_ UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI 26. november 1998 kl. 09.00-14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjeme punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Unni Aanes Sensor Per Age Høisæter eksaminator () (1J/iJllcltfYJifr
_ 1/ Som turnuskandidat på en kirurgisk avdeling mottar du en ettermiddag en 17 år gammel kvinne som hele dagen har hatt sterke smerter i abdomen, først lokalisert til epigastriet, siden mer nedad til høyre i abdomen. Pasienten vil helst ligge stille i sengen, smertene forverres når hun går oppe eller hvis hun hoster. Hun har kastet opp en gang, et par timer etter at smertene begynte. Hun har i senere tid merket litt fluor vaginalis. Avføringen i orden. Ved undersøkelse finner du temperatur på 38,2 0 Hun angir trykk-og slipp ømhet i høyre regionale iliaca. Ved rectovaginal eksplorasjon finnes ømhet oppad til høyre i bekkenet. 1:1 Hva er den sannsynlige diagnosen? Hvilke differensialdiagnoser er mest aktuelle? 1:2 Foreligger her indikasjon for operasjon? Begrunn svaret. a) I så fall, hvilken operasjon mener du bør utføres. b) Hvilket operasjonsfunn forventer du?
----- 1:3 13 år senere innlegges pasienten påny ien kirurgisk avdeling, etter at hun i 5-6 timer har hatt sterke takvise smerter diffust i abdomen. Smertene var så sterke at hun ikke greide å ligge i ro. Hun har kastet opp 3-4 ganger. De siste timer hverken luft eller avføring per rektum. Vannlatingen i orden. Ved undersøkelsen finner du pasienten noe medtatt, blek, afebril. Abdomen er noe utspilt, ingen ømhet, ingen sikre oppfylninger. a) Diagnose og hvorfor: b) Vil du rekvirere noen undersøkelser for å sikre diagnosen? 1:4 En 12 år gammel gutt ble operert for akutt appendicitt med perforasjon. Postoperativt behandlet med antibiotika. 14 dager senere kommer han til kontroll hos deg som er distriktslege på hjemstedet. Hva vil du legge vekt på ved konsultasjonen?
_ 2/ En 50 år gammel kvinne er behandlet for en lem stor cancer i brystet med brystbevarende operasjon. Resultatet av histiologisk undersøkelse et par uker senere viser at det forelå tumorspredning tillymfeknuter i axillen (til 2 av lo undersøkte lymfeknuter). 2: l a) Er tilleggsbehandling aktuell hos denne pasienten? (Begrunn svaret) b) I såfall, hvilke(n) behandlingstype(r) er aktuell(e)? 2:2 Primær hyperparathyreoidisme kan oftest diagnostiseres enkelt ved hjelp av 2 blodprøver. a) Hvilke prøver, og i hvilke(n) retning( er) går utslagene? b) Gi en oversikt over symptomer ved hyperparathyreoidisme?
_ 2:3 En 70 år gammel kvinne med et nokså stort knutet struma ble grundig undersøkt i spesialist poliklinikk for ett år siden. En fant da ikke grunn til å anbefale behandling, men hun skulle følges regelmessig videre hos primærlegen. Hun kommer til første årskontroll og har :ratt time hos deg, som er turnuslege på stedet. Du har ikke sett henne tidligere. Hun bruker ingen medikamenter. Din oppgave er nå å avsløre eventuelle forandringer i tilstanden som kunne gi grunn til ny spesialistvurdering og/eller behandling. Gi en (begrunnet) beskrivelse av: a) dine anarnnestiske spørsmål? b) dine observasjoner og undersøkelser med hensyn på klinisk status c) hvilke hovedtyper av forandringer som skal føre til henvisning til ny spesialistvurdering?
3/ 3: 1 Hva er Meckels divertikkei og hvilke symptomer kan det gi? 3:2 Hvilke hydroeeletyper kjenner du til og hva er operasjonsindikasjonene? 3:3 a) Hva er Morbus Hirschsprung, og hvor er denne tilstanden lokalisert? b) Hvilke symptomer gir tilstanden? 3:4 Når bør testisretensjon opereres? Begrunn svaret.
