cm stor delvis cystisk lesjon i øvre laterale kvadrant. c) Angi terapeutiske muligheter. Tre måneder senere har pasienten fremdeles brystbetennelse og palpable lymfeknuter i axillen. d) Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvordan vil du starte behandlingen?
2:2 En 45 år gammel kvinne, hittil frisk, henvises til deg på grunn av hyperthyreose. Har født to barn for 14 og 13 år siden. Har negativ familieanamnese med hensyn til thyreoideasykdommer. a) Nevn differensialdiagnoser, de to hyppigste først! b) Angi de laboratorieparametrer (blodprøver) som er minstekrav hos pasienter med hyperthyreose. c) Beskriv prinsipielle behandlingsmuligheter ved de forskjellige differensialdiagnoser! Forutsetning ved neste spørsmål: Pasienten rapporterer dobbeltsyn d) Hvilken årsak kan foreligge som har å gjøre med en thyreoideasykdom?
3/ Du er i almenpraksis. I dag har du besøk av en mann som oppsøker deg, som sin fastlege, på grunn av vannlatingsbesvær. Han klager de over hyppig vannlating og svak urinstråle. 3:1 a) Nevn minst 4 tiltak /undersøkelser, i tillegg til anamnese, rektalundersøkelse og PSA, du kan gjøre for å starte utredningen av pasienten ovenfor. b) Ved en rektalundersøkelse av pasienten, en 62 år gammel ellers frisk mann, kjenner du et sikkert hardt parti i høyre del prostata. Etter 2 dager får du svar på S-PSA. Serum-PSA er 3,6 ųg/l (Normalverdi < 4,0 ųg/l). Hva vil du gjøre? (sett kun 1 kryss) Behandle pasientens vannlatingsbesvær medikamentellt Henvise pasienten til urolog for vurdering Behandle vannlatingsplagene medikamentelt i henhold til de funn som ble gjort i a), men du ville kontrollere PSA om 3-6 måneder. Dersom den da var over 4,0 ųg/l så ville du henvise til urolog. 3:2 En pasient med kjent metastaserende Ca. Prostata som blir behandlet med LHRHanalog kontrolleres av deg i almenpraksis. a) Hans PSA verdi er stigende fra sist kontroll. Hvilken blodprøve rekvirerer du for å se om medikamentet han står på har ønsket virkning? To år senere blir pasienten innlagt fordi det nesten ikke er kommet ut noe urin på 2-3 døgn og han føler seg slapp og uvel. Fastlegen har målt PSA til 243 og Hb til 12,9 for 2 uker siden. Du er turnuslege i mottak og tar imot pasienten. Ved klinisk undersøkelse finner du ikke noen palpabel blære, men noe ømhet over nyrelosjene. Du legger inn et blærekateter, og det kommer kun ut 55 ml urin b) Dersom du kun fikk velge 2 blodprøver du kunne ta ved innkomst, hvilke ville du velge i dette tilfellet og hvorfor? (kort)
c) Hvilken billeddiagnostiske undersøkelse vil du velge for å avklare situasjonen og hvorfor? d) Hva er din tentative diagnose, og forklar kort patofysiologien bak det kliniske bildet? e) Hva vil du foreslå som behandling i dette tilfellet (akutt behandling)? 3:3 a) Hva menes når det i en epikrise står at det er utført en Radikal cystoprostaturetraeectomi med anleggelse av Ileal Conduit (Brickeravledning)?
b) Hva slags undersøkelse er en cystometri? Kand.nr.: 3:4 a) Hvordan behandles en 1,5 cm stor urinblæretumor i stadium Ta primært? b) Hvilken behandling vil du anse som best for en pasient med nydiagnostisert kreft i høyre nyre. Det dreier seg om en 66 år gammel mann. Svulsten måler 3,4 cm og sitter perifert i nyren. Pasienten er helt frisk, og svulsten ble oppdaget tilfeldig ved en ultralydsundersøkelse i forbindelse med et forskningprosjekt hvor pasienten hadde meldt seg frivillig.
