Gentesting ved bryst- og eggstokkreft. Møte om: Rapport fra direktoratets arbeidsgruppe Referat Møteleder: Ragnhild Castberg Dato: 14.09.2008 Referent: Anne Forus og Kari Steig Saksnr: 2008006640 Tilstede: Fra Bioreferansegruppa Cathrine Bjorvatn, Øivind Braaten, Vidar von Düring, Torstein Egeland, Torbjørn Moe Eggebø, Ellen-Marie Forsberg, Marit Halvorsen, Tom Tanbo, Dag Inge Våge, Karen Helene Ørstavik Spesielt inviterte deltakere Reino Heikkilä Stavanger US/Helsedir, Stein Kaasa, NTNU/Helsedir, Gro Nylander, Rikshospitalet Fra Helsedirektoratet Avd bioteknologi og generelle helselover Ragnhild Castberg, Bente Bryhn, Vibeke Dalen, Anne Forus, Kari Steig, Gunhild Røstadsand, Elisabeth Tennebø Rekier, Bård Soløy Ødegaard Kopi av referatet til Harm-Gerd Blaas, Anne Husebekk, Bjørn Hoffmann, Kirsti Ytrehus Hans Petter Aarseth, Leif Nordbotten Genetisk testing ved brystkreft - Endelig referat fra møte i Bioreferansegruppa 20 juni 2008 Faglige innlegg Øyvind Braaten - Cathrine Bjorvatn - Gentesting ved påvist bryst- eller eggstokkreft Presentasjonene legges ved referatet. Om rapportens problemstillinger og konklusjoner v/reino Heikkilä Presentasjonen er vedlagt referatet. I det følgende gis en oppsummering av noen spørsmål og kommentarer knyttet til innlegget og rapporten/arbeidsgruppa. De ulike innspillene /momentene er forsøkt sortert tematisk. Formål med tiltaket og målgruppe Redusere forekomst av kreft og bidra til tidlig diagnose hos risikopersoner. Målgruppen er pasienter med nylig påvist bryst eller eggstokkreft.
Spørsmål om hvorfor tiltaket ikke også skal omfatte kvinner som har hatt kreft. Det kan være en fordel å inkludere pasienter som har vært syke tidligere, blant annet pga oppfølgingsdata, men dette ville være et helt annet prosjekt med et mye større volum. Behandlingsmessige konsekvenser og overlevelse Rapporten er uklar på hva slags behandlingsmessige konsekvenser gentesting får for de kvinnene som har fått kreft. Hvilke råd som skal gis til slektningene er heller ikke helt tydelig. Det er et dilemma at man kan få et dårlig svar (påvist mutasjon) uten å få klare råd om eventuelle videre tiltak. Resultat av gentesten har ikke behandlingsmessige konsekvenser for pasienter med kreft i eggstokkene. Spørsmål om de risikerer å få brystkreft før de eventuelt dør av eggstokkreft. Gentesting kan ha behandlingsmessige konsekvenser for pasienter med påvist brystkreft både i forhold til oppfølging og mulig profylaktisk kirurgi (fjerne det andre brystet og eggstokker). Det er den prediktive verdien for familiemedlemmene som er hovedformålet med testen. For kvinnene som ikke har direkte behandlingsmessig nytte av gentestingen, kan det føles som en gevinst at de kan bidra til å forebygge kreft hos familiemedlemmer. Det er nylig rapportert at friske kvinner med påvist BRCA1 mutasjon viser at de som fjerner bryst og eggstokker profylaktisk ved henholdsvis 30 og 35 års alder har tilsvarende leveutsikter som befolkningen ellers (ref presentasjon og artikkel fra Norum et al 2008). Overlevelse for kvinner som har hatt brystkreft og som får påvist mutasjon i BRCA1 påvirkes ikke i særlig grad av profylaktiske inngrep, sannsynligvis fordi de har mikrometastatisk sykdom. Spørsmål om dette kan påvirkes ved adjuvant terapi. Informasjon til familiemedlemmer Det er kvinnen selv som har ansvaret for å informere familiemedlemmer (men hun kan be en lege om å gjøre dette for seg). Dette kan føles som et stort ansvar. Det viser seg i praksis