Kartlegging av rus og psykiske lidelser LAR-nettverk november 2014 Eline Borger Rognli Psykolog og PhD-stipendiat
Den mentale modellkroppen Det er blitt stadig vanskeligere å være normal etter hvert som normene for psykisk helse har forskjøvet seg. Også mindre individuelle avvik blir oftere stemplet som noe sykelig. Normene for psykisk helse blir stadig mer ekstreme, og antall diagnoser øker for hver ny utgave av de diagnostiske manualene. Det er fristende å hevde at diagnoseinflasjonen ikke skyldes at vi har fått en bedre og mer sofistikert forståelse av de ulike psykiske lidelsene, men heller er et uttrykk for at vi ikke har særlig god forståelse av noen av dem. Lars Svendsen, professor i filosofi, UiB, Aftenposten 17.01.11
Den mentale modellkroppen Det er blitt stadig vanskeligere å være normal etter hvert som normene for psykisk helse har forskjøvet seg. Også mindre individuelle avvik blir oftere stemplet som noe sykelig. Normene for psykisk helse blir stadig mer ekstreme, og antall diagnoser øker for hver ny utgave av de diagnostiske manualene. Det er fristende å hevde at diagnoseinflasjonen ikke skyldes at vi har fått en bedre og mer sofistikert forståelse av de ulike psykiske lidelsene, men heller er et uttrykk for at vi ikke har særlig god forståelse av noen av dem. Lars Svendsen, professor i filosofi, UiB, Aftenposten 17.01.11
Svakhet ved diagnoser Er deskriptive, ikke eksplanatoriske Er generelle, ikke partikulære Sier ingenting om utløsende eller opprettholdende faktorer Sier ingenting om ressurser Sier ingenting om konsekvenser Må supplere med en grundig kasusformulering, som forklarer hvorfor det har blitt slik og fortsetter å være slik for dette individet
Hvorfor diagnostisere Forpliktet til det Juridisk -> rett til behandling, økonomisk hjelp, tiltak Pasientens selvforståelse -> tveegget sverd Veiledende for behandling Kommunikasjon mellom fagfolk Synliggjør behov
Komorbiditet Befolkningsstudier fra USA viser at mellom 41% og 66% av de med livstids SUD også har eller har hatt en psykisk lidelse¹ ² 51 % av de med livstids psykisk lidelse har eller har hatt minst en SUD ² En norsk studie i SUD populasjon fant at 2/3 av pasientene i behandling for avhengighet også trengte behandling for psykiske lidelser³ 1. Regier, 1990: Comorbidity of Mental Disorders With Alcohol and Other Drug Abuse 2. Kessler, 1996: The Epidemiology of Co-occuring Addictive and Mental Disorders: Implications for Prevention and Service Utilization. 3. Landheim, 2002: Sammensatte Problemer og Separate Systemer: Psykiske Lidelser Blant Rusmisbrukere til Behandling i Russektoren.
Den differensialdiagnostiske utfordringen
Er symptomet knyttet til rus eller til Utfordring: en psykisk lidelse? Psykiske symptomer kan likne på symptomer på ruspåvirkning og abstinens Rus og abstinenssymptomer kan likne på symptomer på psykiske lidelser Løsning: Kunnskap om de ulike rusmidlers virkning i intoksikasjon og abstinensfase Nøye undersøkelse av tidsforhold mellom rusing og start og slutt på symptomer
Primær psykisk lidelse Kronologi: psykisk lidelse tilstede før rusen Psykisk lidelse vedvarer etter lang tids avholdenhet (ofte en måned) -> I mange tilfeller bli det umulig å diagnostisere sikkert hvis pasienten fremdeles bruke noe rusmidler
Diagnoser som temperaturmål? Mer bruk av tentative diagnoser (både rusdiagnoser, symptomlidelser, personlighetsforstyrrelser og nevrokognitiv fungering) Diagnoser med premisser for under hvilke omstendigheter de bør vurderes på nytt Kan være nyttig for å Tilpasse forventninger og krav Bruke som prosessmål (?)