4/ Du er vaktlege på et sykehus og det blir innlagt en pasient direkte i Akutt mottak. Pasienter er en 37 år gammel kvinne som gikk i byen sammen med mannen. Hun fikk plutselig akutt hodepine og brekninger. Hun begynte å falle i bevissthetsnivå, og ved innkomst på sykehuset beveger hun på alle 4 ekstremiteter og svarer med enstavelsesord. Mannen som er ifølge med pasienten forteller at hun 14 dager tilbake hadde en episode med intens hodepine og kvalme som varte i 3 dager. Utover dette opplyser han at pasienten alltid har vært frisk. 4:1 a) Hvilke kliniske undersøkelser vil du først gjøre når pasienten innkommer i sykehus? Er der noen kliniske tegn/funn hos denne pasienten som kan lede til diagnose? b) Hvilken tentativ diagnose vil du sette på pasienten, og hvilke undersøkelser vil du forordne? c) Hva er den mest sannsynlige anatomiske bakenforliggende årsaken til pasientens tilstand? Kan det være flere årsaker? Hvordan kan den eller disse behandles? d) Hva kan være årsaken til pasientens hodepine og kvalme 14 dager tidligere?
5/ En 70 år gammel mann med kjent perifer arteriosklerose forteller at han hadde en episode med plutselig blindhet på høyre øye for tre dager siden. Dette varte i omtrent ett minutt, og nå ser han helt fint. Han har ingen andre aktuelle symptomer. 5:1 a) Hva kalles tilstanden? b) Hva er den mest aktuelle primære undersøkelse i denne forbindelse? c) Hvilken side av halsen er den relevante å undersøke? d) Man påviser en stenose på 70%. Hva menes med det? e) Begrunn hvorfor det foreligger operasjonsindikasjon hos denne pasienten. 5:2 En 72 år gammel kvinne opplevde smerter i venstre legg etter omtrent 50 meters gange for to uker siden. Før dette hadde hun ingen slike symptomer. Senere er hun blitt noe bedre, og kan gå omtrent 100 meter. Hun har ikke hatt smerter i hvile. Kvinnen røyker 10 sigaretter daglig. Det palperes god lyskepuls bilateralt, og trykkmålinger viser et armtrykk på 150mmHg, høyre ankel 140mmHg, venstre ankel 90mmHg. a) Hva kalles tilstanden? b) Hva er riktig primære tiltak? 5:3 a) Ved hvilken tverrdiameter anbefales operasjon for abdominalt aortaaneurisme hos menn? b) Hvilke to operasjonsmetoder benyttes for abdominalt aortaaneurisme?
6/ En 55 år gammel kvinne får ved rutine rtg. thorax påvist en rundskygge med 2 cm diameter omtrent midt i øvre høyre lungefelt. Du sitter på sykehusets poliklinikk a) Nevn minst 3 differensialdiagnoser anført i parantes om tilstanden er benign, semimalign eller malign. b) Hva mener du bør være standard utredning ved et slikt tilfelle som under 1a dersom du mistenker lungekreft? c) Hvis tilstanden antas å være operabel, hvilke reseksjons-former i lunge er aktuelle ved de ulike differensial-diagnoser? d) Omtrent hvor stor andel tilfelle med primær lungekreft antas å ha en røykerelatert årsak? e) Omtrentlig (i %) hva er 5-års overlevelse hos alle pasienter som får diagnose primær lungekreft og omtrent hvor mange prosent av pasientene med primær lungekreft blir operert? f) Hvilken preoperative (kliniske) TNM klassifisering vil du angi hos en pasient som på CT thorax har en 2 cm stor tumor med primær lungekreft som ligger sentralt i en lungelapp og som har en forstørret lymfeknute i lungehilus (stasjon 10) og i tillegg en forstørret lymfeknute på samme side paratrakealt i mediastinum (stasjon 4)? g) Omtrentlig hvilken 5-års overlevelse (i %) har en pasient som blir vellykket operert for primær lungekreft som har preoperativ hhv. - T1N0M0? - T1N2M0?
7/ 7:1 Preben-Johann, 21 år, tidligere frisk var ute og kjørte motorsykkel med høy fart ( ca 110 km/h). I forbindelse med en forbikjøring kantret han, skled bortover veien, og kom inn under en tysk bobil. Bobilen sto neste stille ved sammenstøtet. Du kommer til skade stedet som ligger ca 50 km fra nærmeste sykehus etter at du har vært på hjemmebesøk hos pasient i distriktet hvor du har turnustjeneste. a) Du kommer først. Nevn to tiltak du umiddelbart vil gjøre. b) Ved undersøkelse av pasienten finner du at han er blek, har hurtig puls, men er ved bevissthet. Han klager over smerter i høyre hofte, baktil i korsbeinet og nedre del av ryggen. Høyre underekstremitet ligger innadrotert og kraftig opprykket. Tentative diagnoser? c) Pasienten blir gradvis dårligere, pulsen er ikke lenger palpabel i a. Radialis. Hvilket tiltak vil du iverksette? d) Pasienten blir stabilisert for transport. Du er nå turnuskandidat på et lite sykehus. Hvilke 3 diagnostiske tiltak vil du i første omgang prioritere på sykehuset? e) Pasienten blir under utredningen tiltakende sirkulatorisk ustabil. Du mistenker stor pågående blødning i det lille bekkenet. Hvilket tiltak vil du i verksette? 7:2 Hvilke røntgenprojeksjoner bestiller du ved utredning av acetabular-fracturer og hvilke bestiller du ved utredning av bekken ring-fracturer?