at de aller fleste kvinner som får påvist BRCA 1/2 mutasjon informerer sine slektninger (ref P Møller og B Hagen). Det er ulike oppfatninger om når (tid) man eventuelt skal drøfte dette med sine familiemedlemmer, særlig dersom informasjonen skal gis til barn. Dette bør kanskje ikke gjøres før barna har fylt 18 år, men på den annen side forstår barn tidlig. Erfaring tilsier at en kvinne informerer til sin søster, mor og datter, ikke lenger ut i slekten. Genetisk veiledning og tidspunkt for gentesting av pasienter med påvist brystkreft Belastning ved informasjonen må veies opp mot fordelen av færrest mulig kirurgiske inngrep 1. 1 Dersom pasienten har kjent BRCA1/2 mutasjon vil kirurgen sannsynligvis planlegge fjerning av hele brystet med etterfølgende rekonstruksjon. Hvis man ikke kjenner status kan det bli snakk om flere inngrep først brystbevarende kirurgi, deretter radikal kirurgi og rekonstruksjon. 2
Det kan være belastende for en kvinne å få beskjed om at hun er mutasjonsbærer i tillegg til at hun har fått påvist bryst- eller eggstokkreft. Det finnes erfaring fra at disse kvinnene kan føle at de mister den støtten i familien under kreftsykdommen som de ellers ville ha hatt, siden de friske kvinnene kan få nok med egen bekymring for mulig BRCA 1/2 mutasjon. Dersom svar på gentesten skal foreligge før behandlingen starter kan det medføre at det blir for kort tid til å gi god genetisk veiledning. Dette kan være uheldig siden genetisk veiledning ofte er prosesser som strekker seg over tid med flere samtaler. På den andre side viser erfaring fra fosterdiagnostikk at det noen ganger er nødvendig med kortere tidsrammer for genetisk veiledning. Spørsmål om alle tester for arvelig kreft er prediktive. Svaret er at gentester for kreftsyndromer, hvor en påvist mutasjon også kan si noe om risiko for å utvikle kreft i et annet organ eller en annen type kreft (sett fra pasientens ståsted) skal behandles som en prediktiv gentest i henhold til bioteknologiloven. Dette kan være vanskelig i praksis, og reflekterer kanskje at lovgiver er på etterskudd i forhold til den medisinske utviklingen. Penetrans, sensitivitet og sykdomsrisiko for ulike mutasjoner Det er data som tyder på at penetrans av mutasjoner som påvises ved testing basert på familiehistorie kan være forskjellig fra mutasjoner som påvises ved testing av alle med nyoppdaget (insident) brystkreft uten familieforekomst. Det kan også være større forskjell i penetrans mellom familier enn mellom ulike mutasjoner. Kommentarer til de enkelte spørsmålene fra notatet. Uklarheter i spørsmålene er presisert, ellers henvises til notatet som ble sendt ut før møtet. De ulike momentene er oppsummert, men for de fleste punktene er det ikke trukket klare konklusjoner. Generelt sett er rapporten uklar når den omtaler konsekvenser av tiltaket for pasienter med påvist bryst- eller eggstokkreft og deres familiemedlemmer. Dette må komme tydeligere fram. Videre kommer det ikke klart fram hvilke konsekvenser en påvist BRCA 1/2 ville få for familiemedlemmene. Målgruppe Det blir vanskelig å nekte kvinner som tidligere har hatt kreft gentest. I prinsippet skal helsevesenet gi det beste til alle. Det bør ikke gis tilbud om gentesting til kvinner som har hatt brystkreft uten at det samtidig gis informasjon om mulig oppfølging/tiltak for de som får påvist mutasjon. Mulighetene må være reelle, og det bør utarbeides retningslinjer rettet mot ulike scenarier. Det må gis informasjon om mulighetene, for eksempel gjennom media. Personlig informasjon til den enkelte kan virke skremmende, og man kan ikke oppsøke tidligere pasienter direkte. Bred informasjon om mulighet for gentesting kan også føre til stor pågang fra tidligere pasienter, og dette kan ødelegge prosjektet. Mulig at denne type informasjon må tones ned. 3