Hvordan kartlegge og utrede Innhenting av tidligere rapporter / epikriser Innhenting av komparentopplysninger Rusmiddelanamnese Klinisk observasjon over tid Strukturert screening og kartlegging Strukturerte diagnostiske intervjuer Tester
Hva skal man kartlegge og utrede Rusbruk; omfang, funksjon og motivasjon for endring Psykisk helse Nevrokognitiv fungering ADL-ferdigheter Ressursområder Familie og nettverk Voldsrisiko, selvmordsrisiko
Hvordan kartlegge og utrede Rusbruk; omfang, funksjon og motivasjon for endring Psykisk helse Nevrokognitiv fungering ADL-ferdigheter Ressursområder Familie og nettverk Voldsrisiko, selvmordsrisiko
Rusbruk CAGE, AUDIT, DUDIT, ALCOHOL-E, DUDIT-E Rusanamnese Biologiske prøver (spytt og urin) Klinisk vurdering Rusdagbok
rivotril 1.april-19. mai 5 4,5 4 3,5 3 2,5 x Se 2 1,5 1 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
Nasjonal Faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse ROP-lidelser
Nasjonal Faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse ROP-lidelser
Kartlegging av rus og relaterte livsområder Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyene CAGE eller AUDIT Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller legemidler hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyet DUDIT Kartlegging av rusmiddelets funksjon og motivasjon for endring anbefales gjort med verktøyene DUDIT-E eller Alcohol-E Det bør gjøres en kartlegging av personens bosituasjon, familie og nettverk, økonomi, ernæring, helse og eventuelt kriminalitet, for eksempel ved bruk av EuropASI
CAGE Har du noen gang følt at du burde kutte ned på drikkingen din? (CUT DOWN) Har folk irritert deg fordi de har kritisert drikkingen din? (ANNOYED) Har du noen gang hatt dårlig samvittighet eller følt på skyld på grunn av drikkingen din? (GUILTY) Har du noen gang tatt en drink med en gang du våknet for å roe nervene eller reparere en hangover? (EYEOPENER)
AUDIT OG DUDIT Alcohol/Drug Use Disorder Identification Test Henholdsvis 10 og 11 screeningspørsmål: hvor ofte, hvor mye, konsekvenser o.s.v. Cut-off verdier for problemfylt bruk og avhengighet
Senter for rus- og avhengighetsbehandling
ALCOHOL-E OG DUDIT-E (E = extended) Positive konsekvenser ved bruk Negative konsekvenser ved bruk Motivasjon for endring av bruk og for behandling Regner ut en motivasjonsindeks Bruk av Alcohol-E og DUDIT-E bør integreres med samtalemetoden Motivational Interviewing
Eksempler fra DUDIT-E Hva er positivt for deg ved å bruke stoff? ( Slett ikke, Litt, Noe, Mye og Svært mye ) Sover bedre Blir avspent og avslappet Blir glad Kjenner meg normal osv Hva er negativt for deg ved å ta stoff? ( Slett ikke, Litt, Noe, Mye og Svært mye ) Får angst Får selvmordstanker Jeg trekker meg unna andre Får hodepine og føler meg dårlig osv Hva tenker du om stoff? ( Slett ikke, Delvis og Svært mye ) Trives du med å ta stoff? Blir du lei av å bruke stoff? Har du i løpet av det siste året uroet deg for ditt stoffbruk? Er du klar for å jobbe med å endre ditt stoffbruk? osv Senter for rus- og avhengighetsbehandling
Psykiske lidelser Screening anbefales gjort med MINI screen og SCL Diagnostisk utredning av psykisk lidelse og ruslidelse anbefales gjort med verktøyene MINI PLUS, SCID-I eller PRISM For utredning av personlighetsforstyrrelse anbefales å bruke kriteriene i ICD-10 eller SCID-II som korrigeres med kriteriene i ICD-10
Generelt om strukturerte intervjuer Lag en ramme, det skaper trygghet og forutsigbarhet og oppleves ivaretagende Jeg skal gjøre dette intervjuet fordi... Kanskje undervegs kommer jeg til å avbryte deg... Mange ting vil vi komme tilbake til senere Hvis du lurer på noe... Jeg skal gi deg en tilbakemelding etterpå.
M.I.N.I. PLUS M.I.N.I Plus er en utvidet versjon av det strukturerte diagnostiske intervjuet M.I.N.I., utviklet av psykiaterne David Sheehan (USA) og Yves Lecrubier (Frankrike). Norsk utgave ved Kari Ann Leiknes og Ulrik Fredrik Malt Spørsmålene i intervjuet er relatert til diagnosekriterier i DSM-IV og tilnærmete ICD- 10-koder
M.I.N.I. PLUS Kompetansekravet til intervjuere kort opplæring for klinikere, og mer omfattende opplæring for andre Spørsmålene besvares med «ja» og «nei» Screeningspørsmål i starten av modulen Tar ca en halvtime å gjennomføre NB risiko for overdiagnostisering
M.I.N.I. PLUS 26 moduler som til sammen dekker 94 diagnoser 1. Alvorlig depressiv episode 2. Dystymi 3. Suicidalitet 4. Manisk episode 5. Panikklidelse 6. Agorafobi 7. Sosial fobi 8. Spesifikk fobi 9. Tvangslidelse 10. Posttraumatisk stresslidelse 11. Alkoholavhengighet 12. Substansavhengighet/-misbruk (ikke alkohol) 13. Psykotiske lidelser 14. Anorexia nervosa 15. Bulimia nervosa 16. Generalisert angstlidelse (GAD) 17. Antisosial personlighetsforstyrrelse 18. Somatoforme lidelser 19. Hypokondri 20. Dysmorfofobi 21. Somatoform smertelidelse 22. Atferdslidelse 23. Opperksomhetssvikts- og atferdslidelser (ADHD) 24. Tilpasningsforstyrrelser 25. Premenstruell dysforisk lidelse 26. Blandet angst og depresjonslidelse
M.I.N.I. PLUS når intervjuet er over Gi tilbakemelding! Forklar hva diagnoser betyr Ikke konkluder kun på bakgrunn av intervjuet (anamnese, tidligere informasjon, klinisk vurdering osv) Vær åpen for pasientens spørsmål og bekymringer
Bare ta kontakt hvis dere lurer på noe! e.b.rognli@medisin.uio.no