ALLERGISKE REAKSJONER (Infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling Nye retningslinjer endrer dagens praksis? BAKGRUNN: Sykepleiere på på OUS opplevde at det var stor usikkerhet på hvordan alvorlige infusjonsreaksjoner skulle behandles Vår praksis var ikke i samsvar retningslinjer på «UpToDate» 1
Fagrådet i OUS opprettet arbeidsgruppe og ekspertutvalg sommeren 2013 Ingrid Omtvedt (kreft og fagsykepleier poliklinikken Kreftklinikken Ullevål) Sissel Holthe (kreftsykepleier infusjonsenheten, Radiumhospitalet) Kirsten Myhr (farmasøyt og rådgiver i OUS og RELIS Ragnhild Taarud (kreft og fagsykepleier Infusjonsenheten, Radiumhospitalet, leder for arbeidsgruppen) Kjersti Stokke (Veileder for arbeidsgruppen) EKSPERTUTVALG Eva Stylianou, (overlege) og Eirinn Gaare-Olstad (sykepleier/fagkonsulent) ved Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet, OUS Fridtjov Riddervold (Anestesilege, Radiumhospitalet) Gunnar Balle Kristensen (Overlege gyn, Radium) Erik Løkkevik (Seksjonsleder og overlege bryst ) Kirsten Myhr (farmasøyt og rådgiver i OUS og RELIS) 2
LITTERATUR World Allergy Organization anaphylaxis guidelines, 2011 + oppdatering av retningslinjen 2012 og 2013 UpToDate: Infusion reactions to systematic chemotherapy Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment Infusion reactions to therapeutic monoclonal antibodies used for cancer therapy The Cochrane Collaboration: 3 Systematic Reviews «Adrenalin (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review), 2008 + «H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review),2007 + «Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review), 2012 Alle behandlere må være forberedt på infusjonsreaksjoner av cytostatika og monoklonale antistoffer, og ha stående instrukser for hvilke tiltak som skal settes i verk Akuttmedisin (adrenalin, katastrofeadrenalin, event adrenalin-penn, antihistamin, glukokortikoid, beta 2-agonist til inhalasjon, NaCl 0,9 %, smertestillende som for eksempel morfin, Paracet, utstyr til å gi oksygen, blodtrykksapparat og pulsoksimeter, Fortsøverapparat/spacer samt hjertestarter skal være lett tilgjengelig, og anestesipersonale med utstyr til luftveissikring skal kunne komme raskt ved behov 3
Kompetanse er viktig!!! Det kan ha store konsekvenser for pasienten om en anafylaktisk reaksjon feilbehandles Viktig å lære seg å skille alvorlige reaksjoner fra mindre alvorlige reaksjoner 4
TIDLIGERE PRAKSIS Ved allergiske reaksjoner stoppes infusjonen: Det gis antihistamin (Deksklorfeniramin, Polaramin i.v.) 5 mg uansett alvorlighetsgrad Det gis ofte Solu Cortef (100-250 mg) i.v., uansett premedikasjon Det gis svært sjelden adrenalin ved alvorlige/anafylaktiske reaksjoner DE VANLIGSTE KREFTMEDISINENE SOM GIR INFUSJONSREAKSJONER Paclitaxel (Taxol) Dosetaxel (Taxotere) Cealyx Cytostatika med platina (Karboplatin, Oksaliplatin og Cisplatin) Monoklonale antistoffer (Rituximab, Cetuximab) 5
INFUSJONSREAKSJONER De fleste reaksjoner er milde og går fort over etter at infusjonen er stoppet Premedikasjon kan forebygge milde reaksjoner muligens redusere alvorlighetsgraden på anafylaktiske reaksjoner? TAKSANER Infusjonsreaksjoner vil i de fleste tilfeller oppstå på 1. eller 2. kur, i løpet av de første minuttene etter oppstart Oftest milde, men anafylaksi forekommer Pasienten kan reagere både på virkestoffet og et tilsetningsstoffer som brukes ved tilberedning av paklitaksel og dosetaksel for å gjøre virkestoffet lettere løselig 6
Premedikasjon taxaner Reduserer i stor grad infusjonsreaksjoner Reduserer ikke anafylaksi Studier har vist at det har bedre effekt å ta glukokortikoider per os kvelden før, og på morgenen, enn å få det i.v. 30-60 min før kur PLATINAFORBINDELSER (cisplatin, karboplatin og oksaliplatin) er ofte anafylaktiske (IgE medierte). Risikoen for reaksjon øker betraktelig ved gjentatt eksponering, særlig fra 6 kurer og utover Symptomene: kan være milde og komme gradvis, med f.eks. kløe i hendene eller hoste. Kan være starten på en anafylaktisk reaksjon. Andre symptomer på anafylaksi kan være utslett, rødme, ansiktsødem, magekramper eller diaré. 7
RITUKSIMAB Infusjonsreaksjoner ved 1. kur relativt vanlig Cytokinfrigjøring: Skyldes en interaksjon mellom rituksimab og CD20 (antigenet på lymfocyttene) Symptomer: feber, frostanfall, hodepine, svette, hudutslett, mildt BT-fall, dyspnoe, kvalme, elveblest, kløe, angioødem, hevelse i tunge og svelg) RITUKSIMAB Cytokinfrigjøring kan gi alvorlige infusjonsreaksjoner Bronkospasme og/eller alvorlig BT-fall ses hos mindre 10% De alvorligste tilfellene opptrer hos pasienter med utbredt sykdom Anafylaksi kan forekomme (sees hos mindre 5%) 8
