Sepsis Diagnostikk & behandling Øystein Undseth Overlege, Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål
Diagnostikk Prøvetaking er avhengig av det kliniske bildet: Ved mistanke om sepsis er blodkultur taking viktigst 2 sett blodkulturer: 1 sett = aerob + anaerob flaske Disse samles fra 2 forskjellige innstikkssteder. Volumet blod er hva som teller Minst 30 ml blod totalt - f.eks 8-10 ml blod fordelt på 2 sett ( se over) Kulturene kan tas samtidig. Evt litt høyere sensitivitet ved debut av tempstigning
Diagnostikk Andre spesielle situasjoner Det er svært viktig å fylle ut remissen korrekt. Når prøven er tatt. Fra hvor? CVK? Perifer?... Behandling ( antibiotika) Indikasjon? Ved endocarditt eller mistanke om soppsepsis vil flaskene bli inkubert en lengre periode ( ca 7 døgn). Ved endocarditt er dessuten volumet kulturer svært viktig. Her vil man helst ha minst 60 ml blod ( dvs 2 sett ved 2 tidspunkter).
Diagnostikk Ved klinisk infeksjon i luftveiene: Tillegg av dyp neseprøve ( Stuarts + UTMmedium) Til Dyrkn. Evt Atyp agens + Luftveisvirus Ekspektorat? Halsprøve? Urin Pneumokokk: Sens 60-80 % ved pneumoni, spes. 80-95 % (obs: tidl inf) Urin Legionella ( pneumophilia serogruppe 1 ca 80-90 % av humane tilfeller) Fra Utlandet ( hotel), bilat fortetninger? Dårlig pasient!
Diagnostikk Urin: Midtstrømsprøve evt kateterurin (engangskateterisering er alternativ hos eldre som ikke kan produsere prøve) Sårbactus: Rense såret( m/saltvann), ta fra kanten( om mulig ikke bare puss).
Diagnostikk Ved mistanke om CNS infeksjon: Spinal punksjon Alltid Sp Celletelling, Glu og Protein Dyrkning, virus undersøkelse Behov for X-glass Moderne mikrobiologisk diagnostikk inkl PCR diagnostikk, hurtigtester, serologiske prøver, direkte mikroskopi Men, alle tester har sine begrensninger, og det er viktig å prioritere
BEHANDLING
Overlevelse - tid til antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Overlevelsen minsker med 7,6% for hver time forsinkelse av antibiotikabehandling Kumar, Crit Care Med, 2006
9
Sepsis - Antibiotika valg Hvilke antibiotika skal vi gi? Sannsynlig fokus ( vevspenetrasjon) Hvilken mikrobe tror vi det er? Alvorlighetsgrad For pasienter med septisk sjokk bør man treffe riktig Hvor fort må antibiotika virke? Baktericid vs. Bakteriostatisk. Underliggende sykdommer: Nyresvikt, leversvikt, stoffmisbrukere, pas med avløpshinder(urosepsis), nøytropeni etter cytostatika, Nylig gjennomgått antibiotika behandling. Allergier Er pasienten inneliggende eller kommer han/hun fra hjemmet Epidemiologi Kjente dyrkninger, risikomiljøer, hotell opphold,.
CVK S.aureus. Luftveier pneumokokker m.fl. Abdomen G- & anaerober Hud GAS. S.aureus. (G-) Urinveier E.coli m.fl.
Sepsis - Antibiotika valg Hva må vi dekke for? Immunfriske pas fra hjemmet med ukjent fokus: S Aureus, Pneumokokker, β-hemolytiske streptokokker, E Coli, Klebsiella og andre bacteriaceae. evt Meningokokker og Hemophilus influenzae.. Pasienter i sykehus: Immunkompetente? Inneliggende katetre? Tidl kirurgi? Utsatte for stafylokokkinfeksjoner, kolonisert av gram negative i luftveiene, sopp? obs pseudomonas andre resistent gram negative staver.» Andre forhold kan være minst like viktig, f.eks. fjerne infiserte fremmedlegemer/katetre.
