Hva er personlighetsforstyrrelse?

Hva er personlighetsforstyrrelse? Øyvind Urnes Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus www.personlighetspsykiatri.no

April 2010 Gyldendal akademisk Sigmund Karterud Theresa Wilberg Øyvind Urnes Personlighetspsykiatri som eget fagfelt. 2012: Nasjonal kompetansesetjeneste for personlighetspsykiatri Avdelin g for personli ghetsps ykiatri

Pasientforløp p for personlighetsforstyrrelse Helhetlig beskrivelse av utredning og behandling fra hjem til hjem Fastlege Spesialisthelsetjenste Helsetjeneste i kommunen http://www.oslo- universitetssykehus.no/fagfolk_/samhandling_/ pasientforlop_/personlighetsforstyrrelser_/side r/default.aspx

Pasientforløp for personlighetsforstyrrelser ved OUS Ved å følge denne behandlingslinjen får pasient og pårørende den beste behandling, informasjon og opplæring bygd på kunnskapsbasert medisin og beste praksis. Har du spørsmål eller kommentarer til behandlingslinjen, send en epost til.eller ring Behandlingsforløp/pasientforløp Symptomer og problemer Henvisning og vurdering Utredning og Diagnostikk Behandling Oppfølging og kontroll Behandlingslinjeansvarlig lege: Overlege Øyvind Urnes. Avdeling for personlighetspsykiatri, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus Kontaktperson: Godkjent dato:

Innholdet i pasientforløpet Skal være gjeldende for OUS, og bør være nyttig for hele landet, for fagfolk, pasienter og pårørende Laget for åkunne ligge tilgjengelig ogsåpå internett Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri

1.1 En rask klinisk sjekk Listen kan brukes som en rask klinisk sjekk på om pasienten har personlighetsproblemer. Vær oppmerksom på at alle symptomene ikke trenger å være tilstede samtidig. Personer med personlighetsforstyrrelser har ofte en problemfylt atferd med selvskading konfliktfylte relasjoner til andre en tendens til sosial unnvikelse og sosial isolasjon en lav og/eller ustabil selvfølelse en problemfylt atferd med selvmordsforsøk vansker med å mestre og å kontrollere følelser og impulser varierende følelse av å føle seg sammenhengende og hel vansker med å vurdere seg selv som person vansker med å finne mening med livet og følge opp kortsiktige og langsiktige mål vansker med å kjenne egne normer for hvordan en skal oppføre seg og følge samfunnets normer for akseptabel atferd vansker med å forstå andres opplevelse, perspektiver og motiver vansker med å ha flere perspektiver på sosiale hendelser vansker med å forstå hvordan ens egen adferd virker på andre problemer med å etablere og beholde nære relasjoner konflikter i nære forhold som kjæreste-, venne- og familierelasjoner

1.1 En rask klinisk sjekk forts Langvarige depresjoner eller angstlidelser, og langvarige symptomlidelser som ikke bedres av seg selv, eller ved hjelp av psykofarmaka eller kortvarig psykologisk behandling (under seks måneder), tyder ofte på en underliggende personlighetsforstyrrelse. Rusavhengighet, og spesielt stoffavhengighet er i ca. halvparten av tilfellene forbundet med en personlighetsforstyrrelse. Mange med personlighetsforstyrrelser har erfart traumatiske relasjoner til foreldre og andre tilknytningspersoner. Dette har medvirket til problemer med mistillit og skepsis i relasjoner generelt, og bidrar også til at relasjonene til behandlere i helsevesenet ofte blir vanskelige. Det er flere alvorlighetsgrader av personlighetsforstyrrelser. Mange kan leve godt selv om de har en personlighetsforstyrrelse, mens for noen blir det vanskelig å leve et vanlig liv. Konsekvensene av personlighetsforstyrrelsen kan bli svært plagsomme, både for personen selv og for omgivelsene. En god og løpende oppdatering på engelsk om personlighetsforstyrrelser finner man i UpToDate