_ 4/ Du blir tilkalt i sykebesøk til en 36 år gammel mann med raskt innsettende sterke høyresidige kolikkpregede abdominalsmerter. Han er afebril. Slike smerter har han aldri hatt tidligere. 4: 1 Hvilke undersøkelser ville du foreta for å stille en tentativ diagnose, hvilken behandling vil du gi og hvordan vil du eventuelt følge opp pasienten? 4:2 Du møter en 55 år gammel kvinne som har vært plaget med residiverende urinveisinfeksjoner de siste årene. Det siste døgnet har hun hatt takvise venstresidige abdominalsmerter av varierende intensitet. Du finner bankeømhet i venstre nyrelosje, temperatur 39,0 og i urinen blod (++) og leukocytter (++). Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg og hvordan vil du håndtere denne pasienten dersom du er: a) lege i sykebesøk og med lang vei til sykehus: b) vakthavende lege ved et sentralsykehus:
----- 4:3 Du møter i løpet aven uke tre pasienter med hematuri. Hvilke diagnostiske overveielser vil du gjøre deg og hvordan vil du eventuelt utrede og behandle disse pasientene: a) - en 25 år gammel mann som forteller om makroskopisk hematuri etter at han hadde hatt en l-times joggetur kvelden før: b) - en 40 år gammel kvinne hvor du oppdager mikroskopisk hematuri (++) i forbindelse med en rutinekontroll. Hun har ikke vært til deg eller annen lege de siste årene og føler seg frisk uten urinveissymptomer. c) - en 60 år gammel mann som kommer p.g.a. makroskopisk asymptomatisk hematuri av to dagers varighet for to uker siden. Han har nå mikrohematuri (++) på stix.
Kand.m. 5/ Mann, f. i 1928. Tidligere frisk. Funnet alkoholpåvirket på kjellergolvet, har trolig falt i trappen. Innlagt i Kirurgisk avdeling på Sentralsjukehuset. Status ved innkomst: 70 år gammel mann, trøtt, svarer utydelig og er omtåket, desorientert for sted og situasjon. Pasienten klager over nakkesmerter. Han har et skrubbsår i pannen, samarbeider delvis, beveger adekvat på alle fire ekstremiteter, er palpasjonsøm i nedre del av nakken. Resten av status er normal. Vanlige blodprøver er normale, etanol i serum 1,3%. 5: l Hva er dine tentative diagnoser? Aktuelle tiltak? 5:2 Du ber om en røntgenundersøkelse av nakken. Bildet viser ingen tegn tilligamentskade eller skjelettskade i de 5 øverste virvlene. Hvilke krav har du som kliniker til denne undersøkelsen? 5:3 Trengs det flere supplerende undersøkelser ved innkomsten? 5:4 Dagen etter innleggelsen er pasienten helt våken og orientert, men har problemer med å late vannet. Han er dårlig til bens og faller på vei til toalettet. Du er vakthavende lege på sentralsjukehuset og blir tilkalt. Hva gjør du nå?
6/ En 70 år gammel mann, som hadde et hjerteinfarkt for 1 år siden, legges inn på kirurgisk avdeling med kald, hvit og smertefull venstre underekstremitet. Han har ikke tidligere hatt c1audicatio intermittens. Det er ikke palpabel puls i venstre lyske. 6: 1 Hva er den mest aktuelle diagnose? 6:2 Hvilken behandling vil du foreslå for denne pasienten?
_ 6:3 En 15 år gammel gutt har siste år klaget over trettbarhet i underekstremitetene og periodevis hodepine. Ved us BT høyre overarm 150/90. Systolisk bilyd over basis av hjertet. a) Hvilken medfødt hjertefeil er mest sannsynlig og hvorledes kan diagnosen bekreftes (hvilke undersøkelser)? b) Hvilke behandlinger er aktuelle? 6:4 Hvilken annen «hjerteanomali» er ofte assosiert med den sannsynlige primærdiagnosen? Hva er konsekvensene m.h.t. oppfølging?