Målgruppen kan avgrenses til pasienter med insident kreft dersom tiltaket organiseres som et forskningsprosjekt. Dersom det er noe mer enn det må alle som ønsker det få tilbud, og slektningene til de som får påvist mutasjon. Det er uansett viktig å knytte forskning til prosjektet slik at man får eksakt kunnskap. Det er viktig å stille de spørsmålene man ønsker svar på før prosjektet settes i gang. Målgruppen bør være kvinner med nyoppdaget kreft, og tiltaket må være knyttet til et prosjekt. Dersom tidligere pasienter på eget initiativ skal inkluderes kan dette skape sosiale ulikheter bl.a. fordi det erfaringsmessig er personer med høyere utdanning som vil oppsøke et slikt tilbud. Prosjekt kan senere (etter 5 år) vurdere om også tidligere pasienter skal inkluderes. Familiær opphoping av kreft er grunnlaget for dagens tilbud. Alle som henvender seg får en samtale med lege/veileder. Genetisk veiledning Genetisk veiledning er en tidkrevende prosess, og problemstillingen er kompleks. Det bemerkes at medisinsk genetikk er en egen spesialitet fordi man jo nettopp trenger spesialkompetanse i bl.a. genetisk veiledning. Det er ikke sikkert at behandlende gynekolog/onkolog kan sette av nok tid til å gi god veiledning. Informasjon om gentesting må ikke gis i en sjokkpreget fase hvor pasienten ikke helt vet hva hun (han) sier ja til. På den andre siden har gynekologer og onkologer erfaring med vanskelige samtaler, og evne til omsorg er viktig i kreftbehandlingen. Kanskje bør det utpekes dedikerte personer til å gi denne veiledningen. Noe forkortet veiledningsprosess i forkant. Behov for opplæring, og dette krever tid og ressurser (også penger). Ideelt sette burde veiledning utføres av genetiker, men det går ikke. Spørsmål om det kan være en fordel at veiledning av familiemedlemmer gis av fastlege, som familiemedlemmer kjenner og har et forhold til. Ja fastlegen kjenner pasienten, men er ikke spesialist. Det er behov for skriftlig informasjonsmateriale både til pasientene og til de som skal gi veiledningen. Eventuell opplæring av veilederne må i tillegg til den genetiske kunnskapen, bestå av den emosjonelle siden av veiledningen. Informasjonen som gis må kvalitetssikres. Informasjon til pasientene må være enkel å forstå. Det må tas høyde for i den skriftlige informasjonen at det vil være ulik grad av reell forståelse avhengig av hvilken bakgrunn pasienten har. Pasienter som får påvist mutasjon trenger oppfølging av spesialist (medisinsk genetisk avdeling). Er testregimet robust nok Gentesten tar bare bort noe av risikoen, og dette må tas inn i veiledningen. Det må informeres godt om kompleksiteten i dette. Brystkreft av annen årsak enn BRCA mutasjon, kan også forekomme i familier med påvist BRCA mutasjon. Testen har ganske høy prediktiv verdi, og sensitivitet og spesifisitet er akseptabel når man sammenlikner med andre gentester. inklusjon av nye mutasjoner må vurderes både ut i fra sensitivitet, spesifisitet og mulighet for å tolke resultatene. 4