8/ En 30 år gammel mann kommer på ditt kontor og forteller at han i 10 dager har hatt ryggsmerter med utstråling ned i venstre underekstremitet. Forverring siste 2 døgn. Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt hudsensibilitet lateralt på lår, legg og på fotryggen mellom 1. og 2. tå. Dessuten er det manglende aktiv dorsalfleksjon av venstre storetå. 8:1 a) Hvilken diagnose er mest sannsynlig? b) Hvilken klinisk undersøkelse bør du gjøre for å få diagnosen bekreftet? c) Du tror det kan være aktuelt med operasjon. Hvilken radiologisk undersøkelse ville du rekvirere for å få din diagnose bekreftet? 8:2 Ved rutinekontroll på helsestasjonen av en pike på ½ år finner du, med barnet i ryggleie, abduksjon på 60 i høyre hofte og 85 i venstre hofte. a) Hvilken diagnose kan være aktuell? b) Hvilken undersøkelse bør du rekvirere for å bekrefte / avkrefte mistanken? 8:3 En tidligere frisk og aktiv 6 år gammel gutt har i 4 måneder hatt tiltagende halting. Siste 2 måneder også klaget over smerter i venstre lår og kne under og etter fysisk aktivitet. Ved klinisk undersøkelse finner du normale forhold i venstre kne. a) Hvilken diagnose bør du da tenke på? b) Hvilken klinisk undersøkelse bør du gjøre? c) Hvilken supplerende undersøkelse må du rekvirere hvis de kliniske funn bekrefter din diagnose-mistanke? 8:4 En 13 år gammel gutt har i 3 måneder blitt behandlet for lyskestrekk på høyre side. Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon i høyre hofte og smerter ved press i ytterstilling av leddet. a) Hvilken diagnose bør du tenke på? b) Hvorledes vil du få bekreftet din mistanke?
9/ Du får som vakthavende plastikkirurg ansvaret for et 13 måneder gammelt barn som har en skåldningsskade. 9:1 Hvilke lokalisasjoner på kroppen hos små barn er vanligvis utsatt ved en skåldningsskade? 9:2 Du noterer ved undersøkelsen at barnet har en sirkulær skade som omfatter overarmene bilat. Tiltak? 9:3 Barnets brannskade på thorax viser etter hvert tegn på 3.gradsskade. Hvordan legger du opp den kirurgiske strategien? 9:4 Hva er forskjellen mellom en delhud og en fullhudstransplantasjon på donorplassen? 9:5 Hvilke kirurgiske behandlingsmetoder har vi ved en større (>20%) fullhudsbrannskade? 9:6 Barnet klarer seg fint under oppholdet og du følger opp pasienten poliklinisk. Etter noen år noterer du at det foreligger en arrkontraktur på halsen som begrenser pasientens ekstensjon i nakken. Kirurgisk tiltak?
10/ Du er turnuslege i distrikt og tilkalles hjem til en 35 år gammel mann som er bevisstløs. Han bor alene. Han puster og du kjenner puls. 10:1 Hvilke 3 tiltak vil du iverksette hos denne pasienten? Sett opp tiltakene i prioritert rekkefølge. 10:2 List opp fem mulige differensialdiagnoser. 10:3 Etter 5 minutter kjenner du ingen puls og pasienten begynner å bli blå i ansiktet. Han puster ikke. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? 10:4 Hvilke tiltak iverksetter du nå? Beskriv algoritmen.
10:5 Du er på biltur med noen venner og kommer som første bil/ressurs til en alvorlig bilulykke. List inntil 6 tiltak i prioritert rekkefølge som du vil iverksette. 10:6 Du kjører legevakt i distrikt og blir tilkalt til en ulykke med flere skadde. Det er 5 pasienter: Pasient 1 og 2 : Lettere skadd med brudd i arm og ankel Pasient 3 : Hodeskade og er bevisstløs Pasient 4 : Thoraxskade og pustebesvær Pasient 5 : Magesmerter og symptomer på sjokk Ressursene du har er: En ambulanse som kommer om 5 minutter To ambulanser som kommer om 15 minutter Gjør en triage (prioritering) av pasientene. Begrunn dine valg. Svar kort og konsist.