----- 7/ En 54 år gammel kvinne har falt på fortauet, og kommer til legekontoret med høyrearmen støttet mot venstre underarm, og store smerter i håndleddsregionen. Du finner ganske stor hevelse i samme region, og en overbevisende bajonettstilling av håndleddet. 7:1 a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen, og hvordan fortsetter du den kliniske undersøkelsen? b) Når feilstillingen er liten, er diagnosen ikke alltid så opplagt. Nevn de vanligste differensialdiagnosene. 7:2 Hvordan behandler du skaden primært, og hvordan følger du opp primærbehandlingen? 7:3 Noen ganger må en bruke operativ behandling. Hva er indikasjoner for operasjon, og hvilke operasjoner er aktuelle? 7:4 Hvilke komplikasjoner er aktuelle ved denne skadetypen?
8/ 30 år gammel, mannlig offiser i ingeniørvåpenet. Lite ryggplager tidligere. Tilsynelatende uten grunn, vondt i venstre seteballe, i venstre lår og legg. Ikke vondt i lumbalryggen. Var så ille at han måtte «gå på alle fire» i fire dagers tid, stort sett sengeliggende i denne tida. Til pasientens glede gav så smertene seg, bare litt murring i seteballen satt igjen. Stiv i lumbalavsnittet av ryggen. Ville helst ta til med arbeidet sitt med det samme. Det eneste skåret i gleden var at nå klasket venstrefoten nedi bakken/golvet når han gikk. Dessuten la han merke til at han var tydelig nummen ventrolateralt på leggen, langs midtre del av fotryggen framover mot tærne, og i fotsålen. Redusert kraft (ved dorsifleksjon) i storetå og småtær. Symptomdebut kunne tidfestes til klokkeslett og dato. Klinisk undersøkelse verifiserte ovennevnte. Senerefleksene på underekstremiteten var normale og Lasegues prøve negativ. 8: l Pasienten hadde fatt et såkalt atypisk skiveprolaps (atypisk fordi han ikke hadde vondt i lumbalryggen). a)hvorledes tolker du anamnese og symptomdebut med minkende smerter og økende pareser? b)hvordan er prognosen for muskel paralyse i forhold til prognosen ved parese ved skiveprolaps? 8:2 Grunngi hvorledes du vil gå fram med videre diagnostikk.
----- 8:3 Hvilken nerverot er affisert hos denne pasienten, og i hvilken lumbale skive sitter prolapset? Grunngi valg av skive(r). 8:4 Hvordan bør skiveprolaps hos pasienter med blære og sphincter anii parese behandles? Hvordan bør denne pasienten behandles?
_ 9/ En 55 år gammel mann fikk i forbindelse med sitt arbeid 3. finger på høyre hånd i klemme mellom to varme plater. Noen timer senere merket han at der var blemmer i huden over distale interphalangialledd (DIP-Iedd 3. finger). Når han fjernet blemmene tømte det seg klar væske. Såret som oppstod var smertefullt når han berørte det. 9: l a) Hvilken grad av brannskade hadde han fått? b) Hvilken behandling vil du foreskrive for denne brannskaden? 9:2 Der forelå en brannskade, men lege som undersøkte pasienten oppfattet forandringene på fingeren som eksematøse forandringer og gav salvebehandling. Sårene på fingeren tilhelte, men 14 dager senere merket han hevelse og smerter i høyre underarm. Han hadde temperatur 39,2 C og trodde selv han hadde fått influensa. Som turnuskandidat på et fylkessykehus rar du pasienten inn i mottakelsen. Han har BI 150-100, puls 120, Ip 39,2 C. Organstatus er normal bortsett fra høyre overekstremitet som har hevelse fra metacarpophalangeale ledds nivå og til albuen og nedsatt sensibilitet på tommelfinger og pekefinger. Der var rødhet i huden og økt varmefølelse på underarmen. albue var 36 cm og på venstre var der 29 cm omkrets. Omkretsen i nivå med høyre a) Diagnose m1differensialdiagnostiske vurderinger. b) Hvilke prøver vil du forordne? c) Hvilke kirurgiske behandlings forslag vil du gi?