BEHANDLING AV MILDE OG MODERATE INFUSJONSREAKSJONER Stopp infusjonen av medikamentet, gi event NaCl 9 mg/ml i sidedrypp. Ikke forlat pasienten Observer pasienten: BT, puls, respirasjon, hud-forandring, kløe, nesetetthet, hoste, stemmeforandring Ved sterke smerter i ryggen: vurder behov for muskelavslappende/smertestillende medikament (diazepam og/eller morfin i.v.) Vurder å gi et antihistamin for å lindre hudplager som ødem, kløe, utslett og nasale plager eller som forebyggende medikament før ny oppstart Et glukokortikoid vil ikke ha effekt før etter to til fire timer, kan event gis som ekstra premed før ny oppstart NY OPPSTART ETTER MILDE INFUSJONSREAKSJONER Dersom symptomene er milde og forsvinner raskt: start opp igjen infusjonen etter ca 10 min Start med lav hastighet under overvåking av spl de første 5 minutter, med gradvis opptrapping til normal hastighet 9
NY OPPSTART ETTER MODERATE INFUSJONSREAKSJONER Vent minst 30 min Alle symptomer på allergi skal være borte og eventuell medisinering (ny premed eller symptomlindrende medisin) har fått tid til å virke Start med lav hastighet de første 10 min under overvåking av sykepleier Gradvis opptrapping til eventuell normal hastighet Anafylaktisk reaksjon Definisjon: alvorlig, livstruende, generalisert eller systemisk hypersensitivitetsreaksjon Symptomene er oftest raskt innsettende og involverer flere organer Symptomene eskalerer etter at den aktuelle medisinen er stoppet 10
ANAFYLAKSI: Symptomer/tegn to eller flere av følgende symptomer oppstår: Utslett eller slimhinnereaksjoner kløe, flushing, elveblest, hoven leppe, tunge, drøvel Respiratoriske symptomer kortpust, hvesende hoste, stridor eller hypoksemi BT-fall (overtrykk > 30% lavere enn normaltrykk, eller < 90 mmhg) Gastrointestinale symptomer magesmerter, kvalme, oppkast, diaré CNS: uro, bankende hodepine, svimmelhet, tunnelsyn, katastrofefølelse, endret mental status eller BT-fall alene (overtrykk > 30% lavere enn normaltrykk, eller < 90 mmhg) ADRENALIN Adrenalin er første og viktigste medisin ved anafylaksi Forebygger og lindrer luftveisobstruksjon forårsaket av slimhinneødem, og forebygger og lindrer sjokk Gjør at hjertets sammentrekninger blir hurtigere og kraftigere Gir bronkodilatasjon og lindring av urtikaria 11
HVORDAN GI ADRENALIN Internasjonale retningslinjer anbefaler at Adrenalin gis i.m. Dose 1 mg/ml, 0,5 ml i.m. på lårets ytterside eller EPI-penn 0,3mg. Ved i.v. administrasjon: Katastrofe-adrenalin (0,1 mg/ml) 0,5-1 ml i.v., gis langsomt (minimum ett minutt). Kan gjentas (OBS! en ampulle katastrofe-adrenalin inneholder 5 ml) OBS! Fare for overdosering ved i.v. adminstrering Adrenalinpenn sikrer rask administrering og riktig dose 12
VED MISTANKE OM ANAFYLAKSI SKAL MAN NORMALT IKKE STARTE INFUSJONEN PÅ NYTT Ved tvil konferer med allergispesialist eller onkolog/gynekolog med spesiell erfaring på infusjonsreaksjoner Desensibilisering kan i noen tilfeller være aktuelt. Det vil si forsiktig oppstart med gradvis opptrapping (fast skjema). Skal skje under streng overvåking av helsepersonell med spesiell kompetanse ANTIHISTAMINER (Deksklorfeniramin, Polaramin, Cetirizin, Zyrtec) (H1-reseptorantagonister) Er ikke livreddende Forebygger og lindrer ikke obstruksjon i øvre luftveier, hypotensjon eller sjokk Kan lindre kløe, rødme, urtikaria, angioødem og symptomer fra nese og øyne 13
GLUKOKORTIKOIDER (hydrokortison, metylprednisolon, deksametason) Det vil ta flere timer før glukokortikoider gir noen effekt Kan ikke lindre akutte symptomer ved anafylaktiske reaksjoner De kan muligens lindre langvarige og forhindre tilbakevendende anafylaktiske reaksjoner UTFORDRINGER Skille mellom alvorlige og mindre alvorlige reaksjoner Hvilke reaksjoner er anafylaktiske Noen symptomer/tegn på standard infusjonsreaksjon og anafylaksi overlapper hverandre Når er det greit å starte infusjonen på nytt etter en alvorlig reaksjon? 14
Spørsmål??? http://www.helsebiblioteket.no/microsite/f agprosedyrer Ta kontakt: Ragnhild Taarud, Kreftsykepleier med fagansvar, Infusjonsenheten, Radiumhospitalet,, Kreft, kirurgi og transplantasjonsklinikken, Oslo universitetssykehus epost: rta@ous-hf.no tlf: 22 93 59 90 Takk for oppmerksomheten! 15