Hva er en personlighetsforstyrrelse etter DSM-IV? Et vedvarende mønster m av indre opplevelse og adferd som avviker betydelig fra forventningene i individets kultur. Dette mønsteret m manifesteres påp minst 2 av de følgende f områdene: 1. tenkning (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og hendelser på) p 2. emosjoner og følelserf (omfang, intensitet, labilitet og avstemthet av følelsesmessig f respons) 3. interpersonlig fungering 4. impuls-kontroll

Hva er en personlighetsforstyrrelse etter DSM-IV? B. Det vedvarende mønstret m er rigid og gjennomgripende i en rekke personlige og sosiale situasjoner. C. Det vedvarende mønsteret m fører f til klinisk betydningsfull lidelse eller nedsatt funksjon sosialt, yrkesmessig eller påp andre viktige områder. D. Mønsteret M er stabilt og har vedvart lenge og har begynt senest i ungdomstiden eller tidlig voksen alder. E. Mønsteret kan ikke forklares bedre av en annen psykisk lidelse. F. Mønsteret M er ikke direkte forårsaket rsaket av fysiologiske effekter av et kjemisk stoff (f.eks. medikament-misbruk, misbruk, medikasjon) eller en generell medisinsk tilstand (f.eks. hodeskade).

Personlighetsforstyrrelser er hyppigst i tidlig ungdomsalder* Avtar med 1 % per år r fra 9?-27 års alder Utviklingsbasert reduksjon av impulsivitet, oppmerksomhetsbehov og avhengighet Narsissistiske, schizoide og unnvikende trekk avtok mest 21% av utvalget hadde en økning av PF symptomer *Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005

Krise i personlighetsdiagnostikk DSM-5 s s forslag om ny klassifikasjon ble trukket tilbake i siste liten og DSM-IV IV-TR gjelder fremdeles DSM-5 5 forslaget 2013 (Alternative DSM-5 model for Personality Disorders) ble lagt til seksjon III i manualen for videre utforskning

DSM-5 5 (seksjon III): Generelle kriterier for PF Betydelige problemer med selv-(identitet eller målrettethet) og interpersonlig (empati eller nære relasjoner) fungering (minst 2 områder) som graderes etter funksjon/alvorlighet fra 0-4 (minst grad 2 for å få diagnosen) og Et eller fler patologiske personlighetstrekk

Identitet: DSM-5 5 det sunne selv Opplevelse av en selv som unik klare grenser mellom selv og andre stabil selvfølelse lelse og evne til realistisk å vurdere seg selv Evne til å regulere emosjonelle reaksjoner Målrettethet (self-direction) direction): Evne til å forfølge sammenhengende og meningsfulle kortsiktige- og langsiktige målm Anvende konstruktive og prososiale indre standarder for atferd Evne til å reflektere over seg selv påp en produktiv måtem

Empati DSM-5 5 god interpersonlig funksjon Forstå og anerkjenne andres opplevelser og motiver Ha toleranse for forskjellige perspektiver Ha forståelse for virkningen av ens egen atferd påp andre Nærhet i relasjoner Varighet og dybde av positive relasjoner Ønske og kapasitet for nærhetn Gjensidighet (mutuality of regard) i relasjoner

Nivåer (0-4) av personlighetsfunksjon (identitet) 0: sunt selv og god mellommenneskelig fungering 1: Noe reduksjon av klarhet i selv-andre grenser ved sterk emosjonell aktivering eller stress. Av og til redusert selvfølelse med for mye selvkritikk og noe forvrengt selv-vurdering. Sterke emosjoner kan være stressende og føre til begrensinger i emosjonelle opplevelser

Nivåer (0-4) av personlighetsfunksjon (identitet) 2: For avhengig av andre for egen definisjon og avgrensning av identitet. Sårbar selvfølelse som i for stor grad blir kontrollert av ytre evaluering og behov for bekreftelse. Følelse av underlegenhet eller ufullstendighet. Kompensert i form av oppblåst eller deflatert selvfølelse. Emosjonsregulering er avhengig av ytre, positiv bekreftelse. Trusler mot selvfølelsen vekker sterke følelser som raseri eller skam.

