ECMO e'er hjertestans Ekstrakorporeal CPR (ECPR) Jan Frederik Bugge, Avd for Anestesiologi, Rikshospitalet, OUS
ECMO og hjertestans Historikk VA- ECMO ECPR Under HLR E'er HLR
ECMO-oppsett ved Thoraxkirurgisk intensiv
Transport
Veno-Arterial - Heart and/or Lung Support 19.03.15 8
Goals of ECMO therapy Oxygenation CO2 removal Haemodynamic support with adequate DO2 to organs Temperature control Unloading of right ventricle and pulmonary vasculature Unloading of left ventricle?
ECPR According to the definition of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), extracorporeal life support (ECLS) is a modified form of cardiopulmonary bypass used to provide prolonged delivery of oxygen to tissues and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) is the use of ECLS for patients in CA when conventional resuscitative measures have failed.
ECPR Først etablert for barn hovedsakelig i forbindelse med hjertekirurgi og inngår i pediatric GUIDELINES fra 2010. Fra midt på 90-tallet publikasjoner også på voksne. Først for IHCA senere også for OHCA. Ingen randomiserte studier Kun observasjonsstudier
Chen YS, Lin JW, Yu HY, et al. Cardiopulmonaryresuscitation with assisted extracorporeal lifesupport versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis. Lancet 2008;372:554 61. 59 i ECPR-gruppa, 29% overlevelse 113 i CCPR-gruppa, 12% overlevelse, p<0,001 Ingen forskjell mellom gruppene hos de som fikk ROSC
Extracorporeal life support associated with hypothermia and normoxemia in refractory cardiac arrest David Fagnoul, Fabio Silvio Taccone, Asmae Belhaj, Benoit Rondelet, Jean-Francois Argacha, Jean Louis Vincent, Daniel De Backer Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium Resuscitation 84 (2013) 1519 1524 Prospektiv observasjonsstudie over ett år 14 OHCA, 10 IHCA Inklusjonkriterier 1. Bevitnet stans med start HLR<5 min 2. Manglende ROSC etter 10 min AHLR 3. Alder < 65 + lite comorbiditet 4. Mulighet for ECMO < 60 min fra stans Hjertestans til etablert ECMO (median: 58 [45-70]min) PCI etter etablert ECMO Hypotherm (33) ECMO i 24t
Extracorporeal life support associated with hypothermia and normoxemia in refractory cardiac arrest David Fagnoul, Fabio Silvio Taccone, Asmae Belhaj, Benoit Rondelet, Jean-Francois Argacha, Jean Louis Vincent, Daniel De Backer Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium Resuscitation 84 (2013) 1519 1524 18 hadde spontan hjerteaktivitet 60 min etter stans Ingen hadde ROSC før start av ECMO 3 utviklet alvorlig ARDS Median ECMO-varighet hos overlevere (t): 96 [54-172] Median ECMO- varighet hos de som døde : 3.5 [2-48]
ECPR OUS skal etablere et tilbud Hvem? (Hvilke pasienter) Overlevelse (fra litteraturen): -50% ved etablering av ECMO 30 min - 30% ved etablering innen 30-60 min -18% ved etablering 60 min Hvor? Hvordan?
Etablering av nye behandlingstilbud Mini-metodevurdering vurdering av nye metoder i sykehus Versjon 2.0/10.2013
Hvem En tverrfaglig arbeidsgruppe sammensatt av alle aktuelle behandlende spesialiteter ved OUS for denne pasientgruppen foreslår etter litteraturgjennomgang følgende inklusjonskriterier: - Alder <65 år - Bevitnet hjertestans - Første rytme ventrikkelflimmer - Basal HLR startet innen 5 min etter stans - Avansert HLR startet innen 15 min etter stans - Over 10 min med AHLR uten ROSC - Etablering av ECMO-krets mulig innen 60 min etter stans - Fravær av kjent alvorlig komorbiditet med forventet leveutsikt <1 år - Tilgang på mekanisk brystkompresjon under transport til ECMO-senter Dette gjelder voksne pasienter med antatt cardiell årsak til hjertestans.
Hvor og Hvordan På PCI-Laben Percutan tilgang i begge lysker under pågående mekanisk brystkompresjon (Gjennomlysing og Ultralyd) -Arterie i venstre -Vene i høyre Etablere ECMO før PCI Når defibrillere?
ECMO etter ROSC (ROSB?) Langvarig AHLR (40-80 min) Mange har koronarokklusjon Dårlig post ROSC hjertefunksjon (cardiogent sjokk) hos mange som nødvendiggjør fortsatt assistert sirkulasjon Reversere stunning kan ta mange dager, opptil en uke
Goals of ECMO therapy Oxygenation CO2 removal Haemodynamic support with adequate DO2 to organs Temperature control (33 versus 36 ºC) Unloading of right ventricle and pulmonary vasculature Unloading of left ventricle?
Hemodynamic changes on ECMO CVP PAP AP PCWP/LAP? LVP? CBF Coronary BF
Hemodynamic changes on ECMO On ECMO support, LA and LVED pressure will rise if there is any source of left atrial inflow unless the LV is able to eject (Echocardiography) Pulmonary edema: 4-5 % of the patients Atrial septotomi
Causes of LA hypertension on V-A ECMO: ECMO flow/ total blood flow MV insufficiency AV insufficiency Bronchial return LV function Afterload Volume overload
Bartlett et al. 2011
VA-V-ECMO
Limitations of ECMO therapy Insufficient unloading of the left heart Inadequate flow Limb ischemia (femoral) => distal shunt Potential complications from cannulation site (Bleeding) Potential for neurologic injury due to systemic embolization Anticoagulation (post PCI?) and bleeding
33ºC
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Anticoagulation guideline Ufraksjonert Heparin etter ACT = 160-180 sec AT3 60-80% Ved HIT: Argatroban (Novastan) etter APTT = 1,5 x utgangsverdi
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Guidelines for ECPR Cases