9:3 På tross av behandlingen som ble instituert fikk han i løpet av noen timer rubor og hevelse på thorax og overarm og ble overflyttet til regionsykehus. Ved innkomsten der hadde han BT 115/75 Tp 37,5 C, CRP 379 (normalverdi <10). Kreatinin var lett forhøyet. Der var hevelse og rubor på høyre overekstremitet, høyre side av thorax og hals. Han hadde :fattnormal følelse i tommelfinger og pekefinger. a) Hva vil du foreslå som diagnose og differensialdiagnose? b) Hvilken kirurgisk behandling vil denne pasienten ha behov for? c) Hvor hurtig må denne behandlingen foregå? 9:4 a) Hvordan kan vi inndele hudtransplantatene? b) Hvilke kriterier må oppfylles for at et transplantat skal feste seg og tilhele? c) Hvilke tiltak er nødvendig for å redusere hypertrofi i arrene på donorsted og på områdene som blir transplantert?
Kand.m. ----- 10/ En 26 år gammel kvinnelig lærer blir påkjørt av bil mens hun sykler til arbeid en mørk og regnvåt vintermorgen. Bilen kommer nær henne i en trang sving med den følge at hun blir kastet mot autovernet. Hun er godt kledd og bruker hjelm. Bilisten stopper og varsler 113 om trafikkuhell med personskade. AMK melder til vakthavende lege i kommunen om en skadet ung kvinne som er bevisst men klager over pustebesvær og smerter i ryggen. Ambulanse er på vei til stedet. Du er turnuslege på vakt - sitter og spiser frokost da alarmen går. Du rar vite ovenstående fra AMK og beslutter å rykke ut. 10: 1 Du ankommer åstedet kort etter ambulansen. Den tilskadekomne er lagt på båre og plasseres i sykebilen. Det er vel 1 times kjøring til lokalsykehuset. Hva vil du undersøke før transporten? Angi i stikkords form en prioritert liste. 10:2 Du finner at kvinnen er bevisst og godt i stand til å gjøre rede for seg. Hun er blek, klager over pustebesvær med smerter spesielt i høyre side av brystet. Pulsen er 110, ikke spesielt kraftig i radialis, men tydelig i carotis. Huden virker kald og klam, men er vanskelig å evaluere p.g.a fuktige og kalde omgivelser. Angir også smerter ved palpasjon hø.costalbue og hø. flanke. Hvilke behandlingstiltak er aktuelle før/under transport? 10:3 Ved ankomst sykehus virker pasienten blek, men "stabilisert". Det tas foruten vanlige blodprøver røntgen thorax og ultralyd buk. Røntgen thorax er tilnærmet normalt mens ultralydundersøkelsen viser en leverskade (rift) og noe fri væske. Hun blir lagt til observasjon på Intensiven. 6 timer etter ankomst viser det seg at Hgb er falt fra 11 initialt til 6,3, hun er siste timen blitt økende tachycard, blodtrykket holder seg imidlertid tilfredsstillende. Buken er tydelig større, hun er tydelig trykk- og slippøm. Det besluttes derfor å gjøre laparotomi. Hvilke faremomenter foreligger når anestesi skal innledes? 10:4 Det blir gjort en liten leverreseksjon. Pasienten er hemodynamisk stabil 2 timer etter inngrepet, men har betydelige smerter. Ved inspeksjon ser man at hun puster raskt (ca. 32/min), vesentlig med øvre thorax. Gi forslag til smertelindring?