Nivåer (0-4) av personlighetsfunksjon (identitet) 3: Svak autonomifølelse og egen kontroll. Opplevelse av mangel påidentitet eller tomhet. Avgrensning mot andre er svak (overidentifikasjon med andre) eller rigid (overdreven uavhengighet fra andre) eller veksling mellom disse posisjonene. Den skjøre selvfølelsen blir lett påvirket av hendelser og selvbildet mangler sammenheng. Vurdering av en selv er unyansert, selvnedvurderende eller selv overvurderende eller en urealistisk kombinasjon av disse. Emosjonene skifter svært fort eller man har en følelse av en gjennomgripende desperasjon.

Nivåer (0-4) av personlighetsfunksjon (identitet) 4. Opplevelse av åha et unikt selv eller egen autonomi er nærmest fraværende eller organiseres rundt ytre forfølgelse. Avgrensning mot andre er forvirrende eller manglende. Svakt eller forvrengt selvbilde blir lett truet av interaksjon med andre. Betydelige forvirring og forvrengning av vurdering av en selv. Emosjoner er ikke kongruente med kontekst eller indre opplevelse. Hat og aggresjon kan dominerere, skjønt disse emosjonene ikke erkjennes eller kan tillegges andre.

..og et eller fler patologiske personlighetstrekk Et eller fler personlighetstrekkdomener eller spesifikke trekk (trait facets) innenfor domener, ved å ta i betraktning alle de følgende domenene: 1. Negativ emosjonalitet Negative Affectivity 2. Tilbaketrukkethet Detachment 3. Antagonisme Antagonism 4. Uhemmethet versus overkontrollert Disinhibition vs. Compulsivity 5. Psykotisisme Psychoticism

Forekomst av personlighetsforstyrrelser Ca 10% i befolkningen, 2%?alvorlig 1% ustabil PF 1% antisosial PF 2-3% engstelig/unnvikende PF Ca 50% av pasientene påp DPS Ca 70% av pasientene påp ruspoliklinikker 20

Forekomst av PF: 13,4% i Oslo (Torgersen et al 2001. Archives Gen Psychiat) PF diagnose Oslo % Ullevål % Schizotyp 0,6 4 Schizoid 1,7 1 Paranoid 2,4 9 Antisosial 0,7 4 Ustabil, (borderline) 0,7 38 Narsissistisk 0,8 3 Histrionisk 2,0 1 Engstelig/Unnvikende 5,0 38 Avhengig 1,5 16 Tvangspreget 2,0 6 NOS? 21 Avdeling for personlighetspsykiatri

Kjønn og personlighetsforstyrrelser Antisosial, schizoid (ensom og følelseskald) f og narsissistisk PF er overrepresentert hos menn Avhengig og histrionisk (dramatiserende) PF er overrepresentert hos kvinner Liten forskjell mht schizotyp, paranoid, borderline, unnvikende og tvangspreget PF

Kjønnsforskjeller i psykisk helsevern Kvinnelige borderline (emosjonelt ustabil) PF med avhengige og dramatiserende trekk er sterkt overrepresentert i psykisk helsevern der de får f r en god del personlighetsutredning og psykoterapi Mannlige borderline PF med narsissistiske og antisosiale trekk er sterkt overrepresentert i rusfeltet og i fengsler. Her legges det mindre vekt på personlighetsutredning og de får mer symptomrientert behandling.

Forholdet mellom alvorlighetsgrad (livskvalitet, GAF) og antall PF kriterier (Torgersen et al 2002) Alvorlighetsgrad Antall PF kriterier

Borderline/emosjonell ustabil PF Et vedvarende mønster m av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet

Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, karakterisert ved minst fem av følgende kriterier: (Obs! Alvorlig depresjon) 1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt 3 = flere eks 2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering). 3 = ett el. flere forhold 3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv. 3 = Erk trekket 4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol- eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising) 3 = Atskillige eksempler 5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvbeskadigende atferd 3 = To eller flere hendelser (ikke alv depresjon ) 6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). 3 = Erk trekket 7. Kronisk følelse av tomhet 3 = Erk trekket 8.Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, konstant sint, gjentatte slåsskamper). 3 = Erk trekket + 1 eks 9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige disossiative symptomer. 3= Mange eks (ikke psykose)