Presisering videre utredning: for pasienter med påvist bryst eller eggstokkreft med en familiehistorie som taler for arvelig kreft, men hvor mutasjon ikke er identifisert, kan negativ hurtigtest utløse behov for utvidet gentest (sekvensering/mlpa). Hva med risiko for falske positive resultat? Er denne lav nok? Hvilke tester skal tilbys pårørende? Hurtigtest? Ved negativt svar, utvidet gentest (sekvensering/mlpa)? Er rapporten tydelig nok i forhold til behandlingsmessige konsekvenser for pasienter med insident brystkreft som får påvist mutasjon? Rapporten gir inntrykk av at behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte pasient i liten grad berøres av testresultatet. Hva det egentlig innebærer å delta/ta en slik test, kommer ikke klart fram. Gentesting som bare får behandlingsmessige konsekvenser for noen få må ikke føre til at behandlingen for alle utsettes. Det kan være belastende for pasientene. Resultatet av gentest kan få konsekvenser for brystkreftpasienter som får påvist mutasjon (i BRCA1) fordi de kan bli anbefalt profylaktisk kirurgi (se tidligere). Spørsmål om oppfølging: er MR godt nok? Alternative undersøkelser/behandlinger er ikke godt nok belyst. Mulighet for forebygging er svært viktig. Spørsmål om tilbud om gentest også gjelder menn som får påvist brystkreft. Rapporten omtaler ikke problemstillingen, men det er naturlig at disse også inkluderes. Styringsgruppen må se på dette. Ved BRCA2 mutasjon får 6-9 % av mutasjonsbærende menn brystkreft. Menn med BRCA1/2 mutasjon har også økt risiko for prostatakreft. Deltagelse i prosjektet får forskjellig konsekvenser for pasienten selv, og for deltakende slektninger. Dette må komme tydelig fram. Spørsmål om organisering Viktig å avklare hvem som skal utføre analysene. Det kan være uforsvarlig å analysere (og tolke resultater) med få tester, noe som taler for å bruke utenlandsk laboratorium. På den andre siden er det viktig å opprettholde/bygge opp kompetanse i Norge. Prosjektet er planlagt å være tidsbegrenset, men det kan være vanskelig å avslutte når det først er satt i gang. Grensene for å legge ned prosjektet må derfor være klare på forhånd slik at det ikke gis uttrykk for at prosjektet reelt sett er permanent. Kanskje ikke gjøre prosjektet så veldig spesielt men knytte dette opp mot eksisterende systemer. Litt uklart hva som egentlig menes med prosjektorganisering. Opplysningene må samles slik at det kan anvendes for forskning. Dette gjelder både helseopplysningene og det biologiske materialet. Psykososiale aspekter er viktig. Dersom prosjektet organiseres som et forskningsprosjekt kan det settes kriterier for inklusjon, og prosjektet kan avsluttes. Det er også nødvendig at problemstillingene man søker svar på er definert på forhånd, med hovedmål og delmål. Prosjektet må kunne evalueres. Sentral styring er viktig. 5
Organisering som forskningsprosjekt er viktig for å ha klare inklusjonskriterier, kunne stoppe prosjektet og sikre en sentral styring. Dersom prosjektet organiseres som forskningsprosjekt, må ikke dette utelukke andre fra å kunne genteste seg. Samfunnsøkonomiske konsekvenser av å organisere nettopp dette tiltaket som forskningsprosjekt. Hva med andre helsetiltak, andre kreftformer? Må forvente at gentesting for andre kreftformer kommer i kjølvannet av dette. Forskningen blir en observasjonsstudie. Prosjektet må da godkjennes av en etisk komité. Det er en problemstilling at forskningen blir en inngangsport til en test man ønsker. De som ikke ønsker å delta i forskningen bør også få tilbud om testing. Referansegruppa anbefaler at tiltaket organiseres som et forskningsprosjekt en observasjonsstudie med en styringsgruppe 6