Antimicrobial resistance predicts death in Tanzanian children with bloodstream infections: a prospective cohort study B Blomberg et al, BMC Infect Dis 2007 May 22; 7: 43
Sepsis og antibiotikabehandling I henhold til nasjonal retningslinjer er standard empirisk behandling for sepsis med ukjent fokus Penicillin ( 3 g x 4-6 )kombinert med et aminoglycosid ( 5-7mg/kg x 1) Ved mistanke om resistent mikroorganisme kan man erstatte PenG med et annet betalaktam. Ved lokal forhold som tilsier økt resistens, kjent ESBL kolonisering, v/nøytropeni vil et Karbapenem være et alternativ. Bruk av et aminoglycosid (AG) må vurderes nøye v/kjent nyresvikt, bruk av nyretoksiske medikamenter( e.g. Cisplatin..), eldre med fast forskrivning av NSAIDs/AT II blokker og ACE-hemmer, samt hørselshemmede Nyreaffeksjon ved AG kommer senere i forløpet ( ikke etter 1 dose), og er nesten alltid reversibel ( dette gjelder ikke vestibularis skader). AG er baktericid, fører til mindre grad av endotoksin-frigjøring, og induserer i liten grad resistens Kilder: Nasjonal veileder for antibiotika bruk i sykehus Håndbok for infeksjonsmedisinsk avd, OUS utg 6. 2015
Sepsisbehandling Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen 20 min (1 time) Blodkulturer bør sikres før antibiotika behandlingen, og man bør sikre andre relevante prøver (f.eks. urin, sårsekret, dyp neseprøve..) Gi adekvat støttebehandling Væske, pressor, sikre evt luftveier Sanere evt infeksjonsfokus Kilder: Nasjonal veileder for antibiotika bruk i sykehus Håndbok for infeksjonsmedisinsk avd, OUS utg 6. 2015
AGENS + RESISTENS EMPIRISK BEHANDLING SPES BEHANDLING
Antibiotikaresistens i Norge : NORM- VET 2015 ( blodkulturer) Gram positive: Staf Aureus : < 1 % MRSA i blodkultur, og < 1 % er Gentamycin resistente Enterokokker : Ca 6 % av alle positive blodkultur isolater Gentamycin R ( high-level gentamycin resistance: HLGR) : 40 % Ent faecium, 13% Ent faecalis. Tot 20%., og kryssresistens er vanlig Pneumokokker ( Strep pneumoniae) insidens ( siden innføringen av konjugat vaksinen) Men, økende PenG resistens: 7.5 % følsomhet for PenG. 3.2 % 2013, 5.3 % 2014.. Gram negative: E Coli: ESBL 6.5 %. Ciproflocasacin R 11,5 % (13.6 %-2014). Gentamycin R 6.4 % (8.6 %-2014)
Kilde: NORM VET 2015
Kilde : Norm vet 2015
Surviving sepsis campagne (SSC) 2016 1. Væskeresusitering: - Begrepet EGDT ( Early Goal Directed Therapy) er fjernet - Initial væskeresusitering: minst 30 ml/kg iv krystalloid væske de første 3 timer - Vurdere fortløpende hvordan pasienten svarer på væske - Bruke dynamiske variabler istedenfor statiske variabler - Sikte mot MAP 65, normalisering av laktat ( når dette er et tegn på dårlig vevsperfusjon).
SSC 2016 2. Antimikrobiell behandling: Oppstart av antimikrobiell behandling innen 1 time ( gjelder både sepsis og septisk sjokk) NB! Blodkulturer først ( evt lege/sykepleier) Dosering optimaliseres iht aksepterte farmoakokinetiske/dynamiske prinsipper Sepsis: gir økt distribusjonsvolum Betalaktamer: tid over MIC, hyppig dosering Vancomycin: Høy ladningsdose 25-30 mg/kg Aminoglycosider x 1
SSC 2016 3. Annen behandling ( hovedpunkter): Noradrenalin er førstevalg som pressor evt. Tillegg av adrenalin, vasopressin eller dobutamin ( ved pumpesvikt) Lave Tidalvolumer ( 6 ml/kg) kontra 12 ml/kg ved sepsis assos. ARDS. Blodsukker < 10 mmol/l( 6-10 mmol/l) Hb 7 ( hvis ikke pågående blødning, myocard ischemi eller alvorlig hypoxi) Tidlig enteral ernæring eller iv glukose ( ikke parenteral alene først) Kun steroider ved ukontrollert septisk sjokk
Annen tilleggsbehandling Xigris ( Drotrecogin alfa) avregistrert høsten 2011 I flere land er det prøvd ut Endotoxin filter. Har vært i bruk i Japan i over 10 år, men det finnes ingen randomisert studier store studier kun små studier på selekterte grupper. De små studiene som eksisterer har surrogat endepunkt e.g. Bedring av blodtrykk, mindre væskebehov. Intensiv insulin behandling: IKKE (blodsukker< 6.2 mmol/l) Steroider: Sparer pressor på de dårligste pasientene, men øker ikke overlevelse. 24
SSC 2016 De-ekskalering av terapi v/stabilitet ( BPS) Både kultur positive og negative pasienter Behandlingsvarighet : 7-10 dager Lengre ved pas med Staf Aureus infeksjoner, soppinfeksjoner, dårlig behandlingsrespons, udrenerbare foci, immunsvekkelse Pro-Calcitonin for å evt forkorte terapi, evt ved lave nivåer seponere behandling
SOURCE CONTROL VÆSKE vasodilatasjon VASOPRESSOR INOTROPI kapillærlekkasje O 2 myokarddepressjon C3b Hypotensjon IL-1 mikrotrombosering Hypoperfusjon cytotoksike effekter Organsvikt Respirator ANTIBIOTIKA Dialyse