Emosjonelt ustabil PF i ungdomsalder* Forekomsten er ca 5% En subgruppe av ungdom med ustabile trekk har vedvarende symptomer påp emosjonell ustabil PF Aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading og impulsivitet *Miller AL et al 2008. Clinical Psychology Review. 969-81 Goodman M et al 2010. J Pers Dis, 204-16 27

Antisosial PF DSM-IV Et vedvarende mønster m fra 15 års alderen som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter: : følger f ikke sosiale normer, ansvarsløshet, shet, impulsivitet, svikefullhet, ringeakt for andres trygghet, mangel påp anger samt aggressivitet

Forekomst av personlighetsforstyrrelser Ca 10% i befolkningen, 2% alvorlig? 1% emosjonelt ustabil PF 1% antisosial PF (i USA 2-4% 2 av menn, 0,5-1% av kvinner) 2-3% engstelig/unnvikende PF Ca 50% av pasientene påp DPS 29

Kjønn og alder. Antisosial PF Forekommer 4-54 5 ganger sås hyppig hos menn (pga evolusjonært mindre empati hos menn, mer aggressivitet og promiskuitet?) Aldersavhengig: Primært rt hos unge voksne menn. Avtar sterkt etter 45 år r (aktiv kriminalitet avtar) Ca 30 % av ungdommer med adferdsforstyrrelse utvikler antisosial PF. Flertallet vokser det av seg Påtreffes oftest i fengsler og i rusfeltet I fengsler har 40-80 % av innsatte DSM-IV antisosial PF. Et mindre antall (15-25 %) har psykopatisk PF

Adferdsforstyrrelse DSM-IV For å få diagnosen antisosial PF skal det foreligge adferdsforstyrrelse som startet før f r 15-års alderen, karakterisert ved et vedvarende adferdsmønster hvor andres grunnleggende rettigheter eller sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer eller regler brytes Minst 3 av følgende f kriterier:

Atferdsforstyrrelse-2 Aggresjon mot mennesker og dyr: 1. Plaget, truet eller satte ofte andre i forlegenhet 2. Startet ofte slåsskamper sskamper 3. Brukte våpen v som kunne skade andre alvorlig fysisk (f.eks balltre, murstein, knust flaske, skytevåpen) 4. Var fysisk grusom mot andre mennesker 5. Var fysisk grusom mot dyr 6. Stjal i kontakt med offer (f.eks væpnet v overfall, pengeutpressing, ran, lommetyveri, veskenapping) 7. Tvang noen til seksuelle handlinger

Adferdsforstyrrelse-3 Ødeleggelse av eiendom 1. Anstiftet branner med det forsett å skape alvorlig skade 2. Ødelagt med forsett noe som tilhørte andre (på annen måte enn ved brannstifting) Svikefullhet eller tyveri 1. Innbrudd i andres hus, bygning eller bil 2. Løy y ofte for å oppnå goder eller fordeler, eller for å unngå forpliktelser 3. Stjal ting av en viss verdi uten kontakt med offer, enten hjemme eller borte (f.eks butikknasking, innbrudd, forfalskning)

Atferdsforstyrrelse-4 Alvorlige brudd på regler 1. Var før f r 13-års alder ofte ute hele natten til tross for foreldres forbud 2. Stakk av hjemmefra og var borte over natten minst to ganger mens vedkommende bodde sammen med foreldre eller andre omsorgspersoner (eller én n gang uten å vende tilbake før f r etter lengre tid) 3. Skulket ofte skolen før f r 13-års alder

DSM-5 «specifier» Atferdsforstyrrelse med begrensede prososiale emosjoner (callous and unemotional traits) Minst to av følgende f i løpet l av siste 12 mnd: 1.Mangel påp anger eller skyldfølelse lelse 2.Mangel påp empati, kald 3.Likegyldighet i forhold til ytelse påp viktige områder (skole, arbeid etc) 4.Grunne eller manglende emosjoner (få,, svake, overflatiske)

DSM-IV Antisosial PF Et vedvarende mønster m fra 15 års alderen som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter og som viser seg ved 3 eller flere av følgende 7 kriterier: P1. Følger F ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon P2. Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål l eller overfall P3. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet (eks la barnet sitt gåg ut påp hovedveien uten å gripe inn) P4. Mangel påp anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, s mishandlet eller stjålet fra andre. (Ofte legger skylden påp ofre som at de var dumme, hjelpeløse eller fortjener det de har blitt utsatt for. Bagatelliserer konsekvensene av hva de har gjort mot andre).

DSM-IV Antisosial PF forts D1. Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, l bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld D3. Vedvarende ansvarsløshet shet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser. D2. Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover. (Ta viktige beslutninger uten å tenke over hvilke implikasjoner det får f r for seg selv eller andre.) Individet er minst 18 år. Det er holdepunkter for adferdslidelse med debut før f r 15 års alder. Den antisosiale adferden forekommer ikke bare i forløpet av schizofreni eller under manisk episode

Psykopatisjekkliste PCL-R Robert Hare 01. Glatthet / overflatisk sjarm 02. Egosentrisk / storhets ideer om egen verdi. NPF 03. Behov for nye impulser / lett for å kjede seg. 04. Patologisk løgnaktighet, l bedrageri APF 05. Bløffmakeri / manipulering APF 06. Manglende anger eller skyldfølelse lelse APF 07. Manglende dybde av følelser f 08. Ufølsomhet, manglende empati. NPF 09. Parasittær r livs stil 10. Oppfarende / dårlig d kontroll over sinnet APF 11. Promiskuøs s seksuell adferd

PCL-R R forts 12. Tidlige adferdsproblemer. APF 13. Manglende realistisk langtidsplanlegging. APF 14. Impulsivitet. APF 15. Uansvarlig (foreldre)adferd. APF 16. Hyppige ekteskap / samboerforhold. 17. Ungdomskriminalitet før f r fylte 15 år. 18. Svikt under prøvetid eller løslatelse. l 19. Manglende ansvar for egne handlinger. APF 20. Flere typer lovbrudd blant følgende f 10 : (innbrudd, ran, narkotoka, frihetsberøvelse, mord(forsøk), ulovlig våpenbesittelse, seksuelle, grov uaktsomhet, bedrageri, flukt fra fengsel)

Psychopathy as a function of age Harpur & Hare. J Abnorm Psychol 1994;103:604 ;103:604-9 Antisocial behaviors Core psychopathic traits, e.g. callousness, egocentricity lack of empathy

Unnvikende PF et omfattende mønster m av 1.sosial hemning 2.følelse av utilstrekkelighet 3.hypersensitivitet for negativ vurdering fra andre. 41 Unnvikende personlighetsforstyrrelse

Et vedvarende mønster av sosial tilbakeholdenhet, en følelse av ikke åstrekke til, og overfølsomhet for negative vurderinger, som starter i tidlig voksen alder, og som manifesterer seg i en rekke sammenhenger, angitt ved minst fire av følgende kriterier: 1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning 2. Er ikke villig til åinvolvere seg med andre mennesker såsant vedkommende ikke er sikker pååbli likt. 3.Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for åbli beskjemmet eller latterliggjort. 3= Minst to eksempler 3= Tar nesten aldri initiativ til åbli involvert 3= Stemmer for nesten alle forhold 4. Er besatt av frykten for åbli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner. 3= Er bekymret svært mye av tiden. 5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner pågrunn av følelse av utilstrekkelighet 6. Ser påseg selv som sosialt udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verdt enn andre. 7. Er uvanlig nølende når det gjelder åta sjanser eller åinvolvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan føre en i forlegenhet. 3= Bekrefter trekk og mange eksempl. 3= Flere eksempler Unnvikende personlighetsforstyrrelse 42